1 av 5
Dato
Referanse
26.05.2015
2015/8210
Notat
Til:
AMU
Kopi til:
Frå:
HMS-avdelingen
Signatur:
Avvik 1. tertial 2015
Det er meldt inn 324 avvik i 1.tertial (318 i 1. tertial 2014).
Oversikt over fordeling på enheter og kategorier: se side 4 og 5 i notatet.
Svært alvorlig /kritisk:
9 avvik er vurdert som «svært alvorlig/kritisk», 2 av disse er lukket:
-
-
-
4 avvik (id.nr. 2633, 2636, 2653, 2665) er knyttet til hendelser (besvimelser, kvalme/oppkast) på
organisk kjemi-lab på IKJ. Arbeidstilsynet gjennomførte tilsyn etter hendelser på KJ1020
17.02.15 (kvalme, oppkast) og 24.02.15 (to besvimelser). NT-fakultetet mottok vedtak om pålegg
datert 13.03.2015 som ble besvart innen svarfrist 20.04.2015. NT-fakultetet har ikke mottatt svar
fra Arbeidstilsynet. IKJ har gjennomført kartlegging av hendelsene og revidert risikovurdering av
KJ1020 (og tilsvarende kurs), og funnet flere underliggende årsaksforhold som kan ha utløst
hendelsene (muligens i kombinasjon). Det er truffet tiltak mot alle potensielle årsaker, de fleste
av organisatorisk art (eks. reduksjon av studentgruppestørrelse, styrking av lableder- og
labassistent-rollen, videreutv. av rutiner).
Id.nr. 2622: Utilsiktet dannelse av hvitt fosfor i induksjonsovn, pulver ble dratt inn i
ventilasjonssystemet. Personer og utstyr ble ikke skadet. Risikovurdering og prosedyrer
oppdateres.
Id.nr. 2834: Røyk/støv i rom K-026 – sannsynligvis fra bygningsarbeid som pågår utenpå
nabobygget. På grunn av støvet ble kjølepumpe stoppet, noe som førte til redusert effekt på
kjøleanlegget. Dette kunne gitt negative effekter på diverse utstyr, som tilfeldigvis ikke var i
bruk. Mangel på informasjon til romansvarlig og utstyrsansvarlig. Rommet er rengjort, men
forebyggende tiltak er ikke iverksatt.
Postadresse
HMS-avdelingen
7491 Trondheim
Org.nr. 974 767 880
Besøksadresse
E-post:
HMS-avdelingen
[email protected]
Høgskoleringen 6
http://www.ntnu.no/adm/hms/organisering/amu
Telefon
+ 47 73 59 80 24
Telefaks
Gløshaugen
+ 47 73 59 80 10
Tlf:
+ 47
All korrespondanse i samband med saksbehandling skal adresserast til den aktuelle eininga ved NTNU og ikkje direkte til
einskildpersonar. Ved kontakt ver vennleg og gi opp referanse.
2 av 5
Noregs teknisk-naturvitskaplege universitet
-
Dato
Referanse
26.05.2015
2015/8210
Id.nr. 2520: Lekkasje fra kjemisk reaksjon på grunn av dårlig sikret overgang mellom rundkolbe
og vannkjøler. Forebyggende tiltak er iverksatt.
Id.nr. 2728: Varmluftpistol som ikke ble avskrudd etter bruk (sto på ei helg) førte til smelting av
hansker og gassdannelse. Varmluftpistolen har fått tidsur og stativ.
Id.nr. 2573: Eksplosjon trolig relatert til bruk av salpetersyre. Forårsakte knuste glassvegger på
avtrekkskap samt spredning av salpetersyre i avtrekkskap og ut på gulvet i laboratoriet. Det er
satt i verk tiltak om vernerunder, oppfølging av berørt personell, oppbevaring av kjemikalier, nytt
avtrekksskap og jobbe alene alarm. Avviket er ikke lukket.
Avvik fordelt på kategorier:
Personskader
85 avvik merkes med kategorien «personskade». 4 av avvikene er omtalt under punktet «svært
alvorlig/kristisk». 9 avvik karakteriseres som «alvorlig»:
 Id.nr. 2797: Elektrisk støt på lab ved endring av innstilling på et varmekamera festet til en
kontrollenhet. Tiltak: Fastmontering av kamerakontroll i en «rack». I tillegg er ikke rutinen
for medisinsk overvåkning fulgt. Avviket er lukket.
 Id.nr. 2596: klemskade på student. Tiltak: Det vil bli lagt vekt på å bedre informere
studentene om at magnetfeltskreftene mellom 2 "tilsynelatende uskyldige" magneter er sterk
og derfor medføre klemfare. Avviket er lukket.
 Id.nr. 2805: Ved opprigging av telt til pussing av karbonfiber virvlet det pussestøv opp fra
presenning. En liten bit med karbonfiber ble sittende fast på øyet og lot seg ikke skylle ut.
Biten er fjernet fra øyet av lege, og den skadde har ingen varige skader Avviket er lukket
 Id.nr. 2628: kutt/stikk i tommelen ved tørking av skalpell. Skalpellen hadde spor av
vekstmedium (agarose gel) på seg. Tiltak: Engangsskalpeller er skaffet til lab, og folk
oppfordres til å skifte i steden for å vaske skalpellen før neste bruk. Avviket er ikke lukket.
