09 Paulsberg TENS 2015
TENS Transkutan elektrisk nervestimulering Anne Grethe Paulsberg fysioterapispesialist Seksjon for smertebehandling og palliasjon HUS Historie • 4000 år siden: Scribonius Largus: «For alle typer gikt skal en levende Torpedo Marmorata plasseres under foten på pasienten som bør stå på en fuktig havstrand. Pasienten skal stå der til hele foten og leggen har dovnet bort. Dette fjerner smerten!» Paulsberg, nov 2015 • Den første prototypen på TENS kom på 1700 tallet (Stillings 1975) • Det fysiologiske rasjonale for den elektroanalgetiske effekten i 1965 (Melsack og Wall, Science 1965) • Brukt til å predikere effekt mtp ryggmargsstimulering (Shearly 1974) Paulsberg, nov 2015 Hva er TENS? • Nevromodulerende teknikk for å stimulere kroppens egne smertehemmende mekanismer • Elektrisk stimulering av nerver via overflateelektroder • Smertelindrende, kvalmestillende, spasmedempende, kløestillende Paulsberg, nov 2015 Mekanismer for smertelindring • • • • Kortikal hemming (placebo) Aktivering av endogene opioider gir desenderende inhibisjon Sympaticusinhiberende effekt (vasodilatasjon, indirekte smertedemping) Presynaptisk inhibering (Portteorien) Paulsberg, nov 2015 Postulerte virkningsmekanismer for TENS • Kortikal hemming (Placebo) • Aktivering av endogene opioider gir decenderende inhibisjon • Sympaticusinhiberende effekt (vasodilatasjon, indirekte smertehemming) • Presynaptisk inhibering (Portteorien) Paulsberg, nov 2015 Stimuleringsintensiteten er avgjørende • Systematisk oversikt, eksperimentell smerte, 43 RCT • Høyere intensitet og høyfrekvent stimulering bedre hypoalgetisk effekt, men ingen effekt på ischemisk smerte. • Lavfrekvent TENS entydig ingen evidens på effekt (Claydon m fl Clin J Pain 2011 Paulsberg, nov 2015 Stimuleringsvarighet N=179 HF TENS i det smertefulle området. NRS 1-10. 47% mer enn 50% smertereduksjon 75% smertereduksjon innen 30 min 95% smertereduksjon innen 60 min Etter avsluttet stimulering: 51% hadde smertereduksjon inntil 30 min 30% hadde smertereduksjon i mer enn 60 min 20% hadde smertereduksjon i mer enn 2 t (Textbook of pain, Johnson et al. 1991) Paulsberg, nov 2015 8 Stimuleringstid • Rask smertelindring oppnås etter 20-30 min ved akutte ryggsmerter. (Bertalaniffy 2005) • Optimal effekt etter 40 min ved kneartrose (Cheing 2003) • Effekten reduseres raskt etter avsluttet stimulering i løpet av 30 min (Chesterton Pain 2002).. Paulsberg, nov 2015 Evidens • Systematic reviews ofte inkonklusive • Dyreforsøk viser god evidens for bruk av TENS • Kliniske forsøk er mindre overbevisende • Nødvendig med studier for å dokumentere effekt. Paulsberg, nov 2015 TENS ved nevropatisk smerte • ”TENS regnes å være førstehånds behandling ved langvarige perifere nevrogene smertetilstander”. Textbook of pain 2006 Paulsberg, nov 2015 Peripheral neuropathic pain • EFNS guidelines on neurostimulation for neuropathic pain. HF TENS harmless and better than placebo. Dose is crucial. (Cruccu 2007) • Review. TENS Effective for painful diabetic neuropathy. (Dubinsky and Miyasaki 2010) • Review. Viser korttidseffekt og få bivirkninger. (Lofthus and Allen 2006) Paulsberg, nov 2015 TENS ved CRPS • N=13. Pilot studie, Prospektiv forløpstudie . • To investigate if there are positive change in Quality of life, pain and function for CRPS patients with symptoms in one upper extremity after use of TENS. Results: • Korttidseffekt. Reduserte gjennomsnittssmerten og den verste smerten, men ikke den minste smerten • Økt fysisk funksjon målt med kroppsspesifikt funksjonsskjema, men ikke med generisk (SF-36). • Ingen endring av mental helse (SF-36) • Positiv endring i pasientenes egen opplevelse av funksjon, smerte. Paulsberg, nov 2015 13 Sterk placeboeffekt RCT Effektstudie, 1 års oppfølging. N= 165, langvarige smerter. TENS 80Hz, stimulering hele dagen Effektmål: Pasientens tilfredshet og ønske om å fortsette behandlingen, smerte, behov for smertestillende medikamenter. • Samme langtidseffekt (1 år) i placebo og i aktiv gruppe. • Pasienter som var fornøyd med behandlingen hadde bedre smertelindring etter et år • Ingen reduksjon i effekt i løpet av 1 år • 70 % i sham TENS trodde de mottok