Prosjektplan - Overhalla kommune

Hverdagsmestring
Fra passiv mottaker til aktiv deltagerOverhallamodellen
Hverdagsmestring/ hverdagsrehabilitering iverksettes i Overhalla som ett
ledd i å møte fremtidens omsorgsbehov, samt bidra til økt livsglede og
livsmestring hos grupper med behov for bistand.
Innholdsfortegnelse
Hverdagsrehabilitering i Overhalla kommune ..................................................................... 2
1.1 Bakgrunn ......................................................................................................................... 2
1.2 Overhalla kommune ...................................................................................................... 2
1.2.1 Befolkningsfremskridelse ......................................................................................... 3
1.2.2 Mottakere av institusjons og hjemmetjenester .................................................... 4
1.3 Hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring............................................................ 5
2.1 Mål ....................................................................................................................................... 5
2.1.1 Hovedmål..................................................................................................................... 5
2.1.2 Delmål........................................................................................................................... 5
3.0 Organisering ....................................................................................................................... 6
3.1 Struktur ............................................................................................................................. 6
3.1.1 Deltagelse i nettverk med KS ................................................................................. 6
3.2 Prosjekteier ...................................................................................................................... 6
3.2.1
Styringsgruppe .................................................................................................... 6
3.2.2
Prosjektleder ....................................................................................................... 7
3.2.3
Prosjektmedarbeider ......................................................................................... 7
3.2.4
Prosjektgruppe ................................................................................................... 7
3.2.5
Arbeidsgrupper .................................................................................................. 8
3.2 Valg av modell ............................................................................................................... 8
4.0 Omfang og avgrensning .................................................................................................. 9
4.1 Målgruppe ...................................................................................................................... 9
4.1.1 Inkluderingskriterier .................................................................................................. 9
4.1.2 Ekskluderingskriterier .............................................................................................. 10
4.1.3 Målgrupper i 2015 .................................................................................................. 10
5.0 Metode- Hverdagsrehabilitering i Overhalla ............................................................... 10
5.1 Henvisning og tildeling av tjeneste ............................................................................ 10
5.1.1
Teamets arbeidsprosess .................................................................................. 11
5.1.2
Vurderingsredskap ........................................................................................... 12
5.2 Ressurser i Overhalla .................................................................................................... 13
5.3 Kompetansebehov/ opplæring ................................................................................ 14
5.3.1 Behov for kompetansehevning på de ulike nivå.............................................. 14
5.4 Ressursbruk/ økonomi ................................................................................................. 15
5.4.1 Budsjett.................................................................................................................... 15
6.0 Milepæler.......................................................................................................................... 16
Hverdagsrehabilitering i Overhalla kommune
1.1 Bakgrunn
Eldrebølgen er blitt ett omtalt begrep. En økende andel eldre, som ut fra dagens
måter å tildele tjenester på vil skape ett stort gap mellom andel hjelpetrengende
eldre kontra andel yrkesaktive.
St.meld 29, “Morgendagens Omsorg” benevner denne utfordringen, og erkjenner at
dagens metodikk i omsorgssektoren ikke er bærekraftig for fremtiden. St. meldingen
omtaler hverdagsrehabilitering som en måte å møte utfordringene på.
Flere kommuner i Danmark og Sverige har over år utarbeidet modeller for å
imøtekomme fremtidens behov. Fredricia kommune i Danmark og Østersund
kommune i Sverige har jobbet lenge og målrettet med hverdagsrehabilitering. Deres
erfaringer har blitt lagt til grunn for mye av arbeidet som etter hvert er blitt gjort i flere
norske kommuner.
I Norge har i dag om lag 60 kommuner startet opp arbeid med
hverdagsrehabilitering- ytterligere 50 kommuner er i oppstartsfase. I Nord-Trøndelag
er det så langt Stjørdal, Verdal, Namsos, Snåsa og Overhalla som har konkrete
planer.
1.2 Overhalla kommune
Overhalla kommune er en kommune med om lag 3700 innbyggere. Alle kommunens
helsetjenestene er samlet på Ranemsletta, kommunens administrasjonssentrum.
