Arbeidsbok - Veiledet selvhjelp - Angst
I II Forord Rask Psykisk Helsehjelp Moldes arbeidsbok i angstmestring er laget som et selvhjelpsprogram, hvor det er lagt opp til at en får veiledning underveis. Mye av materiellet har vi utarbeidet selv, og mye er satt sammen av tidligere laget materiell - og er laget av andre. Bakgrunnen for at vi i RPH Molde laget denne arbeidsboken var at vi som terapeuter så at vi trengte et arbeidsredskap i arbeidet med veiledet selvhjelp i forhold til angst. Vi har samlet sammen artikler og oppgaver vi bruker i behandlingen, og satt dette sammen med ulike fiktive kasuistikker. Vi ønsker derfor å takke: Helse Bergen, Tine Lundgren og deres «eMeistring». Et elektronisk program på nett som driver veiledet selvhjelp til mennesker som sliter med angst eller depresjon. (eMeistring – eMestring Veileda internettbehandling.) Torkil Berge og Arne Repål for boka «Trange rom og åpne plasser». Norsk Forening For Kognitiv Terapi, og deres nettsted, kognitiv.no, (NFKT - Norsk Forening for Kognitiv Terapi). Psychology.tools et nettsted som oversetter psykologiske verktøy til ulike språk bl.a. norsk. (Translation Project | Psychology Tools). I denne selvhjelpsboka vil du møte flere mennesker som sliter med ulike typer angst. De kan på flere måter ligne på noen du kjenner, men alle er oppdiktede personer. De representerer allikevel noe vi alle kan kjenne oss igjen i. De er tilstede i boka for å gjøre det lettere for deg å forstå hva angst er, hvordan den kan virke på oss og hvordan den behandles. RPH-Molde, Molde september 2015 III Velkommen til Rask Psykisk Helsehjelp Molde Molde kommune er en av 16 pilot- kommuner og bydeler i landet som har fått tilskudd fra Helsedirektoratet til etablering av et treårig pilotprosjekt - «Rask Psykisk Helsehjelp». Formålet med tilskudd til etablering av Rask Psykisk Helsehjelp er utprøving og implementering av et kommunalt behandlingstilbud for voksne over 18 år, med angst, lettere til moderat depresjon og søvnvansker. Behandlingstilbudet baserer seg på bruk av kunnskapsbaserte metoder og er et tredelt tilbud, forankret i kognitiv terapi. Behandlingstilbudet består av: Veiledet selvhjelp Kurs Samtaletimer Dette tilbudet er gratis og forholdsvis kortvarig. Man kan få time uten henvisning. Personer med behov for langvarig behandling blir henvist videre. Samarbeid med fastleger, spesialisthelsetjenesten og øvrige kommunale tjenester står sentralt i prosjektet. Etter en avklaringssamtale med en av våre behandlere avgjøres det hva slags type tilbud som vil være mest effektivt for deg. Ettersom du sitter med dette heftet i hånden betyr det at du er på vei inn i veiledet selvhjelp. I dette heftet finner du moduler, som du jobber med mellom veiledningssamtalene med din behandler. Folkehelseinstituttet gjennomfører en større evaluering av pilotene. På de neste sidene følger informasjon fra Folkehelseinstituttet, informasjon om pålogging osv. Dette er den samme informasjonen du fikk under avklaringssamtalen hos Rask Psykisk Helsehjelp. Det er viktig at denne registreringen skjer før du starter opp selvhjelpsprogrammet. Vær også oppmerksom på at du i forkant av hver veiledningssamtale må svare på kortere spørreskjemaer. Noen av resultatene her er relevante for veiledningssamtalen og sendes automatisk til din veileder. Det er derfor viktig at du besvarer disse skjemaene, tidligst 24 timer før veiledningssamtalen din. I avslutningen av selvhjelpsprogrammet vil det være en sluttevaluering. Vi i Rask Psykisk Helsehjelp Molde ønsker å støtte deg i den prosessen som ligger foran deg. Med vennlig hilsen Rask Psykisk Helsehjelp Molde IV V V VI VI VII VIV VII Veiledet selvhjelp ved Rask Psykisk Helsehjelp i Molde Rask Psykisk Helsehjelp i Molde tilbyr modulbasert veiledet selvhjelp: Depresjon Angst Søvnvansker Stresshåndtering Veiledet selvhjelp i regi av Rask Psykisk Helsehjelp i Molde er forankret i kognitiv terapi og bygger på samme struktur som et individuelt behandlingsforløp i en tradisjonell kognitiv behandling. Hver modul tar sikte på å gi samme tilbud som i et tradisjonelt behandlingsforløp, hvor egeninnsats, struktur og hjemmeoppgaver er nødvendig for at du skal oppnå endring og bedring. Forskning viser at aktiv deltagelse gir størst utbytte og suksess. I hver modul vil du finne aktuell litteratur, oppgaver du skal jobbe med, skjemaer du skal fylle ut, spørsmål du skal besvare. Vi råder deg til å jobbe aktivt og systematisk gjennom hver modul, at du setter av tid daglig, gjør deg notater underveis og skriver opp spørsmål som dukker opp. Erfaringer viser at de fleste bruker om lag en uke på hver modul, dette er selvfølgelig individuelt. Vi legger derfor opp til ukentlige samtaler på telefon eller Skype, med en varighet på maks 20 minutter. Her vil vi gå igjennom modulen, oppgaver og spørsmål du har fått underveis. Hver veiledningssamtale starter med en gjennomgang av GAD-7 og PHQ-9 skjemaer som er brukt til kartlegging av symptomtrykk, som du fyller ut i forkant av hver samtale – skjemaene er også vedlagt hver modul. Bare et mindretall av personer med lett til moderat depresjon eller angst mottar i dag behandling for disse plagene. Ved å ta i bruk veiledet selvhjelp kan flere få psykisk helsehjelp. Forskning viser at veiledet selvhjelp bygget på kognitiv terapi er like effektivt som tradisjonell behandling. Veiledet selvhjelp kan være et selvstendig behandlingstilbud eller et supplement til andre behandlingsformer som f.eks. medisinsk behandling eller samtaleterapi. Veiledet selvhjelp er for mange det beste alternativet for behandling. VIII Hva er angst? Angst kan ramme oss alle. Forskning viser at en av fem opplever angst i løpet av livet. Angstsymptomer er en av de hyppigste årsakene til at folk søker legehjelp. Normal og unormal angst I utgangspunktet er angst en normal reaksjon på, indre eller ytre hendelser, som man opplever som truende eller farlig. Det å bli redd kan være en livsnødvendig reaksjon som kan forhindre at man utsetter seg for ytterligere fare. Problemer oppstår når denne normale livsnødvendige egenskapen utløser angst og redsel i ufarlige situasjoner, dette kan f. eks. være: Lammende redd for å kjøre gjennom tunneler Redsel for edderkopper gjør at en er redd for å gå ned i kjelleren Bli ubehagelig redd for å gå inn i en heis Redd for å snakke i forsamlinger Frykt for å være på en offentlig møteplass som f.eks. en busstasjon eller et torg Redd eller forlegen i sosiale sitasjoner hvor det er mange fremmende Redd for å være hjemme alene eller gå ut uten følge. Kroppslige reaksjoner ved angst De fleste vet de har angst eller er redd fordi de opplever kroppslige reaksjoner fordi kroppen setter i gang sin innebygde angstberedskap. Noen opplever dette i form av: Økt hjertebank Svimmelhet Klamme hender Prikking i kroppen Kvalme Følelse av uvirkelighet Følelse av åndenød Følelse av å besvime I akutte angst- eller panikkanfall kan symptomer være forsterket, da spesielt følelsen av åndenød eller trykk for brystet – noe mange fortolker som et begynnende hjerteinfarkt. IX Symptomene er for mange forbundet med et så stort ubehag at de holder seg borte fra situasjoner de tror kan utløse ubehagelige kroppslige reaksjoner. Et slikt reaksjonsmønster, med unngåelse over tid, kan føre til isolasjon, nedsatt livskvalitet og utfordringer både i arbeidslivet og på hjemmebane. Dersom man bor på Vestlandet og er unormalt redd for å kjøre i tunneler, kan dette medføre en redusert bevegelsesfrihet. Strever man med angst i sosiale sammenhenger kan dette føre til at man isolerer seg, noe som igjen kan medvirke til utvikling av en depresjon. Det at man unngår situasjoner, tar visse forhåndsregler og har visse reaksjonsmønster, det vi kaller trygghetssøkende strategier, er med på å opprettholde angsten man er da dratt inn i angstens onde sirkel. Den kognitive modellen tar sikte på å bryte angstens onde sirkel. X Hvordan kan kognitiv terapi hjelpe deg? Kognitiv terapi er en psykologisk metode som er forankret i forskning og som tar for seg: hvordan vi tenker om oss selv, våre omgivelser og om andre hvordan tanker og følelser påvirker hva vi gjør og hvordan vi har det Tanker "Dette er farlig!" , "Dette kommer ikke til å gå bra!" , "Jeg kommer til å dumme meg ut!", "Andre synes jeg er rar!", "Nå dør jeg!" Atferd Følelser /Kroppslige reaksjoner Trekker meg tilbake eller ut av situasjonen, unngår, - Blir redd, - engstelig, - usikker, hjertebank, - sjelving, - svetting. Grunntanken i en kognitiv tilnærming er at det ikke er hendelsen eller det som skjer som er