Norsk Diabetikersenter for behandling og opplæring Beskrivelse av delytelse L Delytelse L1.1: Diabetes type , unge voksne 18-30 år, voksne over 30 år, individuelt tilpassede tilbud - dagtilbud Målgruppe/ pasientgruppe a) Diagnosegruppe/tilstand Personer med insulinkrevende diabetes type 1 som trenger poliklinisk behandling, oppfølging og opplæring i spesialisthelsetjenesten. Pasienter med særlig krevende tilstander/livsfaser. b) Livsfase/aldersgruppe Unge voksne 18-30 år, voksne over 30 år. c) Når i sykdoms-/rehabiliteringsforløpet Alle har blitt henvist fra annen instans, primært sykehus, men også fastleger. Pasientens tilstand avgjør når i sykdomsforløpet vi får kontakt med pasienten. Alle som kommer hit er diagnostisert på forhånd og hatt et tilbud innen spesialisthelsetjenesten før henvisning til oss. d) Hjelpebehov/funksjonsnivå Vi har mange svært dårlige pasienter med diabetes type 1. Vi hjelper pasientene med å mestre et liv med diabetes, mestre insulinbehandling, forebygge/begrense komplikasjoner som blindhet, amputasjon, nyreskade og hjerte/kar-sykdom, etc. Pasientene er for øvrig selvhjulpne. Ingen bor her. Ytelsen leveres som a) Døgn,- dag,- kartlegging,- og vurderingsopphold Dag 1-3 timer. b) Individuelt/gruppebasert Individuell poliklinisk behandling. Kortfattet beskrivelse av ytelsen/tilbudet til målgruppen Mål: NDS skal bidra til at personer med diabetes type 1 skal kunne leve best mulig og lengst mulig, til tross for sykdommen. Ved bruk av kompetanse, kontinuitet, tillit og tid, vil vi at pasienten i størst mulig grad skal mestre sitt eget liv med diabetes for i størst mulig grad å delta på ulike måter i samfunn, skole og yrkesliv. I samarbeid med pasienten, vektlegger vi forståelse og mestring av egen sykdom, forebygging av senkomplikasjoner og negativ utvikling av sykdomsforløpet. Dette bedrer utsiktene til at våre pasienter kan delta i utdannings- og arbeidsliv, til tross for sin sykdom. Behandling og opplæring som har egenkontroll og mestring som målsetting, er til stor nytte for samfunnet. Tilbud: a) Delytelsens metode og struktur Pasientene kommer til konsultasjon med enten lege, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog eller psykolog. Vi gir et tverrfaglig tilbud. Konsultasjonene kan foregå med en fagperson alene eller med flere samtidig. Pasientene kan møte alene eller sammen med pårørende. Vi bestreber oss på utarbeidelse av individuell plan/mål for den enkelte bruker. I tillegg til rent medisinsk konsultasjon med ulike prøver, drøftes livsstilsfaktorer, kost, fysisk aktivitet, psykologiske faktorer, behov for egenmestring, selvstendighet, teknisk utstyr og egenkontroll. Samlet tid for en konsultasjon er 40min, 1 ½ time for nye pasienter. Vi bruker sjekklister som kvalitetssikring, samt NOKLUS og Norsk Barneregister. b) Ernæring og kosthold Alle ved Norsk Diabetikersenter er godt skolert i sunt kosthold og insulindosering. Ved servering av mat, vektlegges hjemmelaget, sunn mat. En viktig del av tilbudet vårt er kostholdsveiledning og insulindosering. Opplæring og undervisning av alt fagpersonell i dette tema er viktig. Vår kliniske ernæringsfysiolog bruker mye av sin tid på dette ved enkeltkonsultasjoner, når flere er samlet eller som rådgiver til øvrig helsepersonell ved senteret. Siden vi ikke har pasienter boende hos oss, er selve matserveringen begrenset, men næringsrik og hjemmelaget når så skjer. c) Resultat og brukererfaringer Resultatene måles rent faktisk ved å vurdere effekt av tilbud ut fra blodprøveresultat, den enkelte pasients mulighet til å fungere i jobb, skole, se på endringer i aktivitet og bedret funksjonsnivå. Vi gjennomfører brukerundersøkelser og har fått meget gode tilbakemeldinger om hva vi kan tilby av kompetanse, kontinuitet, tverrfaglighet og tid. d) Bemanning (for døgnopphold) Poliklinikken er bemannet mandag – onsdag kl 09 – 20, torsdag kl 09-16 og fredag kl 09 – 14. Vi har ingen bemanning på natt / helg, men sykepleierne er tilgjengelig på mobiltelefon 24 timer i døgnet i tilfelle nødssituasjoner oppstår. e) Samarbeid/samhandling med andre aktører forut for inntak, under og etter forløpet samt ambulant virksomhet Vårt samarbeid er rettet mot fastleger, leger og sykepleiere ved ulike poliklinikker, lærings- og mestringssentre, behandlingshjelpemiddelsentraler, ortopediteknisk senter, fotteamet på Ullevål- og Bærum Sykehus, nyremedisinske avdelinger med tanke på dialyse/nyretransplantasjon, øyeleger med diabetes som spesialitet, i tillegg til pårørende. Videre dannes nettverksgrupper i forbindelse med faglige kongresser og kurs. Vi samarbeidet med NAV og ulike brukernettverk som den enkelte pasient er knyttet til, når det er et behov. Vi har også pasienter innlagt på institusjoner, og lager da en felles plan og underviser personalet på institusjonen. Vi underviser på Blindeforbundets brukerkurs på Hurdal syn- og mestringssenter. Når pasientene utskrives, sendes epikrise til de som skal følge pasienten videre. Faglig fundament Institusjonens samlede kompetanse i forhold til målgruppen Vi har 9 leger og 1 psykiater som alle er professorer eller dr.med ved Oslo Universitetssykehus. De er klinikere, forskere og nasjonalt og internasjonalt kjent for sin kompetanse innen diabetesomsorg. De regnes blant landets fremste innen fagområdet. I tillegg har vi 4 spesialsykepleiere, 2-3 psykologer,1 klinisk ernæringsfysiolog, 1 husøkonom, pluss 1,5 sekretærer, og 1 daglig leder. NDS helsefagansatte er alle bidragsytere ved kurs og konferanser utenfor senteret. Når det gjelder psykiske lidelser har vi 2 egne psykologer og 1 psykiater, som behandler diabetesrelatert tilleggsproblematikk i individualterapi eller grupper (benektning, angst, spiseforstyrrelser, med mer). Behandlingstilbudet gjelder kun de som allerede er pasienter ved NDS. Ved rusavhengighet ser vi at adekvat behandling og oppfølging av diabetessykdommen bedrer livskvaliteten vesentlig, slik at behovet for rus kan avta. Men vi har ikke et spesifikt tilbud direkte rettet mot behandling av rusavhengighet. Lokasjon Vi holder til på Lilleaker ca 10 km vest for Oslo sentrum, på grensen til Bærum. Senteret har kort vei til offentlig transport (T-bane, trikk og buss), og også hovedveinettet i Oslo. Varighet Anslagsvis forventet oppholdslengde for målgruppen Diabetes type 1 en kronisk sykdom som krever livslang habilitering. Hyppigheten av konsultasjoner reguleres ut fra en faglig vurdering av pasientens behov / tilstand. De som skrives ut må følges opp i spesialisthelsetjenesten. Eventuelle tilleggsmerknader Januar 2015