Kommunen er tidligere i KOSTRA sammenheng karakterisert som en
institusjonskommune, med mange sykehjemsplasser, og lavere dekning med
hjemmetjeneste. Fra 2008 omorganiserte man helsetjenestene, og fikk endret
tjenestetildeling ved å styrke kapasiteten i hjemmebasert omsorg. Man har her klart å
skape vridning fra tidlig institusjonsplass til å ivareta brukerne hjemme. Gjennom
dette har man skapt rom til å omdefinere flere langtidsplasser til kommunal
øyeblikkelig døgnplass (KAD)
Hjemmetjenestene tildeler i dag tjenester med fokus på tiltak, og ut fra hvilke
oppgaver bruker ikke er i stand til å utføre- som vi bistår brukeren med. Dette bidrar til
overtakelse av funksjoner. Gjennom hverdagsrehabilitering ønsker vi på nytt å skape
vridning på måten vi tildeler tjenester. Denne gangen ved å tildele tjenester som
bidrar til at brukeren i langt større grad kan bli selvhjulpen, i stedet for at vi overtar
brukerens funksjoner.
1.2.1 Befolkningsfremskridelse
Tabellen viser tall for Overhalla utarbeidet av Regjeringen. Andelen i dagens
aldersgruppe som er potensielle tjenestemottakere øker, samtidig som andel i
yrkesaktiv alder har nedgang. Settes disse tallene opp mot antall tjenestemottaker,
gir det oss klare bilder på hvilke utfordringer vi vil få i Overhalla.
1.2.2 Mottakere av institusjons og hjemmetjenester
Tabellen viser at vi har en stabil mengde i aldersgruppen 0-66 år, mens for gruppen
67-80 + vil få en dobling av antall mottakere av tjenester. Dette gir oss klare
perspektiver på at vi innen 2020 og særlig 2040 må endre omsorgstjenesten.
Omsorgskrisen skapes ikke av eldrebølgen, men av forestillingen om at omsorg ikke
gjøres annerledes enn i dag. ( Kåre Hagen)
Ved å innføre hverdagsrehabilitering som metode i Overhalla, skal vi i helse og
omsorgstjenestene bli gode på å støtte brukerne til mestring av ønskelige aktiviteter i
hverdagen. Slik vil brukerne kunne bevare og vedlikeholde funksjon og helse, og
dermed utsette pleiebehov. Kommuner som over tid har gjort seg erfaring med
hverdagsrehabilitering, rapporterer klar nedgang i total tjenestevedtaks volum. ( Furst
og Høverland, 2014, KS- Hverdagsrehabilitering i norske kommuner). Dette forventes
og at man oppnår i Overhalla.
1.3 Hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring
Hverdagsrehabilitering er rehabilitering og forebygging mens brukeren bor i eget
hjem. Hverdagsrehabilitering starter med spørsmålet: hva er viktig i livet ditt nå? For
svært mange handler det om å mestre hverdagslivets utfordringer. Målstyrt,
tidsavgrenset og tverrfaglig rehabilitering gir personen mulighet til deltagelse.
Hverdagsrehabilitering inkluderer kombinasjon av trening, teknologiske løsninger,
endring av omgivelser og samarbeid med pårørende.
Hverdagsmestring er et tankesett som vektlegger den enkeltes mestring i hverdagen
uansett funksjonsnivå. Denne grunnleggende tankemåten styrer
hverdagsrehabilitering. Dette tankesettet er ikke forskjellig fra tradisjonell
rehabilitering, og det er derfor ikke unikt for hverdagsrehabilitering.
(Hverdagsrehabilitering i Norge(2012) Rapport 2013, Norsk Ergoterapeutforbund,
Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk sykepleieforbund).
2.1 Mål
2.1.1 Hovedmål
Utvikle og prøve ut en modell for hverdagsrehabilitering i Overhalla kommune,
Overhallamodellen.
Hverdagsrehabilitering innføres som en tverrfaglig arbeidsmetode for tidlig innsats for
innbyggere med begynnende funksjonsfall, eller endret hjelpebehov. Overhalla
ønsker i tillegg å inkludere yngre brukere med nedsatt funksjonsevne.
Gjennom dette får brukere og pasienter i Overhalla hjelp til å utnytte og
opprettholde sine ressurser, gjennom en tiltaksrekke som bidrar til bedre
selvhjulpenhet, fremfor en tiltaksrekke som overtar funksjoner. Dette bidrar til at de
lengre og med bedre funksjon kan fungere i egen bolig, og har opplevelse av et
godt og rikt liv.
2.1.2 Delmål



I og etter prosjektperioden jobbes det med holdninger hos ansatte og
brukere i forhold til hverdagsrehabilitering, slik at man har felles forståelse
for hovedmålsetning og hvordan man skal jobbe i tjenesten.
