Helsepsykologiske bidrag til
smertebehandling
Nasjonal konferanse i klinisk
helsepsykologi
Oslo – 6. mars 2015
Borrik Schjødt
• Mann, 66
• Født m. deformert fot operert x flere
• Må bruke fot for å opprettholde funksjon –
smerte = en del av livet
• 65 år: osteosarkom (beinkreft) i foten
• Smertene – samme intensitet, men ikke til å
leve med
• Forskjellen???
3
“That there is something basically at
fault about the nervous system of
certain of the individuals affected, is
probable.
Some are insurance problems. Others
have grudges against the world, or are
perhaps stupid, or even criminal”
Homans J, Minor Causalgia: A hyperesthetic neurovascular syndrome, N Engl J
Med; 1940; 222 (21): 870-874
4
Sigmund Freud – hysterie, smerte
• Uløste konflikter, ikkeakseptable seksuelle
lyster, tap, ikke uttalte
emosjonelle reaksjoner
… osv.
• Uttrykkes gjennom
fysiologiske
mekanismer –
konversjon.
• Psykologisk forklaring av
smerter
ICD-10: F45.4 Vedvarende
somatoform smertelidelse
• «Den dominerende plagen er vedvarende, alvorlig og
plagsom smerte, som ikke kan forklares fullstendig med
en fysiologisk prosess eller en somatisk lidelse, og som
inntreffer i forbindelse med følelsesmessige konflikter
eller psykososiale problemer som er så omfattende at de
må oppfattes som hovedårsak. Resultatet er vanligvis en
markert økning i støtte og oppmerksomhet, enten
personlig eller medisinsk.»
6
CENTRAL
CONTROL
GATE CONTROL SYSTEM
L
+
+
INPUT
SG
T
-
ACTION
SYSTEM
+
S
L - Large-diameter (Aβ-fibre)
T - Transmission cells
S - Small-diameter(Aδ- og C-fibre) + - Excitation
SG - Substansia gelatinosa
- - Inhibition
Meltzack R & Wall P, Pain Mechanisms: A New Theory, Science: 1965; 150(3699): 971-979
Tverrfaglig smertebehandling
• Bonica
– 1948 - Veteraner, Tacoma
– 1960 - University of Washington/Seattle –
tverrfaglig samarbeid (legespesialiteter,
fysioterapeut, psykolog)
• Loeser, Fordyce
– I Bonicas gruppe
– 1983 Tverrfaglig smerteklinikk Seattle
9
Bill Fordyce
• «All chronic pain has a behavioral
component» • Fra personlighet, psykodynamikk og
vevsskader – til observerbar atferd og
samhandling.
• Smerteatferd, friskatferd og
forsterking.
Fordyce WE, Behavioural Methods for Chronic Pain and Illness. 1976
10
?
H. Flor, Basic issues in the psychobiology of pain, i Gebhart, Hammond & Jensen (eds.)
Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Seattle: IASP press, 1994
«Kognitiv bølge»
• Francis Keefe, Judith Turner, Mark Jensen, Joan
Romano, Dennis Turk …
• Kontrollplassering (Rotter, 1954). Indre, ytre, tilfeldig.
• Mestring (Lazarus & Folkman, 1984). Prosessorientert,
kontekstuelt, deskriptivt (ikke «god» eller «dårlig»).
Problemfokusert, emosjonelt fokusert.
• Smertemestring: aktiv (målrettet instrumentell
handling) og passiv (tilbaketrekking)
• Verstefallstenking (Ellis 1962) anta stadig verre
utkomme av en spesifikk bekymring
12
Verstefallstenking
• Catastrophizing «during painful
stimulation contributes to more intense
pain and increased emotional distress»
(Sullivan et al, Clin J Pain, 2001;17: 52-64)
• «Catastrophizing predicted degree of
pain and disability and mediated
treatment efficacy in most studies» (Wertli
et al., Spine, 2014; 39: 263-273)
CBT – cognitive behavioral therapy
• «affect and behavior are largely
determined by the way in which
the individual construes the
world»
• «therapy is designed to help the
patient identify, reality-test, and
correct maladaptive, distorted
coceptualizations and
dysfunctional beliefs»
Turk DC , Meichenbaum D & Genest M (1983). Pain and behavioral medicine: a
cognitive-behavioral perspective. New York, Guilford Press.
14
Kognitiv-atferds-tiltak
•
•
•
•
Kartlegge og vurdere pasienten.
Reformulere pasientens problemer.
Tilegning og konsolidering av ferdigheter.
Generalisering, vedlikehold og forebygging av
tilbakefall.
• Oppfølging.
CBT 2013
• «… current meta-analyses indicate that
psychological treatments are likely to be
effective. However, as more studies are
produced and added to meta-analyses, the
results are effectively being diluted by the
addition of poorly conceived, conducted, and
reported trials.”
Morley, S., et al. (2013). "Examining the evidence about psychological
treatments for chronic pain: time for a paradigm shift?" Pain 154(10):
1929-1931.
16
«Fear avoidance»
Johan Vlaeyen, S. Linton m.fl.
Vlaeyen, J. W. and S. J. Linton (2000). "Fear-avoidance and its consequences in chronic17
musculoskeletal pain: a state of the art." Pain 85(3): 317-332.
Placebo/Smertens betydning
Benedetti F, Thoen W, Blanchard C, Vighetti S, Arduino C. Pain as a reward:
Changing the meaning of pain from negative to positive co-activates opioid
and cannabinoid systems. Pain 2013; 154: 361-7
Acceptance Commitment Therapy
• Aksepter situasjonen
• Etabler viktige mål
• Handling for å nå målene
• Fokus vekk fra plage, og
• Mot viktige verdier eller mål
Morley, S. (2011). "Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour
therapy for chronic pain: Progress and some challenges." Pain 152(3
Suppl): S99-106.
Smerte – beredskap -angst
• Smerte alarmsignal
• Langvarig smerte mistet sin alarmfunksjon
•
økt beredskap søvnvansker, irritasjon,
muskulære spenninger, økte smerter
• Felles mekanismer med angst, stress – og
fobier?
Hva kan ”drive” smertenettverkene?
Smertens
mening
Smertenettverk
Via ryggmargen
og thalamus
Nociseptorer
P. Brodal 2014
22
Høy
beredskap?
Smerte/
Plage
Pasient m
diagnose
Familie,
venners
reaksjon
Forventninger placebo
Bevegelsesfrykt?
Psykiske
traumer/
tidligere
belastninger
Emosjonelt?
Depresjon
Kognitivt:
verstefallstenking,
oppfatning, teori
om plage
Psykologers bidrag
• Påvirke smerte – gjennom mestring, tolkning,
tenking, forventning, avspenning, hypnose
• Smerte – tapper krefter? Støtte til mestring av
ulike livsområder.
• Med langvarig smerte – kan andre vansker
dukke opp: På vakt engstelig. Tung
deprimert. Irritabel sinne og aggresjon.