Ulykke - OBOS Forsikring
SKADEMELDING ULYKKE Skademeldingsblanketten må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen jfr forsikringsavtaleloven § 8-1. Forsikringsnummer Fødselsnummer Fornavn og etternavn E-post Kontonummer Adresse Postnummer og Poststed Telefon Jeg samtykker i at all korrespondanse i saken kan foregå på e-post? Har du hatt andre skader de siste 3 år? Ja Nei Hvis ja, hvor mange? Forsikringsforhold Har du andre forsikringer som omfatter ulykke? Ja Nei Har du tidligere fått erstatning for ulykkesskader? Ja Nei Yrke Ja Nei Hvem erstattet skaden(e)? Hvis ja, oppgi navn på selskapet: Hvis ja, er skaden meldt dit? Ja Nei Hvis ja, oppgi forsikringsselskapet og for hvilken ulykkesskade: Opplysninger om skadelidte (hvis annen enn forsikringstaker) Fornavn Etternavn Fødselsnummer Adresse Postnummer/sted Trygdekontor Mobil Yrke/stilling Bank kontonummer Opplysninger om skaden Hvor inntraff skaden? Når inntraff skaden (dato/klokkeslett)? Var du påvirket av berusende eller bedøvende middel? Ja Nei Hvilken dag oppsøkte du lege ? Hvilke leger har behandlet deg (legens navn, sykehus/kontoradresse)? Skjedde skaden ved biluhell? Ja Nei Hvis ja, oppgi kjennetegn og eier: Skjedde skaden i yrke? Ja Nei Hvis ja, oppgi arbeidsgiver navn og adresse: Er skaden meldt politiet? Ja Nei Hvis ja, oppgi hvor og anm.nr: Er skaden meldt arbeidstilsynet? Ja Nei Hvis ja, oppgi hvor: Beskriv hvordan uhellet skjedde og hva som var årsaken til at uhellet inntraff, samt opplys om evt. vitner: Hva består skaden i? Fullmakt OBOS Forsikring Selskapet forbeholder seg retten til å gi våre tilknyttede rådgivere innsyn i innhentede og mottatte opplysninger Undertegnede samtykker til at OBOS Forsikring kan innhente nødvendige opplysninger fra leger, trygdekontor, offentlige myndigheter og andre forsikringsselskap. Sted og dato Forsikringstakers signatur (ikke nødvendig ved epost innsendelse) Utfylt skjema sendes til Crawford & Company Norway AS: [email protected] eller Postboks 133, 1300 Sandvika
© Copyright 2024