1. No category

TENS
Transkutan elektrisk nervestimulering
Anne Grethe Paulsberg
fysioterapispesialist
Seksjon for smertebehandling og palliasjon
HUS
Historie
• 4000 år siden: Scribonius Largus: «For alle typer gikt skal en
levende Torpedo Marmorata plasseres under foten på
pasienten som bør stå på en fuktig havstrand. Pasienten
skal stå der til hele foten og leggen har dovnet bort. Dette
fjerner smerten!»
Paulsberg, nov 2015
• Den første prototypen på TENS kom på 1700 tallet
(Stillings 1975)
• Det fysiologiske rasjonale for den elektroanalgetiske
effekten i 1965 (Melsack og Wall, Science 1965)
• Brukt til å predikere effekt mtp ryggmargsstimulering
(Shearly 1974)
Paulsberg, nov 2015
Hva er TENS?
• Nevromodulerende teknikk for å
stimulere kroppens egne
smertehemmende mekanismer
• Elektrisk stimulering av nerver via
overflateelektroder
• Smertelindrende, kvalmestillende,
spasmedempende, kløestillende
Paulsberg, nov 2015
Mekanismer for smertelindring
•
•
•
•
Kortikal hemming
(placebo)
Aktivering av endogene
opioider gir desenderende
inhibisjon
Sympaticusinhiberende
effekt (vasodilatasjon,
indirekte smertedemping)
Presynaptisk inhibering
(Portteorien)
Paulsberg, nov 2015
Postulerte virkningsmekanismer
for TENS
• Kortikal hemming
(Placebo)
• Aktivering av endogene
opioider gir
decenderende inhibisjon
• Sympaticusinhiberende
effekt (vasodilatasjon,
indirekte
smertehemming)
• Presynaptisk inhibering
(Portteorien)
Paulsberg, nov 2015
Stimuleringsintensiteten er avgjørende
• Systematisk oversikt, eksperimentell smerte, 43 RCT
• Høyere intensitet og høyfrekvent stimulering bedre
hypoalgetisk effekt, men ingen effekt på ischemisk
smerte.
• Lavfrekvent TENS entydig ingen evidens på effekt
(Claydon m fl Clin J Pain 2011
Paulsberg, nov 2015
Stimuleringsvarighet
N=179
HF TENS i det smertefulle området. NRS 1-10.
47% mer enn 50% smertereduksjon
75% smertereduksjon innen 30 min
95% smertereduksjon innen 60 min
Etter avsluttet stimulering:
51% hadde smertereduksjon inntil 30 min
30% hadde smertereduksjon i mer enn 60 min
20% hadde smertereduksjon i mer enn 2 t
(Textbook of pain, Johnson et al. 1991)
Paulsberg, nov 2015
8
Stimuleringstid
• Rask smertelindring oppnås etter 20-30 min
ved akutte ryggsmerter. (Bertalaniffy 2005)
• Optimal effekt etter 40 min ved kneartrose
(Cheing 2003)
• Effekten reduseres raskt etter avsluttet
stimulering i løpet av 30 min (Chesterton Pain 2002)..
Paulsberg, nov 2015
Evidens
• Systematic reviews ofte inkonklusive
• Dyreforsøk viser god evidens for bruk av TENS
• Kliniske forsøk er mindre overbevisende
• Nødvendig med studier for å dokumentere
effekt.
Paulsberg, nov 2015
TENS ved nevropatisk smerte
• ”TENS regnes å være
førstehånds
behandling ved
langvarige perifere
nevrogene
smertetilstander”.
Textbook of pain 2006
Paulsberg, nov 2015
Peripheral neuropathic pain
• EFNS guidelines on neurostimulation for neuropathic
pain. HF TENS harmless and better than placebo. Dose
is crucial. (Cruccu 2007)
• Review. TENS Effective for painful diabetic neuropathy.
(Dubinsky and Miyasaki 2010)
• Review. Viser korttidseffekt og få bivirkninger.
(Lofthus and Allen 2006)
Paulsberg, nov 2015
TENS ved CRPS
• N=13. Pilot studie, Prospektiv forløpstudie .
