1. No category

Er Asperger syndrom en
personlighetsforstyrrelse?
Øyvind Urnes
Leder for Nasjonal kompetansetjeneste for
personlighetspsykiatri, NAPP
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
Hva er en personlighetsforstyrrelse
etter DSM-IV (1994)?
 A. Et vedvarende mønster av indre opplevelse og adferd
som avviker betydelig fra forventningene i individets
kultur. Dette mønsteret manifesteres på de følgende
områdene:
 1. tenkning (måter å oppfatte og forstå seg selv, andre og
hendelser på)
 2. følelser (omfang, intensitet, labilitet og avstemthet av
følelsesmessig respons)
 3. interpersonlig fungering
 4. impuls-kontroll
Hva er en personlighetsforstyrrelse
etter DSM-IV-TR?


B. Det vedvarende mønstret er rigid og gjennomgripende i en
rekke personlige og sosiale situasjoner.
C. Det vedvarende mønsteret fører til klinisk betydningsfull lidelse
eller nedsatt funksjon sosialt, yrkesmessig eller på andre viktige
områder.

D. Mønsteret er stabilt og har vedvart lenge og har begynt
senest i ungdomstiden eller tidlig voksen
alder.
 E. Mønsteret kan ikke forklares bedre av en
annen psykisk lidelse.

F. Mønsteret er ikke direkte forårsaket av fysiologiske effekter av et
kjemisk stoff (f.eks. medikamentmisbruk, medikasjon) eller en
generell medisinsk tilstand (f.eks. hodeskade).
Alternativ modell for
personlighetsforstyrrelser i
seksjon III, DSM-5 (mai
2013).
DSM-5 (seksjon III): Generelle
kriterier for PF
 Betydelige problemer med selv-(identitet eller
målrettethet) og interpersonlig fungering
(empati eller nære relasjoner) som graderes
etter funksjon/alvorlighet fra 0-4 (minst grad 2
for å få diagnosen) og
 Et eller fler patologiske personlighetstrekk
 Personlighetsproblemene blir ikke bedre
forstått som normative for personens
utviklingsnivå eller sosio-kulturell tilhørighet
DSM-5 det sunne selv
 Identitet:
 Opplevelse av en selv som unik
 klare grenser mellom selv og andre
 stabil selvfølelse og evne til realistisk å vurdere seg selv
 Evne til å regulere en stor variasjon av emosjonelle
reaksjoner
 Målrettethet (self-direction):
 Evne til å forfølge sammenhengende og meningsfulle
kortsiktige- og langsiktige mål
 Anvende konstruktive og prososiale indre standarder for
adferd
 Evne til å reflektere over seg selv på en produktiv måte
DSM-5 god interpersonlig
funksjon
 Empati
 Forstå og anerkjenne andres opplevelser og motiver
 Ha toleranse for forskjellige perspektiver
 Ha forståelse for virkningen av egen atferd på andre
 Intimitet
 Varighet og dybde av positive relasjoner
 Ønske og kapasitet for nærhet
 Gjensidighet (mutuality of regard) i relasjoner
Forekomst av
personlighetsforstyrrelser
 Ca 10% i befolkningen, 2% ?alvorlig
 1% ustabil PF
 1% antisosial PF
 2-3% engstelig/unnvikende PF
 Ca 50% av pasientene på DPS
 Ca 70% av pasientene på ruspoliklinikker
8
Prevalensen av personlighetsforstyrrelser i befolkningen
Oslo (%)
Sogn-og Fjordane
Pooled
n=6917
Schizotyp
0.6
0,7
1,1
Schizoid
1,6
1,9
1,2
Paranoid
2,2
1,2
1,4
Antisosial
0,6
0,3
1,1
Borderline
0,7
0,2
0,9
Narsissistisk
0,8
0,6
1,0
Histrionisk
1,9
0,8
2,0
Unnvikende
5,0
2,5
2,5
Tvangspreget
1,9
1,1
2,1
Avhengig
1,5
0,9
1,8
Minst en
13,1 %
8,0 %
12,3 %
Utfordringer i ungdomstiden
 Greie seg alene uten regulering av tilknytningsfigurer
 Etablere vennskap
 Etablere seksuelle relasjoner
 Etablere kjæresterelasjoner
 Ta utdannelse
 Kjenne til og følge normativ atferd
Økt psykiatrisk sykelighet
(20%) i ungdomstiden
 Robust epidemiologisk funn
 Depresjon og bipolare lidelser
 Misbruk og avhengighet av rusmidler
 Spiseforstyrrelser
 Psykotiske lidelser
 Personlighetsproblemer
Personlighetsforstyrrelser er
hyppigst i tidlig ungdomsalder*
 Avtar med 1 % per år fra 9-27 års alder
 Utviklingsbasert reduksjon av impulsivitet,
oppmerksomhetsbehov og avhengighet
 Narsissistiske, schizoide og unnvikende trekk avtok
mest
 21% av utvalget hadde en økning av PF
symptomer
*Children in the Community, CIC. Cohen et al 2005
Asperger i Seksjon for
personlighetspsykiatri
45 år gammel kvinnelig
akademiker-1
Søkt til behandling fra allmennpraktiker p.g.a. langvarige plager
med angst og depresjon
 Poliklinisk evaluering:
 Psykiske problemer siden ungdommen. Sosialt usikker og
utnyttbar i forhold til menn. Greide akademisk utdannelse
(mange vellykkete akademikere i familien), men store
problemer med arbeidsrollen: Samarbeidsproblemer og sosial
usikker. Depressive perioder.
