Handlingsplan for utskrivning av pasienter i Sykehuset Telemark
Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar 1) Det gjennomføres tiltak som sikrer at vurdering av pasientens behov for helse – og omsorgstjenester fra kommunen utføres og dokumenteres ved innleggelse. 2) Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset varsler kommunen om at pasienten (dersom pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning) om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre, samt at skriftlig samtykke fra pasienten innhentes. Oppfylle forskriftskrav og sikre at vurdering og dokumentasjon gjennomføres etter § 7 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Oppfylle forskriftskrav og sikre at vurdering, varsling og dokumentasjon gjennomføres etter § 8 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Sikre rett og lik forståelse av forskriften, styrende dokumenter, prosedyrer. Styrke kompetansenivå hos ansatte Egen arb. gruppe skal gjennomgå alle retningslinjer og prosedyrer. Sikre nødvendig opplæring av alle ansatte som benytter prosedyren ID 3248 – utsjekk nyansettelse Arbgruppe /klinikksjefer TJ Justere eksisterende prosedyrer og sjekklister for varsling. Sikre rett kompetanse og prosedyre for dokumentasjon av samtykke. Egen arb. gruppe skal gjennomgå alle retningslinjer og prosedyrer. Sikre nødvendig opplæring av alle ansatte som benytter prosedyren ID 3248, 3246 og 22485 Prosedyrer revideres innen 15.06. Implementering på sykehusnivå innen des 15 Prosedyrer revideres innen 15.06. Implementering på sykehusnivå innen des 15 Arbgruppe/ klinikksjefer TJ Sikre at det alltid foreligger skriftlig samtykke fra pasient ved varsling til den kommunale helse og omsorgstjenesten Side 1 av 7 Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar 3)Det gjennomføres tiltak som sikrer at pasientens samlede funksjonsnivå beskrives i tilstrekkelig grad for utskrivningsklare pasienter. Oppfylle forskriftskrav og sikre at vurdering og dokumentasjon av at en pasient er utskrivningsklar, er tilstrekkelig dokumentert i journalen. Dokumentasjonen gjennomføres etter § 9 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Prosedyren ID 3248 tilfredsstiller krav til vurdering av utskrivningsklar pasient. I journalgjennomgang viste det i noen tilfeller mangelfull dokumentasjon. Sikre nødvendig opplæring av leger og sykepleiere i bruk av ID 3248 og bruk av godkjent mal for vurdering av utskrivningsklar pasient. Legges inn i opplæringspakk e for leger / turnusleger. Følges opp i klinikkvise møter med legene Klinikk og avdelingslede re TJ 4) Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset gjennomgående varsler kommunen om at pasienten er utskrivningsklar og at endringsmelding sendes når forventet utskrivningsdato endres. Oppfylle forskriftskrav og sikre at varsel om utskrivningsklar pasient er sendt med tilstrekkelig dokumentasjon. Sikre at endringsskjema blir sendt til kommunen dersom det oppstår endring i pasientens helsetilstand. Dokumentasjonen gjennomføres etter § 8 0g §10 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Prosedyren ID 3248 og ID 3246 er dekkende for krav til varsling. Sykehuset må etterleve og følge opp krav som står i prosedyrene med å sende melding og evt endringsmelding. Sikre nødvendig opplæring av leger og sykepleiere i bruk av ID 3248 (planlegging av utskrivning) og sjekkliste for utskrivning ID 3246. Legges inn i opplæringspakk e for leger / turnusleger / sykepleiere. Følges opp i klinikkvise møter med legene og sykepleierene Klinikk og avdelingslede re TJ Side 2 av 7 Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar 5) Det gjennomføres tiltak som sikrer at epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Oppfylle forskriftskrav og sikre at epikrise eller tilsvarende informasjon blir sendt med pasient ved utskrivning. Sikre at oppdatert medisinliste, resepter og evt avtalte medikamenter sendes med pasienten ved utskrivning. Dokumentasjonen gjennomføres etter § 12 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Sørge for at epikrise eller tilsvarende informasjon blir utarbeidet før utskrivning, helst dagen før. Kvalitetssikre epikrise med kontrasignering. Dokumentere endringer fra legemiddelliste i hovedkurve til epikrise. Sørge for god opplæring, og stramme inn rutiner med bruk av eksisterende prosedyrer for legene og sykepleiere. Alle nyansatte skal gjennomgå egen opplæringspakke for inn og utskrivning av pasienter og bruk av PLO meldinger.. Dedikere ansvar/funksjonsbeskrivelse til samhandlingssykepleier. Sørge for at ingen pasienter utskrives før epikrise/tilsvarende info og oppdatert legemiddelliste er ferdig. 