Bestillingsskjema Custom made
Etternavn_________________________________________________________________ Fornavn___________________________________________ Født__________________
Adresse__________________________________________________________________ Postnummer ________________ Sted ______________________________________________
NAV Trygd________________________________________________________________ Bestillingsdato ____________________ Ny time _____________________________________
Klinikk ___________________________________________________________________ Audiograf ________________________________________________________________________
Leveres _______________________________________________________________________________________________________________
ITE og ITC leveres i standard beige hudfarge, med digitalt styrkehjul.
CIC leveres med transparent skall, beige frontplate og uttakstråd.
Alle apparater leveres med bryterfri multiminne (4 minner).
AUDIOGRAM
125
MODELL
V H ITE
V H ITC
V H CIC
250
500
1K
2K
3K
4K
6K
8K
Hz
H
dB
V
dB
Fyll inn høreterskler i boksene over, eller send med kopi av audiogram
sammen med bestillingen.
FUNKSJONER
V H
V H
E R FA R I N G S N I VÅ
TELESPOLE (IND)
Erfaren bruker
(Ikke CIC)
JA
NEI
FUNKSJONER
FARGE PÅ FP
H Beige H Lys brun H Mellombrun H Mørk brun KONTROLLER
(PNK)
(LTB)
(CBN)
V H Uten VC V H Multifunksjonbryter
V H Ingen kontroller
SURFLINK MOBIL2
(NVC)
(Streamer, Hands-free,
Konferansemikrofon
og fjernkontroll i ett.)
(AVB)
(DKB)
SKALL
FARGE PÅ SKALL
VENTILERING
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
H Beige (PNS)
(LBS)
H Lys brun H Transparent (CS)
(RDS)
H Rød (BDS)
H Blå (IT)
H Åpen (VV)
H Stor vario (MV)
H Liten vario
H Utvendig: ______mm. H Innvendig: ______mm. SURFLINK FJERNKONTROLL
Avansert
(TNV)
(#V)
EKSTRA
RETNINGSVIRKNING (DSD)
(Ikke CIC)
F R O N T P L AT E
V
V
V
V
V H Uttakstråd (RHT)
V H Allergiskall (HAC)
K O M M E N TA R E R
SURFLINK MEDIA
(TV-Streamer)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Send bestillingen til:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Vennligst send meg en ny bestillingsblokk (kryss av)
Starkey Norway AS
Postboks 74 Sentrum
4001 Stavanger
Medium
Enkel