årsaken til hva vi føler eller hva vi gjør, men heller hvordan vi tenker om situasjonen. Under finner du to eksempler på hvordan du kan tenke om en situasjon. Figurene viser at vi alle har en indre dialog som påvirker våre følelser og hva vi gjør. Kognitiv metode tar sikte på å utforske denne indre dialogen. XI Eksempel 1 – Her er et eksempel som viser hvordan ulike tolkninger kan gi forskjellige følelser: Situasjon: Du går på gaten og noen du kjenner kommer mot deg. Vedkommende går forbi, uten å hilse. Tolkning 2: Glad hun/han ikke Tolkning 3: Hun/han er Tolkning 4: Hun/han gikk i ikke hilse på meg. Kanskje stoppet for å hilse på meg, overlegen og selvopptatt. egne tanker og så meg ikke. hun/han ikke liker meg? fordi jeg føler meg usikker på Tolkning 1: Hun/han vil hva jeg skal si.. . Følelse: Følelse: Følelse: Følelse: Trist/nedstemt Engstelig. Usikker Irritasjon Forståelse. Nøytral. XII Eksempel 2 – Viser hvordan ulike tolkinger kan utløse ulike følelser, som igjen kan medføre ulike typer atferd: Situasjon: Du går en tur i skogen. På stien ligger det noe. Du vet at det er ormeår. Tolkning 1: Det er ormeår! Det Tolkning 2: Oj, er det en er sikkert flere ormer i orm?!? Den er sikkert reddere området. Nå må jeg passe enn meg, og vil stikke av. Tolkning 3: Nå kan jeg bli bitt. Ormebitt er farlig! Jeg er her alene, og kommer meg ikke raskt nok til legen. Tolkning 4: Det ser ut som en pinne som ligger på stien. meg! Følelse: Følelse: Følelse: Følelse: Redd. Usikker. Engstelig. Usikker. På vakt. Redd. Engstelig. Nøytral. Atferd: Atferd: Adferd: Adferd: Trekker deg tilbake. Snur. Går videre, men i bue rundt. Snur. Unngår å gå her senere. Går videre som vanlig. XIII Før du går videre… Før du nå går videre er det viktig at du går inn og registrerer deg, samt svarer på første runden av evalueringsskjemaet hos Folkehelseinstituttet – https://resp.nsd.uib.no/rph. Husk å notere ned brukernavn og passord for senere bruk. Spørreskjemaene som du fyller ut før du starter bør du gjøre så snart som mulig, men spørreskjemaene underveis i selvhjelpsprogrammet fylles ut mindre enn 24 timer før neste veiledningssamtale. Evalueringen av Rask Psykisk Helsehjelp Gå til nettsiden https://resp.nsd.uib.no/rph Hvis du ikke har en innloggingskode og passord, vennligst registrer deg først på nettsiden. Registreringskoden er «rph13». Etter registreringen kan du logge inn og fortsette å fylle ut spørreskjemaene. Husk å fylle ut spørreskjema innen 24 timer før hver samtale/møte med terapeuten. Vennligst skriv ned ditt brukernavn og passord for senere bruk: Brukernavn: ________________________________ Passord: ___________________________________ XIV XV 16 Velkommen til Rask Psykisk Helsehjelp Moldes Selvhjelpskurs i Mestring og forebygging av angst Arbeidsboken er bygd rundt moduler og er ment å bli brukt i kombinasjon med veiledet selvhjelp. Det betyr at man jobber seg gjennom boken og får veiledning av en terapeut fra Rask Psykisk Helsehjelp, referert til som RPH-terapeut, underveis. Det vil si at du leser gjennom hver modul på egenhånd, fyller ut skjemaer, svarer på spørsmål og utfører de praktiske oppgavene også referert til som adferdseksperiment som er knyttet til hver modul. Sammen med RPH-terapeuten settes det opp avtaler, ca. hver uke, om telefonveiledning hvor du da ringer. RPH-terapeuten har satt av tid til deg på det tidspunktet og venter da at du ringer til avtalt tid. Boken kan for noen også være nyttig uten veiledningsbiten, men det er altså ikke intensjonen. Vi ønsker deg lykke til og håper at du får god nytte av den informasjonen og oppgavene som er lagt til rette for deg i dette kurset. 17 Grunntanken i kognitiv terapi Da du var på avklaringssamtalen fikk du en generell gjennomgang av kognitiv terapi. Ofte er det lett å glemme informasjon man får under slike samtaler, vi har derfor laget et lite sammendrag av hva kognitiv terapi er og hva du kan forvente deg. Grunntanken i kognitiv terapi er delt inn i to hovedprinsipper: Hovedprinsipp I: Fortolkning og følelser hører sammen. Hvordan vi fortolker en situasjon eller en tanke er med på å bestemme følelsene våre. Det betyr at vi kan endre følelser ved å endre tolkningen av en situasjon. Eksempel: Situasjonen eller tanken Eksempel 1 Innkalt til samtale hos sjefen på jobb. Fortolkningen av situasjonen eller tanken Hva har jeg gjort nå? De er ikke fornøyd med jobben jeg har gjort. Jeg kommer til å bli fratatt oppgavene mine. Eksempel 2 Gleder meg til å rapportere, vi Innkalt til samtale hos har hatt fine resultat i det sjefen på jobb. siste. Følelser vi får i situasjonen eller av tanken.(redd, engstelig, svett, urolig) Urolig Engstelig Rolig Glede Læring: Det vi tenker påvirker oss. Hvis du er villig til å ta et steg tilbake og stille spørsmålstegn ved dine tanker og fortolkninger så vil du oppdage at du har en indre dialog, eller en indre stemme. Forskning viser at de med angst har en tendens til «verstefallstenkning». Ved å endre til en mer balansert fortolkning, reduseres angsten. Hovedprinsipp II: Våre handlinger/adferd er med på å opprettholde følelser. Hvordan vi tolker en situasjon er avgjørende for hvilken handling/atferd vi foretar oss i situasjonen, og denne adferden kan være med på å opprettholde følelsen. Hvis du strever med angst så er det stor sannsynlighet for det du kaller realistisk tenkinger egentlig en form for «verstefallstenkning». 18 Eksempel: Rita er en 25, gift og har to barn. For to år siden opplevde hun et panikkanfall da hun var på butikken. Rita har vært redd for å gå tilbake til butikken i redsel for å få ett nytt panikkanfall. Dette har skapt store problemer for familien. Rita fortolker butikken som farlig. Hun velger derfor å holde seg borte fra butikken for å kjenne seg trygg. Vi kaller dette en tryggingsadferd eller unngåelsesatferd. Hennes tryggingsadferd gjør at hun ikke får en ny fortolkning av situasjonen og dermed forblir følelsen av redsel for butikken vedlikeholdt. Læring: For få en ny fortolkning av situasjonen trenger vi en ny erfaring. Det betyr at vi må utsette oss for det vi er redd for, slik at vi får en ny erfaring i situasjonen. Forskning viser at de som strever med angst har en tendens til å overvurdere fare og undervurdere sin egen evne til å klare seg i en vanskelig situasjon. Oppsummering - Rita som eksempel: Følelser Rita får: Ritas fortolkning av situasjonen: Situasjon: Rita trenger å handle i butikken. Hvis jeg går i butikken kan jeg få et panikkanfall! Butikken er et utrygt sted for meg! Angst Redsel Kroppslige reaksjoner: Hjertebank Svimmel Atferd: 19 Blir hjemme – går ikke i butikken. En annen måte å oppsummere dette på er å bruke et skjema vi kaller ABC-skjema. ABC står for de engelske betegnelsene: A = Activating event: På norsk kaller vi dette ”Situasjon”. Det er viktig å få med seg at en situasjon kan også være en plutselig tanke man får. B = Belief: På norsk er dette referert til som tanker eller fortolkninger. C = Concequences: På norsk omtaler man dette som konsekvenser, men deler de opp i mentale, kroppslige og atferdsmessige konsekvenser. Eksempelet med Rita: Situasjonen eller tanke Fortolkning av situasjonen eller tanken A Rita ønsker å handle i butikken. B Følelser C Hvis jeg går i butikken kan jeg få et panikkanfall! Får angst og redsel. Kroppslige reaksjoner C Hjertebank, svimmelhet. Adferd Handling C Blir hjemme. Går ikke i butikken. Butikken er et utrygt sted for meg! Oppgave 1: Hva må Rita gjøre for å få bukt med angsten sin? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hvorfor må Rita gjøre dette? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 20 Oppgave 2: Finn en situasjon hvor du unngår fordi du fortolker den som farlig. Fyll ut skjema slik vi gjorde med Rita. ABC Skjema A Situasjon: Hva skjedde? Når var det? Hvem var tilstede? B C C Fortolkning: Hvordan fortolket du denne situasjonen? Følelser: Hvilke følelser fikk du? Kroppslige reaksjoner: Hva kjente du i kroppen? 21 C Atferd: Hva gjorde du? Oppgave 3: Hva må du gjøre for å få bukt med angsten din? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hvorfor må du gjøre dette? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ved å fylle ut skjemaet i oppgave 2 og svare på spørsmålene i oppgave 3 er du godt i gang med å finne kjernen i dette kurset, og din egen behandling av angst. Ved å velge og utsette deg for det du er redd for får du en ny erfaring. Vi kommer til å bygge videre på dette prinsippet gjennom hele kurset. Vi håper du nå har fått en bedre forståelse av hovedprinsippene i kognitiv terapi. Likevel sitter du kanskje igjen med mange spørsmål, som for eksempel - Hva er angst? Hvorfor blir jeg så urolig? Hvorfor blir jeg så svimmel? Hvorfor har jeg frysninger? Hvorfor får jeg trykk for brystet? Hvorfor får jeg denne trangen til å flykte? Dette er spørsmål vi ofte får i behandlingstimene. Dette er spørsmål som er viktige å få svar på når en er rammet av angst. Forskning viser at informasjon, eller psykoedukasjon, øker forståelsen av angst og angstens natur. Det er med på å øke sannsynligheten for at den som er rammet av angst kan oppleve økt mestring og kontroll over sin angst. Vi har derfor valgt å vedlegge informasjon fra eMeistring i Bergen. Denne informasjonen beskriver angst og angstens natur på en slik måte at man blir fortrolig med angsten og angstens fysiologi. 22 Generelt om angst Alle mennesker har kjent på angst. Man husker hvor redd man var før et jobbintervju eller en viktig eksamen, i forkant av en operasjon eller når man har våknet midt på natten fordi man hørte lyder utenfor vinduet. De fleste av oss godtar denne type angst og indre ubehag. Vi vet at det ikke er farlig og at det går over. Verre er det når vi ikke forstår eller «feiltolker» kroppslige symptomer. For eksempel når vi opplever synsfornemmelser, hvor vi ser prikker og har uklart syn. Når vi opplever kvalme, sterk svimmelhet eller nummenhet som er mer som en lammelse, og pustevansker som går over i en følelse av å bli kvalt. Når man opplever disse fornemmelsen for første gang er det selvfølgelig forståelig at man blir utrolig redd og at man kan gå inn i full panikk, dersom man ikke vet at disse kroppsreaksjonene er en naturlig reaksjon når kroppen er i en situasjon hvor kroppens naturlige alarmberedskap er aktivert. Angst er en naturlig reaksjon når hjernen oppfatter noe som en fare eller en trussel. Dette er fordi vi mennesker er utstyrt med et trusselssystem, også kalt et beredskapssystem som har som oppgave å gi oss styrke til å flykte fra en fare situasjon eller å ta opp kampen og kjempe oss ut av faren. Derfor er menneskets alarmsystem også ofte referert til som en “kamp-/flukt reaksjon“. Fra emestring.no om panikk lidelse: Angstens viktigste oppgave er altså å beskytte mennesker ved å gjøre oss klar til kamp eller flukt. Tenk deg at du krysser en gate og plutselig hører et tut og ser en bil komme mot deg i høy fart. Dersom du ikke opplevde noe som helst form for angst ville du bli overkjørt. På grunn av alarmsystemet ditt så får du plutselig store krefter og løper fortere enn du har gjort på lenge for å komme deg fort nok i sikkerhet. Du flykter. Angstens kamp-/flukt beredskapssystem hjalp deg til å mobilisere krefter til løpe i sikkerhet. En viktig del av et behandlingsopplegg for angst er en del vi kaller psykoedukasjon eller kunnskap om hvordan vi som mennesker er sammensatt fysisk og psykisk og hvordan vi reagerer, tenker og handler i situasjoner hvor angst beredskapssystemet er utløst. 23 Det autonome nervesystemet Her ligger svaret på hvorfor du har de kroppslige symptomene som kvalme, hurtig hjertebank, svimmelhet, kvelningsfornemmelser, kvalme, synsforstyrrelser osv. Godt råd: Ta deg tid til å lese gjennom dette. Spør hvis du ikke helt forstår. Mye av hemmeligheten til å få bukt med angsten er å få tak i denne kunnskapen. Forstår du dette, er du langt på vei ut av angsten. Derfor oppfordrer vi alle til å tørre og spørre, tørre og vite, tørre og endre. Fra emestring.no om panikk lidelse: Når vi oppfatter eller forventer en fare av noe slag, sender hjernen signaler til den delen av nervesystemet som kalles det autonome nervesystemet. Det autonome nervesystemet har to undergrupper som kalles det sympatiske nervesystemet og det parasympatiske nervesystemet. Det er disse to som er direkte involvert i kontrollen av kroppens energinivå og forberedelsen for handling. Svært forenklet kan vi si at det sympatiske nervesystemet er kamp-/flukt-systemet, som frigjør energi og gjør kroppen klar til å være aktiv og handle. Det er et krisesystem som setter kroppen i stand til bedre å mestre en krisesituasjon. Det virker blant annet ved at pulsen øker, og blodtrykket stiger for å øke blodsirkulasjonen. Det parasympatiske nervesystemet er et system som jobber for å å tilbakestille kroppen til normaltilstanden. En ting som er viktig å huske er at det sympatiske nervesystemet er et upresist system. Når det blir aktivert, reagerer alle deler av systemet slik som hjertet, pusten, synet, magen og svettekjertlene. Det vil si at du enten opplever alle reaksjonene eller ingen. Det er uvanlig at forandringer bare skjer i noen deler av kroppen. Det er dette som gjør at de fleste panikkanfall har mange symptomer og ikke bare ett eller to. En av de viktigste oppgavene til det sympatiske nervesystemet er å frigjøre de to kjemiske stoffene adrenalin og noradrenalin fra binyrebarken. Disse stoffene brukes som budbringere for det sympatiske neversystemet for å fortsette aktiviteten. Når det sympatiske nervesystemet først har satt i gang, fortsetter det å være aktivt og aktiviteten øker ofte over tid. Det er imidlertid viktig å merke seg at aktiviteten i det sympatiske nervesystemet kan stoppes på to måter. Den første er at adrenalin og noradrenalin til slutt blir ødelagt av andre kjemiske stoffer i kroppen. Den andre måten er at det parasympatiske nervesystemet (som grovt sett har helt motsatt effekt enn det sympatiske nervesystemet) blir aktivert og gjenoppretter en avslappet følelse. Det er svært viktig å forstå at kroppen til slutt vil ha fått nok av kamp-/flukt- reaksjonen og at det parasympatiske nervesystemet derfor blir aktivert for å gjenopprette en avslappende følelse. 24 Fortsettelse fra forrige side: Med andre ord: Angsten kan ikke fortsette for alltid eller blir verre i en evig spiral som til slutt kommer opp på̊ et skadelig nivå. Det parasympatiske nervesystemet er en innebygd beskyttelsesmekanisme som hindrer det sympatiske nervesystemet i gå amok. En annen ting som er viktig å huske på er at det tar en viss tid å å bryte ned adrenalin og noradrenalin. Selv om faren er over og det sympatiske nervesystemet har sluttet å reagere, er det altså mulig at du vil føle deg oppjaget eller urolig en tid etterpå, ettersom disse kjemiske stoffene fremdeles finnes i kroppen. Du må minne deg på̊ at det er helt naturlig og ufarlig. Det er faktisk slik at dette har en overlevelses-funksjon. Før i tiden, for eksempel i steinalderen, kom farene ofte tilbake. Da var det svært verdifullt at kroppen var forberedt på̊ raskt å aktivere kamp-/flukt-reaksjonen igjen. Fra emestring.no om panikk lidelse: Hjertet Aktivitet i det sympatiske nervesystemet gir økt hjertefrekvens og sterkere hjerteslag. Dette er viktig som forberedelse til aktivitet ettersom det øker blodstrømmen og dermed transport av oksygen til muskler og til transport av slaggprodukter bort fra muskelen. Det er årsaken til at vi ofte opplever raske og harde hjerteslag i perioder med sterk angst eller panikk. I tillegg blir blodet omdirigert fra steder hvor det ikke trengs til steder hvor behovet er større. For eksempel reduseres blodtilførselen til huden, fingrene og tærne. Det er praktisk ettersom det ved et fysisk angrep som fører til sårskader gir mindre risiko for at kroppen forblør. Ved angst ser huden derfor blek ut og føles kald, fingrene og tærne føles kalde, og noen ganger opplever man stikking eller nummenhet. Blodet blir omdirigert til store muskler som lår og overarmsmuskler, det gjør kroppen klar til aksjon. Fra emestring.no om panikk lidelse: Pust Kamp-/flukt-reaksjonen er også forbundet med en økning i dybden og hastigheten på pusten fordi kroppen din trenger mer oksygen når den skal være aktiv og forsvare seg. En økning i pustefrekvensen kan faktisk gi en følelse av at man ikke får nok luft, og det kan føre til en kvelningsfornemmelse og til og med smerter eller trykk over brystet. En bivirkning av økt pustefrekvens, særlig når det ikke finnes noe virkelig trussel, er at blodtilførselen til hodet faktisk avtar. Det gjelder baren en liten nedgang og er slett ikke farlig, men kan gi en rekke ubehagelige, men ufarlige, symptomer, for eksempel svimmelhet, uklart syn, forvirring og uvirkelighetsfølelse. 