Avdeling for personlighetspsykiatri
45 år gammel kvinnelig
akademiker-2
Tidligere behandling
 Flere kortvarige terapeutiske kontakter.
 Opphold på psykiatrisk klinikk 36 år gammel: Fikk diagnosen
borderline personlighetsforstyrrelse. Fulgt opp med pol.
psykoterapi i 4 år. Sluttet selv, ingen bedring.
 På ny henvist DPS 44 år gammel, men avsluttet kort tid etter og
henvist allmennpraktiker.
Avdeling for personlighetspsykiatri
45 år gammel kvinnelig
akademiker-3
Klinisk vurdering:
 Virker hektisk, springende, vanskelig for terapeuten å komme
til orde. Skjønner at hovedproblemet er interpersonlige
problemer. Forstår ikke at andre klager på henne, eller finner
det vanskelig å samarbeide med henne. Opplever seg for
omstendelig og har vansker med å få arbeidet unna.
Avdeling for personlighetspsykiatri
45 år gammel kvinnelig
akademiker-4
Diagnostisk vurdering i Personlighetspoliklinikken:
 To ekstra vurderinger av ”diagnostiker” avklarer ikke noe mer
bortsett fra depressiv lidelse NOS og hennes sosiale usikkerhet,
assosiasjonsrikdom og tvangstrekk bekreftes.
 Hun tilfredsstiller diagnosen tvangspreget PF og har ett
avhengig, ett histrionisk, ett ustabilt, ett paranoid, ett
narsissistisk og ett schizotypt trekk
 GAF S og F 42
Avdeling for personlighetspsykiatri
45 år gammel kvinnelig
akademiker-5
I dagavdelingen:
 Skiller seg sosialt ut, virker litt underlig. Tendens til å vekke
latter. Tendens til å sitte å vri hender og stå med aksiale
roterende bevegelser. Snakker i form av lange monologer, lytter
lite på andre. Fortsetter selv om hun får kraftig og gjentatt
feedback på dette. Vansker med å forstå de sosiale spilleregler.
Avdeling for personlighetspsykiatri
45 år gammel kvinnelig
akademiker-6
mistanke om Asperger
 Nevropsykologisk us. Normale funn.
 Mor: Engstelig og spesielt barn. God skriftlig fremstilling, men
dårlig muntlig. Bror: Egosentrisk som barn og så ikke de
andres reaksjoner på henne. De fleste gikk lei av henne.
Tilbakemeldinger preller av på henne. Sosialt isolert og
avhengig av moren.
Avdeling for personlighetspsykiatri
45 år gammel kvinnelig
akademiker-9
Ett års etterundersøkelse forts.
 Symptommessig bedret, men opplevelse av store interpersonlige
problemer.
 GAFs 62, GAFf 52.
Tilfeldig møte ca 3år senere
 Takknemmelig over å ha blitt utredet og fått forståelsen av sine
særtrekk
Avdeling for personlighetspsykiatri
Aspergers syndrom har en kort
historie i psykiatrien
 Hans Asperger 1944: gutter med sosiale
kommunikasjonsproblemer, empatiproblemer, vansker med
relasjoner til jevnaldrende og motorisk klossethet
 Kjent i engelskspråklige land fra 1980-årene
 Diagnostiske kriterier i 1994: DSM-IV
Typisk oppvekshistorie
 Få eller ingen venner
 Smale interesser
 mobbing
Avdeling for personlighetspsykiatri
Aspergers syndrom
A. Språk/kommunikasjon (ikke forsinkelse i språk- eller
kognitiv utvikling). God språklig syntax, dårlig
pragmatikk.
1. Sviktende ikke-verbal kommunikasjon, lite eller klossete
gester, dårlig blikkontakt
2. Lite gjensidighet i samtale (lite ”turntaking”)
3. Masete og repeterende i samtale
4. Avvikende modulering av stemmen, monoton, høy og
vansker med vektlegging av tonefall
5. Konkretistisk forståelse av språket, ordspill og metaforer går
tapt

Avdeling for personlighetspsykiatri
Aspergers syndrom
B.
