Elektronisk bestillingsskjema ITE - phonak
Bestillingsformular Ordrenummer Alt i-øret Postboks 525 Sentrum, 0105 OSLO • Tlf.: 96 09 86 00 • Fax: 22 41 66 44 Hørselsentral: Brukernavn: Audiograf: Fødselsdato: Telefon/E-post: Adresse: Best.dato: Poststed: Lev.dato: Trygdekontor: NB! Alle felt må fylles ut! NB! Alle felt må fylles ut! AUDIOGRAM 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K Hz 8K H dB V dB Vennligst fyll inn høreterskler i rutene over, eventuelt legg kopi av audiogram sammen med bestillingen. Høreapparater Fjernkontroller og tilbehør Virto V90 312 312-batt. Virto Q90 312 312-batt. Virto Q90 312 NW 312-batt. Virto Q90 13 helconcha13-batt. Virto Q90 10 CIC 10-batt. CROS II 312 ITE sender 312-batt. Størrelse: Kanal Halvconcha MÅ FYLLES UT: Er det ikke plass til støtte for streaming ønsker jeg: o Å øke skallstørrelsen og beholde streaming o Å beholde skallstørrelsen og fjerne streaming PilotOne PilotOne II o Ventilasjon høyre AOV o Ventilasjon venstre AOV o Ventilasjon høyre..........................................mm o Ventilasjon venstre.......................................mm o Førstegangsbruker o Erfaren bruker VenstreHøyre Slim Tip _____ ComPilot ComPilot II TVLink S TVLink II (for lyd direkte fra TV til høreapparatene via ComPilot) Lengde må oppgis VenstreHøyre cShell _____ Slange/receiverlengde (0-3) Standard (S) Power (P) SuperPower (SP) Lengde og styrkenivå må oppgis Tilvalg For å få en CIC minst mulig anbefales det å bestille uten programbryter. Hvis brukeren ønsker manuell kontroll kan det løses ved hjelp av en fjernkontroll. Cerustop er standard. Tlf.: e-post: Fylles ut av Phonak Generelt Merknader fra laboratoriet Serienummer høyre: Serienr. PilotOne: Serienummer venstre: Serienr. RemoteMic: Serienr. ComPilot: Spes. tilvirkning refunderes ikke ved privat kjøp. Se faktura for spesifikasjon. _____ Informasjon o EasyPhone o Beige o Volumkontroll o Brun o Telespole o Mørk brun o Programbryter Telespole og programbryter er standard i ITC, men ikke i CIC. Fjernkontroll til CIC: Pilot One. Kontakt meg dersom app. ikke kan produseres som ønsket: VenstreHøyre CROS Tip _____ _____ Slange/receiverlengde (0-3) Merknader: Navn: _____ Vinge RemoteMic Ventilasjon Propper Serienr. TVLink S:
© Copyright 2024