25 Fra emestring.no om panikk lidelse: Andre effekter av at kamp-/flukt-reaksjonen aktiveres Svetteutsondringen økes for å gjøre huden glatt og dermed vanskeligere for en angriper å få et godt grep. Svetten bidrar også til å kjøle ned kroppen, slik at den ikke blir overopphetet. Aktivering av det sympatiske nervesystemet har også̊ en del andre effekter. Ingen av dem er farlige på noen måte. Pupillene utvides for eksempel for å slippe inn mer lys, og det kan gjøre synet uskarpt med uklarhet, prikker i synsfeltet og så videre. Spyttutskillelsen reduseres og det fører til munntørrhet. Aktiviteten reduseres også i fordøyelsessystemet, slik at man ofte opplever kvalme og en følelse av å være tung i magen, eller til og med får forstoppelse. Til slutt får man en økt spenning i mange av muskelgruppene ettersom de forbereder seg til kamp eller flukt. Det kan gi en subjektiv følelse av anspenthet som av og til fører til både verk, smerte, skjelving og risting. I det hele tatt gir kamp-/flukt-reaksjonen en generell aktivering av hele stoffskiftet i kroppen. Derfor er det vanlig å føle seg varm og oppjaget, og siden prosessen krever mye energi føler man seg ofte trøtt og utslitt etterpå. (eMeistring, Bergen) 26 Angstens natur Dette er angstens natur eller angstens fysiologi. De fleste av de som tar kontakt med oss med sin angst opplever en variant av kamp-flukt reaksjon – det som vi kaller angstens fysiologi. Flere typer angst Angstens fysiologi er felles ved alle typer angst, men det er den opplevelsen eller den situasjonen du er i hvor angsten utløses som bestemmer hva slags type angst du har. Det er forskjellen i de utløsende faktorene som avgjør hvilken type angst det er snakk om. Hvis du får symptomer i sosiale sammenhenger hvor du er redd for at andre skal se rart på deg eller bedømme deg negativt, så er det mulig du har sosial angst. Hvis du opplever angstsymptomer mens du sitter hjemme i stolen og ser på TV er det mulig du har panikkangst. Hvis du opplever angstsymptomer mens du er på butikken er det mulig du har panikkangst med agorafobi. Hvis du opplever en urasjonell frykt eller redsel ved syn av spesifikke objekter (sprøyter, edderkopper) eller ved gjennomføring av spesifikke aktiviteter (fly, heis) har du med stor sannsynlighet en spesifikk fobi. Hvilken type angst har du? Du har kanskje fått avklart angsttypen din i avklaringssamtalen. Hvis dette er tilfelle anbefaler vi at du fortsetter å lese gjennom denne delen av selvhjelpsprogrammet, og at du gjør oppgavene underveis. Deretter går du direkte til modulen som omhandler din type angst. Til slutt går du til den siste modulen – som heter veien videre. Skulle du ikke ha fått kartlagt hvilken type angst du har, så har vi lagt ved ulike spørreskjema som du finner under vedlegg bakerst i denne arbeidsboken. Svar på spørreskjemaene til neste veiledning med din terapeut. Skulle det vise seg at du kan ha flere typer angst så vil vi råde deg til å spørre deg selv: «I hvilken situasjon er jeg mest plaget med angst?» - og begynne der. Forskning viser dog at dersom du har panikkangst kan det være mest hensiktsmessig å starte der. Det er fortsatt viktig at du leser gjennom og gjør oppgavene i denne delen av selvhjelpsprogrammet. Teksten og oppgavene er en viktig for at du skal forstå hva som skjer når angsten dukker opp, som igjen er en viktig del av det å få bukt med angsten din. 27 I denne delen, som omhandler angst generelt, har vi tatt utgangspunkt i materiale fra eMeistring, som bruker panikkangst i eksemplene for å beskrive angstens natur. Det er viktig å merke seg at det allikevel omhandler alle typer angst. Sammenhengen mellom kamp-/flukt-reaksjonen og panikkanfall Det er gjort omfattende forskning på panikklidelse, og det ser ut til at personer med panikklidelse er redde for de fysiske opplevelsene ved en kamp-/flukt-reaksjon. Kamp-/flukt- reaksjonen gjør at hjernen automatisk leter etter trusler i omgivelsene. Når hjernen ikke finner en åpenbar trussel, vender den seg innover og leter etter forklaringer, som «jeg holder på å dø», «jeg mister kontrollen» etc. Ettersom slike tolkninger av kroppslige reaksjoner er svært skremmende, er det forståelig at resultatet blir redsel og panikk. Redselen og panikken gir i sin tur ytterligere kroppslige symptomer, og en ond sirkel med økende symptomer er i gang, med redsel-symptom-redsel-symptom og så videre. En annen måte å forklare sammenhengen mellom kamp-/flukt-reaksjonen er å ta i bruk angstsirkelen som et visuelt redskap til å forklare angst og angstens fysiologi. For å belyse angstsirkelen bruker vi Rita og hennes første opplevelse med angst. Angstsirkelen Vi ser altså at det er noe som utløser angsten – tanker som opprettholder den – samt at vi, naturlig nok, gjør noe for å komme oss vekk fra situasjonen. Dette illustreres i modellen under – som heter angstsirkelen. Angstsirkelen viser hvordan katastrofetanker er med på å utløse og opprettholde angsten. 28 Husker du Rita som var redd for å gå på butikken? Her er hennes angstsirkel: Situasjon: Rita var på butikken – Rita opplevde sitt første panikkanfall. Kjenner seg svimmel. Fortolkning Forlater butikken. Kroppslig aktivering reduseres, raskt - opplever situasjonen som trygg = Tryggehetsstrategi Katastrofe tanker Nå besvimer jeg! Trusselssystemet aktiveres Kroppslig aktivering/ reaksjon Full panikk Indre uro, hjertebank og svimmel Nye katastrofe tanker Økt kroppslig aktivering Mer hjertebank, svimmel og føler seg ustø Nå skjer det! - jeg besvimer! 29 Oppgave 4: Ta utgangspunkt i eksempelet til Rita og tenk på en situasjon du har opplevd angst i. Fyll ut angstsirkelen for den situasjonen. Situasjon: Fortolkning Hva gjorde du for å håndtere situasjonen? Katastrofe tanker Trusselssystemet aktiveres Kroppslig aktivering/ reaksjon Full panikk Nye katastrofe tanker Økt kroppslig aktivering 30 Fra emestring.no om panikk lidelse: Fakta om angst og tankemessige reaksjoner Ved behandling av panikklidelse er en svært sentral del å jobbe med hvordan vi fortolker kroppslige signaler på angst og panikk. Selv om vi ikke kan være sikre på hvorfor en person opplever panikksymptomene første gangen, vet vi at de er en del av kamp-/flukt-reaksjonen og derfor er ufarlige. Panikkanfall er imidlertid svært ubehagelig og kan derfor føles farlig selv om de ikke er det. Når man har hatt en rekke panikkanfall og feiltolket dem, blir feiltolkningen automatisk. Derfor kan det naturligvis være svært vanskelig å overbevise seg selv ved et panikkanfall om at symptomene er ufarlige. Når du er fullstendig (hundre prosent) overbevist om at de fysiske fornemmelsene ikke er farlige, vil ikke redselen og panikken oppstå lenger, og du kommer ikke til å ha panikkanfall. Angstkurven For å visualisere sammenhengen mellom angst og tanker kan vi også bruke angstkurven. Angstkurven viser hvordan angsten stiger – for så å synke igjen, som et resultat av at det parasympatiske nervesystemet tar over for det sympatiske nervesystemet. Hovedpoenget blir altså å stå i situasjonen til angsten har begynt å synke. Du vil gjennom dette få en ny erfaring – at kroppen din justerer seg selv. Du vil etter hvert lære deg å ta kontroll over situasjonen. Angst-nivå, 0-10 Stå i angsten! – la det parasympatiske nervesystemet få slå inn! 5 0 5 min 15 min 10 min 31 Tid – 30 min Vi anbefaler at du trener på å innta en holdning der du aksepterer det som skjer i kroppen og lar alarmreaksjonene dø ut av seg selv, uten å kjempe mot dem. Mottoet her er aksept innover, fokus utover. Du tilstreber en holdning der du aksepterer det som skjer i kroppen, minner deg selv på et det er naturlige og ufarlige kroppsreaksjoner, og har fokus på det som skjer rundt deg og hva du ønsker å gjøre i situasjonen. -Torkil Berge Fra emestring.no om panikk lidelse: Frykt for å bli gal Mange som opplever de fysiske symptomene på kamp-/flukt-reaksjonen, tror at de holder på å bli gal. De tenker kanskje på alvorlige psykiske forstyrrelser som schizofreni. La oss se litt nærmere på schizofreni og vurdere hvor sannsynlig det er. Schizofreni er en alvorlig forstyrrelse med symptomer som usammenhengende tanker og tale og av og til babling, vrangforestillinger, merkelige overbevisninger (for eksempel at beskjeder kommer inn i hjernen fra romvesener) og hallusinasjoner (for eksempel at man hører stemmer). Schizofreni er genetisk betinget (arvelig). Schizofreni utvikler seg vanligvis svært langsomt og kommer aldri som lyn fra klar himmel (som et panikkanfall). Ettersom schizofreni er arvelig, er det bare visse individer som er i faresonen. For andre som ikke har denne arvelige belastningen, spiller det ingen rolle hvor mye stress de blir utsatt for – de blir i hvert fall ikke schizofrene. Dessuten fremviser personer som blir schizofrene, vanligvis milde symptomer i mesteparten av livet (for eksempel med bisarre tanker eller et avvikende språk). Dersom dette ikke er oppdaget hos deg, er altså risikoen for at du kan utvikle schizofreni, forsvinnende liten. Det er enda mer usannsynlig at du kan bli schizofren dersom du er over 25 år, ettersom schizofreni nesten alltid oppstår mellom de sene tenårene og begynnelsen av tjueårene. Til slutt: Dersom du har blitt intervjuet av en psykolog eller en psykiater, kan du være temmelig sikker på at det ville ha blitt oppdaget dersom du holdt på̊ å utvikle schizofreni. 