I prosjektperioden har man funnet en bærekraftig modell for hvordan man
kan jobbe kontinuerlig mot en slik hovedmålsetning i Overhalla. Man har
klare tildelingskriterier og har innarbeidet tenkningen omkring
hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring i alle ledd
I og etter prosjektperioden bruker man teknologiske løsninger, som for
eksempel i form av nettbrett og ulike kommunikasjonskanaler som
facetime eller skype for å motivere, følge opp eller bistå.
3.0 Organisering
3.1 Struktur
Hverdagsrehabilitering er en ny måte å jobbe med forebygging og rehabilitering på.
Dette vil bli en ny tjeneste i Overhalla kommune. Erfaringer fra andre land og
kommuner viser at denne måten å tenke og arbeide på, er en stor forandring fra
dagens praksis, og at det derfor tar tid å implementere i drift (Thuntland og Ness,
Hverdagsrehabilitering 2014).
Prosjektperioden berammes til to år, med oppstart våren 2015. Prosjektplan for
hverdagsrehabilitering i Overhalla kommune ønskes behandlet politisk februar 2015.
3.1.1 Deltagelse i nettverk med KS
Representanter fra hjemmetjenesten har deltatt på kurs og seminarer med tema
Hverdagsrehabilitering, med tanke på at dette ønsker man å komme i gang med.
KS inviterte alle kommuner høsten 2014 til deltagelse i pilotnettverk; Hvordan komme i
gang med hverdagsrehabilitering i din kommune?
Det ble vurdert som en fin drahjelp for å komme i gang for vår del med en
deltagelse i dette nettverket. 12 kommuner deltar, Overhalla eneste kommune i Nord
Trøndelag. Nettverket bygges rundt 5 samlinger på to dager, fra november 2014januar 2016. Et praktisk rettet nettverk, der det jobbes med konkrete
arbeidsoppgaver mellom samlingene. Deltagere i nettverket er markert med
nettverksgruppe i prosjektgruppen.
3.2 Prosjekteier
Overhalla kommune, v/fagsjef Bente Eidesmo
3.2.1
Styringsgruppe
Fagsjef Helse
Bente Eidesmo
Saksbehandler/koordinator
hverdagsrehabilitering
Enhetsleder Helse og Familie
Trude Lerfald
Enhetsleder Overhalla
sykeheim
Enhetsleder hjemmetjenesten
(prosjektleder))
Fagutviklingssykepleier
Kirsten Svarliaunet
Kommunefysioterapeut
Ellen Formo Solstad
Tillitsvalgtrepresentant
NSF/ Fagforbundet
Politisk representant
Hilde Moe Moan/ Toril Aagesen
Brukerrepresentant
Eldrerådet
Heidi Kildal
Beate G Aunet
Tone Mette Flått
Per Olav Tyldum
Styringsgruppen er prosjektgruppens nærmeste overordnede organ, og skal:
o Gi rammer for prosjektorganisering.
o Skal legge til rette for at prosjektet detaljplanlegges og igangsettes.
o Godkjenner prosjektplan m/tids-, ressurs- og kostnadsplan.
o Sørge for at deltakere i prosjektet fritas for andre oppgaver og gis de
nødvendig ressurser til arbeidet.
o Skal behandle større endringer i prosjektets framdrift.
o Kan ta, og/eller godkjenne, strategiske beslutninger underveis i prosessen
f.eks. knyttet til milepæler.
3.2.2 Prosjektleder
Beate G Aunet, enhetsleder hjemmetjenesten.
Prosjektleder har det operative og daglige ansvaret for fremdrift i prosjektet. Skal
sørge for god informasjon og kommunikasjon både innad i prosjektet og til
omgivelsene.
Oppgaver i prosjektet delegeres til prosjektmedarbeider
3.2.3 Prosjektmedarbeider
Trude Lerfald er prosjektmedarbeider. Hun er saksbehandler/ koordinator i Helse og
omsorg i Overhalla, og vil møte kandidater til hverdagsrehabilitering i første ledd, og
vil ha en sentral rolle i koordineringen brukere og faglige utøvere.
Prosjektmedarbeider sørger for at referat blir skrevet.
Holder kontakten med sentrale aktører og orienterer om viktige saker som dukker
opp.
Skal sammen med prosjektleder ta initiativet til å ta tak i problemer og muligheter
som dukker opp, som kan innebære endring av prosjektet. Store endringer legges
fram for styringsgruppen.
