og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF - Ekstranett
Sentral stab Fagavdelingen Seksjon for kvalitet SAKSFREMLEGG Sak 2/15 Ledelsens gjennomgåelse av kvalitets- og HMS systemet ved St. Olavs Hospital HF 2014 Utvalg: Dato: Saksansvarlig: Saksbehandler: Arkivsak: Arkiv: Styret for St. Olavs Hospital HF 26.02.2015 Stein Kaasa Merete Blokkum 15/1201-3 023 Innstilling 1. Styret tar redegjørelsen for Ledelsens gjennomgåelse av kvalitets- og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital 2014 til etterretning. 2. Styret ber spesielt om at arbeidet med en god IKT-løsning for informasjonssikkerhet og tilgangskontroll følges opp 3. Styret presiserer viktigheten av åpenhet om uønskede hendelser. Rutinen for formidling av uønskede hendelser på nett endres fra beskrivelse av enkelthendelser til rapportering av trender og årsaksforhold. VEDLEGG Nummererte vedlegg som følger saken: 1. Drøftingsprotokoll 17.02.15 BAKGRUNN Ledere på alle nivå har ansvar for at tilgjengelige kilder brukes, analyseres og gir grunnlag for læring og forbedring. Som ledd i forbedringsarbeidet gjennomfører St. Olavs Hospital årlig en gjennomgang av kvalitets- og HMSsystemet for å vurdere om det fungerer som forutsatt, om det er behov for endringer samt definerer satsingsområder for kommende år. Det følger av lover og tilhørende forskrifter at kvalitets- og HMS arbeidet i helseforetaket skal tilpasses organisasjonens kompleksitet og risikoforhold, og at det skal legge til rette for kontinuerlig forbedring. Det vises for øvrig også til Foretaksmøteprotokoll av 20.6.2014 sak 3, hvor det forutsettes at «Styret minimum en gang i året har en samlet gjennomgang av virksomheten basert på foreliggende statistikk som omfatter kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsarbeidet. Gjennomgangen skal legge vekt på å sikre at ledelsen aktivt understøtter dette arbeidet og at det gjøres sammenligninger og skjer læring mellom helseforetakene. Det skal rapporteres om opplegget for og resultatene av gjennomgangen i årlige melding 2014. Nærmere orientering om krav til gjennomgangens innhold og format vil bli sendt helseforetak i eget brev i løpet av høsten 2014». St. Olavs Hospital har ikke mottatt brev med nærmere beskrivelse av format for denne gjennomgangen. Man legger derfor til grunn at foretakets rutine for ledelsens gjennomgåelse av kvalitets og HMSsystemet dekker de forhold som er beskrevet i foretaksmøteprotokollen. Sammendrag Ledelsens gjennomgåelse gjennomføres både på klinikk-/ divisjonsnivå og foretaksnivå. Resultatene fra klinikkene og divisjonene danner grunnlag for gjennomgangen på foretaksnivå. Rapportene fra klinikkene og divisjonene etter Ledelsens gjennomgåelse viser at det er betydelig aktivitet innen dette arbeidet ved foretaket. Klinikk- og divisjonssjefene rapporterer at kvalitets- og HMSarbeidet hovedsakelig gjennomføres og fungerer i tråd med gjeldende retningslinjer. Det trekkes fram noen gjennomgående behov for forbedringer - St. Olavs Hospital har for mange nivå 1 prosedyrer med oversittet revisjonsfrist - Meldekulturen er forbedret i samtlige klinikker/ divisjoner, men det etterlyses et enklere system for behandling og oppfølging av registrerte meldinger - Dokumentasjon av opplæring er tidkrevende og krever mye manuelle ressurser. Organisasjonen uttrykker ønske om et bedre system for ivaretakelse av krav til dokumentert opplæring - Rapportene avdekker mangler i det systematiske informasjonssikkerhetsarbeidet når det gjelder tilgangskontroll og loggkontroll FAKTISKE OPPLYSNINGER Ved Styrets behandling av Ledelsens gjennomgåelse av kvalitets og HMSsystemet for 2013 ble det vedtatt at man for 2014 skulle gi