05/15 Klinikksjefer avdelingslede re Prosedyrene samstemming av legemiddellister (ID20793), planlegging av utskrivning (ID 20793) og sjekkliste ved utskrivning (ID 3246) vurderes som dekkende Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ Side 3 av 7 Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar 6)Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for koordinator i spesialist-helsetjenesten blir vurdert, og at det utnevnes koordinator ved behov. Oppfylle forskriftskrav og sikre at det blir vurdert og evt oppnevnt en koordinator for pasienter som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging, samordning av tilbudet på sykehuset, andre tjenesteytere og sikre framdrift i arbeidet med IP. Oppnevnelse er regulert i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator §22 og spesialisthelsetjenesteloven § 2 – 5A. Oppfylle forskriftskrav og sikre at det defineres et ansvar for å vurdere behovet for IP, definere ansvar for hvem og hvordan dette skal gjøres, og at varsling til koordinerende enhet i kommunen blir gjort. Forskriftkarvene er definert i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og Utarbeide prosedyre for vurdering og oppnevnelse av koordinator. Dokumentere vurderingen i journalen. Egen arbgruppe utarbeider forslag til prosedyre. Det må gjøres eget vedtak om hvilken yrkesgruppe som kan/skal være koordinator. Vedtaket gjøres kjent og prosedyren må implementeres i rutiner for utskrivning og eksisterende sjekklister. Prosedyre og regulering av sjekklister ved utskrivning utarbeides og vedtas innen juni 2015. Etterlevelse av prosedyre, kompetansetilta k m.m innen utgangen av 2015. Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer – avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. TJ Oppdatere og justere prosedyre for IP etter forskriftskravene. Dokumentere vurderingen i journalen. Egen arbgruppe utarbeider forslag til prosedyre. Opprette IP koordinator ved hver seksjon. Beskrive ansvar og funksjon for koordinator -kreftkoordinator. Sikre fast kontakt med kommunens koordinerende enhet – styrke samhandlingen. Prosedyre og regulering av sjekklister for IP utarbeides og vedtas innen juni 2015. Etterlevelse av prosedyre, kompetansetilta k m.m innen Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer – avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. TJ 7) Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for IP blir vurdert og at kommunen varsles der det avdekkes behov for IP på tvers av nivåene. Side 4 av 7 Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål 8) Prosedyren “Planlegging av utskriving ved behov for hjemmebaserte tjenester (ID: 3248)” oppdateres slik at det fremgår at varsel til kommunene skal inneholde antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. koordinator § 18 og jf helse og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven. Beskrive og tydeliggjøre ansvarsforhold – fordeling av ansvar mellom samhandlingssykepleier, kreftkoordinator, øvrige sykepleiere i forbindelse med planlegging av utskrivning Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig utgangen av 2015. Justere prosedyre ID 3248 – utarbeide funksjonsbeskrivelser og ansvar for de respektive ved planlegging og utskrivning av pasienter. Egen arbgruppe utarbeider forslag til justering av prosedyre, sjekklister og funksjonsbeskrivelse. Vedtaket gjøres kjent og prosedyren må implementeres i rutiner for utskrivning og eksisterende sjekklister. 