1. No category

Smerte og psykologi
Borrik Schjødt
FAMILIE
SMERTEATFERD
SMERTEATFERD
KULTUR
FØLELSE
SMERTE
ARBEID
NOCINOCISEPSJON
SEPSJON
NABOLAG
Verstefallstenking
• Catastrophizing ”during painful
stimulation contributes to more
intense pain and increased
emotional distress” (Sullivan et al, Clin J
Pain, 2001,17;52-64)
Frykt, smerte og funksjon
• ”Fear is a more important predictor
of pain-related disability than pain
itself.”
(Cook, Brawer, Vowles, Pain 2006, 121; 195-206)
Frida Kahlo:
The broken column
3-9-8-3
Ekskl. spesifikke sykdomsprosesser
(perifer nevropati, kreftsmerte, artritt),
eller symptom-syndromer (fibromyalgi,
irritabel tarm, migrene)
Smerte
37% (5-85%)
65% (15-100%)
Depresjon
Bair MJ, Robinson RL, Katon W & Kroenke K. Depression and pain comorbidity, a
litterature review. Arch intern med. 2003; 163: 2433-2445.
?
H. Flor, Basic issues in the psychobiology of pain, i Gebhart, Hammond & Jensen (eds.)
Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Seattle: IASP press, 1994
Analgetika
Traume
Selvbilde
Emosjonelt –
Depresjon?
Smerte
Angst/frykt/
redsel?
Dekondisjonering
Jobb?
Sosialt/
venner?
Søvnforstyrrelser
Forhold til
helsevesen
Bekymring
økonomi?
Tap fritidsaktiviteter
Familie/nære
relasjoner?
Reaktivering
gamle minner?
Muskulære
endringer
Døgnrytme
Skadens omfang og smerte
• ". . . det er ingen direkte
sammenheng mellom fysisk
patologi og smerteintensitet.”
(Dennis C. Turk, Pain Clinical Updates 1(3); 1993)
NRS
VAS
placebo
Placebo
• Endring i symptomer eller en tilstand etter
administrering av en i utgangspunktet
uvirksom behandling.
Placebo: Kognitive faktorer
• Forventninger
– Tro på og ønske om effekt  større effekt
– Positive forventninger  endogene opioider +
cannabinoider
• Somatisk fokus
– Fokus på bedring  bedring
Smertens betydning
Benedetti F, Thoen W, Blanchard C, Vighetti S, Arduino C. Pain as a reward:
Changing the meaning of pain from negative to positive co-activates opioid
and cannabinoid systems. Pain 2013; 154: 361-7
Placebo: Kognitive faktorer
• Forventninger
– Tro på og ønske om effekt  større effekt
– Positive forventninger  endogene opioider +
cannabinoider
• Somatisk fokus
– Fokus på bedring  bedring
– Fokus på bivirkninger  bivirkninger
Nocebo
• Forverring av symptomer eller en tilstand
etter administrering av en i
utgangspunktet uvirksom behandling.
• Migrene – systematic review: placebo-arm
- høy forekomst av bivirkninger.
Mitsikostas DC, Nocebo in Headaches: … Curr Neurol Neurosci Rep, (2012)
12:132-137. Viser til systematic meta-review: nocebo reduserer
studiepopulasjonen med 10%!
Placebo? Kontekst-sensistive
endringer?
• Ikke bare ett, men mange fenomen
• Samhandling mellom kontekst,
psykologiske og nevrobiologiske
mekanismer
• Terapeutisk bruk?
– Relasjon
– Forventning
– Læringsprinsipper
påvirke smerteopplevelse
Behandling/tiltak
• Akutte smerter
–
–
–
–
Avledning.
Avspenning.
Krisehåndtering.
Redusere angst, øke trygghet, fokus på mestring.
–
–
–
–
Akseptering av en plagsom situasjon.
Øke funksjon til tross for plager.
Avspenning og aktivitet.
Forståelse: opphav til god mestring/ forebygge
verstefallstenking
• Langvarige smerter
Kognitiv atferdsterapi - cbt
Morley, S. (2011). "Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for
chronic pain: Progress and some challenges." Pain 152(3 Suppl): S99-106.
23
Bill Fordyce
• «All chronic pain has a behavioral
component»
• Fra personlighet, psykodynamikk og
vevsskader – til observerbar atferd og
samhandling.
• Smerteatferd - Operant betinging.
24
Morley, S. (2011). "Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for
chronic pain: Progress and some challenges." Pain 152(3 Suppl): S99-106.
25
Morley, S. (2011). "Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for
chronic pain: Progress and some challenges." Pain 152(3 Suppl): S99-106.
26
- Kognitive faktorer
• Francis Keefe, Judith Turner, Mark Jensen, Joan
Romano, Dennis Turk …
• Kontrollplassering (Rotter, 1954). Indre, ytre,
tilfeldig.
• Mestring (Lazarus & Folkman, 1984).
Prosessorientert, kontekstuelt, deskriptivt (ikke
«god» eller «dårlig»). Problemfokusert, emosjonelt
fokusert.
• Smertemestring: aktiv (målrettet instrumentell
handling) og passiv (tilbaketrekking)
• Verstefallstenking (Ellis 1962) anta stadig verre
utkomme av en spesifikk bekymring
27
• Mestringstro (self-efficacy): (Bandura 1977).
Vurdering av ens evne til å gjennomføre en
spesifikk atferd
• Opplevd kontroll (Thompson 1981, Bowers
1968).
• Distraksjonsteknikker (f.eks. Pearce 1983):
Oppmerksomhet mot noe annet enn plage.
28
Morley, S. (2011). "Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for
chronic pain: Progress and some challenges." Pain 152(3 Suppl): S99-106.
29
Morley, S. (2011). "Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for
chronic pain: Progress and some challenges." Pain 152(3 Suppl): S99-106.
30
Morley, S. (2011). "Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for
chronic pain: Progress and some challenges." Pain 152(3 Suppl): S99-106.
31
«Fear avoidance»
Johan Vlaeyen, J. de Jong, S. Linton m.fl.
Vlaeyen, J. W. and S. J. Linton (2000). "Fear-avoidance and its consequences32in
chronic musculoskeletal pain: a state of the art." Pain 85(3): 317-332.
Morley, S. (2011). "Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for
chronic pain: Progress and some challenges." Pain 152(3 Suppl): S99-106.
33
Verdi og akseptering: ACT
• Steven Hayes. Lance McCracken. JoAnn
Dahl
• Mindfulness, akseptering, verdibasert valg.
• Ikke kontroller tanker, følelser, minner osv
– men forhold deg til dem som de er – og
forhold deg til viktige verdier og mål.
• Fremme psykologisk fleksibilitet
34
Virker det?
• Psykologisk behandling viser en liten, men positiv effekt
på smerte etter endt behandling og ved oppfølging i inntil
ett år.
• Psykologisk behandling viser en liten, men positiv effekt
på funksjonsnivå etter endt behandling og ved
oppfølging i inntil ett år.
• Psykologisk behandling som en del av tverrfaglig
behandling viser en liten, men positiv effekt på smerte
etter endt behandling og ved oppfølging i inntil ett år.
Steiro, A; Strøm, V; Dahm, KT; Reinar, LM. Psykologisk behandling ved
kroniske smertetilstander. Report from Kunnskapssenteret no. 18−2012. Oslo:
Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, 2012.
Konklusjoner ...
Vurdering, diagnostisering og behandling av
personer med langvarige smerter må
omfatte biologiske, psykologiske og sosiale
forhold.
Smerte er ikke bare nocisepsjon!