Sosial funksjon
1. Problemer med vennskapsrelasjoner, lite
gjensidighet
2. Sviktende empati: Avbryter samtaler, skjønner ikke
hvordan en selv virker på andre, insensitiv til
andres følelser
3. Vansker med å forstå sosiale regler
4. Naiv, lett bytte for andre
Avdeling for personlighetspsykiatri
Aspergers syndrom
C.
Restriktive, stereotype og repetitive
interesser og adferd
1. Overopptatt av enkelte temaer, interesser, insnevret
fokus
2. Tvangspreget forhold til rutiner og ritualer
3. Stereotype og repetitive motoriske manerer
4. Sen med fin- og eller grovmotoriske ferdigheter
Avdeling for personlighetspsykiatri
Forandringer fra DSM-IV-TR til
DSM-5
 Nevroutviklingsforstyrrelser
 Autisme spektrum forstyrrelser
 Autisme
 Asperger syndrom: 1. dysfunksjonell sosial
kommunikasjon og interaksjon 2. restriktiv(e) repetitiv
atferd, interesser og aktiviteter
 Childhood disintegrative disorder
 Gjennomgripende utviklingsforstyrrelse NOS
DSM-5: Autisme
spektrumlidelse
A.
Problemer med sosial kommunikasjon og mellommenneskelig fungering
(alle 3 kriterier), nåtidig eller tidligere
1.
sosial/emosjonell gjensidighet
2.
nonverbal kommunikasjon
3.
utvikling og opprettholdelse av relasjoner
B. Fiksering i spesielle interesser og vaner eller ritualer (minst 2 av 4 kriterier)
1.
Stereotyp eller repetitiv tale, bevegelser eller bruk av objekter
2.
Fiksert i rutiner, rituell verbal eller nonverbal adferd, motstand mot
enhver forandring
3.
Restriktive og fikserte interesser med unormal intensitet og fokus
4.
Hyper- eller hyporeaktiv for sanseinntrykk
C. Alvorlighetsgrader av A og B med nivå 1-3
Tilstede i barndommen, men viser seg for de høytfungerende først
senere, i skolealder eller voksen alder hvor foreldre ikke
kompenserer for problemene
Epidemiologi
 Prevalens 0,5%-1%
 Arvelighet svært høy (80%)
 Forstyrret dannelse av neuroliginer som organiserer
og aktiverer synapser?
 Gutter/jenter = 2-4/1
 Normal IQ
Avdeling for personlighetspsykiatri
Komorbiditet
 Angst og depresjon ca. 50%
 Tvangslidelse
 50% av voksne pasienter med A har en eller annen
personlighetsforstyrrelse
 Vanskelig å skille spesielt fra schizoid og schizotyp PF
 I DSM-5 skal ikke disse PF-diagnosene settes hvis pas
har autisme spekterlidelse
Avdeling for personlighetspsykiatri
Lorna Wing 2005: Reflections on
Opening Pandora’s Box
Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 2, April
2005
”In particular, systematic collection of information on
childhood development might help to clarify the
relationship between Asperger’s syndrome and
schizoid, schizotypal, obsessive- compulsive and
possibly other personality disorders diagnosed in
adult life.”
Avdeling for personlighetspsykiatri
Behandlet i Seksjon for personlighetspsykiatri
over en 10 års periode
 10- En pr år. Ikke erkjent før de er kommet inn i programmet.





Viser seg i det sosiale dagbehandlingsprogrammet
4 kvinner og 6 menn (vanligvis 75% kvinner i avdelingen)
2 aggressiv og voldelig adferd
1 tidligere psykotisk episode
4 tidligere selvmordsforsøk
3 selvskading
Avdeling for personlighetspsykiatri
Behandlet over 10 år forts.
 8 fikk PF diagnose: 3 unnvikende PF, 2 PF NOS, 1
tvangspreget, 1 paranoid, 1 schizoid
 70% alvorlig depressiv lidelse
 40% angstlidelse
 Ingen drop-out!
 Uforandret i løpet av dagbehandlingen: GAF 45 inn,
45 ut
Avdeling for personlighetspsykiatri
Resultatet av kliniske
erfaringer
 Mange pasienter med utviklingsforstyrrelse blir
værende i voksenpsykiatrien over lang tid, seiler
under forskjellige diagnoser, får mye behandling
uten virkning og blir ikke godt nok utredet til tross
for manglende behandlingsrespons
 Mange er dårlig fungerende med stort lidelsestrykk
 Dette resulterte i at avdelingen trengte en
spesialisert utredningsstrategi.
Avdeling for personlighetspsykiatri
Modul for
Gjennomgripende
utviklingsforstyrrelse
 AQ, The Autism-Spectrum Quotient med skåringsmanual
(Baron-Cohen et al. 2001), Adult Asperger Assessment,
RAADS-R
 Aspergers syndrom diagnostisk intervju (ASDI). For
tenåringer og voksne. (Gillberg, Gillberg og Ehlers 1991)
 DSM-IV Manualen (komplett) oversatt til norsk
 Diagnosen er erfaringsmessig vanskelig å stille og vi ser ofte
symptomene og tegnene først når vi ser personen i aksjon i
psykoterapigruppene.