• To investigate if there are positive change in Quality of life, pain and
function for CRPS patients with symptoms in one upper extremity after
use of TENS.
Results:
• Korttidseffekt. Reduserte gjennomsnittssmerten og den verste smerten,
men ikke den minste smerten
• Økt fysisk funksjon målt med kroppsspesifikt funksjonsskjema, men ikke
med generisk (SF-36).
• Ingen endring av mental helse (SF-36)
• Positiv endring i pasientenes egen opplevelse av funksjon, smerte.
Paulsberg, nov 2015
13
Sterk placeboeffekt
RCT Effektstudie, 1 års oppfølging. N= 165, langvarige smerter.
TENS 80Hz, stimulering hele dagen
Effektmål: Pasientens tilfredshet og ønske om å fortsette behandlingen,
smerte, behov for smertestillende medikamenter.
• Samme langtidseffekt (1 år) i placebo og i aktiv gruppe.
• Pasienter som var fornøyd med behandlingen hadde bedre smertelindring
etter et år
• Ingen reduksjon i effekt i løpet av 1 år
• 70 % i sham TENS trodde de mottok behandling. I behandlingsgruppen
93%.
Oosterhof Pain Practice 2012
Paulsberg, nov 2015
• Verstefallstenking påvirker ikke utfall av TENS
• Sammenheng mellom smertens opprinnelse og tilfredshet
med behandlingen.
• Smertereduksjon var avhengig av smerteadferd og opplevd
kontroll over smerten.
Paulsberg, nov 2015
Tilnærmet kunnskapsbasert
• Målet er å basere tilbudet til
smertepasientene på evidence fra klinisk
forskning. Men den kliniske forskningen som
finnes om TENS er for svak for å trekke
konklusjoner.
• Absence of evidence is not evidence of
absence
Paulsberg, nov 2015
Smertediagnostikk
• hva kjennetegner nociseptive smerte?
• hva kjennetegner nevropatiske smerter?
• hva er ”resten”?
Paulsberg, nov 2015
TENS behandling
• Smertemekanismebasert?
• Diagnosebasert?
Paulsberg, nov 2015
Smerteanalyse
• Nevropatiske smerter:
skade eller patologiske forandringer av
det perifere eller sentrale nervesystem.
Beskrevet som………………………………..
Lindres av antiepileptika(Lyrica,
Neurontin) og tricykliske antidepressiva
(Sarotex)
OG TENS
Paulsberg, nov 2015
Smerteanalyse forts.
• Nociceptive smerter:
mekanisk, termisk eller kjemisk eksitasjon
eller skade på perifert vev.
Beskrevet som………………………..
Opioider og vanlige analgetika.
OG TENS
Paulsberg, nov 2015
Smerteanalyse
•
•
•
•
•
•
Utbredelse
Referert, projisert
Sensibilitet (allodyni, hypoestesi)
Smerteutløsende faktorer
Motivasjon, redsel
Type smerte (nevropatisk eller nociceptiv,
ofte blanding)
Paulsberg, nov 2015
Kontraindikasjoner
•
•
•
•
•
•
Pacemaker
Graviditet første trimester
Demens
Obs dårlige erfaringer med elektrisitet
Compliance
Obs hud
Paulsberg, nov 2015
Frekvenser
• HI - Høyfrekvent, kontinuerlig,
conventional(C) 50-250Hz
• HI – MO: Modulert høyfrekvent
• LF- Lavfrekvent, burst(B),
akupunkturlignende (AL-TENS)1 – 4 Hz
• Low frequency TENS –1-10 Hz
kontinuerlig
• MF- blandningsfrekvens
• Høyintensiv stimulering
Paulsberg, nov 2015
Høyfrekvent Stimulering
• Jo sterkere strøm, jo bedre effekt, men under
smertegrensen
• Rask effekt
• Ved behov, ubegrenset (obs hud)
• Mer overfladisk virkning
• Eks. Skjelett, nevropatiske- og post
op.smerter, fødselsmerter, angina og
menstruasjonssmerter
Paulsberg, nov 2015
Elektrodeplassering HI TENS
• Grunnregel: Stimuleringen skal gi
parestesier i det smertefulle området
(Johnson M et al. 1991)
• I og rundt smerteområdet. Unntak:
nevropatiske smerter
• Over perifer nerve som forsyner
smerteområdet
Paulsberg, nov 2015
Elektrodeplassering forts.