3.2.4 Prosjektgruppe
Prosjektgruppa er tverrfaglig sammensatt, og skal være drøftingspartner til
prosjektleder/ prosjektmedarbeider i oppstart og prosjektets gjennomføring. Gruppa
skal ha en faglig utførende rolle, og må bidra til felles løsninger så langt som mulig
med spesiell kunnskap og/eller når en ønsker mobilisering, medvirkning eller
forankring fra andre enn de som tar beslutninger i prosessen.
Saksbehandler/koordinator
hverdagsrehabilitering
Enhetsleder
Fagleder hjemmetjenesten
Tjenesten for
funksjonshemmet (TFH)
Hjemmehjelpskoordinator
Trude Lerfald
KS Nettverksgruppe
Beate G.Aunet
KS Nettverksgruppe
May Vold
KS Nettverksgruppe
Åse Klykken Hegland
KS Nettverksgruppe
Jorunn Anita Pedersen
KS Nettverksgruppe
Fagleder akuttavdeling
Anita Ristad
Fagleder Psyk tjenesten
Bente Brauten
Ergoterapeut
Fysioterapeut
Lisbeth Larsen KS Nettverksgruppe
Ellen Formo Solstad
3.2.5 Arbeidsgrupper
Arbeidsgruppene er tverrfaglig sammensatt, og består av personer som arbeider
med prosjektets målgruppe i det daglige. Deltakerne i arbeidsgruppene skal bistå
prosjektleder/ prosjektmedarbeider med planlegging av oppstart av
Hverdagsrehabilitering som arbeidsmetode. Arbeidsgruppene får bistand av
representanter i KS nettverksgruppe i arbeidet.
Arbeidsgruppe 1: Hjemmetjenesten
Ledes av Fagleder May T. Vold
Fagleder i hjemmetjenesten
Sykepleier i hjemmetjenesten
Hjelpepleier i hjemmetjenesten
Spes spl i hjemmetjenesten
Spes spl i hjemmetjenesten
Spl i hjemmetjenesten
Hjemmehjelpskoordinator/ hjpl med
rehabiliteringsutdanning
Psyk spl fra psyk tjenesten
Ergoterapeut
May T. Vold
Mette N Gartland
Monica Aunet
Anne Marit Rian
Tone Tømmerås
Marianne Øyesvold
Jorunn Anita Pedersen
?
Lisbeth Larsen
Arbeidsgruppe 2: Tjenesten for funksjonshemmede
Ledes av sykepleier i TFH Åse Klykken Hegland
Sykepleier
Fagleder TFH
Vernepleier
Vernepleier
Barne og omsorgsarbeider
Hjemmehjelpskoordinator
Hjelpemiddelansvarlig
Psyk spl/ Fagleder psyk
Åse Hegland
Margaret Weglo
Torill Tuff
Hilde Hafskjold
Marte Grande
Jorunn Anita Pedersen
Inger Gundersen
Bente Brauten
3.2 Valg av modell
Tverrfaglig samarbeid er et av de viktigste kjennetegnene på hverdagsrehabilitering
(Tuntland og Ness 2014). Hverdagsrehabilitering forutsetter tverrfaglig innsats:
Ergoterapeuter, fysioterapeuter, sykepleiere og andre medarbeidere innen pleie- og
omsorgstjenester må samordne sin innsats og arbeide ut fra felles mål for den enkelte
bruker (Fürst og Høverstad, 2014).
I juni 2014 gav KS ut en ut en sluttrapport, Hverdagsrehabilitering i norske kommuner.
Gjennom et utvalg norske kommuner har prosjektgruppen sett på ulike løsninger av
modeller som praktiseres. Fredericia kommune i Danmark og Östersund kommune i
Sverige er to av foregangskommunene som mange norske kommuner har hentet
inspirasjon fra (Fürst og Høverstad). Det er mange måter å organisere
hverdagsrehabilitering på, men overordnet skilles det mellom en spesialistmodell og
en integrert modell:

Spesialistmodellen
Etablering av eget flerfaglig rehabiliteringsteam med fullstendig ansvar for
utredning, planlegging og gjennomføring av rehabiliteringsprosessen.
Fredericia kommune i Danmark jobber etter denne modellen hvor det
rundt hver bruker settes sammen et team med en
ergoterapeut/fysioterapeut, sykepleier og to hjemmetrenere.