Avdeling for personlighetspsykiatri
Typisk Asperger?
26 år gammel
aldri utredet






26 år sykkelreparatør (vernet arbeid 3 d pr uke)
Alenebarn med uføre foreldre
Aldri nære venner
Skolen oppdaget ikke. Mistet interesse for skolen i 5 klasse
Foreldre lite engasjert
Fastlege henviste til nevropsykolog som henviste til
Avdeling for personlighetspsykiatri.
 Over middels kognitiv evne
 Liker ikke nær kontakt, spes fysisk, japansk høflighet,
forandringssensitiv, hypersensitiv sensorisk, savner ingen,
men mistet viljen, vet ikke hva følelser er
Symptomlidelser og andre funn
 Sosial fobi: Stresset av nærvær med andre, vet ikke
hva han skal si
 Agorafobi: Som ved sosial fobi, mer stresset
 Har ikke indre kart og finner ikke frem.
Nevropsykologisk test var normal.
 Opplevelse av verden som binær og mer og mer
uvirkelig
Bardomstraumer, CTQ
SIPP
RAADS-R: et lovende spørreskjema
ved utredning av AS
 Ritvo Autism Asperger Diagnostic Scale – Revised
(RAADS-R) er et screeningsinstrument for utredning
av Asperger syndrom hos voksne (>70?)
 RAADS-R består av 80 spørsmål som skal besvares på
en fire punkt Likert skala.
 Spørreskjemaet omfatter 4 områder:
 1. Sosial interaksjon
 2. Språk
 3. Begrensede interesser
 4. Sensorisk – motoriske symptomer
Adult Asperger Assessment
Baron-Cohen S. et al., Journal of Autism and
Developmental Disorders, Vol. 35, No. 6, December 2005
 Problemer med diagnostikken av voksne: den er
tilpasset barn
 Tendens til overdiagnostisering hos voksne
 Systematisk gjennomgang av diagnosekriteriene som
er mer stringente enn i DSM-IV
 Autism Spectrum Quotient, AQ
 Empathy Quotient, EQ
 Sosial ferdighet, sosial kommunikasjon, ritualer,
forstillingsevne
Avdeling for personlighetspsykiatri
Aspergerutredning
 AQ: 31 (80% av A har over 32)
 EQ: 19 (80 % av A har under 30)
 RAADS-R: 118 (cutoff over 70)
Aspergers Syndrom Diagnostisk
Intervju, ASDI
(Gillberg, Gillberg og Ehlers 1991, norsk versjon
2006;
 http://www.dagbehandlingsnettverk.no/kvalsikr/skje
maer/mini_mod/asdi.pdf
1. Store problemer i spørsmål om gjensidig sosial
interaksjon (ekstrem egosentrerthet)
2. Monomane, snevre interesser
3. Avhengighet av rutiner
4. Tale og språkproblemer
5. Ikke-verbale kommunikasjonsproblemer
6. Motorisk klossethet
Videoopptak av ASDI
Konklusjon ved
Aspergerutredning
 AAA og ASDI: 3 på kvalitativ svikt i sosial interaksjon,
3 på ritualer/begrensete interesser, 2-3 på
kommunikasjon, 1 på svikt i fantasi
Schizoid
personlighetsforstyrrelse
Tony Atwood 2007: Asperger’s Disorder:
Exploring the Schizoid Spectrum
Schizoid PF: Ikke valid diagnose
Et vedvarende mønster av likegyldighet til sosiale relasjoner
og et innskrenket register av følelsesuttrykk i forhold til
andre. Minst fire av følgende kriterier:
 Verken ønsker eller har glede av nære forhold, inklusive
det å være en del av en familie
 Velger nesten alltid enslige aktiviteter
 Lite eller intet ønske om seksuelle opplevelser sammen
med et annet menneske
 Har glede av få, om noen aktiviteter
 Har ingen nære venner eller fortrolige bortsett fra nære
slektninger
 Er likegyldig i forhold til ros eller kritikk fra andre
 Viser følelseskulde, likegyldighet eller affektavflatning
Valid: Schizoide personlighetstrekk,
ikke diagnosen*
 Tilbakeholdte affekter (restricted affectivity)
 Sosial distansering (social detachment)
*Hummelen B, Pedersen G, Wilberg T, Karterud S (2014)
Poor validity of DSM-IV schizoid personality disorder construct as a diagnostic category
J Pers Disord, 29 (3), 334-46
Komorbiditet
 Assosiert med schizotyp PF og unnvikende PF (jfr
begrepshistorien)
 Usikkert om den også er assosiert med schizofreni.
 Usikkert også om den er assosiert med Asperger
syndrom.
