Komplisert sorg og behandling
Karoline Lindquist
18.November 2015
«Jeg tror at når tragedien rammer, så representerer det
et valg. Du kan enten gi etter for tomheten som fyller
hjertet ditt, lungene dine, kveler muligheten din til å
tenke, engang puste. Eller du kan prøve å finne mening.
I de siste 30 dagene har mange av mine øyeblikk vært
fortapt i det gapet. Jeg vet at også mange av mine
fremtidige øyeblikk vil bli oppslukt av den samme rå
tomheten…. Jeg har levd 30 år de siste dagene. Jeg er
30 år tristere. Jeg føler at jeg er 30 år klokere»
Sheryl Sandberg.
HVORDAN FORSTÅ SORG?
• Sorg er den formen kjærligheten får når en
man er glad i dør.
• Kan vi da forstå sorg gjennom å forstå
kjærlighet…?
• Sorg er et enkelt ord for en kompleks
opplevelse.
• Sorgprosesser tar tid, ofte lenger tid enn
vi forventer.
TAP
• Saudade (portugisisk): En følelse av fravær
• Tap – utløser en instinktiv og naturlig
sorgprosess
• Gradvis prosess mot integrert sorg
• EFFEKTIV SORG: Prosess mot integrert sorg,
som kan forstås som et uttrykk for den
vedvarende kjærligheten og savnet etter den
døde.
TILKNYTNING, OMSORG
& UTFORSKNING
- biologisk betingede motivasjonssystemer
TILKNYTNINGSSYSTEMET: Søke safe base og secure heaven. Grunnleggende
for evnen til å
- Regulere følelser
- Oppleve sosial støtte
- Trygghet
- Gi og motta omsorg
OMSORG: For de fleste voksne viktigere å ta vare på enn å bli tatt
vare på
UTFORSKNINGSSYSTEMET: Utforske verden. Grunnleggende for evnen til å
- Utforske omgivelsene våre
- Teste våre grenser
- Oppleve seg kompetent og mestrende
- Lære
SORG FORSTÅTT SOM AKUTT UTRYGG TILKNYTNING
- AKTIVERING AV SØKEN ETTER NÆRHET: lengsel, hyppige
påtrengende tanker og minner om avdøde
- UTFORSKNINGSSYSTEMET HEMMES: vansker med å bry seg om andre
enn avdøde, følelse av inkompetanse
KONSEKVENSER AV UTRYGG TILKNYTNING:
Psykologisk fungering: affekter, tanker, oppmerksomhet, sosial
fungering
Opplevelse av selv: Identitets koherens, verdier og mål
Fysiologisk fungering: Søvnkvalitet, smerteintensitet,
temperaturregulering, hormonell stressrespons mm.
1. AKUTT SORG: Den tidlige reaksjonen på tap.
2. INTEGRERT SORG: Den vedvarende sorgen etter
tilheling.
3. KOMPLISERT SORG: En vedvarende form for
akutt sorg som ikke
tilheler over tid.
TAP
Akutt sorg
Komplikasjoner som
forstyrrer tilheling
Naturlig tilheling
Integrert sorg
HVOR MANGE STREVER MED KOMPLISERT SORG?
- Komplisert sorg forekommer hos 10 til 20% av dem som har
mistet en livspartner, og forekommer enda hyppigere etter å
ha mistet et barn (Meert et al., 2011).
- I den generelle befolkningen forekommer komplisert sorg hos
2 – 3 % (Kersting et al., 2011, He et al., 2014, Young et
al., 2012, Denderen et al., 2013, Nakajima et al., 2012).
- Prevalensen for komplisert sorg er høyest for kvinner over
60 år (Kersting et al., 2011).
HVA KOMPLISERER SORGEN?
1. Redusert evne til affektregulering: (for lav/ for
høy)fravær av positive følelser, redusert fysiologisk
regulering, overaktivering
2. Problematiske kognisjoner: grubling, dagdrømmning,
kontra-faktisk tenkning «hvis bare…»
3. Dysfunksjonell adferd: unnvikelses adferd,
tvangspreget søkeadferd
4. Manglende sosial støtte, eller konfliktfylte sosiale
relasjoner eller alvorlige vansker i livssituasjonen
Konsekvenser av komplikasjoner:
• Informasjon om dødsfallet blir ikke
bearbeidet
• De akutte sorgsymptomene vedvarer i
intensitet – endrer seg lite
• Tilknytningssystemene forblir sterkt
aktivert
• Utforskningssystemene forblir hemmet
Hva preger komplisert sorg?