•
•
•
•
•
I dermatom
Paravertebralt, unilateralt
Over triggerpunkter
Hver side av ledd
Amplitude under smertegrensen, ingen
muskelkontraksjoner
Paulsberg, nov 2015
Nevropatiske smerter
•
•
•
•
•
•
Paulsberg, nov 2015
HI/MO/smal pulsbredde
På frisk side av nerven
OBS allodyni
Proksimalt for smerteområde
I smertefullt område
I dermatom proksimalt for smerten/
skaden
Lavfrekvent stimulering
• kan virke smertestillende på hele kroppen
• større sirkulatorisk effekt
• smertelindring i dypere strukturer som
muskulatur og sener
• bedre ved forandret hudsensibilitet og dyp
verkende smerte
Paulsberg, nov 2015
Behandling LO
• Strømstyrken økes gradvis til smertetoleranse.
Ofte høyere enn høyfrekvent
• Må være synlige muskelkontraksjoner
• 45 min flere ganger daglig (obs kan gi
treningsverk)
• Tregere effekt, start 20 min etter begynt stim.
Effekten kan vare etter stimulering
Paulsberg, nov 2015
Elektrodeplassering LO TENS
• Grunnregel: Stimulering skal gi synlige
muskelkontraksjoner (M.Johnson 1998)
• Over muskel i det smertefulle området
• Annen muskel i tilsvarende myotom
• Over trigger – eller akupunkturpunkter
Paulsberg, nov 2015
• Kvalme: negative elektroden tre fingerbredder
proksimalt for håndleddet: 5 – 15 Hz, 5 – 15
minutter flere x daglig.
• Menstruasjonssmerter: en elektrode på hver
side av midtlinjen distalt på magen.
Høyintensiv HF, 1 minutt eller vanlig HF TENS
Paulsberg, nov 2015
Sentrale smerter etter hjerneslag
• Elektroder i eller rundt smertefullt område
• Over store nervegrener
HI (eks. n.medianus axillen og håndleddet)
• LO (eks. m.triceps, håndleddsekstensorer)
Paulsberg, nov 2015
APPARATET
Paulsberg, nov 2015
Paulsberg, nov 2015
Paulsberg, nov 2015
Elektroder
Paulsberg, nov 2015
«Hjemmesnekra»
Paulsberg, nov 2015
• Elektroder:
jo mindre elektroder, jo sterkere kjennes
stimuleringen
• en stor og en liten elektrode gir sterkere
stimulering under den lille elektroden
Paulsberg, nov 2015
Suksesskriterier
•
•
•
•
•
•
•
Stimulering testes ut når pasienten har vondt (TENS virker
ikke smerteforebyggende).
Stimulering minimum 1 time flere ganger daglig for å sikre
evt. effekt, ingen øvre grense for bruk.
Utprøvningsperiode på minimum 2-4 uker før TENS
seponeres eller kontinueres.
Pasienten er med på å bestemme plassering.
Pasienten er med på å bestemme stimuleringsparametre.
Stimulering i eller nærmest mulig smerteområdet.
Så høy intensitet som mulig under smertegrensen.
Paulsberg, nov 2015
Paulsberg, nov 2015
Ansiktssmerter
• 80 Hz
• 60 microsek.pulsbredde
• Små elektroder
Paulsberg, nov 2015
Paulsberg, nov 2015
Paulsberg, nov 2015
Paulsberg, nov 2015
Paulsberg, nov 2015
Paulsberg, nov 2015
Paulsberg, nov 2015
48
Paulsberg, nov 2015
49
Paulsberg, nov 2015
Enkel å bruke, for de fleste
• Ikke invasiv.