Diagnostikk
 Kan forveksles med prodromal eller residual fase
av schizofreni. Obs intervjue grundig om
psykotiske symptomer
 Klargjør motivene bak isolasjonstendensen
 Unnvikende PF er tilbaketrukne pga sårbarhet og
skamberedskap samtidig med lengsel etter nærhet
til andre, schizoid PF skal være mer likegyldige.
 Pasienter med Asperger syndrom kan også
fremstå som einstøinger, men da ofte pga
gjensidig utstøtningsprosess. Disse er ikke
følelsesflate, men har vansker med å forstå følelser
som et intersubjektivt signalsystem
Unnvikende PF som viste seg å
være AS
 40 år gammel
 Akademikerforeldre
 Oppvekst preget av distansering fra foreldrene
 Aldri fungert med jevnaldrene
 Merket av stemmen var monoton i 10 års alder
 Ekstremt stresset ved øyekontakt
 Unnvikende PF, tvangstrekk og alkoholproblemer
Avdeling for personlighetspsykiatri
Unnvikende PF: Et vedvarende mønster av sosial tilbakeholdenhet, en følelse av
ikke å strekke til, og overfølsomhet for negative vurderinger, som starter i tidlig
voksen alder, og som manifesterer seg i en rekke sammenhenger, angitt ved
minst fire av følgende kriterier:
1. Unngår sosiale og yrkesmessige aktiviteter som innebærer mye
mellommenneskelig kontakt, av frykt for kritikk, misbilligelse eller
avvisning
3 = Minst to
eksempler
2. Er ikke villig til å involvere seg med andre mennesker så sant
vedkommende ikke er sikker på å bli likt.
3 = Tar nesten aldri
initiativ til å bli
involvert
3.Er tilbakeholden i intime forhold av frykt for å bli beskjemmet
eller latterliggjort.
3 = Stemmer for
nesten alle forhold
4. Er besatt av frykten for å bli kritisert eller avvist i sosiale
situasjoner.
3 = Er bekymret
svært mye av tiden.
5. Er hemmet i nye mellommenneskelige situasjoner på grunn av
følelse av utilstrekkelighet
3 = Bekrefter trekk
og mange eksempl.
6. Ser på seg selv som sosialt udyktig, som en som mangler
personlig appell, eller er mindre verdt enn andre.
7. Er uvanlig nølende når det gjelder å ta sjanser eller å involvere
seg i enhver ny aktivitet, fordi vedkommende kan tenke at det kan
føre en i forlegenhet .
3 = Flere
eksempler
53
Datautdannet 43 år gammel
skilt mann: PF NOS
 Svært vellykket bror
 Problemer med sosial omgang med jevnaldrende. Tilflukt i
avholdsbevegelsen. Alltid annerledes og utenfor. Alltid
problemer med å administrere seg selv. Sorterer spiker i
garasjen. Plukker fra hverandre pc er og greier ikke sette de
sammen- Greier ikke å forstå datteren på 10 som han føler
manipulerer ham.
 Uforsonlig konflikt med medpasienter: Godtar ikke hvordan
andre oppfatter ham. Skjønner ikke terapeutens intensjoner
med å forstå intensjoner.
 Lettet over pedagogiske tilbakemeldinger
Avdeling for personlighetspsykiatri
Antisosial, narsissistisk og borderline PF
som viste seg å ha ADHD og AS
 30 år gammel mann
 Avvikende menn på farsiden (sære og spesielle)
 Isolert oppvekst, mor merket ikke noe. “Lekte fint alene”
 På skolen: mobbet. Han forsto ikke humor og når de andre
ertet. Lærerne forsto ikke. Vurdering på BUP: “normal”
 Aggressiv og krevende elev som fant på mye rampestreker
 Tallgeni, ikke fullført videregående. Ingen nære relasjoner
 Nevropsykologi: god kognitiv funksjon
“Borderline” som ikke var
borderline, men ADHD og Asperger
 Emosjonell instabil, impulsiv og narsissistisk og høy
intellektuell funksjon, doktorgradsstudent og musiker
 Behandlet som borderline, SCID-II: 2 trekk
 Store samarbeidsproblemer og egosentrisitet. Mor
narsissistisk (autismetrekk?)
 Alltid spesielle interesser
 Fiksert i barndomsopplevelser hvor han ikke ble
speilet/bekreftet
 Omfattende utredning med innhenting av
komparenter: Far, barnehagepersonale, bekjent av
mor
“Borderline” som ikke var borderline,
men ADHD og Asperger forts.
 Diagnoser: krenkende
 Allikevel kom tilbake og utprøvning av Ritalin
 Mindre impulsiv og sårbar
 Men ville fortsette uten Ritalin fordi han følte seg
mindre assosiativ og kreativ
 Samboer ikke begeistret for dette valget
«Borderline» 25 år gammel
kvinne: Typisk Asperger
 Sært forhold til mat. Konsistensen avgjørende.