Den integrerte modellen
Rehabiliteringsteam som motor for hverdagsrehabilitering. Teamet har
ansvar for utredning, planlegging og oppfølging av
rehabiliteringsprosessen, mens de de ansatte i de ordinære kommunale
tjenestene utfører arbeidet med og overfor brukeren.
Rehabiliteringsteamet veileder og følger opp. Östersund kommune i
Sverige jobber etter denne modellen.
20 utvalgskommuner ble kartlagt i KS sin sluttrapport om Hverdagsrehabilitering
(2014). 11 kommuner jobbet etter spesialistmodellen mens 9 kommuner organiserte
hverdagsrehabilitering etter den integrerte modellen. Rapporten peker videre på at
kommunestørrelse og bosettingsmønster er forhold som har betydning for valg av
modell. Overhalla kommune er en relativt liten kommune med spredt bosetting. Å ha
et eget team utenfor de ordinære helse- og omsorgstjenestene som reiser rundt, kan
bli for ressurskrevende. Den integrerte modelltenkningen der hverdagsrehabilitering
utføres av personell som også ivaretar tradisjonelle hjemmetjenesteoppgaver,
veiledet av terapeuter, vil trolig være mest hensiktsmessig for Overhalla kommune.
4.0 Omfang og avgrensning
4.1 Målgruppe
4.1.1 Inkluderingskriterier
Inkluderingskriterier/ grunnlag for kartlegging:
o Brukere som første gang søker kommunale tjenester
(egen søknad på tjeneste/hjelpemidler, henvisning fra sykehus eller
utskriving fra korttidsplass, Namdal rehabilitering)
o Brukere som har tjenester- men som søker økning/ endring av tjenester
4.1.2 Ekskluderingskriterier
Ekskluderingskriterier for hverdagsrehabilitering:
o
Brukere uten rehabiliteringspotensialer f. eks alvorlig progredierende
sykdom.
o
Alvorlig kognitiv svikt
4.1.3 Målgrupper i 2015
o Brukere av hjemmetjenesten i forhold til inkluderingskriterier
o Ungdom med behov for hverdagsmestring
5.0 Metode- Hverdagsrehabilitering i Overhalla
5.1 Henvisning og tildeling av tjeneste
Potensielle deltakere henvises til Saksbehandler i Helse og omsorg, som basert på
innmeldte problemstillinger fatter vedtak om hverdagsrehabilitering. Det er
anledning for brukere og pårørende til å kontakte tjenesten for vurdering.
Hverdagsrehabilitering
Søknad/
henvendelese til
saksbehandler
Bruker og
saksbehandler har
inviterende samtale
Tverrfaglig
vurdering
Andre tiltak/
Hverdagsmestring
5.1.1 Teamets arbeidsprosess
Hverdagsrehabilitering vil foregå på dagtid, ikke kveld og helg, eller helligdager.
Dersom bruker har behov for bistand kveld, natt eller helg, blir det fattet vedtak om
dette som ordinær hjemmesykepleie. I disse tilfellene er det ekstra viktig at teamet
og hjemmetjenesten har avtaler og tett dialog for å sikre at tjenestene som gis er i
tråd med brukerens mål. Vi anser at dette er en arbeidsmetode som fremmer
muligheter til implementering av hverdagsmestring i hjemmetjenesten.
Den bruker som får tilbud om Hverdagsrehabilitering bor hjemme, og tilnærmingen
foregår i brukerens hjem og nærmiljø. Det lages en skriftlig avtale mellom teamet,
brukeren og evt. hjemmetjenesten. Det går e-melding til brukers fastlege, med
informasjon om deltagelse og mål for rehabiliteringsperioden.
Bruker blir tilbudt Hverdagsrehabilitering i stedet for, eller i tillegg til, hjemmesykepleie
og/eller praktisk bistand. For bruker som takker ja, vil saksbehandler fatte et vedtak
på Hverdagsrehabilitering på opptil 6 uker. Bruker må samtidig gi samtykke til at
teamet kan melde fra til fastlegen om deltagelse i prosjektet. For de som ikke har
vedtak på hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand fra tidligere, vil det bli fattet et
såkalt «skyggevedtak». Skyggevedtaket blir laget av saksbehandler, og er et estimat
på hva brukeren ville mottatt av ordinære tjenester dersom bruker ikke hadde
mottatt hverdagsrehabilitering.
Det dokumenteres i Profil. Fortløpende kommunikasjon med fastlege etter behov.
