LHL-klinikkene Feiring Beskrivelse av delytelse H Delytelse H1.6: Hjertesykdommer, unge voksne 18-30 år, voksne over 30 år, gruppebasert tilbud med individuell oppfølging - døgntilbud Målgruppe/ pasientgruppe a) Diagnosegruppe/tilstand Pasienter med følgetilstander ved alvorlig hjertesykdom og etter hjerteoperasjoner/utblokking. Avdelingen tar i tillegg imot pasienter med kroniske sykdommer som GUCH og PAH og pasienter med tilstander som krever ICD. b)Livsfase /aldersgruppe Unge voksne 18-30 år, voksne over 30 år. c)Når i sykdoms- /rehabiliteringsforløpet Tilbud om rehabilitering gis i fase 2a og 2b. Tidligst 2-3 uker etter gjennomgått infarkt og/eller PCI, 6 uker etter åpen hjerteoperasjon og tidligst 6 mnd. etter hjertetransplantasjon. Pasienter med kroniske diagnoser som GUCH og PAH tas inn fortløpende. d) Hjelpebehov/funksjonsnivå Pasientene vil i stor grad være selvhjulpne i personlig ADL, men vil få assistanse fra personalet i avdelingen ved behov. Avdelingen kan ta imot pasienter med Barthel index ned mot 30 og disse pasientenes behov for ADL-assistanse og pleie vil bli ivaretatt. Ytelsen leveres som a) Døgn, - dag,- kartlegging,- og vurderingsopphold Alle pasientforløp er døgnbaserte. b) Individuelt/gruppebasert Pasientene tas inn gruppevis, men får samtidig individuelle tilpasninger og oppfølging. Ved at grupper settes sammen av pasienter med felles opplevelser og utfordringer legges det til rette for gode gruppeprosesser. Kortfattet beskrivelse av ytelsen/tilbudet til målgruppen Mål: Å legge til rette for at pasienten med egen innsats oppnår best mulig funksjonsog mestringsevne, selvstendighet og videre deltakelse sosialt og i samfunnet. For koronarpasienter er det i tillegg et selvstendig mål å inkludere forebyggende tiltak for å redusere risiko for nye hjertehendelser. Tilbakeføring til jobb eventuelt utdanning vektlegges i stor grad (vi har attføringskonsulent med tilleggsutdanning i karriereveiledning). Tilbud: a) Delytelsens metode og struktur Pasientene blir tatt hånd om av et tverrfaglig team under hele oppholdet. Ved innkomst gjøres en bred kartlegging av medisinsk status, funksjonsnivå og eventuelle andre utfordringer som pasienten opplever. Ytterligere utredning gjøres etter individuell vurdering. Alle får rehabiliteringsplan med individuelle mål både for oppholdet ved Feiring og for tiden etter hjemkomst. Målene settes opp i samråd med pasienten. Undervisning, samtalegrupper og treningsaktiviteter foregår hovedsakelig i grupper, med tilpasninger etter behov. Alle pasientene følges tett av teamets fagpersoner. Anslagsvis antall timer rehabilitering per døgn: ca 6-7 timer aktivt rehabiliteringstilbud, hvorav ca 2 timer trening, 2-3 timer undervisning/praktisk kosthold og 1-2 timer individuelle samtaler/undersøkelser b) Ernæring og kosthold Det er stort fokus på hjertevennlig kosthold, og mange pasienter har behov for tett oppfølging av både kosthold, ernæringsstatus og vekt. Avdelingen har både klinisk ernæringsfysiolog og kostholdsveileder som følger opp pasientene både individuelt og gjennom gruppebasert undervisning. Eget treningskjøkken brukes aktivt. c) Resultat og brukererfaringer Røykestatus, fysisk aktivitets nivå, psykisk funksjon og tilbakeføring til arbeid kartlegges både ved oppstart og slutt av rehabiliteringsoppholdet. Resultatene formidles til pasienten og dokumenteres bl.a. i epikrisen mht videre oppfølging. For spesielle grupper av hjertepasienter som GUCH, PAH, hjertesvikt og transplanterte gjøres det som hovedregel også CPET (cardiopulmonary exercise testing) ved utreise, for å kunne sammenligne med innkomstresultatet. Klinikken ber alle pasienter om å fylle ut Kunnskapssenterets spørreskjema vedrørende rehabilitering for vurdering av pasienttilfredshet. De