arbeidet med å utvikle system for helhetlig risikostyring prioritet. I løpet av 2014 har man innhentet informasjon fra andre helseforetak om system for risikostyring. Helhetlig risikostyring må imidlertid ses som del av et system for helhetlig virksomhetsstyring. St. Olavs Hospital har gitt innspill til Helse Midt-Norge RHF om at man bør søke å utvikle en omforent regional metodikk for risikostyring. St. Olavs Hospital viderefører arbeidet med revisjon av sine maler for risikovurdering, herunder nye rutiner for evaluering av avdekt risiko og tydeliggjøring av ansvar for oppfølgingstiltak samt verktøy for oppfølging. 1. Helse, miljø og sikkerhet, herunder ytre miljø Arbeidsmiljøundersøkelsen (AMUS) 2014 Alle fast ansatte i St. Olavs Hospital med stillingsandel 30 prosent eller mer, ble høsten 2014 invitert til å delta i arbeidsmiljøundersøkelsen (AMUS). AMUS er et utviklingsprosjekt og det er gjennomført opplæring i hvordan bruke AMUS som et utviklingsverktøy. Det rapporteres stor aktivitet knyttet til oppfølging av undersøkelsen i klinikkene/divisjonene. Alle klinikker og divisjoner skal rapportere handlingsplaner med minimum to forbedringsområder og to bevaringsområder til Organisasjonsavdelingen. Frist for rapportering er satt til 31.03.15. AMU vil i 2015 invitere 5 klinikker/divisjoner for å orientere om oppfølgingsarbeidet etter AMUS. Nøkkeltall HMS HMS-avvik Antall uønskede hendelser/HMS meldinger Blodsmitte Sykefravær Etablert miljømål Gjennomført HMSårlig kartlegging AMUS (svarprosent) 2012 4138 855 2013 4725 958 2014 5980 929 189 7,9% - 167 7,9% - 170 8,1% 89.5% 95% 79% Der tall mangler er det tidligere år ikke gjennomført rapportering. Miljøledelse ISO 14001 St. Olavs Hospital ble ISO-sertifisert 19.12.2013. Prosjektet som ledet frem til sertifiseringen ble avsluttet og overlevert til linjeledelsen 15.06.2014. Ansvar for oppfølging av miljøstyringssystemet er nå organisasjonsdirektør ved HMS-sjef. Ytre miljø er nå en del av HMS-begrepet. Styrende dokumenter er tilpasset standardens krav (ISO 14001), men ikke nødvendigvis tilstrekkelig implementert i alle deler av organisasjonen. For å videreføre implementeringen i hele organisasjonen er det i januar 2015 etablert en arbeidsgruppe som vil ha spesielt fokus på dette i året som kommer. Arbeidsgruppens hovedoppgave vil være å lage en plan for implementering og iverksette tiltak for at klinikkene/divisjonene kan etterleve klima og miljøpolitikken. Gruppen vil også ha som oppgave å lede arbeidet med å justere eksisterende mål, evt. utarbeide nye mål for miljø- og klimaprogrammet. Gjennomgående tilbakemeldinger fra klinikkene/divisjonene er at de ønsker å videreføre målsettingene de hadde for 2014. Det rapporteres at 89,5% av klinikkene/divisjonene har etablerte miljømål, men at bare 31,3% har nådd målene sine. Bevisstgjøring av klimapolitikkens betydning overfor ansatte må ha betydelig fokus i året som kommer. Satsningsområder HMS 2015 Implementering av elektronisk registrering av yrkesrelatert skade/personskade, EQS prosedyre 29462. Implementering av miljøledelse ISO 14001 AMUS oppfølging og rapportering Videreutvikle HMS-rapporteringen 2. Beredskap 88 % av klinikkene/ divisjonene rapporterer at de har oppdaterte beredskapsplaner samt at årlig planlagt revisjon er gjennomført. Videre kan samtlige klinikker og divisjoner rapportere at beredskapsplanene er gjort kjent for alle ansatte. I 2015 vil fokus fortsatt være å øve på beredskapsplanene samt sikre et til enhver tid oppdatert og kjent planverk. 3. Brannsikkerhet 94 % av klinikkene rapporterer at ansatte har gjennomført brannvernøvelser ihht plan. Brannverndokumentasjonen på nivå 1 er imidlertid ikke oppdatert og det er et prioritert arbeid i 2015 å få dette på plass. 