behandling. I behandlingsgruppen 93%. Oosterhof Pain Practice 2012 Paulsberg, nov 2015 • Verstefallstenking påvirker ikke utfall av TENS • Sammenheng mellom smertens opprinnelse og tilfredshet med behandlingen. • Smertereduksjon var avhengig av smerteadferd og opplevd kontroll over smerten. Paulsberg, nov 2015 Tilnærmet kunnskapsbasert • Målet er å basere tilbudet til smertepasientene på evidence fra klinisk forskning. Men den kliniske forskningen som finnes om TENS er for svak for å trekke konklusjoner. • Absence of evidence is not evidence of absence Paulsberg, nov 2015 Smertediagnostikk • hva kjennetegner nociseptive smerte? • hva kjennetegner nevropatiske smerter? • hva er ”resten”? Paulsberg, nov 2015 TENS behandling • Smertemekanismebasert? • Diagnosebasert? Paulsberg, nov 2015 Smerteanalyse • Nevropatiske smerter: skade eller patologiske forandringer av det perifere eller sentrale nervesystem. Beskrevet som……………………………….. Lindres av antiepileptika(Lyrica, Neurontin) og tricykliske antidepressiva (Sarotex) OG TENS Paulsberg, nov 2015 Smerteanalyse forts. • Nociceptive smerter: mekanisk, termisk eller kjemisk eksitasjon eller skade på perifert vev. Beskrevet som……………………….. Opioider og vanlige analgetika. OG TENS Paulsberg, nov 2015 Smerteanalyse • • • • • • Utbredelse Referert, projisert Sensibilitet (allodyni, hypoestesi) Smerteutløsende faktorer Motivasjon, redsel Type smerte (nevropatisk eller nociceptiv, ofte blanding) Paulsberg, nov 2015 Kontraindikasjoner • • • • • • Pacemaker Graviditet første trimester Demens Obs dårlige erfaringer med elektrisitet Compliance Obs hud Paulsberg, nov 2015 Frekvenser • HI - Høyfrekvent, kontinuerlig, conventional(C) 50-250Hz • HI – MO: Modulert høyfrekvent • LF- Lavfrekvent, burst(B), akupunkturlignende (AL-TENS)1 – 4 Hz • Low frequency TENS –1-10 Hz kontinuerlig • MF- blandningsfrekvens • Høyintensiv stimulering Paulsberg, nov 2015 Høyfrekvent Stimulering • Jo sterkere strøm, jo bedre effekt, men under smertegrensen • Rask effekt • Ved behov, ubegrenset (obs hud) • Mer overfladisk virkning • Eks. Skjelett, nevropatiske- og post op.smerter, fødselsmerter, angina og menstruasjonssmerter Paulsberg, nov 2015 Elektrodeplassering HI TENS • Grunnregel: Stimuleringen skal gi parestesier i det smertefulle området (Johnson M et al. 1991) • I og rundt smerteområdet. Unntak: nevropatiske smerter • Over perifer nerve som forsyner smerteområdet Paulsberg, nov 2015 Elektrodeplassering forts. • • • • • I dermatom Paravertebralt, unilateralt Over triggerpunkter Hver side av ledd Amplitude under smertegrensen, ingen muskelkontraksjoner Paulsberg, nov 2015 Nevropatiske smerter • • • • • • Paulsberg, nov 2015 HI/MO/smal pulsbredde På frisk side av nerven OBS allodyni Proksimalt for smerteområde I smertefullt område I dermatom proksimalt for smerten/ skaden Lavfrekvent stimulering • kan virke smertestillende på hele kroppen • større sirkulatorisk effekt • smertelindring i dypere strukturer som muskulatur og sener • bedre ved forandret hudsensibilitet og dyp verkende smerte Paulsberg, nov 2015 Behandling LO • Strømstyrken økes gradvis til smertetoleranse. Ofte høyere enn høyfrekvent • Må være synlige muskelkontraksjoner • 45 min flere ganger daglig (obs kan gi treningsverk) • Tregere effekt, start 20 min etter begynt stim. Effekten kan vare etter stimulering Paulsberg, nov 2015 Elektrodeplassering LO TENS • Grunnregel: Stimulering skal gi synlige muskelkontraksjoner (M.Johnson 1998) • Over muskel i det smertefulle området • Annen muskel i tilsvarende myotom • Over trigger – eller akupunkturpunkter Paulsberg, nov 2015 • Kvalme: negative elektroden tre fingerbredder proksimalt for håndleddet: 5 – 15 Hz, 5 – 15 minutter flere x daglig. • Menstruasjonssmerter: en elektrode på hver side av midtlinjen distalt på magen. Høyintensiv HF, 1 minutt eller vanlig HF TENS Paulsberg, nov 2015 Sentrale smerter etter hjerneslag • Elektroder i eller rundt smertefullt område • Over store nervegrener HI (eks. n.medianus axillen og håndleddet) • LO (eks. m.triceps, håndleddsekstensorer) Paulsberg, nov 2015 APPARATET Paulsberg, nov 2015 Paulsberg, nov 2015 Paulsberg, nov 2015 Elektroder