samlede resultatene publiseres på våre nettsider www.lhl-klinikkene.no Vi deltar i tillegg i de nasjonale, årlige PasOpp-undersøkelsene, og resultatene kan leses på helsenorge.no > Kvalitetsindikatorer > Pasienterfaringer ved somatiske sykehus. Resultatene følges opp både av ledelse, brukerråd og det kliniske personalet. d) Bemanning (for døgnopphold) LHL-klinikkene Feiring er døgnbemannet med lege og sykepleiere. De tverrfaglige teamene består av spesialist i fys.med. og rehabilitering/ idrettslege med doktorgrad og spesialist i samfunnsmedisin, samt assistentlege. Til teamene er det også knyttet sykepleiere og fysioterapeuter hvor av flere med spesialkompetanse/videreutdanninger, idrettspedagoger, psykologspesialist, arbeidskonsulenter og klinisk ernæringsfysiolog/kostholdsveileder. Det gjennomføres faste tverrfaglige møter. e) Samarbeid/samhandling med andre aktører forut for inntak, under og etter forløpet samt ambulant virksomhet: Det vil foregå regelmessig kontakt med innsøkende instans og pasient før inntak til virksomheten, der det det anses å være behov for dette. Spesielt gjelder dette tilfeller hvor det er usikkerhet om ståsted mht. sykdomsutvikling og/ eller komplikasjoner etter behandling. Det vil utarbeides en omfattende tverrfaglig epikrise, inkludert en rehabiliteringsplan for tiden etter oppholdet. Epikrisen vil inneholde spesifikke tilbakemeldinger til pasient, innsøkende instans/fastlege og andre aktuelle samarbeidspartnere. Ved behov for tett oppfølging etter oppholdet lager vi i samarbeid med pasienten konkrete avtaler med aktører i pasientens nærmiljø (for eksempel fysioterapeut, frisklivssentral, psykolog). Faglig fundament Institusjonens samlede kompetanse i forhold til målgruppen LHL-klinikkene Feiring har personale med kompetanse til å utføre en omfattende vurdering av sykdommens grad og helsemessige konsekvenser. Blant annet gjennomgår pasientene arbeidsfysiologiske tester og fullstendig hjerte- og/eller lungemedisinsk utredning når det er nødvendig. I noen tilfeller fører dette til en revurdering av diagnosen eller at det oppdages tilleggssykdommer. LHL-klinikkene Feiring har i tillegg psykologspesialist med lang erfaring med pasienter med psykiske problemer og rusproblemer, to overleger med lang erfaring med behandling av pasienter med tilleggsproblematikk innen rus og psykiatri og en idrettspedagog med lang erfaring med behandlingen av rusmisbrukere fra rusinstitusjon. Når pasientens helsetilstand og rehabiliteringspotensiale er kartlagt etter International Classification of Functioning, disability and health, ICF, har det tverrfaglige teamet kompetanse til å anbefale og prøve ut tiltak som kan gi verdifull bedring. I dette arbeidet bidrar lege, sykepleier, fysioterapeut, idrettspedagog, arbeidskonsulent, klinisk ernæringsfysiolog/kostholdsveileder, psykolog og helsesekretær. Mange av klinikerne har formell spesialkompetanse og lang erfaring med hjertepasienter. Klinikken gjennomfører både forsknings- og utviklingsprosjekter med direkte relevans for de pasientgruppene vi har til utredning, behandling og rehabilitering, se www.lhl.no/klinikkene/forskning-og-innovasjon/ LHL-klinikkene Feiring innehar funksjonen som ressurssenter for hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst. Lokasjon Klinikken ligger i naturskjønne omgivelser i Eidsvoll kommune 8 mil fra Oslo. Det går buss fra Oslo sentrum via Gardermoen som stopper i nærheten av klinikken annenhver time. Varighet Anslagsvis forventet oppholdslengde for målgruppen Ordinært 26 dager, men kan tilpasses ved behov. Eventuelle tilleggsmerknader Mars 2015 Klinikken kan utføre spesialundersøkelser som CPET, Ekko cor, Holterregistreringer, 24t BT, rtg thorax. Vi har også klinisk kjemisk lab.