Skjema for innmelding av transportskadekrav
Skjemaet skal kun benyttes ved transportskade
Sammen med innmeldingsskjemaet skal det vedlegges dokumentasjon og bilder iht. Mazda standard.
Ufullstendige innmeldinger vil ikke bli behandlet.
Innmeldingen med vedlegg sendes til: [email protected]
Navn på forhandler
Forhandlernr.
Sted
Telefonnr.
Kontaktperson
Fax/e-post
Adresse for besiktigelse
(Adresse for besiktigelse er bare nødvendig dersom bilen befinner seg på et annet sted enn forhandlers adresse)
Dato for leveringen
Tidspunkt for leveringen
Nr. på mottaksdokument /
fraktbrev
Skade er notert på mottaksdokumenter/ fraktbrev
Skade er kvittert for av transportør
Fullt chassis nr. (17 siffer)
Type/modell
Type skade
=> I tilfelle "ANNET", beskriv nærmere
Lakkering er nødvendig
Fylling / sparkel er nødvendig
Reservedeler er nødvendig
Sveising er nødvendig
Skade på hovedramme / bilens sikkerhetsmessige struktur
Nøyaktig beskrivelse av type/omfang av skade, og omstendighetene/ årsak rundt denne.
Skisse for påvisning av skade. (flere innplottinger er mulig)
Valuta
Beløp arbeid
Beløp lakkering
Beløp deler
Rabatt %
Beløp totalt
Signatur
Dato
Fylles ut av forsikringsagent
Kravet er akseptert / ikke akseptert
Begrunnelse
Beløp:
,
Saksbehandler
Signatur
Dato
Ved innmeldingen og utbetaling av forsikringspenger godtar og overfører undertegnede alle krav som vil kunne rettes
mot en ansvarlig part, til forsikringsutbetaler eller representant for denne.