4. Informasjonssikkerhet Bare 35 % av klinikkene/ divisjonene rapporterer at alle nyansatte har tatt informasjonssikkerhetskurset. Riksrevisjonen gjennomførte i 2014 en utvidet kontroll av styring og kontroll med helseopplysninger i elektroniske pasientjournaler. Formålet med kontrollen var å undersøke om tilgangsstyringen er i samsvar med gjeldende regelverk. Riksrevisjonen avdekket følgende ved St. Olavs Hospital: Manglende etterlevelse av prosedyrer vedrørende informasjonssikkerhet Ansatte har for vide tilganger ut fra deres tjenstlige behov Tilgang til journalsystemene blir ikke kontrollert og oppdatert Etter gjennomgang av rapporten fra Riksrevisjonen og tilbakemeldingene fra klinikkene/ divisjonene konkluderer St. Olavs Hospital med at vi ikke har god nok tilgangsstyring til helseopplysninger i våre systemer. Det er nødvendig å sikre et fungerende verktøy for tilgangsadministrasjon. Saken blir løftet for avklaring med HEMIT. Nytt lovverk 01.01.2015 trådte den nye pasientjournalloven og den nye helseregisterloven i kraft. Det er iverksatt regionalt initiativ for å etablere «tilgang på tvers» av virksomheter, samt felles regionale systemer. Det kreves nye prosedyrer og avtaler, samt bedre kontroll på tilgangsstyringen. En forutsetning for å inngå avtaler om «tilgang på tvers» eller felles systemer er at man har kontroll med tilgangsstyringen, jf avsnitt over. Registerløsning for kvalitetssikrings- og forskningsprosjekter I et forsøk på å få til en løsning for lagring av data i kvalitetssikrings- og forskningsprosjekter, har vi laget det som kalles for en «kvalitetsweb». Dette er en registerløsning i sin enkleste form, som muliggjør lagring av strukturerte data i tabellform, som brukere på St. Olav kan benytte seg av. 5. Pasientsikkerhet Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført på nytt i 2014 med en svarprosent på 69. På St. Olavnivå viser resultatene jevnt over en bedring fra forrige undersøkelse i 2012. Når det gjelder spørsmål om ledelsens fokus på pasientsikkerhet, har flere tillit til at ledelsen ikke iverksetter tiltak som de vet kan gå ut over pasientsikkerhet enn i 2012, men 58 % er fremdeles usikker eller uenig i dette. Dette fordrer tydelig kommunikasjon fra ledelsen, dvs Styret, direktør og hovedledelse, på prioritering av pasientsikkerhet i daglig drift og videreutvikling av St. Olavs Hospital. Pasientsikkerhet er tema på alle møter i Hovedledelsen og Styret. Administrerende direktør viderefører pasientsikkerhetsvisitter som tiltak for direkte dialog mellom ledelse og ansatte om pasientsikkerhetsutfordringer og -løsninger. Status 2014 2012 2013 2014 Meldinger om uønskede hendelser med pasient 1612 2068 2446 Meldinger oversendt Kunnskapssentere t 544 1251 790=32% Varsel til Statens helsetilsyn 17 30 36 Uttrykninger fra Statens helsetilsyn 3 4 0 Klagesaker 252 304 335 Nye krav til NPE 230 221 275 Antall saker hvor erstatning er innvilget 61 62 Innvilget erstatningssum NPE 38 mill 32 mill 38 mill Meldekulturen er i bedring ved samtlige klinikker og divisjoner. 78 % av klinikkene/ divisjonene rapporterer at ledere på alle nivå bruker statistikk fra disse kildene som del av sitt forbedringsarbeid. Når vi ser på meldinger om uønskede hendelser som involverer pasienter, omhandler de fleste meldingene fall eller nestenuhell i legemiddelhåndtering. I løpet av 2014 ser man en økning i meldinger som omhandler manglende oppfølging av pasient. Informasjon kun fra meldesystemet gir nok ikke et riktig inntrykk av risikobildet ved St. Olav. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget har derfor initiert et arbeid med å innhente tilgjengelig data fra meldessystemet, NPE-saker, klagesaker, diagnosekoder og tilgjengelige registre for å sikre et samlet bilde av pasientsikkerhetstilstanden ved foretaket. St. Olavs Hospital er opptatt av å lære av de uønskede hendelsene for å sikre at de ikke skjer igjen. Det er etablert prosjekt i hendelsesanalyse. Ved de alvorlige hendelsene som varsles til Statens helsetilsyn skal det vurderes om man skal gjennomføre hendelsesanalyse for å avdekke eventuelle bakenforliggende systemårsaker. I 2014 er det gjennomført 4 hendelsesanalyser som har medført systemendringer. Eksterne tilsyn Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har gjennomført tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge, oppfølging av samhandlingsreformen og selvmordsforebyggende arbeid. Ved alle tilsynene avdekket Fylkesmannen avvik i forhold til gjeldende regelverk. Det utarbeides handlingsplaner for å utbedre den svikt som er påpekt. St. Olavs Hospital er svært opptatt av å sikre erfaringsoverføring fra tilsyn i enkeltklinikker, slik at de spres til resten av organisasjonen. Resultater etter tilsyn tas opp i foretakets ledergruppe, kvalitetsnettverk og gjøres tilgjengelig via organisasjonens intranett. Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» St. Olavs Hospital har valgt en strategi hvor man har testet ut tiltakspakkene i pilotprosjekter for å tilpasse disse til vår organisasjon samt gjøre nødvendige prosedyreendringer og tilpasse systemene, herunder den elektroniske pasientjournalen før bredding i hele foretaket. Pasientsikkerhetsvariabler og tiltakspakkene integreres også i utvikling av standardiserte pasientforløp. Målet er at samtlige tiltakspakker skal implementeres på relevante enheter i løpet av 2016. 73 % av klinikkene/ divisjonene rapporterer at de har utarbeidet planer for spredning av tiltakspakkene i egne klinikker/ divisjoner. Som ledd i implementeringsarbeidet gjennomføres kurs i forbedringsmetodikk for klinikere, herunder bruk av tavlemøter. Åpenhet Pasienter, pårørende og ansatte som har opplevd alvorlige uønskede hendelser skal ivaretas på en god måte og få god informasjon. I 2015 vil man sette fokus på kommunikasjon og åpenhet til pasienter og pårørende som har opplevd uønskede hendelser. Styret for St. Olavs Hospital vedtok i sak 43/12 at håndtering av uønskede hendelser skal offentliggjøres på nett. Det er svært ressurskrevende å legge ut beskrivelser av enkelthendelser. Det er også usikkert i hvilken grad en slik beskrivelse av enkelthendelser gir offentligheten et riktig bilde av pasientsikkerhetssituasjonen ved foretaket. Administrerende direktør anbefaler derfor å endre rutine for offentliggjøring av informasjon om uønskede hendelser slik at tertialrapportene offentliggjøres med vurdering av trender og årsaksforhold samt redaksjonell omtale av iverksatte pasientsikkerhetstiltak. 6. Smittevern Det har vært et ekstraordinært år innenfor smittevernarbeidet ved St. Olavs Hospital. Planmessig arbeid måtte i stor grad nedprioriteres for å håndtere et utbrudd av vankomycinresistente enterokokker (VRE) hovedsaklig på Orkdal sykehus og for å sette sykehuset i beredskap til å håndtere eventuelle Ebola-smittede. De to ekstraordinære oppgavene krevde stor innsats der VRE var dominerende før sommeren og Ebolaberedskapen etter sommeren. De fleste VRE-smittede pasienter ble funnet på Orkdal sykehus og ortopedisk avdeling. Totalt i 2014 fikk 50 pasienter påvist utbruddsstammen, derav fire infeksjoner. Gjennomgang av smittevernrutiner på utbruddsavdelinger ga et generelt løft for smittevern i disse avdelinger. Det ble gjort en rekke befaringer med skriftlige tilbakemeldinger og undervisninger. En bieffekt