Det blir holdt ukentlig tverrfaglige møter, for å sikre kontinuitet, fremdrift og eventuelle
korrigereringer i rehabiliteringsplanen.
Hvordan brukerens deltagelse i dette fora skal sikres, blir et tema arbeidsgruppa må
arbeide med utover tjeneste oppstart.
Det er viktig å involvere aktuelle aktører rundt pasienten, slik at alle arbeider samlet
mot pasientens mål. Pårørende, fastlege og hjemmetjeneste særdeles.
Når tjenesten Hverdagsrehabilitering avsluttes, gjøres det opp en oppsummering og
avslutning av tjenesten, med videre anbefalt forløp. Ved behov for tjenester fra
hjemmetjenesten fattes det vedtak på det fra forvaltning. Sammenfatning fra
rehabiliteringsperioden sendes som e melding til brukerens fastlege.
E-melding til
fastlege
Utfyllende
kartlegging:
COPM
SPPB
IPLOS
Tverrfaglig
møte:
Mål og tiltak
settes
Tiltaksperiode
Evaluering
Tid for
evaluering
Tiltaksperiode
med evt
korrigering
Avslutning
oppfølgings
samtale
5.1.2 Vurderingsredskap
Arbeidsgruppa har i fellesskap plukket ut de vurderingsredskap vi bruker i
prosjektperioden. Redskapene er valgt ut i fra intensjonen at vi ønsker informasjon
om brukers aktuelle funksjon, og å kunne identifisere brukerens mål. Ved å bruke de
samme vurderingsredskapene ved oppstart og avslutning vil vi kunne identifisere
endring i det vi måler.
Redskapene vi har valgt er vitenskapelig utprøvd, og kvalitetssikret med hensyn til
validitet, reliabilitet og responsitet.
Vi har tatt hensyn til at redskapene skal kunne brukes
-
uavhengig av diagnose og alder
tolkes av alle i teamet, uavhengig av profesjon
for å sammenligne resultat for pasientens utvikling i funksjon og deltakelse,
vurdere samlet resultat av tjenesten hverdagsrehabilitering i kommunen, og
for å sammenligne resultat fra Overhalla kommune med andre kommuner.
IPLOS: Er et sentralt helseregister med data som på en standardisert måte skal
beskrive bistandsbehov til personer som søker om eller mottatt pleie- og
omsorgstjenester, og hvilke tjenester kommunen gir. IPLOS er en individbasert pleie –
og omsorgsstatistikk. Registeret er hjemlet i egen forskrift under helseregisterloven og
skal danne grunnlag for nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren (8).
COPM: The Canadian Occupational Performance Measure er et individualisert
instrument laget for å måle brukerens vurdering av aktivitetsutførelse, og er egnet
som bruk i behandling av brukere med forskjellige funksjonsvansker uavhengig av
utviklingsnivå og alder. COPM kan brukes til å identifisere problemområder innen
aktivitetsutførelse, vurdere hvordan brukeren prioriterer sine daglige aktiviteter,
vurdere utførelse og tilfredshet i forhold til disse aktivitetene. Instrumentet er i
utgangspunktet utviklet av og for ergoterapeuter (9)
SPPB: Short Physical Performance Battery er en test for screening av fysisk funksjon for
eldre. Testen har vist seg å ha god prediksjonsevne for død og sykehjems
innleggelser, fremtidig funksjonsfall og økt hjelpebehov. Den har vist seg egnet til bruk
både i institusjon, i primærhelsetjenesten og i hjemmetjenesten (10).
5.2 Ressurser i Overhalla
Hva består ressurser i hverdagsrehabilitering i Overhalla av:
1. Hverdagsrehabiliteringskoordinator/ saksbehandler
Møter brukere/ pasienter i først, innhente opplysninger og vurdere hvilke
aktører fra hverdagsrehabiliteringsteamet som er aktuell
2. Hverdagsrehabiliteringsteam
ergoterapeut/fysioterapeut, hjelpemiddelkoordinator,
Hjemmehjelpskoordinator, Saksbehandler
- Kartlegge rehabiliteringspotensiale
- Lage individuell rehabiliteringsplan for brukeren
- Veileder for hjemmetrenere
3. Hjemmetrenere
Ansatte i tjenesteområde- som frikjøpes for opptreningsarbeid i aktuelle
perioder2-4 ansatte i hvert område som gies opplæring innen opptrening
2. og 3 omtales som ressursteam.