Paulsberg, nov 2015 «Hjemmesnekra» Paulsberg, nov 2015 • Elektroder: jo mindre elektroder, jo sterkere kjennes stimuleringen • en stor og en liten elektrode gir sterkere stimulering under den lille elektroden Paulsberg, nov 2015 Suksesskriterier • • • • • • • Stimulering testes ut når pasienten har vondt (TENS virker ikke smerteforebyggende). Stimulering minimum 1 time flere ganger daglig for å sikre evt. effekt, ingen øvre grense for bruk. Utprøvningsperiode på minimum 2-4 uker før TENS seponeres eller kontinueres. Pasienten er med på å bestemme plassering. Pasienten er med på å bestemme stimuleringsparametre. Stimulering i eller nærmest mulig smerteområdet. Så høy intensitet som mulig under smertegrensen. Paulsberg, nov 2015 Paulsberg, nov 2015 Ansiktssmerter • 80 Hz • 60 microsek.pulsbredde • Små elektroder Paulsberg, nov 2015 Paulsberg, nov 2015 Paulsberg, nov 2015 Paulsberg, nov 2015 Paulsberg, nov 2015 Paulsberg, nov 2015 Paulsberg, nov 2015 48 Paulsberg, nov 2015 49 Paulsberg, nov 2015 Enkel å bruke, for de fleste • Ikke invasiv. • Liten og bærbar. • Relativt ufarlig med få bivirkninger. • Kan brukes i ro og under aktivitet. • Kan brukes i kombinasjon med medikamentell behandling. • Påvirker ikke kognisjonen Paulsberg, nov 2015 Vanskeligheter, for noen • • • • • Vanskelig å applisere elektroder Kabler i veien Apparatet i veien Elektrodene løsner Ulempene kan overstige effekten Paulsberg, nov 2015 Forslag til evaluering • Evaluering skjer i behandlingsperioden eller umiddelbart etter. Meningsløst å måle effekt av TENS etter at effekten har opphørt. • Effekten måles i både smerte, funksjon, livskvalitet, medikamentforbruk og pasientens generelle opplevelse av endring. (Bennet MI, Pain 2011) Paulsberg, nov 2015 • Når bruke høyfrekvent? • Når bruke lavfrekvent? Paulsberg, nov 2015 1.Akutte lave ryggsmerter. Intense krampelignende smerter lumbosacralt ut i nates bilateralt. Smertediagnose? TENS? 2. RA. Smerter h.håndledd i hvile og ved belastning. Ingen aktiv inflammasjon. Smertediagnose? TENS? Paulsberg, nov 2015 3. Nakkesmerter og hodepine. Bruker 8 P.F. i døgnet. Sover dårlig. Smerter uavhengig av belastning. 4. Innsatt totalprotese i h. hofteledd for 2 uker siden. Smerter ved belastning. Tåler ikke analgetika pga ulcus. Paulsberg, nov 2015 5. Generell osteoporose. Kompresjonsfraktur L1. Smerter i thoracolumbalcolumna uten utstråling. 6. CRPS i venstre overekstremitet. Allodyni overarm Og hånd. Type 1? 2? TENS? Paulsberg, nov 2015 7. Ung kvinne med sterke menstruasjonssmerter. Verst i magens nedre del. 8. Eldre mann med polynevropati. Brennende smerter begge legger, verst ventralt. Har pace-maker. Paulsberg, nov 2015 9. Kvinne med MS. Spastiske pareser, mest i v.u.eks. Brennende smerter under begge føtter. Flekkvis bortfall av sensibiliteten distalt for hoftene. 10. Kvinne operert for gyn.kreft. Påvist metastaser til plexus sacralis. Lynende smerter i venstre u.eks. Invalidiserende allodyni. Paulsberg, nov 2015 11. Ung mann, opr. H. ankel.Smerter i arrområdet, område med ubehag ved berøring dorsalside forfot. Smertene øker ved gange. 12. Ung kvinne, sterke menstruasjonssmerter, mest i magen. Paulsberg, nov 2015 13. Eldre mann, postherpestisk nevralgi Th 6/7. Paulsberg, nov 2015 Referanser • Johnson MI. AL-TENS. Phys Ther Rev 1998; 3: 73-93 • Walsh DM. TENS Clinical Applications and Related Theory. Churchill Livingstone 1997. • Bjordal JM. Elektroterapi.Kan elektroterapi redusere smerte ved muskel og skjelett lidelser? Fysioterapeuten 1999;2: 8-19. • Moran F et al. Hypoalgesia in response to transcutaneous electrical nerve stimulation depends on stimulation intensity. J of pain Vol 12. 2011 • Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of painful conditions focus on neuropathic pain. Expert rev. Neurother 2011 Paulsberg, nov 2015 Referanser forts. • Lofthus A., Allen SM. Kan transcutan elektrisk nervestimulering lindre nevropatisk smerte? Fysioterapeuten 2006; 5: 16 – 25 • Mac Millan C., Dundee J. The role of transcutenous electrical stimulation of Neiguan antiatemic acupuncture point in controlling seekness after cancer Physiotherapy 1991; 7, Vol 77 Paulsberg, nov 2015
© Copyright 2024