Spiseforstyrrelse NOS.
 Svært taleført barn, voksent språk og lange enetaler
 På skolen: Skjult fravær for foreldre. Ingen nære
venner.
 PP-tjeneste og BUP. Mor beskriver
utviklingsforstyrrelse. Ikke undersøkt ordentlig.
 Voksen: Ikke fullført videregående, bor hjemme med
totalt uorganisert tilværelse. Deprimert, suicidal.
«borderline» forts
 Henvist Personlighetspoliklinkken etter mislykket
behandling for «spiseforstyrrelse» og tentativ
diagnose PF
 Tatt inn i MBT-programmet. Ikke turntaking i gruppe,
egosentrisk og lite interessert i andre.
 Utredet for Asperger. Høy RAADS (120), ASDI med
komparent: Asperger.
 IQ 140, ellers normal nevropsyk test.
Hva er forekomsten av PF i en
gruppe veldiagnostiserte AS?*
 N=54, 26 menn, 28 kvinner, 27 år. Diagnostic
Interview for Social and Communication Disorder
(DISCO)
 Gj.snittlig alder ved diagnose: 19år
 SCID-II
 IQ: 102 (73-143)
 56% videregående, 7 universitetsstudier
 59% uføretrygdet
*Tove Lugnegård et al.2012. Comprehensive Psychiatry 53; 333-340
AS med PF har lavere funksjon
AQ var høyere hvis PF i tillegg
Lugnegård forts
 Autismespekterlidelse bør utelukkes før man stiller
diagnosen schizoid PF
 Fins schizoid PF uten AS?
 Vanskelig å skille schizotyp PF og AS. AS også
hallusinasjoner. Hvilke briller tar man på seg når man
undersøker?
 Kriteriene for tvangspreget PF overlapper en god del
med AS.
 PDD blir ofte ikke erkjent før tidlig voksen alder selv
om trekkene er tilstede i barnealder
Et gjennomgående mønster av sosiale og mellommenneskelige mangler, kjennetegnet ved
sterkt ubehag ved, og redusert evne til nære forhold. Dessuten forekommer tankemessige
(kognitive) og sansemessige (perseptuelle) forstyrrelser og eksentrisk oppførsel.
Forstyrrelsen starter tidlig i voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger,
som anført ved minst fem av følgende kriterier:
1. Selvhenføring (dreier seg ikke om vrangforestillinger)
3 = Flere eks
2. Underlige oppfatninger og magisk tenkning som påvirker atferden, og som
ikke bare er overtro, tro på evnen til å se inn i framtida, som påvirker atferden,
og som ikke bare er et uttrykk for subkulturelle normer (F.eks. tankeoverføring, eller
3 = flere eks. som
har påvirket
atferd
"sjette sans", andre kan føle mine tanker", hos barn og ungdom: bisarre fantasier og fikse ideer)
3. Uvanlige sanseopplevelser som inkluderer kroppslige sansebedrag
(utelukke
3 = Flere eks
rus)
4. Underlig tankeverden og måte å snakke på (f.eks. vag, omstendelig, metaforisk,
3 = observert
overdetaljert eller stereotyp)
Se kriterie 1, 2, 3, 4 eller 7 for PPF
3 =PPF krit
1,2,3,4 el. 7
6. Upassende eller avstengte affekter
3 = Observert
7. Underlig, eksentrisk, eller rar oppførsel eller framtoningspreg.
3 = Observert
8. Mangler nære venner og fortrolige ut over første-ledds slektninger
3 = Ingen nære
venner
9. Sterk sosial angst som ikke avtar om vedkommende blir mer kjent, og som
synes heller å være knyttet til negative oppfatninger av seg selv.
3= Bekrefter
omfattende
engstelse
65
(mistenksomhet)
5. Mistenksomhet eller paranoide forestillinger.
Schizotyp personlighetsforstyrrelse
Personlighetspatologi hos
voksne med Asperger (n=58)
 10 hadde tvangspreget PF, 21 schizoid PF
Sammenliknet med borderline, narsissistisk PF:
 Skårer lavt på ekstraversjon og åpenhet for
opplevelser (ikke intellektuell)
 Skårer høyt samvittighetsfullhet (organiserthet)
Strunz et al 2014. J Autism Dev Disord
Har AS typisk temperamentseller personlighetsprofil?
 En gruppe med mye symptomer (n=81) og en gruppe
med lite symptomer (n=94) ble undersøkt
 Stor variasjon av trekk: viktig med individuell
vurdering
 Lav egenstyrt kontroll
 Høy negativ affekt, lav emosjonell stabilitet
 Lav utadvendthet
De Pauw et al. 2011. J Autism Dev Disord 41:196-212
Et vedvarende mønster av orden, perfeksjonisme, mental og
mellommenneskelig kontroll, på bekostning av fleksibilitet, åpenhet og
effektivitet. Det starter tidlig i voksen alder og manifesterer seg i en rekke
sammenhenger, definert ved minst fire av følgende kriterier:
1. Er opptatt av detaljer, regler, skjemaer, orden, organisering eller systemer til den 3 = Erk trekk og
minst ett eks
grad at det vesentlige i aktiviteten går tapt.