9) Fordeling av ansvar og oppgaver mellom sykepleierne i seksjonen tydeliggjøres. Beskrive og tydeliggjøre ansvarsforhold og utfordringer i utskrivningsprosessen ved sengeenhetene Utarbeide – oppdatere flytdiagram med tydeliggjøring av ansvarsforhold for hele utskrivningsprosessen Egen arbgruppe utarbeider forslag til flytdiagram og ansvarsforhold. Flytdiagram må evt justeres og tilpasses de ulike enheter 10) Data fra prosessen benyttes som evalueringsgrunnlag. Systematisere og hente ut data for andel epikriser eller annen tilsvarende informasjon som følger pasient ved utskrivelse. Relevante data skal benyttes i Lage en rutinebeskrivelse for hvilke faste data, aktivitetsparametere som skal gjennomgås hver mnd på seksjonsnivå og klinikknivå Arbeidsgruppe lager forslag til rapporter på seksjonsnivå. Klinikksjefer og analysegruppa tilpasser dette til faste dialogmøter med direktør Prosedyre og regulering av sjekklister for IP utarbeides og vedtas innen juni 2015. Etterlevelse av prosedyre, kompetansetilta k m.m innen utgangen av 2015. Forslag utarbeides innen juni 2015. Implementeres og etterleves i alle enheter innen utgangen av 2015 Ferdig innen juni 2015 Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer – avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. TJ Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer – avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. Arbeidsgrupp e og klinikksjefer/a nalyse TJ TJ Side 5 av 7 Måned/År 03-2015 Status v/revisjon 11) Det gjøres tiltak som sikrer at det meldes avvik i seksjonen på interne feil i utskrivningsprosessen. Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Effektmål faste evalueringsmøter på seksjonsnivå. Utnytte og anvende eksisterende avvikssystem i internt forbedringsarbeid. Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar De ansatte må i økende grad benytte avvikssystemet til å melde interne feil i utskrivningsprosessen. Avvikene skal danne grunnlag for et systematisert forbedringsarbeid Styrke kompetansen hos ansatte i eksisterende avvikssystem. Lederne må uarbeide rutine for gjennomgang av interne avvik. Alle avvik skal behandles i KPU utvalgene og forbedringstiltak skal iverksettes. Omgående Klinikksjefer, avdelingslede re og seksjonsleder e i samarbeid med kvalitetsseksj onen Forslag til helhetlig risikovurderin g utarbeides av kvalitetsseksj on og legges inn som punkt i LGG. Arbeidsgrupp e lager forslag. Vedtak i direktørens ledermøte 12) Utskrivingsprosessen risikovurderes som helhet. Sikre kontinuering fokus, kvalitetssikring og forbedringsarbeid i utskrivningsprosessen Sikre helhetlig forståelse, viktigheten av tverrfaglig samarbeid, samhandling, lære av feil. Prioritere og gjøre tiltak som sikrer oppfyllelse av myndighetskrav. Årlig gjennomgang av hele utskrivningsprosessen på seksjon, klinikk og sykehusnivå. Etableres som fast punkt i ledelsens årlige gjennomgang/risikovurdering Innen utgangen av 2015 13) Det gjennomføres tiltak som sikrer at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver i utskrivningsprosessen. Sikre kontinuerlig tverrfaglig opplæring av alt personell som har oppgaver forbundet med utskrivning av pasienter Beskrive og utarbeide kompetansekrav til personell (leger /sykepleiere / sekretærer som skal arbeide med utskrivning av pasienter. Dokumentere at kompetansekravet – opplæring er gjennomført. Utarbeide standard mal for kompetansekrav og dokumentasjon for gjennomført opplæring Mal og krav Innen juni 2015. Implementering innen utgangen av 2015 14) Det gjøres tiltak som sikrer at det klart fremgår i elektronisk Sikre forsvarlig dokumentasjon i elektronisk journal på at det Sikre forsvarlig dokumentasjon i elektronisk journal på at det Gjennomgå ID 25033 – generelle krav til føring av journal – Kvalitetssikring gjennomført Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ TJ TJ Direktør systemledelse Side 6 av 7 Måned/År 03-2015 Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar journal at det finnes journalnotater som kun foreligger i papirformat der dette er aktuelt. foreligger dokumenter/notater som kun forefinnes i papirformat. foreligger dokumenter/notater som kun forefinnes i papirformat. dokumentasjonssenteret må gjennomgå og evt justere sine rutiner. Undersøke om hvor aktuelt funnet fra revisjon er etter opprettelse av dokumentasjonssenter og implementering av DIPS innen juni 2015 journalutvalg Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Side 7 av 7
© Copyright 2024