5.3 Kompetansebehov/ opplæring
5.3.1 Behov for kompetansehevning på de ulike nivå
5.3.1.1 Prosjektledelse trenger økt kompetanse på:
Erfaringer, resultat/innsats, muligheter og utfordringer på strategisk nivå fra
kommuner Overhalla naturlig kan sammenligne seg med.
Gjennom Pilotnettverket til KS vil nettverksgruppa knytte til seg erfaringer fra andre
kommuner, og man vil få referansekommuner å innhente informasjon fra.

Erfaringskonferanse- Rehabiliteringskonferansen 2014 er streamet på nett, og
vil være naturlig å se.
5.3.1.2 Enhetsledere og politikere trenger økt kompetanse på
Hverdagsmestring som tankesett. Hvordan implementere det i daglig drift i alle
enheter, til alle ansatte? Enhetsledere må ha kompetanseheving på hva
hverdagsmestring er, og hva man kan forvente og kreve av ansatte. Enhetsleder og
fagleder i hjemmetjenesten samt saksbehandler har vært på kurs via Gaudio, med
presentasjon av hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring fra Fredericia kommune
i Danmark.
Invitere politikere til fagdag i tjenesteområdet i februar 2015?
5.3.1.3 Ressursteamet trenger økt kompetanse på:
I det tverrfaglige ressursteamet vil det naturligvis være godt og bredt sammensatt
kompetanse, nettopp på grunn av at teamet består av flere ulike fagbakgrunner, og
personer med ulik erfaring. I stor grad vil teamet kunne bygge på hverandres ulike
kompetanse i teamarbeidet.
 Et nytt ressursteam vil uansett bakgrunn og tidligere erfaring og kompetanse ha
behov for tiltak som skaper felles forståelse av rehabilitering og
hverdagsrehabilitering generelt. Det vil være behov for kompetansetiltak på:
rehabilitering som prosess og arbeidsmetode, hvordan lage rehabiliteringsplan.
 Skape et godt arbeidsklima for teamet
 Vurdering- og kartleggingsinstrument, og bruk av det (IPLOS, COMP, SPPB,
kosthold)
Spesifikk aktuell kunnskap for øvrig vil være å bygge opp hele teamets forståelse av:
 Pedagogikk; motiverende intervju, egen rolle i et tverrfaglig team,egen rolle som
hjelper. Kommunikasjon og tilnærming
 Geriatri; fallforebygning, kosthold, polyfarmasi
 Treningslære
 Hjelpemidler og velferdsteknologi
Det vil være behov for:
 Fagspesifikke kurs
 Hospitering?: Malvik, Trondheim, Bodø kommune, Snåsa, Namsos. Malvik
kommune har utviklet hverdagsrehabilitering opp mot funksjonshemmede
 Søke kunnskap i regionen: rehabiliteringsinstitusjoner: Namdal rehabilitering.
5.3.1.4 Ansatte i etaten, befolkningen, allmenheten
 Hverdagsmestring – opptrening/rehabiliteringspotensiale
 Pedagogikk – tilnærmingsmåter
 Geriatri
Det bør arbeides systematisk på dette nivået, for å sikre bredde i kunnskapsdelingen,
og ikke minst for å implementere hverdagsmestring som tankesett på enhetene.
Allmenn kompetanseheving.
Kick off 05.02.2015 der Stjørdal kommune introduserer dagen med sine erfaringer.
Presentasjon i kommunestyret samtidig som endelig plan vedtas politisk
Bruka av media/ kommunens nettsider til å informere om prosjektet.
5.4 Ressursbruk/ økonomi
Det er per i dag ikke prosjektmidler i prosjektet, og man tenker at prosjektet og
tenkningen i hovedsak må løses ved omfordeling av ressurser man allerede innehar i
enhetene. Det er imidlertid avsatt ressurser i budsjett for 2015, i tillegg til at det er
omfordelt vakanse i tjenesten til prosjektet.
Det vil i tillegg søkes fortløpende om prosjektmidler til prosjektet.
Man må forvente at det i oppstarten vil påløpe pukkelkostnader, i form av
opplæring og mere tidsbruk på hverdagsrehabilitering i oppstarten. Ut fra andre
kommuners erfaring kan man ta utgangspunkt i at man vil frigjøre ressurser på sikt,
som gir rom for å innarbeide hverdagsrehabilitering i ordinær drift.
I Overhalla vil vi ikke ha grunnlag for at det er et eget team som er dedikert til kun
hverdagsrehabilitering. I perioder kan det være flere kandidater, i andre ingen.