 Id.nr. 2715: søl av dietyleter på halsen. Tiltak: straks minutter skylt med vann i dusj. Stod
med konstant vannstråle på halsen i 10 minutter. Er ikke blitt observert noe merke eller
uvanligheter på halsen i ettertid. Har vært i kontakt med studenten i ettertid, ingen varige
men. Avviket er lukket.
 Id nr. 2574/2843 (samme sak): Mulig allergisk reaksjon. (Hendelsen gjelder student ved
inst. for materialteknologi, og knyttes ikke til hendelsene ved organisak kjemilab.) Gikk
tomt for hansker i løpet av labdagen, og ble bedt om å fortsette uten. En student fikk en rift i
hånden. Da studenten kom hjem utviklet det seg et rødt, varmt og kløende utslett på hele
overkroppen som forverret seg ganske raskt. Da studenten våknet dagen etter var det i
tillegg blodutredelse på hals og skulder. Det antas å være en allergisk reaksjon på
kromatene, men dette er ikke sikkert. Tiltak: legetilsyn, Oppdatert HMS-datablad mht
hanskebruk på oppg.3, og presentasjon på oppg.3 der det står at hansker må brukes ved uttak
av bly og kromat.
 Id. nr. 2480: Fallulykke på FF Gunnerus. Mannskapsmedlem falt 2,4 m ned gjennom luke for
nødutgang under klargjøring av fartøyet for verkstedopphold (altså under forhold som ikke er
vanlige i forbindelse med ordinær drift). Vedkommende ble sendt til sykehus med
ambulanse. Nye rutiner er iverksatt for å forhindre gjentagelser.
3 av 5
Noregs teknisk-naturvitskaplege universitet
Dato
Referanse
26.05.2015
2015/8210
Bygg/teknisk/materiell
80 avvik meldes i kategorien bygg/teknisk/materiell.
 Avvik knyttet til rot i rømningsvei, 13 stk.
 12 avvik omhandler søl på lab.
 Flere avvik relatert til byggearbeid: støy, støv, lukt (Id.nr. 2539, 2538, 2826)
 Manglende varsling av ventilasjonsstans (Id.nr.:2493, 2499, 2609). Alle angitt som mindre
alvorlig, men det kan føre til ødelagte forsøk og helseplager.
Vold og trusler
3 avvik meldes i kategorien vold og trusler. Ett omhandler uakseptabel oppførsel hos student (Id.nr:
2490). Ett avvik (Id.nr: 2804) er truende kommunikasjon på fellesmail. Saken er meldt til politiet.
Det siste (Id.nr: 2575) er et kjent tilfelle fra tidligere, avvik meldt flere ganger fra biblioteket ved
KiT. En uønsket person benytter seg av toalettet til rusmisbruk, øldrikking, tilgrising av toalettet.
(Biblioteket har ikke eget personaltoalett). Vedkommende opptrer truende. Det benyttes alarmknapp
direkte til Securitas. Saken følges opp av HVO og HMS-avd. Det vurderes mulighet for
adgangskontroll i bygget.
Annet
 11 meldinger er knyttet til kjemikalielukt i kontor i PFI-bygget (3. etg.). Saken er fulgt opp
av huseier, målinger er gjort og tiltak iverksatt. Målingene viste forekomst av løsemidler i
innlufta i ventilasjonsanlegget, ytterligere tiltak vil bli iverksatt for å utbedre dette. De
ansatte som gjennom flere år har kjent lukt i lokalene vil få tilbud om oppfølging av BHT.
 Melding om plager (rennende nese/øyne) knyttet til inneklima på kontor på Dragvoll (bygg
2) (Id.nr: 2812). Plagene ble forverret da ventilasjonsanlegget ble restartet etter en kort stopp
den 15.04.15. Vedkommende person fikk konsultasjon hos bedriftslegen, og råd om å flytte
til et annet kontor for å se om plagene forsvant. 2-3 uker etter hendelsen hadde
vedkommende ennå ikke flyttet ut av kontoret. Muggsopp-prøver er blitt tatt i det aktuelle
kontoret, svar på analyse har foreløpig ikke kommet.
 Fortsatt utfordringer knyttet til det å eie areal som driftes av andre. Fusjonen vil føre til at
dette vil gjelde enda mer av NTNUs bygningsmasse.
 Kuttskader, 9 stk.
 Hovedbygget melder fortsatt avvik relatert til ventilasjon og toalettdekning. 6 ang. toalett og
ventilasjon. 2 tilfeller av brannfare.
4 av 5
Postadresse
HMS-avdelingen
7491 Trondheim
Org.nr. 974 767 880
Besøksadresse
E-post:
HMS-avdelingen
[email protected]
Høgskoleringen 6
http://www.ntnu.no/adm/hms/organisering/amu
Dato
Referanse
26.05.2015
2015/8210
Telefon
+ 47 73 59 80 24
Telefaks
Gløshaugen
+ 47 73 59 80 10
Tlf: + 47
All korrespondanse i samband med saksbehandling skal adresserast til den aktuelle eininga ved NTNU og ikkje direkte til einskildpersonar. Ved kontakt ver
vennleg og gi opp referanse.
5 av 5
Noregs teknisk-naturvitskaplege universitet
Avvik fordelt på kategorier:
Dato
Referanse
26.05.2015
2015/8210