Askøy kommune Meldingsrutiner til Koordinerende enhet ved behov for, eller ved mulig behov for, habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Hvorfor? Hvordan? Marit Helen Leirheim Systemkoordinator Målet med Koordinerende enhet er å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det Helse og omsorgstjenesteloven (og andre lover som omhandler tema) Forskrift og veileder for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Metode og verktøy for å få dette til: Koordinator Individuell plan /IP + IKT-verktøy §6. KE for ReHab i kommunen KE skal bidra til å sikre helhetlige tilbud til tjenestemottaker med behov for sosial, psykososial eller medisinsk ReHab KE skal ha overordnet ansvar for arbeidet med IP og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Overordnet ansvar for IP innebærer a) motta melding om behovet for IP, jf. §23 ”Ansvar for å melde fra om behovet for individuell plan og koordinator” Helsepersonell skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukers behov for individuell plan og koordinator,…. b) sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeidet med IP § 7. og 12. Melding om mulig behov for s. ps. og m. ReHab Kommunen skal legge forholdene til rette slik at personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne melde mulige re-/habiliteringsbehov som personellet blir kjent med i tjenesten. Meldingen gis til koordinerende enhet (eller dit kommunen har bestemt) Spørsmål som må stilles: «Trenger denne tjenestemottakeren habilitering eller rehabilitering?» Dersom det er mulig behov for ReHab melder du til KE. KE gir veiledning om videre saksgang eller følger opp saken. Rett hjelp til Rett tid kan forebygge videre skjevutvikling og gi helhetlige forløp. Hva skjer dersom ingen instanser melder? 0 H E L S E S T A S J O N B A R N E H A G E P P T K O M M U N E B A R N E V E R N F A S T L E G E N G R U N N S K O L E S T A T E N S S E N T E R F O R E P IL E P S I N A V H J E L P E M I D L E R B A R N E O G U N G D O M SP SY KI AT RI E N S O S I AL TJ E N ES TE N V ID ER E G Å E N D E SK O LE P P T F Y L K E P O LI T I O PP F Ø LG IN G ST JE N E N F O R R U S Uten koordinering og system for samarbeid faller noen mellom… Syk eh us Spe sial isth els etj. R E T T S V E S E N V O K S E N P S Y K I A T R I Hel sef ore tak Syk ehj em Hje m me tj. Da gs. 100 + år Fra: Meld.St.26 - Eks. på store pasientgrupper med ReHab behov Personer som har gjennomgått hjerneslag Personer med nevrologiske lidelser eller hjerneskader Personer med syn- og hørselstap Personer med langvarige eller kroniske sykdommer Kols, - diabetes, - hjerte-kar-sykdom, - kreft, - reumatisme Personer med sosiale problemer, atferdsproblemer, psykiske lidelser og rusproblemer Eldre med sammensatte sykdomsbilde og funksjonstap Personer med muskel-skjelettplager som står i fare for å falle ut av arbeidslivet Barn med medføtt eller tidlig ervervede funksjonstap Personer med utviklingshemming Veileder for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Fra gammel til ny veileder 2015.10.01 Kommunen sin oppgaver Politikere – Rådmann – Kommunalsjef – Fagsjef Avdelingsleder - Mellomleder - Tjenesteyter Koordinerende enhet sine oppgaver Viktig å ha en tydelig ansvarsfordeling. Målrettet arbeid. Tiltaksplan. Evaluering. Sentrale oppgaver for KE Lov og forskrift som jeg viste til i starten + Kommunens plan for habilitering og rehabilitering Legge til rette for brukermedvirkning Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer Ivareta familieperspektivet Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere Motta interne meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering Utdrag fra Helsedirektoratets veileder for habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator Samarbeidsavtaler Samarbeidsavtaler www.saman.no tjenesteavtale 2. (habilitering og rehabilitering) http://www.saman.no/file=1880 Vurdere behov for rehabilitering (kartleggingsskjema) http://www.saman.no/file=1029 Helseforetaket følger lov, forskrift og avtale med gjeldende kommune Kompleksiteten i samhandlingen Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenestene for sine pasienter Har jeg alle med som bør/skal være med? Hvem hører sammen med hvem? Hvem skal samarbeide for at vi skal få se hele bilde? Pasient på vei til sykehus Koordinator oppnevnes i spes.helsetj. når det er bruk for koordinerte tjenester jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a. «Samhandling frem mot utskrivelse bør starte ved innleggelse» sitat fra veilederen (retningslinjer for samarbeid) Koordinator er lege (eller en person som lege utpeker til koordinator) og følger opp pasienten og sikrer samordning av tilbudet –samhandle med andre – sikre fremdrift Koordinerende enhet i kommunen får melding om behov/mulig behov for koordinerte tjenester E-post: [email protected]. Post: KE v/Systemkoordinator, Askøy kommune, postboks 323, 5323 Kleppestø. Telefon: 56158383 / 95290344 KE v/systemkoordinator, oppretter koordinator. Koordinator oppretter IP IKT-verktøy er en nødvendighet for å få til samhandling på en god og effektiv måte En kjapp veiledning til bruk av IP, utarbeidet i Fusa: https://community.visma.no/Do cuments/ForumDocuments/228 7/hefte.pdf Innlogging til IP www.individplan.no Metode og verktøy for samarbeid om å nå mål og utføre tiltak/aktiviteter som fører til måloppnåelse Samarbeid /samhandling Koordinator Koordinator Pasient / Tjenestemottaker Virke sammen til helhetlige tjenester der tjenestemottaker er i sentrum. Spørsmål som: «Hva er viktigst å få gjort noe med først?» bør stilles til tjenestemottaker og pårørende . Definisjon ReHab er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Hva er viktigst å få gjort noe med først? Øvrige deltakere i habilitering, rehabiliteringsarbeidet blir koblet til/fra alt etter behov for tjenester Logoped fysioterapeut ergoterapeut nav hjemmehjelp Sett på varsling slik at deltakerne får beskjed via SMS eller e-post når det skjer endringer i planen eller når de har fått ny melding osv Samarbeid Hvordan kan jeg samhandle, på best mulig måte, slik at jeg hjelpe tjenestemottaker til å mestre? Ta i bruk verktøy i samarbeidet Ved å benytte nett-verktøyet individuell plan, på en funksjonell måte, kommer vi et stykke på lenger på veien til målet og mestring for tjenestemottaker. Nå delmål underveis Når alle bitene kommer på rett plass…. Mestrings dans ved måloppnåelse Det er vert å ta seg tid til å feire de små og store måloppnåelsene. ☺ Forskrift § 7, 12 og 23 Gi melding til Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering ved mulig behov, behov, for habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Takk for meg!