• Liten og bærbar.
• Relativt ufarlig med få
bivirkninger.
• Kan brukes i ro og under
aktivitet.
• Kan brukes i kombinasjon
med medikamentell
behandling.
• Påvirker ikke kognisjonen
Paulsberg, nov 2015
Vanskeligheter, for noen
•
•
•
•
•
Vanskelig å applisere elektroder
Kabler i veien
Apparatet i veien
Elektrodene løsner
Ulempene kan overstige effekten
Paulsberg, nov 2015
Forslag til evaluering
•
Evaluering skjer i behandlingsperioden eller
umiddelbart etter. Meningsløst å måle effekt
av TENS etter at effekten har opphørt.
•
Effekten måles i både smerte, funksjon,
livskvalitet, medikamentforbruk og
pasientens generelle opplevelse av endring.
(Bennet MI, Pain 2011)
Paulsberg, nov 2015
• Når bruke høyfrekvent?
• Når bruke lavfrekvent?
Paulsberg, nov 2015
1.Akutte lave ryggsmerter. Intense krampelignende smerter
lumbosacralt ut i nates bilateralt. Smertediagnose?
TENS?
2. RA. Smerter h.håndledd i hvile og ved belastning. Ingen
aktiv inflammasjon. Smertediagnose? TENS?
Paulsberg, nov 2015
3. Nakkesmerter og hodepine. Bruker 8 P.F. i døgnet.
Sover dårlig. Smerter uavhengig av belastning.
4. Innsatt totalprotese i h. hofteledd for 2 uker siden. Smerter
ved belastning. Tåler ikke analgetika pga ulcus.
Paulsberg, nov 2015
5. Generell osteoporose. Kompresjonsfraktur L1. Smerter
i thoracolumbalcolumna uten utstråling.
6. CRPS i venstre overekstremitet. Allodyni overarm
Og hånd. Type 1? 2? TENS?
Paulsberg, nov 2015
7. Ung kvinne med sterke menstruasjonssmerter.
Verst i magens nedre del.
8. Eldre mann med polynevropati. Brennende smerter begge
legger, verst ventralt. Har pace-maker.
Paulsberg, nov 2015
9. Kvinne med MS. Spastiske pareser, mest i v.u.eks. Brennende
smerter under begge føtter. Flekkvis bortfall av sensibiliteten
distalt for hoftene.
10. Kvinne operert for gyn.kreft. Påvist metastaser til
plexus sacralis. Lynende smerter i venstre u.eks.
Invalidiserende allodyni.
Paulsberg, nov 2015
11. Ung mann, opr. H. ankel.Smerter
i arrområdet, område med ubehag
ved berøring dorsalside forfot. Smertene
øker ved gange.
12. Ung kvinne, sterke menstruasjonssmerter,
mest i magen.
Paulsberg, nov 2015
13. Eldre mann, postherpestisk nevralgi Th 6/7.
Paulsberg, nov 2015
Referanser
• Johnson MI. AL-TENS. Phys Ther Rev 1998; 3: 73-93
• Walsh DM. TENS Clinical Applications and Related Theory.
Churchill Livingstone 1997.
• Bjordal JM. Elektroterapi.Kan elektroterapi redusere smerte
ved muskel og skjelett lidelser? Fysioterapeuten 1999;2: 8-19.
• Moran F et al. Hypoalgesia in response to transcutaneous
electrical nerve stimulation depends on stimulation intensity.
J of pain Vol 12. 2011
• Transcutaneous electrical nerve stimulation for the
management of painful conditions focus on neuropathic pain.
Expert rev. Neurother 2011
Paulsberg, nov 2015
Referanser forts.
• Lofthus A., Allen SM. Kan transcutan elektrisk
nervestimulering lindre nevropatisk smerte?
Fysioterapeuten 2006; 5: 16 – 25
• Mac Millan C., Dundee J. The role of transcutenous
electrical stimulation of Neiguan antiatemic
acupuncture point in controlling seekness after
cancer
Physiotherapy 1991; 7, Vol 77
Paulsberg, nov 2015