1. No category

ÅRSRAPPORT 2014
KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET
DIVISJON MEDISINSK SERVICE
Helseforetak er etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-4 og 3.4a pålagt å opprette kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg som ledd i det systematiske arbeidet som skal utføres.
§ 3-4. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Helseinstitusjon som omfattes av denne lov, skal opprette kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
som ledd i det systematiske arbeidet institusjonen skal utføre i henhold til § 2-1a tredje ledd og §
3-4a. Utvalgene kan uten hinder av taushetsplikt kreve opplysninger som er nødvendige for
utførelse av deres arbeid.
§ 3-4a. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Enhver som yter helsetjenester etter denne
lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og
pasientsikkerhet.
Sammensetning av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget:
Divisjonsdirektør Beate E. Skedsmo, leder
Avdelingssjef, medisinsk biokjemi Lisbeth Vedde
Avdelingssjef, medisinsk teknologi Dag Søgaard
Avdelingssjef, smittevern/hygiene Cecilia Tomter
Kvalitetsrådgiver, immunologi og transfusjonsmedisin Randi Myrvold
Kvalitetsrådgiver, patologi og medisinsk mikrobiologi Tor Osnes
Divisjonsrådgiver/kvalitetsrådgiver, Berit Christensen
Avdelingsoverlege, medisinsk biokjemi Jon Elling Whist
Brukerrepresentant fra primærhelsetjenesten, praksiskonsulent SI Elverum Kristine Gaarder
Brukerrepresentant fra SI, overlege medisinsk avdeling SI Elverum Hans Iver Børresen
Divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg skal spesielt ha fokus på:
•
•
•
•
•
BESØKSADRESSE:
Furnesveien 26
2380 Brumunddal
Avvik og uønskede hendelser og stimulere til en god meldekultur.
Påse at alle som melder, både eksternt og internt, får tilbakemelding innen vedtatte
tidsfrister.
Tilse at det føres nødvendig oversikt over hendelser innen pasientsikkerhet i divisjonen.
Ferdigbehandle interne pasientskade- og klagesaker.
Håndtere saker (klagesaker og pasientrelaterte saker) som ikke kan løses på lavere nivå i
divisjonen.
POSTADRESSE:
Postboks 104
2381 Brumunddal
Tlf: 06200 Telefax: 62 33 34 50
E-post:[email protected]
www.sykehuset-innlandet.no
Org.nr. 983 971 709
•
•
•
Ferdigbehandle pasientskadesaker som førte-/kunne ført til alvorlig skader på pasient.
Jfr.§ 3.3 i Spesialisthelsetjenesteloven. (Meldes Nasjonalt kunnskapssenter for
Helsetjenesten).
Melde saker med læringseffekt i organisasjonen til behandling i divisjonsvise og/eller
sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg.
Divisjonens plan for interne revisjoner.
Organisering av kvalitetsarbeid i divisjonen:
Avdelingsledelsen har ansvar for å utvikle, vedlikeholde og kontinuerlig forbedre kvaliteten på
avdelingens tjenester.
I dette ansvar ligger forpliktelsen til:
• å overholde kravene i lover og forskrifter, samt arbeide for å tilfredsstille kravene i
akkrediteringsstandarden ISO 15189.
• å sørge for profesjonell yrkesutøvelse hos alle medarbeidere.
• å sørge for at alle medarbeidere kjenner kvalitetssystemet og arbeider etter dette.
Divisjonsrådgiver leder og koordinerer kvalitetsarbeidet i divisjonen:
• Planlegge og gjennomføre interne revisjoner i samarbeid med kvalitetsrådgiver, fagrevisor
og andre internrevisorer.
• Bidra til å etablere gode internrevisjonsrutiner.
• Følge opp lukking av avvik og hendelser fra interne revisjoner.
• Registrere rapporter med tilhørende hendelser fra interne revisjoner i TQM Helse.
• Registrere rapporter med tilhørende hendelser fra eksterne tilsyn i TQM Helse.
• Holde seg orientert om de formelle krav som lover og forskrifter som gjelder for
virksomheten.
• Bidra til å heve kvaliteten i divisjonens virksomhet.