32 Fra emestring.no om panikk lidelse: Frykt for å miste kontrollen Enkelte tror at de kommer til å «miste kontrollen» når de får panikk. De mener kanskje at de vil bli totalt paralysert og ute av stand til å røre seg, eller at de vil løpe rundt og skrike og rope og gjøre seg til latter, eller at de kanskje til og med kan komme til å gå løs på eller drepe noen. De kan også føle at de ikke vet hva som kan skje, men at de har en følelse av en nært forestående katastrofe. Fra den tidligere drøftelsen vet vi nå hvor denne følelsen kommer fra. Ved angst er hele kroppen parat til handling, og det finnes en overveldende drift til å flykte. Kamp-/flukt- reaksjonen er imidlertid ikke beregnet på å skade andre mennesker. Selv om kamp-/flukt- reaksjonen gjør at du føler deg forvirret, opplever uvirkelighetsfølelser og føler deg nesten gal, kan du fortsatt tenke og fungere normalt. Tenk på hvor ofte andre ikke engang legger merke til at du har et panikkanfall. Fra emestring.no om panikk lidelse: Frykt for å kollapse eller besvime Mange er redde for hva som kan skje med dem som følge av symptomene de har. Kanskje fordi de antar at nervesystemet kan bli utmattet, og at de dermed kan kollapse eller besvime. Som tidligere nevnt skapes kamp-/flukt-reaksjonen hovedsakelig av det sympatiske nervesystemet, som i sin tur motvirkes av det parasympatiske nervesystemet. Det parasympatiske nervesystemet er derfor en garanti mot at det sympatiske nervesystemet ”slites ut” eller at man kollapser eller besvimer. Fra emestring.no om panikk lidelse: Frykt for å ikke få nok luft/for å kveles Det er vanlig at man hyperventilerer eller overpuster under et panikkanfall. Hyperventilering defineres som en pustefrekvens og -dybde som overstiger kroppens behov for oksygen der og da. Dersom både behovet for oksygen og produksjonen av CO² øker (som ved trening), må pustingen naturligvis øke i samsvar med det. Og dersom kroppens behov for oksygen avtar (som når du slapper av), bør pustingen reduseres tilsvarende. De fleste mekanismer i kroppen styres automatisk kjemisk og fysisk, og pustingen er ikke noe unntak. Pusten har imidlertid den ekstra egenskapen at den også til en viss grad er viljestyrt. Det er lett å holde pusten, for eksempel når vi svømmer under vann, eller puste mer, for eksempel når vi blåser opp en ballong. Med bakgrunn i det kan en rekke «ikke-automatiske» faktorer som følelser, stress og vaner få oss til å øke pustefrekvensen. Disse faktorene kan være ekstra viktige for mennesker som lider av panikkanfall, ettersom det kan få dem til å overpuste. 33 Fortsettelse fra forrige side: En av de viktigste forandringene som overpusting eller hyperventilering gir opphav til, er sammentrekning av blodkarene i hele kroppen. Det har særlig stor effekt på blodkarene til hjernen. Samtidig som blodkarenes omfang blir mindre, blir hemoglobinets (oksygentransportørens) evne til å bære oksygen mindre. Ikke nok med at blodmengden til visse deler av kroppen blir redusert, altså – blodet som kommer frem inneholder også mindre oksygen enn normalt. Når man hyperventilerer, reduseres dermed mengden oksygen som kommer frem til visse deler av hjernen og kroppen. Denne effekten gir symptomer i to kategorier: (1) Noen symptomer er en effekt av den reduserte oksygentilførselen til hjernen (svimmelhet, ustøhet, forvirring, andpusten, tåkesyn og uvirkelighetsfølelser); (2) andre symptomer er en effekt av den reduserte oksygentilførselen til kroppen (økt hjertefrekvens for at mer blod skal pumpes rundt, prikking rundt munnen, nummenhet eller stikking i armer og bein, klamme og kalde hender og noen ganger stive muskler). Det er viktig å huske at oksygenreduksjonen er liten og helt ufarlig. Det er også viktig å merke seg at hyperventilering kan gi en følelse av å være andpusten som av og til utvides til kvelningsfornemmelser. Det føles altså som om man ikke får nok luft. Det er viktig å huske at hyperventilering ikke er farlig. Denne formen for pusting er en del av kamp/flukt-reaksjonen, og hensikten er å beskytte kroppen mot farer, ikke å skade den. Forandringene i kroppen ved hyperventilering er de som forbereder kroppen på handling og flukt fra en potensiell fare. Det er altså en automatisk reaksjon som skal få hjernen til å umiddelbart forberede seg på en fare og gi individet et sterkt ønske om å flykte. Det er fullt forståelig at den som opplever dette, så sant det ikke finnes noen ytre trussel, tror at faren kommer innenfra. Men dette er likevel ikke tilfellet. Hyperventilering er altså ikke farlig, men en naturlig del av den biologiske responsen som har til hensikt å beskytte kroppen mot fare. Oppgave 5: Nedenfor finner du en visualisert utgave av trusselsystemet eller beredskapssystemet vårt. Ta en titt og se hvor mange av disse symptomene du har når du har angst, samtidig som du skalerer hvert enkelt symptom på en skala fra 0 til 10, hvor 0 - merker ikke i det hele tatt og 10 - utrolig sterk følelse. Deretter skriver du disse ned på linjene over tegningen. 34 ____________________ ____________________ ____________________ ________________________ ________________________ ________________________ 35 _____________________ _____________________ _____________________ Oppsummering Vi håper du nå har fått en bedre forståelse av angst er og hva som skjer i kroppen under angst. Vi håper også du har fått en større forståelse for hvordan din atferd og fortolkninger har innflytelse på opprettholdelse av angsten. Videre har du ved hjelp av ulike spørreskjema kommet fram til hvilken type angst som er mest aktuelt for deg. Til sammen gir dette et utgangspunkt for videre arbeid med selvhjelpsprogrammet. For å vise hvordan dette selvhjelpsprogrammet kan hjelpe deg bruker vi Rita som et eksempel i videre arbeid. Som er basert på: Kartlegge hva en er redd for Tydeliggjøre hva en ønsker hjelp til Hvilke mål en har (Hva vil du oppnå med endring? - målet skal være konkret, målbart og realistisk). Eksempel – Ritas plan for videre arbeid i selvhjelpsprogrammet: Rita var redd for å gå på butikken. Hun ville ha hjelp til å få bukt med angsten sin, slik at hun kunne gå på butikken alene. Hva er du redd for? Jeg er redd for å gå på butikken. Hva vil du ha hjelp til? Jeg vil ha hjelp til å få bukt med angsten. Mål for videre arbeid i selvhjelpsprogrammet: Jeg skal gå på butikken alene. 36 Oppgave 6: Begynnelsen på din plan for videre arbeid i selvhjelpsprogrammet. Tenk på en situasjon eller en hendelse eller det du unngår, og svar på spørsmålene: Hva er du redd for? Hva vil du ha hjelp til? Mål for videre arbeid i selvhjelpsprogrammet: Forberedelser til veiledningssamtale Du begynner nå å nærme deg slutten av Modul 1, og skal nå forberede veiledning med din terapeut. Før første veiledningssamtale er det viktig at du logger deg på https://resp.nsd.uib.no/rph og svarer på neste runde av spørreskjemaene. Disse er nå mindre omfattende (enn første skjema) – det vil ta deg ca 5-10 minutter, men er allikevel viktig i evalueringen av prosjektet. Inkludert i spørreskjemaene er to skjema - GAD-7 og PHQ-9. Dette er to kartleggingsskjema som måler ditt symptomtrykk. I tilfelle du ikke er med i evalueringen må du fylle ut GAD-7 og PHQ-9 som følger vedlagt. I tillegg ønsker vi at du fyller ut arket med overskriften «Oppsummering og tanker til veiledning». 37 Dato:____/____-____ Er du sykemeldt? Ja:___ Nei:___, hvis ja, hvilken sykemeldingsgrad:____%, fra dato: ____/____-____ GAD-7 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Følt deg nervøs, engstelig eller på tuppa 0 1 2 3 2. Ikke klart å stoppe eller kontrollere bekymringene dine 0 1 2 3 3. Bekymret deg for mye om ulike ting 0 1 2 3 4. Hatt vansker med å slappe av 0 1 2 3 5. Vært så rastløs at det har vært vanskelig å sitte stille 0 1 2 3 6. Blitt lett irritert eller ergret deg over ting 0 1 2 3 7. Følt deg redd som om noe forferdelig kunne komme til å skje 0 1 2 3 Total = ___ ___+___+___+___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Kilde: Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder. Arch Inern Med. 2006; 166: 1092-1097. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 38 Dato:____/____-____ PHQ-9 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Liten interesse for eller glede av å gjøre ting 0 1 2 3 2. Følt deg nedfor, deprimert eller fylt av håpløshet 0 1 2 3 3. Vansker med å sovne, sove uten avbrudd eller sovet for mye 0 1 2 3 4. Følt deg trett eller energiløs 0 1 2 3 5. Dårlig matlyst eller å spise for mye 0 1 2 3 6. Vært misfornøyd med deg selv eller følt deg mislykket, eller følt at du har sviktet deg selv eller familien din 0 1 2 3 7. Vansker med å konsentrere deg om ting, slik som å lese avisen eller se på tv 0 1 2 3 8. Beveget deg eller snakket så langsomt at andre kan ha merket det? Eller motsatt – følt deg så urolig eller rastløs at du har beveget deg mye mer enn vanlig 0 1 2 3 9. Tanker om at det ville vært bedre om du var død eller om å skade deg selv 0 1 2 3 Total = ___ ___ + ___ + ___ + ___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Utviklet av Dr. Robert L Spitzer. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 39 Oppsummering og tanker til veiledning Hva har du lært i denne modulen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Møtte du på utforinger underveis? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Forsto du oppgavene? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Har du spørsmål til veileder? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Egne notater: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 40 41 42 Velkommen til Modul 2 om panikklidelse uten agorafobi veiledningssamtale Nå har du fått en innføring i kognitiv terapi og om angstens mekanismer, som er felles for alle typer angst. I denne modulen skal vi se nærmere på panikklidelse uten agorafobi. Du lurer sikkert på hva agorafobi er. Agorafobi er en samlebetegnelse på angst som er forbundet med spesifikke steder eller hendelser. Agorafobi: Fobier som er forbundet med frykt for å forlate hjemmet, gå i butikken, oppsøke folkemengder og offentlige plasser eller reise alene på tog, buss eller fly. – fra ICD10 Hvis du refererer til dine panikkanfall som «lyn fra klar himmel» – det vil si panikkanfall som ikke er forbundet med spesifikke steder eller hendelser, har du panikklidelse uten agorafobi. Formålet med denne modulen er at du gjennom en økt forståelse, mer informasjon samt ved å starte opp med trening skal få en økt kontroll over dine panikkanfall. Modulen er basert på psykoedukasjon, med utgangspunkt i Norsk kognitiv forenings artikkel – «et treningsprogram ved panikklidelse», og oppgaver du skal gjøre underveis. Artikkelen er delt opp, og i eksemplene underveis møter du «Bjørn». Bjørn har blitt anmodet av fastlegen sin til å ta kontakt med Rask Psykisk Helsehjelp. Han har ved et par anledninger opplevd det han selv tolker som hjerteinfarkt, men alle prøver viser at han har normal hjertefunksjon. Legen mener han har hatt panikkanfall. Under samtale med Bjørn kommer det frem at Bjørn driver et privat tannlegekontor, med tre ansatte hvor av en er ute i lengre sykemelding gift, han har to barn – et fra tidligere forhold har begynt på en videreutdanning kona har begynt i ny jobb, med økt reiseaktivitet har i lengre tid hatt ryggplager etter et fall på ski. 43 Fra: Et treningsprogram ved panikklidelse, av Torkil Berge og Arne Repål: Det å få et panikkanfall er skremmende. Du opplever en intens frykt som kommer plutselig. Du føler deg overveldet, ute av stand til å kontrollere eller forutsi hva som skjer. Du har et sterkt ønske om å flykte eller søke hjelp. I notatet Angst – en alarmreaksjon står det om det som skjer. Det dreier seg om kroppens naturlige «alarmreaksjon», og om behovet for å få så mye energi så raskt som mulig når det er fare på ferde. Det som skjer under en slik alarmreaksjon, er ikke farlig. Det er en normal reaksjon, hvor ubehagelig vi enn opplever den. Kroppen arbeider faktisk som den skal når det er fare på ferde. Når faren er stor, må vi kunne reagere raskere enn tanken. Hjernens alarmsystem tar imot faresignaler, for eksempel en truende bevegelse, og kan starte en følelsesmessig reaksjon raskere enn og uavhengig av vår bevissthet. Derfor reagerer vi ofte med hjertebank og økt blodtrykk før vi helt oppfatter hva som skjer. Vanligvis vil alarmreaksjonen forsvinne etter kort tid. Et panikkanfall er en «falsk» alarm, som opprettholdes og forsterkes av katastrofetanker, der reaksjonen i kroppen blir tolket som faresignaler. Den første fryktreaksjonen kan altså ofte ikke kontrolleres. Den kan komme automatisk i en situasjon der du føler deg utrygg. Men hvis du overvinner din angst for angsten, kan du raskt gjenvinne kontroll. Fra: Et treningsprogram ved panikklidelse, av Torkil Berge og Arne Repål: Hva som skjer i livet ditt Mange utvikler panikklidelse i en periode av livet hvor de opplever påkjenninger. Det kan dreie seg Fra:sykdom, Et treningsprogram ved panikklidelse, av Torkil Berge Arne Repål om dødsfall og økonomiske problemer. Noen har og også hatt vanskelige perioder tidligere i livet. Dette kan føre til at de reagerer særlig sterkt når de møter nye problemer. Hvis en ikke har nok støtte i omgivelsene, har problemer med belastningene eller vansker med å få gitt uttrykk for følelsene sine, blir påkjenningene desto større. Har du dessuten en biologisk sårbarhet for å utvikle kraftige alarmreaksjoner, kan det, sammen med ytre påkjenninger, gi grunnlag for å utvikle en panikklidelse. Men måten du tolker kroppsreaksjoner på, har trolig størst betydning. 44 Oppgave 1: I denne oppgaven ber vi deg svare på noen spørsmål, for å hjelpe deg til å få en oversikt over din livssituasjon: Hva har skjedd i løpet av de siste 6-8 månedene? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Hva har skjedd i løpet av den siste tiden? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Har det skjedd noen større forandringer i livet ditt? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Har du opplevd noen «ekstra belastinger» i løpet av denne tiden? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Oppgave 2: Ta utgangspunkt i oppgave 1: Se på hvordan livet ditt er i dag og hvordan det har vært de siste 6-8 månedene. Hvor stort opplever du ditt stressnivå - på en skala fra 0-10 (hvor 0 er ingen opplevelse av stress og 10 er maksimal opplevelse av stress)? __________________ 45 Bjørn vurderte sitt stressnivå til å være omlag 8. Han er selvstendignæringsdrivende med et høyt arbeidspress, samt at han har tatt på seg videreutdanning, har utfordringer på hjemmebane og mindre energi enn før p.g.a. ryggsmerter. Videre under samtalen beskriver Bjørn hvordan han opplever panikkanfall: Han kan sitte hjemme i sin egen stue og slappe av etter en lang dag. Han merker at han får hjertebank og han kan kjenne smerter i brystet. Han får pusteproblemer og det kjennes ut som om han skal bli kvalt. Han opplever også svimmelhet, og er redd for å besvime og bli liggende hjelpeløs. Når dette har skjedd har kona kjørt han til legevakta. Fra: Et treningsprogram ved panikklidelse, av Torkil Berge og Arne Repål: Hvordan du opplever det Det er ubehagelig å få sterk angst. Det er ikke rart om du frykter at det skal skje igjen. Angsten for angsten kan imidlertid bidra til å utløse eller forsterke den. Har du hatt en del panikkanfall, kan du utvikle en uheldig tendens til å «sjekke» etter om alt er som det bør være i kroppen din. Da vil du legge merke til små kroppslige fornemmelser som skjer hos alle mennesker, men som de fleste ikke registrerer. Du kan tro at disse ufarlige kropps-fornemmelsene varsler fare. Retter du oppmerksomheten mot en aktivitet i kroppen, kan det forsterke denne. Det kan føre til at kroppen reagerer sterkere, slik at du blir enda mer engstelig. Dette fortsetter i en spiral opp mot full panikk. Du kan dessuten ha tanker om at noe som skjer i kroppen, er spesielt farlig. Høy puls kan innebære at du får et hjerteinfarkt. Pusteproblemer at du holder på å bli kvalt. Svimmelhet at du kommer til å besvime. Det å miste tyngden i beina kan oppleves som om du ikke vil greie å holde deg oppreist, at du vill falle. En følelse av uvirkelighet eller ikke å være tilstede kan for deg være et varsel om at du holder på å miste forstanden. 46 Oppgave 3: Når du har dine panikkanfall: Hva skjer da i kroppen? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Hva er du redd skal skje? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Hva tenker du? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Bjørn har som følge av sine opplevelser redusert på mengden trening. Han har blant annet sluttet på spinningtrening fordi han opplever en økt hjerterytme som ubehagelig. Joggingen som han normalt sett har satt stor pris på har han gjort om til mer rolige gåturer. Dette av samme grunn. Bjørn synes dette er trist, og opplever sin nye treningshverdag som nokså stusselig. Dette kaller vi en sikringsstrategi fordi Bjørn gjør det han kan for å unngå ubehaget han opplever ved at hjertet slår fortere. 47 Fra: Et treningsprogram ved panikklidelse, av Torkil Berge og Arne Repål: Sikringsstrategier forsterker problemene Hvis du er særlig var for det som skjer i kroppen din, kan det være at du begynner å unngå bestemte aktiviteter. Om du er redd for å få hjerteinfarkt, vil du kanskje trimme mindre for å unngå hjertebank. Dermed får du ikke erfare at det ikke er risikabelt, og at det er bra at hjertet får litt trim av og til. Når vi føler oss matte og svimle, pleier vi å sette oss ned eller holde oss fast ved noe. Hvis du blir svimmel som en del av et panikkanfall, er det like naturlig å sikre deg på denne måten. Problemet er at du kan tro at det var dette som hindret deg i å falle. Du får aldri avkreftet forestillingen om at å miste tyngden i beina eller å bli svimmel innebærer at du vil kollapse – at det eneste som skjer, er at du bare vil forbli ustø en stund. Dette er noe av forklaringen på at mange mennesker over år lever med frykt for å besvime eller falle sammen, uten at dette faktisk skjer med dem. Andre eksempler på sikringsstrategier er å puste på bestemte måte, utføre bevegelser mer langsomt, spenne musklene, prøve å distrahere seg ved å tenke på noe annet, be om hjelp, finne fluktmuligheter, unngå å belaste kroppen og frykte fra eller unngå skremmende situasjoner. Her er en illustrasjon av panikksirkelen. Bjørns behandlingsprogram Vi vet at sikringsatferd – eller tryggingsstrategier er med på å opprettholde angsten. Det er derfor viktig at Bjørn først og fremst blir trygg på kroppens naturlige reaksjoner – slik at dette ikke skaper et ubehag – altså en frykt for at noe er galt med hjertet. 48 Fra: Et treningsprogram ved panikklidelse, av Torkil Berge og Arne Repål: Tren deg på å møte skremmende kroppsreaksjoner For å få kontroll over panikken, kan det være lurt ikke å unngå aktiviteter som fører til fryktede kroppsreaksjoner, enten det dreier seg om pusteproblemer, kraftig hjertebank eller svimmelhet. Vi vil faktisk foreslå at du skal fremkalle disse symptomene med vilje gjennom et systematisk treningsprogram. Slik kan du bli kjent med kroppens reaksjoner, trene på å få økt kontroll over dem og bli vant til å tåle ubehaget uten å få panikk. Gjennom egen erfaring får du også anledning til å oppleve at disse symptomene er helt ufarlige. Fremgangsmåten minner om eksponeringstrening, slik vi beskriver den i notat Mestring av angst – et treningsprogram. Rådene som gis her, som å ha en medhjelper i trenings-opplegget, er også nyttige for eksponering for kroppslige symptomer. Istedenfor å eksponere deg for ytre situasjoner, som det å reise med buss, snakker vi her om en form for «indre» eksponering. Du konfronterer seg systematisk med signaler i kroppen som du har forbundet med panikkanfall. Samtidig lar du være å benytte sikrings-strategier som å holde deg fast, bevege deg langsomt, sette deg ned og spenne musklene dine. Vi har sagt at det å utsette seg for sterk angst ikke er farlig. Hvis du imidlertid er gravid, har en hjertelidelse eller en annen sykdom, råder vi deg til å snakke med en lege. Er du uansett i tvil om dette kan være farlig, ta kontakt med en lege først. Trinn 1 i Bjørns behandlingsprogram Bjørn lager en liste over hva han kjenner i kroppen, samt at han skårer ubehaget fra 0 til 10 og rangerer disse etter hvor ubehagelige disse oppleves: Skalering fra 0-10 Kroppslige reaksjoner: - Pusteproblemer og smerter i brystet 7 - Svimmelhet 8 - Hjertebank 10 49 Trinn 1 i behandlingsopplegget blir for Bjørn å fremkalle symptomer på henholdsvis pustevansker og smerter i brystet, svimmelhet samt hjertebank. Dette for at Bjørn skal lære at symptomene han kjenner er ufarlig, og i seg selv ikke gir angst. Han skal derfor gjennomføre ulike atferdseksperiment og fremkalle kroppsligereaksjoner. Målet med atferdseksperimentene er den kognitive restruktureringen som skjer når Bjørn får gjentatte erfaringer med at for eksempel hjerte kan slå fortere - at rytmen går ned igjen, og at dette ikke handler om angst - men om en naturlig kroppslig reaksjon. I treningen sin bruker Bjørn et skjema - hvor han graderer ubehaget han opplever før, under og etter at han har fremkalt de ulike kroppslige reaksjonene. Atferdseksperiment Mål: Teste ut kroppslige symptomer – indre eksponering, få ny erfaring. Med hvem: Hva skal testes: Hvordan: Når: Pusteproblemer og smerter i brystet. Fylle lungene med luft – prøv og puste inn enda mer luft. Tirsdag, i neste uke. Kona Svimmelhet Snurre rundt og rundt på kontorstolen. Onsdag i neste uke Kona Hjertebank Springe i trappen på jobb til hjerterytmen øker. Stoppe og kjenne at rytmen går ned igjen etter kort tid. Gjenta. Torsdag i neste uke Kona Forventet ubehag Før Pusteproblemer og smerter i brystet 9 Under Etter 4 Svimmelhet 8 3 Hjertebank 10 8 50 Hva lærte du? Det er ikke så farlig som jeg trodde. Dette er jo overkommelig Dette forbauser meg. Jeg er mye mindre svimmel enn det jeg trodde jeg kom til å bli. Jeg har hjertebank, men det er jo fordi jeg sprang i trappa. Jeg begynner nå å se sammenhengen Fra: Et treningsprogram ved panikklidelse, av Torkil Berge og Arne Repål: Du kan lage et treningsprogram Hvilke kroppsfornemmelser synes du er skremmende? Er det hjertebank, pusteproblemer, kvelningsfornemmelser, smerte i brystet, svimmelhet, skjelving, varme- og kuldetokter eller uvirkelighetsfølelse? Tenk på de siste gangene du har hatt sterk angst. Hva plaget deg mest da? Tenk på de dagene som kommer. Hvilke symptomer er du redd for å oppleve? Vi anbefaler at du skriver ned det du gjør under treningen. Først lager du en liste over hvilke symptomer det dreier seg om. Så skriver du ned hva du kan gjøre for å fremkalle hver enkelt kroppsopplevelse. La oss ta hjertebank som eksempel. Hva er det som gjør at du får hjertebank? Du kan gå opp en lang trapp, ta en rask spasertur eller løpe på stedet noen minutter. Du kan gjøre dette for alle symptomene du har på listen din – et etter et. Her følger noen forslag til treningsøvelser, men du finner sikkert frem til en rekke andre måter å få kroppsreaksjoner på. For å få økt hjertebank og bli kortpustet kan du drive med mange former for fysisk aktivitet, fra lette re øvelser til har trening. Du kan gå i trapper, bruke en ergometer-sykkel, løpe på stedet osv. Du kan bli svært varm hvis du sitter lenge i en badstue, eller tar et varmt bad med stengt dør, lukket vindu og med ventilasjonsanlegget slått av. Du kan bli svimmel hvis du reiser deg hurtig opp. Du kan svinge deg rundt flere ganger, for eksempel mens du sitter i en svingstol. Du kan dreie rundt flere ganger i stående stilling midt i rommet. Du kan fremkalle kvelningsfornemmelser ved å holde hånden foran munnen din og puste «gjennom» den. Du kan fremkalle skjelvinger i kroppen hvis du spenner alle musklene dine så hard du kan i ett minutt mens du sitter i en stol. Strammer du musklene ved ribbeina, vil du kjenne et press i brystet som du kanskje har forbundet med et mulig hjerteinfarkt. Press for brystet kan også oppnås ved å holde pusten i et halvt minutt. Du kan fremkalle brystsmerter ved å fylle lungene med luft, for så å prøve å puste inn enda mer luft. Hvis du drikker to eller tre kopper med sterk kaffe, kan du fremkalle skjelving, indre kroppslig uro, varmebølger og svetting. Du kan fremprovosere uvirkelighetsfølelse ved å stirre i ett minutt på et lysstoffrør, i to minutter i speilbildet ditt eller i tre minutter på et punkt på veggen. Du kan få synsforstyrrelser hvis du ser inn i en lyspære i noen sekunder, for så å se på en åpen vegg. 51 Fortsettelse fra forrige side: Det er fint hvis du kan trene regelmessig. Har du en «dårlig dag», der du opplever risikoen for panikkanfall som høyere enn vanlig, rådes du likevel til å gjennomføre treningen. Læringseffekten av øvelsene er da særlig stor. Det er viktig at du ikke benytter sikringsstrategier under treningen, og at du fortsetter med øvelsen etter at du opplever angst. Systematisk nedtegning av erfaringer vil styrke treningseffekten. Du kan for eksempel skrive ned hvilke øvelser som ble foretatt; varighet; hvor sterk angsten var når den var på sitt toppunkt, på en skala fra 0-100; hva du fryktet kunne komme til å skje, og hvor mye du trodde på denne antagelsen før og etter øvelsen, for eksempel fra 1 til 100 prosent. Du kan gjenta en treningsøkt helt til du ikke har særlig angst lenger. Jo mer du trener på en kroppsreaksjon, desto mer vil du venne deg til den. Ved en slik «indre» eksponering er det altså meningen at du skal oppleve ubehag, der du oppsøker angsten, men det vil ikke skje noe katastrofalt. Gjennom øvelsene vil du få demonstrert at dette er ufarlige reaksjoner som du kan kontrollere. 