var at avdelinger som ikke var involvert i utbruddet, også etterspurte og fikk gjennomført smittevernbefaringer. På Orkdal Sjukehus ble nye møbler innkjøpt med desinfiserbar overflate. Også mindre renoveringer og oppussing gjør det enklere å overholde gode smittevernrutiner der. VRE-utbruddet bør sees som et varsel for en vanskeligere antibiotikaresistenssituasjon, også i Norge og ved St. Olavs Hospital. Det hittil største utbruddet av Ebolavirussykdom har for første gang også gitt sekundærtilfeller utenfor Afrika. At ethvert sykehus må ha beredskap ovenfor sykdommen viste særlig tilfellene fra Dallas (USA) der to ansatte ble smittet, siden sykehuset ikke hadde forberedt seg tilstrekkelig. Siden august 2014 har det vært ukentlige møter med involverte avdelinger og Trondheim kommune. Utvalg og innkjøp av beskyttelsesutstyr preget første delen av planleggingen. Øvelse med utstyret og tilrettelegging av rutiner preget det videre arbeidet med beredskapen. Regionalt kompetansesenter for smittevern har i 2014 deltatt i den nasjonale arbeidsgruppen for håndhygienemarkering sammen med Folkehelseinstituttet. For å bedre tilgjengelig opplæring i smittevern deltar regionalt kompetansesenter i et interregionalt samarbeid for å utarbeide e-læringsprogrammer i smittevern. Det er laget skisse til en regional opplæringsplan i smittevern for helsepersonell ved sykehusene i Helse MidtNorge. Planlagte satsningsområder smittevern 2015 Prosjekt kartlegging av endoskophåndtering, -vask og lagring Revisjon av styrende dokumenter i smittevern Antibiotikastyring Videreutvikling av befaringer på sengeposter og poliklinikker til mer formaliserte smittevernvisitter 7. Strålevern Rapporten belyser de viktigste punktene som var relatert til strålevern, og initierte en del arbeid for medlemmer av Strålevernsutvalget i løpet av 2014 ved St. Olavs Hospital HF. Tilsyn fra Statens Strålevern Statens Strålevern hadde to tilsyn ved St. Olavs Hospital i 2014 ved Stråleterapiavdelingene og Avdeling for nukleærmedisin. Det ble avdekket avvik under tilsynene, som ble utbedret umiddelbart. Det har i løpet av året vært mye kommunikasjon med Statens strålevern i tilknytning til de gjennomførte tilsynene, både forut for selve tilsynet med innsending av mye dokumentasjon, og i etterkant for å kvittere ut avvik og anmerkninger. Det er blitt gjennomført innkjøpsprosess i forbindelse med nytt blodbestrålingsanlegg for Blodbanken etter pålegg fra Statens strålevern om utskiftning av eksisterende løsning. Denne utskiftningen vil finne sted i løpet av første halvdel 2015. Det ble meldt ett avvik til Statens strålevern som omhandlet melding vedrørende programvare. Dette gjaldt styringssystemet til lineærakselerator. Det ble utført kartlegging av hendelsen og kontrollrutiner gjennomgått. Ingen feil kunne påvises. Statens Strålevern lukket tilsynssaken 24.06.2014. Ved stråleterapien er det mange sjekkpunkter fra pasienten planlegges til den behandles, men noen ganger skjer det feil i overføring fra planlegging til behandlingsmaskin. Det påpekes at rutinene for kontroll er på plass, men også at det er svært viktig at disse rutinene følges nøye. KONKLUSJON Ledelsens gjennomgåelse viser at St. Olavs Hospital både på foretaks- og klinikk/ divisjonsnivå har god systematikk i sitt kvalitets- og HMSarbeid. I 2015 skal det iverksettes tiltak for å sikre oppdaterte nivå 1- prosedyrer, søke å forenkle prosessen for behandling og oppfølging av meldinger om uønskede hendelser og bedre system for dokumentasjon av opplæring. Administrerende direktør understreker at arbeidet med å sikre system for informasjonssikkerhet og tilgangskontroll gis særlig oppmerksomhet.
© Copyright 2024