- Vedvarende sterk lengsel etter den døde, intens tristhet
- Emosjonell smerte / psykisk smerte
- Sterk opptatthet av tanker og minner om den døde og/ eller
omstendighetene rundt dødsfallet
- Dysfunksjonelle tanker, «hva hvis…»
- Intense reaksjoner på stimuli som vekker minner om tapet
- Markert unnvikelsesadferd
- Opplevelse av at livet ikke har mening etter tapet
Diagnostiske kriterier
PROLONGED GRIEF DISORDER (foreslått
for ICD-11)
- Intens smertefull, invalidiserende og vedvarende responser
på tap med spesifikke symptomer som omfattende lengsel og
overopptatthet av den avdøde og med assosiert emosjonell
smerte.
- Varigheten av symptomene er klart økt sammenliknet med hva
som vil være en normal sorgreaksjon i lys av personens
kulturelle og religiøse bakgrunn.
Maercker, et al. Lancet online april 11, 2013
DSM-V:PERSISTENT COMPLEX BEREAVEMENT DISORDER
A. The person experienced the death of a close relative or
friend at least 12 months earlier.
B. The individual experiences clinically significant levels of
at least one of the following:
1.
2.
3.
4.
Persistens yearning/ longing for the deceased
Intense sorrow and emotional pain because of the death
Preoccupation with the deceased person
Preoccupation with the circumstances of the death
DSM-V:PERSISTENT COMPLEX BEREAVEMENT DISORDER
C. At least 6 of the following symptoms are experienced on
more days than not and to a clinically significant degree:
Reactive distress to the death:
1. Marked difficulty accepting the death
2. Feeling shocked, stunned or emotionally numb over the loss
3. Difficulty in positive reminiscing about the death
4. Bitterness or anger about the death
5. Maladaptive appraisals about oneself in relation to the
deceased or the death(e.g. selfblame)
6. Excessive avoidance of reminders of the loss (e.g. avoiding
places or people associated with the deceased)
Social/ identity disruption:
7. A desire not to live in order to be with the deceased
8. Difficulty trusting other people since the death
9. Feeling alone or detached from other people since the death
10. Feeling that life is meaningless or empty without the
deceased
11. Confusion about one’s role in life or a dimished sense of
one’s identity (e.g. feelings that a part of one self
died with the deceased)
12. Difficulty or reluctance to pursue interests since the
loss or to plan for the future (e.g. friendships,
activities)
D. The disturbance causes clinically significant distress or
impairment in social, occupational or in other
important areas of functioning.
E. Mourning shows substantional cultural variation, the
bereavement reaction must be out of proportion or
inconsistent with cultural or religious norms.
Komplisert sorg må gjenkjennes og
tilbys behandling
Symptombildet grenser mot andre psykiske lidelser,
særlig depresjon og PTSD.
- Funnet følgende overlap i komorbiditet av PGD, MDD og
PTSD:
MDD + PGD –
19.4% (40/ 206)
PTSD + PGD –
12.6% (26/ 206)
MDD + PTSD + PGD 35.9% (74/ 206)
PGD 32.0% (66/ 206)
KONKLUSJON: KOMPLISERT SORG ER EN EGEN TILSTAND OG MÅ
BEHANDLES DERETTER
Komplisert sorg / Depressiv lidelse,
Komplisert sorg kan likne på depressiv lidelse fordi begge er preget av tristhet,
søvnvansker,skyldfølelse og redusert interesse i dagliglivet, men tilstandene kan og
må skilles fra hverandre
Komplisert sorg
Depressiv lidelse (MDD)
- Intenst savn og lengsel
- Interesse i stimuli relatert
til den døde
- Nedstemthet/ tristhet utløst
av påminnelser om den døde
- Søvnforstyrrelser uten
forstyrrelse i REMsøvnmønster
- Opptatthet av den avdøde
- Caregiver self-blame
- Unnvikelse av aktiviteter,
mennesker og situasjoner som
utløser påminnelser om den
døde
- Lengsel og savn ikke tilstede
- Gjennomgripende tap av
interesse/ tilfredsstillelse
- Gjennomgripende nedstemthet
- Søvnforstyrrelser med REMsøvn vansker
- Fokus på lav selvtillit/
dårlig selvbilde
- Generell opplevelse av skyld
eller skam
- Generell tilbaketrekking fra
mennesker og aktiviteter
Komplisert sorg / PTSD
«No one ever told me grief felt som much like fear»,
C. S. Lewis
Komplisert sorg deler også noen symptomer med PTSD; begge er
utløste av en spesifikk hendelse, assosiert med påtrengende
mentale bilder og av unnvikelse.