2. Viser perfeksjonisme som hindrer at jobben blir ferdig (f. eks er ute av stand til
å fullføre et prosjekt fordi ens egne strenge standarder ikke er oppfyllt)
3 = flere eks
3. Er overdrevent engasjert i arbeid og produktivitet, på bekostning av
fritidsaktiviteter og vennskap
3 = Erk trekk /
blitt fortalt av
andre
4. Er samvittighetsfull, absolutt og uelastisk, når det gjelder moral, etikk eller
verdier
3 = Flere eks
5. Er ute av stand til å kassere utslitte eller verdiløse genstander, selv om de ikke
har noen sentimental verdi
3 = Fører til
overfyllte omg
6. Er lite villig til å delegere oppgaver eller å arbeide sammen med andre, så sant
de ikke aksepterer å gjøre tingene nøyaktig på den måten som en selv gjør det
3 = Erk trekk og
ett eks
7. Er gjerrig både når det gjelder vedkommende selv og andre, penger er noe som
må syltes ned med tanke på fremtidige katastrofer.
3 = Erk trekk og
minst ett eks
8. Viser rigiditet og stahet
3 = Erk trekk /
blitt fortalt av
andre
Tvangspreget
personlighetsforstyrrelse
68
Tvangspreget PF og OCD
 Student med invalidiserende OCD, tvangstanker og
handlinger
 Ble utredet allerede i førskolealder. Her beskrivelse av
en gutt med omfattende relasjonsproblemer,
parallellek, sære fantasier. Diagnostisert i England 4
år gammel: Typisk Asperger
 I Norge ikke godtatt diagnosen i BUP før ved 10 års
alder
 Diagnosen i «glemmeboken»
Tvangspreget PF og OCD forts.
 I voksenpsykiatrien: Tvangspreget PF
 Henvist for denne PF til second opinion hos oss
 Hadde omfattende dokumentasjon på Asperger, men
fikk ikke tiltak i barnealder pgs økonomiske
innskrenkninger
 Klinisk typisk utviklingsforstyrrelse og ikke
tvangspreget PF
konklusjon
 Nøye barndomshistorie ved utredning av mulig PF
 Forskjellige diagnostiske øyne og interesser: Man ser
det man ser etter.
 Mentaliseringsproblemer kan gjøre diagnostiske
intervjuer vanskelig. Man må ha komparenter eller
annen informant.
 AS-problematikk viktigere å erkjenne enn PFproblematikk, som ofte er sekundær og senere
utviklet selv-problematikk.
Nevrokognitive modeller ved AS
Stenberg, N. (2007). Asperger syndrom og eksekutive funksjonsvansker:
konsekvenser for behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 4,
254-260
 Theory of mind/Mentalisering: Forstå eget og andres
sinn og intensjoner. Snakker som om den andre vet alt en
selv vet.
 Weak central coherence: Detaljperseptuelt styrt. Mister
helhet og poenget.
 Eksekutivproblemer: Planleggingsproblemer og mangel
på fleksibilitet. Mangel på kontroll og bevissthet om eget
oppmerksomhetsfokus. Avhengig av å bli fortalt om det en
trenger å gjøre
 Hypo/hyperkonnektivitet i Insula: Dysfunksjon i
fokuseringsprosessen av indre og ytre stimulering (Uddin
2014)
Avdeling for personlighetspsykiatri
Theory of Mind/Mentalisering
differensierer psykopatologi
borderline
autisme
Demoniserende
Dehumaniserende
Humanitet
Konkret tenkning
Ikke-mentalisering
Refleksiv fantasi
Mentalisering
Projektiv fantasi
Hypermentalisering
Perspektiver fra
kognitiv nevrovitenskap
Baron-Cohen et al. 2000
First order false belief test, Sally – Ann:
4years
Advanced second order false belief test:
>6 years
Happé, F 1994.
Journal of autism and developmental disorders
Vol 24, no 2
Mer utfordrende tester på ToM
var nødvendig
 Happé 1994: “Strange stories task”. Bløff,
misforståelser, ironi, hvite løgner. For mye
sammenheng med IQ.