På avdelingsnivå holdes det jevnlig møter i avdelingsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg.
Kvalitetsrådgivere på avdelingsnivå deltar i divisjonens kvalitetsnettverk som har 4-5 møter i året.
Månedlig rapportering av kvalitetsarbeidet i avdelingene (MeS01/06-02 Virksomhetsrapport –
KVALITET ) legges på divisjonens fellesområde.
Samme rapport gjennomgås på oppfølgingsmøter med hver avdeling.
Tema og saker/aktivitet som er behandlet av divisjonens kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg i løpet av året:
Kvalitetsutvalget har avholdt 4 møter (3. mars, 2. juni, 29. september og 8. desember) og
behandlet 28 saker. Referat er skrevet og lagret som resultatdokumentasjon.
Faste saker på alle møter er:
• Oppfølging av referat fra avdelingenes kvalitets- og pasientsikkerhetsråd, herunder status
avvik og gjennomgang av eventuelle avvik som kan ha læringseffekt på tvers av
avdelinger.
• Status klagesaker, hendelser og 3-3 meldinger.
Side 2
•
•
Status revisjoner og tilsyn, interne og eksterne.
Brukerrepresentantenes innspill.
Utover disse fastene punktene på hvert møte har utvalget behandlet:
• Utarbeidet notat fra divisjonen med bakgrunn i læringsnotat fra Kunnskapssenteret, juli
2013 – ”Uønskede hendelser ved tromboseprofylakse eller antikoagulasjonsbehandling”.
• Rapport for uønskede hendelser i divisjon Medisinsk service 1. halvår 2014 sett opp mot
læringsnotat fra Kunnskapssenteret ”Uønskede pasienthendelser i sykehus knyttet til
manglende oppfølging av prøver og undersøkelser”.
• Læringsnotat fra Meldeordningen ”Varmetiltak kan gi brannskade”.
• Avdelingssjef, medisinsk biokjemi har redegjort for prosjektet. Diagnostisk
samarbeidspartner, ”Ut av laboratoriet- til beste for pasienten”. Avdeling for medisinsk
biokjemi har fått tildelt BFIs stipend på en halv million kroner for å overføre det danske
suksessprosjektet til norske forhold. Målet er å få til en bedre pasientflyt og mer effektiv
bruk av laboratorietjenesten.
• Læringsnotat fra Kunnskapssenteret, juli 2013 – ”Uønskede hendelser ved
tromboseprofylakse eller antikoagulasjonsbehandling”.
• Ryddeprosjektet ”Orden i eget hus”
Av behandlede saker i kvalitetsutvalget er 2 saker meldt videre til behandling i SIKPU for læring
på tvers:
• læringsnotat fra Kunnskapssenteret, juli 2013 – ”Uønskede hendelser ved
tromboseprofylakse eller antikoagulasjonsbehandling”.
• læringsnotat fra Kunnskapssenteret, juli 2013 – ”Uønskede pasienthendelser i sykehus
knyttet til manglende oppfølging av prøver og undersøkelser”.
Prosjektet ”Ut av laboratoriet – til beste for pasienten ble lagt fram på SI sin kvalitetsdag i
desember og fikk Sykehuset Innlandet Kunnskapspris 2014.
Meldepliktige hendelser behandlet i MeSKPU (DKPU):
4 saker er meldt til Kunnskapssenteret.
Det er 4 saker fra avdeling for patologi, alle sakene gjelder oversett maligne celler i prøver som
blir oppdaget ved 2. gangs vurdering av gamle preparater ved nye prøver hvor man oppdager
malignitet.
Svar fra Kunnskapssenteret:
Takk for meldingen. Hendelsen er vurdert og klassifisert i vår database. Dersom det er ønskelig med en spesifikk
tilbakemelding på meldte hendelse, må det sendes flere opplysninger i saken. Hendelsen inngår nå i analyser for å
avdekke risiko, årsaker og læringsbehov på nasjonalt nivå.
Sted: Lillehammer, dato 9. januar 2015
Beate E. Skedsmo
divisjonsdirektør
Berit Christensen
divisjonsrådgiver
Side 3