Komplisert sorg
PTSD
- Utløsende stimuli: TRUSSEL
- Utløsende stimuli: TAP
- Primær affekt: FRYKT
- Primær affekt: LENGSEL/
TRISTHET
- Påtrengende tanker: relatert
til hendelsen
- Påtrengende tanker: personrelatert
- Vanlig med mareritt
- Unnvikelse: taps-relatert
- Påminnelser om hendelsen:
utløser frykt og sinne
- Sjeldent med mareritt
- Søke etter nærhet til aktuelt
- Påminnelser om avdøde er
sted ikke tilstede
«bittersøte»
- Tilheling forutsetter
- Fremtredende søker etter
ekstinksjon av betinget frykt
nærhet
respons
- Tilheling forutsetter
ekstinksjon av betinget
belønningsrespons
Sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer
- Personlige sårbarheter:
Tidligere traumer eller tap
Historie med psykiatrisk eller alvorlig somatisk sykdom
Utrygg tilknytningsstil
Aktuelle stressorer
- Relasjon til avdøde:
En særlig nær relasjon
- Omstendighetene rundt dødsfallet:
Når, hvor og hvordan personen døde, hvem var der
Tilstand til liket
Media?
Dødsbudskapet; hvordan, hva skjedde og hvor
Sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer, forts.
- Konsekvenser av dødsfallet:
Praktiske problemer; omstendighetene rundt begravelse,
papirer, etterforskning
Problemer med forsikring eller andre økonomiske
konsekvenser
Alvorlig forstyrrelse av familiestruktur
Tap av bolig, inntekt, sosial rolle/ status
Andre tap
- Betingelser i omgivelsene:
Tap av sosiale relasjoner
Fravær av sosial støtte
Giftige sosiale betingelser (blaming, alvorlige
konflikter)
Andre alvorlige vansker (økonomi, fysiske, bolig)
Finnes det effektiv behandling for
komplisert sorg?
Komplisert sorg terapi, Complicated Grief Treatment (CGT):
- Utviklet av Katherine Shear, ved Columbia University, NY
- Manualbasert behandling for forener prinsipper fra
tilknytningsteori, Intrapersonlig psykoterapi, Motiverende
intervju og KBT for PTSD.
- 16 ukentlige konsultasjoner
- Vist å gi bedre terapirespons og kortere tid til respons
enn mindre strukturert og støttende psykoterapi (Shear et al.,
JAMA 2005, Shear et al., 2013)
- Studie av CGT for etterlatte ved selvmord viser også
positive resultater (Shear et al., 2015)
TAP
Akutt sorg
Terapeutiske mål
for CGT
Redusere
kompliserende
faktorer
Komplikasjoner som
forstyrrer tilheling
Naturlig tilheling
Integrert sorg
Støtte naturlig
tilheling
Oversikt over ELEMENTER i behandlingen og
STRATEGIER for å løse komplikasjoner
Komplikasjoner,
Fokus område:
Strategi:
- Dysfunksjonelle kognisjoner:
CBT strategier
Sorgmonitorering
Eksponeringsøvelser
Imaginær samtale
- Omfattende unnvikelse:
Eksponeringsøvelser
Fremme affektregulering
- Affektiv dysregulering:
Fremme affektregulering
Øve på skifter/ svingning
Fremme positive affekter
Støtte selv-medlidenhet
Bygge støtte
Strategier for fasilitering av den naturlige
tilhelings prosessen:
MÅL:
- Forsone seg med den
smertefulle realiteten:
STRATEGI:
Sorgmonitorering
Eksponeringsøvelser
- Revidere arbeidsmodellen:
Eksponeringsøvelser
Minner og bilder
Imaginær samtale
- Gjenvinne livskvalitet:
Belønnende aktiviteter
Personlige mål
Bygge støtte
Oversikt over et forløp:
STARTFASEN:
– Får oversikt over anamnese
– Formulere forslag til behandlingsmål
– Psykoedukasjon:
• Gi informasjon om sorg
• Gi informasjon om behandlingen
– Identifisere pasientens personlige mål:
• Noe å strekke seg mot
• Noe som kan bidra til meningsfylt innhold i
dagliglivet
– Reaktivere utforskningssystemet
– Starte selvmonitorering av symptomer: Oppmuntre til
selv-observasjon og refleksjon
Oversikt over sentrale terapeutiske
strategier:
MONITORERING AV SORGINTENSITET:
- Bruker skjema for scoring av sorgintensitet for hver dag i uken:
Lavest score for hver dag og aktuell situasjon, og høyest score
for hver dag og situasjon, gjennomsnittlig sorgintensitet for hver
dag.