 Baron-Cohen: Reading the Mind in the Eyes var
nærmere det virkelige livet
 Slutninger av mentale tilstander fra lydopptak av
stemmer (Kleinman et al 2001)
 Videoer fra dagligdagse situasjoner
Avdeling for personlighetspsykiatri
Aspergerpasienter med IQ 123 har store problemer med å tolke mentale tilstander,
lese emosjoner i øynene og erkjenne basale emosjoner
Avdeling for personlighetspsykiatri
Fiksasjonspunkter hos autistiske barn
sammenliknet med normale barn
UNIVERSITETET
(Per Andersen)
I
Ser mot
OSLO
Barn med autisme
Kontroller
.
munn
øyne
FUNN FRA UNDERSØKELSER MED
EYE TRACKING TEKNOLOGI
 Normalt: Fokus på øynene snarere enn munnen
samt fokus på de sosiale omgivelsene snarere enn
de materielle etableres i det første leveåret
 På tross av gode kognitive og verbale evner viser
en gruppe voksne autister en robust abnormalitet
i sosiale ferdigheter som utviklingsmessig er
tilstede i det første leveåret
 Jo mer barn fokuserer på munnen, jo mer
autistiske er de (Amy Klin, Fred Volkmar)
AGU 2011, RBUP
Science 2005:
Extreme male brain
theory of autism
Avdeling for personlighetspsykiatri
Fig. 3. SQ scores versus EQ scores for all participants, with the boundaries for the
different brain types (82).
Avdeling for personlighetspsykiatri
Selvrapportert empati (EQ)
hos AS og deres foreldre
60
50
40
N=94
N=94
30
N=38
N=93
20
N=161
N=168
10
0
EQ
kontroll M
AS M
FarAS
Kontroll K
AS K
Mor AS K
Sucksmith et al 2013. Neuropsychologia 51;98-105
E-S teorien om autisme
Psykologiske funn
Personer med Asperger syndrom har
 Redusert empati vist ved lavere skårer på
emosjongjenkjennelse, Empathy Quotient (EQ),
vennskap og relasjons kvotient og test på sosial
sensitivitet
 Intakt eller økt systematiserende evne med høyere
skårer på Systemizing Quotient (SQ), tester på
almenfysikk og skjult figurtest
Avdeling for personlighetspsykiatri
E-S teorien om autisme.
Nevroanatomiske funn
Barn med autisme har
 Store hjerner med økt hvit substans, sannsynligvis
økte lokale forbindelser, økt amygdalastørrelse initialt
og redusert i tidlig voksen alder
Avdeling for personlighetspsykiatri
Prenatalt androgen lager
kjønnsforskjeller i hjernen
 I første trimester binder androgener seg til cortex,
cerebellum, mediobasal hypothalamus, amygdala,
corpus callosum og gyrus cinguli
 Bindingen er mer uttalt hos gutter i høyre frontallapp
og venstre tinninglapp
 Normale individuelle forskjeller i prenatalt
androgennivåer korrelerer med senere kjønnspesifikk
adferd.
Avdeling for personlighetspsykiatri
Forskjellige nivåer (8) av
systematiserende mekanisme (SM)
1.
2.
3.
4.
Ingen eller lite interesse for å systematisere. Kan
håndtere totale forandringer
Typisk kvinnelige sosiale interesser
Typisk mannlige interesser (ex kartlesing, forstå
mekanismer)
Noen autistiske trekk. Vitenskapsmenn, spesielt
matematikere og foreldre til barn med autisme skårer
høyere på AQ. Spesielle talenter til å forstå komplekse
systemer: børsen, lede et firma, jus,
ingeniørvirksomhet.
Avdeling for personlighetspsykiatri
SM nivå 5-8: Autistisk
spektrum
AS. Kan systematisere 100% lovmessige systemer (togtabeller).
5.
6.
7.
8.
Liker værsystemer (ca 60% lovmessig). AS skårer høyere på tester
for intuitiv fysikk, computertester. Har en eksakt persepsjon av
kunst (nøyaktige detaljer). Normal eller høy IQ. Språklig
grammatisk god, dårlig pragmatikk
Høyt fungerende autisme. Systematiserer (”hacker”) når de skal
mentalisere. Skårer over normalt på sekvensoppgaver
Medium fungerende autisme. Vansker med falsk tro tester, over
middels på ”gale bilder”, ”gale tegninger”. Noe språkforsinkelse.
Lavt fungerende autisme. Tvangsmessig opptatt av systemer for alt.
Repetitiv adferd, selvstimulering, repetitive hendelser, tåler ikke
forandringer, sosial tilbaketrekning, svær forsinkelse i
språkutvikling, mindblind, smale interesser……
Avdeling for personlighetspsykiatri
Kjerneproblemet ved autisme
 Den normative systematiserende mekanismen er satt
for høyt
 Resultatet er problemer med mentalisering og
behovet for ”sammehet”, eller uforanderlighet
Avdeling for personlighetspsykiatri
Konklusjon ved utredning
 Undersøke profilen for systematisering versus
empatisering
 Undersøke mentaliseringsfunksjonen
 Global versus kontekstuell mentaliseringssvikt
Autisme spekter forstyrrelser er
ikke personlighetsforstyrrelser
men
pasienter med
autismespekterforstyrrelser vokser
seg inn i personlighetsproblemer
som dekker over de grunnleggende
autistiske nevrokognitive trekkene