Dette gjør at vi må løse dette gjennom frikjøping i perioder med mange aktuelle
rehabiliteringskandidater, og organisere tjenestene slik at man får det inn i vanlig
drift.
I prosjektperioden ansettes ergoterapeut fra 01.03.2015-01.02.2016, i 20 % stilling.
5.4.1 Budsjett
Prosjekt Hverdagsmestring
Prosjektnummer 1484
Prosjektmidler
Deltagelse i KS-nettverket
Inntekt/ budsjett
Utgift
220 000
150 000,-
-Reise og opphold – 6 stk
-Fly og opphold
(6000,- per pers x 6
1. samling november 2014
2. samling; 22-23.01
3. samling; 17-18.03
4. samling; 01-02.10
Prosjektleder 20%
Prosjektsekretær 20%
Prosjektstilling ergoterapeut 20 %
Opplæring hjemmetrenere
Kick Off 5. 2.2015
Finansieres også av midler avsatt til
fagdag- ordinær drift hjspl
Innleie/ frikjøp av hjemmetrenere
Totalt
6.0 Milepæler
100 000
100 000
90 000,10 000,10 000,-
220 000
30 000,440 000,-
Milepæltekst
Hendelser
1. Møte i styringsgruppa
2. Avklare politisk representant i
styringsgruppa
3. Avklart brukergrupper/
målgrupper
4. Avklare økonomi i prosjektet
Samling KS pilotnettverk
Møte i styringsgruppen
Nettverksgruppen informerer om
arbeidet så langt
Politisk behandling av prosjektplan
Hverdagsrehabilitering
Presentasjon av hverdagsrehabiliteringtema før kommunestyremøteInformasjon
Kick off/ oppstarts seminar 2015heldagshendelse
Stjørdal kommune kommer ved Guri
Lyngstad
Informasjon om deres prosjekt- oppstart
gruppearbeider i egen kommune
Malvik kommune ang Tjenesten for
funksjonshemmede
Oppstartsmøter i lokale arbeidsgrupper
Deltagelse seminar Namsos
Avklart aktører og opplæring av
ressursteam
Opplæring i kartleggingsverktøy
1
dag
Hospitering hos aktuelle kommuner 2
Ansvarlig
01-02.12.
2014
Prosjektleder
02.12.
2014
Prosjektgruppa
16.01.
2015
08.01.
2015
Nettverksgruppa
Prosjekt
Medarb
29.01.2015
Kl 12.00
22-23.01.
2015
Nettverksgruppe
Nettverksgruppe
Oppgaver
Utarbeide prosjektplan
sette Styrings, prosjekt og
arbeidsgrupper
Møte i prosjektgruppe
Oppstart- avklaringer
Avklare arbeidsgruppenes funksjon/
ansvar
Prosjektgruppa setter egen møteplan,
planlegger møter 1 gang per mnd første
halvår.
Møte med arbeidsgrupper
Tid
Innlevering av
milepælsplan til KS
Utarbeides tiltaksplan for
prosjektet
Tirs 03.02
Kl 14.00
Februar
2015
Prosjektleder
05.02.2015
Prosjektgruppa
Feb 2015
26-27.02
Februar/
Mars 2015
dager
Opplæring i bruk av dokumentasjon
Rekruttering av brukere
Informasjonsarbeid mot
kommunens beboere
Bruk av media,
Kommunens hjemmesider
Lages informasjonsbrosjyrer
Avklarer
kartleggingsverktøy,
arbeidsmetoder, klarlegge
hvem gjør hva.
Innen
01.03.
2015
Prosjektled
er/
prosjektme
darbeider
01.03.
2015
Arbeidsgruppe
Samling KS pilotnettverk 17-18.03.2015
Møte i styringsgruppa
Orientere om arbeidet og erfaringene så
langt
Oppstart hverdagsrehabilitering hos
brukere
02.04.
2015
Kl 14.00
15. April
2015
Utprøving av metoder,
teknologi
Samling KS pilotnettverk 01-02.10. 2015
Samling KS pilotnettverk 12-13.01.2016
Evaluering av prosjekt
Frem til
januar
2016
Nettverksgruppe
Prosjektleder
Arbeidsgruppe
Prosjektmedarbei
der
Arbeidsgruppe
Hva fungerer-hva kan
forbedres?
Alle medarbeidere med?
Erfaringer og resultater
Fortløpend
e
Prosjektgruppe