SKADEMELDING ULYKKE
Skademeldingsblanketten må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir ufullstendige opplysninger i
forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen jfr forsikringsavtaleloven § 8-1.
Forsikringsnummer
Fødselsnummer
Fornavn og etternavn
E-post
Kontonummer
Adresse
Postnummer og Poststed
Telefon
Jeg samtykker i at all korrespondanse i saken kan foregå på e-post?
Har du hatt andre skader de siste 3 år?
Ja
Nei
Hvis ja, hvor
mange?
Forsikringsforhold
Har du andre forsikringer som omfatter ulykke?
Ja
Nei
Har du tidligere fått erstatning for ulykkesskader?
Ja
Nei
Yrke
Ja
Nei
Hvem erstattet skaden(e)?
Hvis ja, oppgi navn på selskapet:
Hvis ja, er skaden meldt dit?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi forsikringsselskapet og for hvilken ulykkesskade:
Opplysninger om skadelidte (hvis annen enn forsikringstaker)
Fornavn
Etternavn
Fødselsnummer
Adresse
Postnummer/sted
Trygdekontor
Mobil
Yrke/stilling
Bank kontonummer
Opplysninger om skaden
Hvor inntraff skaden?
Når inntraff skaden (dato/klokkeslett)?
Var du påvirket av berusende eller bedøvende middel?
Ja
Nei
Hvilken dag oppsøkte du lege ?
Hvilke leger har behandlet deg (legens navn, sykehus/kontoradresse)?
Skjedde skaden ved biluhell?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi kjennetegn og eier:
Skjedde skaden i yrke?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi arbeidsgiver navn og adresse:
Er skaden meldt politiet?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi hvor og anm.nr:
Er skaden meldt arbeidstilsynet?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi hvor:
Beskriv hvordan uhellet skjedde og hva som var årsaken til at uhellet inntraff, samt opplys om evt. vitner:
Hva består skaden i?
Fullmakt OBOS Forsikring
Selskapet forbeholder seg retten til å gi våre tilknyttede rådgivere innsyn i innhentede og mottatte opplysninger
Undertegnede samtykker til at OBOS Forsikring kan innhente nødvendige opplysninger fra leger, trygdekontor, offentlige
myndigheter og andre forsikringsselskap.
Sted og dato
Forsikringstakers signatur (ikke nødvendig ved epost innsendelse)
Utfylt skjema sendes til Crawford & Company Norway AS: [email protected] eller Postboks 133, 1300 Sandvika