- Sorg scores fra 0 – 10 (0= ingen, 10= sterkeste noen gang).
- Sorgmonitorering foregår fra første time og gjennom hele forløpet.
RASJONALET FOR SORGMONITORERING:
- Styrke evne til selv-observasjon, refleksjon og egenomsorg/ selvmedfølelse
- Stryke evne til å se sammenhenger mellom ytre stimuli og
sorgintensitet, reguleringsstrategier
- Styrke evne til å se hvilke aktiviteter som gir positive
opplevelser/ følelser
Oversikt over sentrale terapeutiske
strategier, forts.
PERSONLIGE MÅL, EKSEMPLER:
1. Spesifikke og konkrete:
- Utdannelse
- Reise
- Kjøpe hest
2. Metaforer:
- «Gripe rattet»
- «Være fri»
- «Være meg selv»
Personlige mål er med på å bidra til å rette fokus fremover,
bidra til aktivisering av utforskningssystemet og å gjenvinne
livskvalitet.
Oversikt over sentrale terapeutiske
strategier, forts.
EKSPONERINGSØVELSE – EKSPONERING FOR DØDSFALLET:
- Stadie 1: Visualisering og verbalisering
- Pasienten: Forteller om da hun fikk vite om
dødsfallet
- Terapeuten: ledsager, støtter, spør om subjektivt
ubehag (0-100)
- Stadie 2: Pasienten reflekterer sammen med terapeuten
- Til slutt legges historien bort og forsterker blir avtalt
- Øvelsen blir tatt opp og pasienten lytter på opptaket
daglig frem til neste time.
Oversikt over sentrale terapeutiske strategier
forts.
RASJONALET FOR EKSPONERINGSØVELSEN:
- Gjentatt visualisering og fortelling:
- fremme affektregulering og desensitivering
- læring
- motvirke unnvikelse
- Refleksjon:
- Identifisere og redusere kompliserende tanker
- Erkjenne og innse
- Legge historien bort og belønne:
- mestre den naturlige vekslingen
Oversikt over sentrale terapeutiske strategier
forts.
EKSPONERING FOR SITUASJONER ELLER AKTIVITETER:
- Begynner vanligvis i time 5
- Reflekter og drøft unnvikelse sammen med pasienten
- Orienter pasienten til eksponeringsøvelsene
- Utarbeide hierarki over viktige situasjoner/ aktiviteter
RASJONALET FOR EKSPONERING FOR SITUASJONER ELLER AKTIVITETER:
- Virkeligheten
- Påminnelsene er svært smertefulle
- Påminnelser som en naturlig del av tilhelingsprosessen
INNHOLDET I EN TYPISK TERAPITIME
START
Lage agenda for timen
Gjennomgå dagbokskort
FOKUS PÅ TAPET
Eksponeringsøvelse
Minner/bilder/eksponering
for situasjoner som unngås
FOKUS PÅ Å GJENVINNE LIVSKVALITET
Positive aktiviteter,
egenomsorg
Personlige mål
AVSLUTNING
Oppsummering og feedback
Planlegging av tiden til
neste time
OPPSUMMERING
• Selvmord fører de fleste etterlatte inn i et kaos av smertefulle
emosjoner, ubesvarte spørsmål og problemer og mulige
mellommenneskelige konflikter
• Komplisert sorg er en diagnostiserbar sykdom som medfører at den
etterlatte blir værende i en tilstand av akutt sorg med en rekke
kompliserende kognisjoner, atferdsmønstre og emosjonell
reguleringssvikt
• CGT er en 16 sesjoners manual-basert behandling som sikter mot å
redusere og fjerne de kompliserende faktorene og støtte en
naturlig tilhelingsprosess ved bruk av en rekke terapeutiske
strategier og teknikker
• Tre RCT studier har vist at CGT er mer effektiv enn vanlig god
støttende psykoterapi i å redusere en rekke symptomer og heve
funksjonsnivå
• Medikamentell behandling alene er ikke effektiv for komplisert
sorg