52 Oppgave 4: Vi vil at du nå skal lage ditt eget atferdseksperiment. Bruk gjerne Bjørns atferdseksperiment som et utgangspunkt. Mål: Teste ut kroppslige symptomer – indre eksponering, få ny erfaring. Hva skal testes: Hvordan: Forventet ubehag Før Under Når: Etter 53 Hva lærte du? Med hvem: Forberedelser til veiledningssamtale I løpet av Modul 2 vil du ha flere veiledningssamtaler med din terapeut. Antallet vil variere og tilpasses den enkelt utfra behov og ikke minst atferdseksperimenter. Vedlagt finner du ett sett med papirer du bruker i dine forberedelser til veiledning. Før nest veiledningssamtale er det viktig at du logger deg på https://resp.nsd.uib.no/rph og svarer på neste runde av spørreskjemaene. Disse er nå mindre omfattende (enn første skjema) – det vil ta deg ca 5-10 minutter, men er allikevel viktig i evalueringen av prosjektet. Inkludert i spørreskjemaene er to skjema - GAD-7 og PHQ-9. Dette er to kartleggingsskjema som måler ditt symptomtrykk. I tilfelle du ikke er med i evalueringen må du fylle ut GAD-7 og PHQ-9 som følger vedlagt. I tillegg ønsker vi at du fyller ut arket med overskriften «Oppsummering og tanker til veiledning». 54 Dato:____/____-____ Er du sykemeldt? Ja:___ Nei:___, hvis ja, hvilken sykemeldingsgrad:____%, fra dato: ____/____-____ GAD-7 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Følt deg nervøs, engstelig eller på tuppa 0 1 2 3 2. Ikke klart å stoppe eller kontrollere bekymringene dine 0 1 2 3 3. Bekymret deg for mye om ulike ting 0 1 2 3 4. Hatt vansker med å slappe av 0 1 2 3 5. Vært så rastløs at det har vært vanskelig å sitte stille 0 1 2 3 6. Blitt lett irritert eller ergret deg over ting 0 1 2 3 7. Følt deg redd som om noe forferdelig kunne komme til å skje 0 1 2 3 Total = ___ ___+___+___+___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Kilde: Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder. Arch Inern Med. 2006; 166: 1092-1097. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 55 Dato:____/____-____ PHQ-9 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Liten interesse for eller glede av å gjøre ting 0 1 2 3 2. Følt deg nedfor, deprimert eller fylt av håpløshet 0 1 2 3 3. Vansker med å sovne, sove uten avbrudd eller sovet for mye 0 1 2 3 4. Følt deg trett eller energiløs 0 1 2 3 5. Dårlig matlyst eller å spise for mye 0 1 2 3 6. Vært misfornøyd med deg selv eller følt deg mislykket, eller følt at du har sviktet deg selv eller familien din 0 1 2 3 7. Vansker med å konsentrere deg om ting, slik som å lese avisen eller se på tv 0 1 2 3 8. Beveget deg eller snakket så langsomt at andre kan ha merket det? Eller motsatt – følt deg så urolig eller rastløs at du har beveget deg mye mer enn vanlig 0 1 2 3 9. Tanker om at det ville vært bedre om du var død eller om å skade deg selv 0 1 2 3 Total = ___ ___ + ___ + ___ + ___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Utviklet av Dr. Robert L Spitzer. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 56 Oppsummering og tanker til veiledning Hva har du lært i denne modulen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Møtte du på utforinger underveis? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Forsto du oppgavene? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Har du spørsmål til veileder? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Egne notater: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 57 58 59 60 Velkommen til Modul 3 om panikklidelse med agorafobi I denne delen skal vi ta for oss panikkanfall som er forbundet med spesifikke steder, eller situasjoner, eksempler kan være i forsamlinger, å være hjemmefra alene, offentlige steder eller i forbindelse med offentlig kommunikasjon. Panikkanfall som er forbudet med spesifikke steder eller situasjoner er referert til som panikkanfall med agorafobi. Målet ved behandling av panikklidelse med agorafobi er å lære og venne seg til og tolke kroppsreaksjoner som er forbundet med slike panikkanfall; som økt hjertebank, svimmelhet, kvalme, endring i kroppstemperatur, på en ny måte. Nemlig å lære at kroppsreaksjoner som er forbundet med spesifikke situasjoner eller steder ikke er farlige. Programmet er derfor rettet mot å stå i angsten og ikke unngå den, dvs gi kroppen anledning til roe seg selv ned. Som du husker fra innledningen til dette selvhjelpsprogrammet så snakket vi om Rita som var redd for å gå i butikken. Hun gikk derfor aldri i butikken. Det var hennes ektemann som måtte gjøre dette for henne. Rias unngåelse av butikken ble hennes tryggingsstrategi. Rita hadde diagnosen panikklidelse med agorafobi. Vi skal bruke Ritas behandlingsopplegg som et eksempel på hvordan man kan få bukt med panikklidelse med agorafobi. Fra: Mestring av angst, av Torkil Berge og Arne Repål: Det mest effektive en kan gjøre for å få mindre angst, er å utsette seg for den på en planlagt og systematisk måte. Ved å være i situasjoner som er angstskapende, kan du få kontroll over angsten. Dette kalles «eksponeringstrening». Et sentralt mål er å venne seg til kroppsreaksjoner som man har lært å frykte fordi de er blitt forbundet med panikkanfall. Treningen rettes altså både mot angsten for angsten, for kroppsreaksjoner knyttet til angst, og for situasjonene angsten inngår i. Motivasjon til endring Det er viktig at man har kartlagt hvor motivert en er til endring. Dette gjør man ofte fordi en møter motstand i seg selv når man skal endre adferd. Hvis du ikke helt ser verdien av endring er det ofte ikke verdt å starte endringsprosessen fordi muligheten for at du ikke lykkes er større enn hvis du virkelig er motivert for endring. 61 For å få en forståelse av hvor motivert Rita var så stilte vi henne noen spørsmål. Nedenfor vil du finne hvordan hun svarte på disse. På spørsmålet om hvor vanskelig dette med butikken var for Rita på en skal fra 0-10, 0 ikke vanskelig i det hele tatt og 10 utrolig vanskelig, svarte Rita at vanskeligheten var på 10. Vi spurte Rita hvorfor var det en 10er ikke en 8er, på det så svarte hun at hun hadde kommet inn i en negativ spiral på grunn av dette. Da vi spurte henne om å utdype dette nærmere. Hun ga oss disse begrunnelsene: 1. Parforholdet. Ektemannen Rolf, som i begynnelsen var forståelsesfull hadde i den senere tid blitt mer og mer irritert over at det ofte ikke var mat i kjøleskapet når han kom hjem fra jobb. Dette har, tror Rita, vært med på å gjøre forholdet mer konfliktfylt enn det var tidligere. Hun merker også at de gjør færre hyggelig ting sammen. Hun kan ikke huske sist de dro på en parreise sammen, for eksempel. 2. Selvbilde. Rita føler at hun blir mer og mer skamfull over seg selv, og merker at hun er mindre sammen med venner enn hun var tidligere. 3. Sinne. Begge barna har begynt å klage på at mamma er bestandig sint og lei seg. Dette går inn på Rita. Det er viktig for Rita at parforholdet blir i varetatt og hun skjønner at på lang sikt så kan denne «butikkproblematikken» som Rita kaller det, ikke fortsette. På samme tid innser Rita at hennes tendens til å være så sint hele tiden henger sammen med at hun er så skamfull over dette med at hun ikke kommer seg til butikken. Alt dette er med på å motivere Rita til å begynne og jobbe med angsten. Hun gleder seg til å få bukt med angsten og til å finne tilbake til sitt gladere jeg. Der hun er mer sammen med venner, ler mer og hvor hun tar initiativ til å gjøre morsomme ting sammen med barna og mannen igjen. Nå som vi har fått en forståelse av at Rita virkelig er motivert for endring ble det laget et behandlingsprogram som har som mål å få Rita til å gå i butikken alene. Mål: Gå i butikken alene og kjøpe alt hun trenger for 2 dager. Betale i kassen. Putte varene i poser, legge posene i varevognen og trille varevognen ut til bilen. Plassere vare posene i bilen og kjøre hjem og sette alle varene i skap og kjøleskap. 62 Eksponeringstrening For å få til dette til tok vi i bruk det som kalles eksponeringstrening. Dette er en systematisk treningsform hvor man planlegger adferdseksperiment for å lære seg å møte det man er redd, og stå i redselen til angstnivået går ned av seg selv. Alkohol og medikamenter ved eksponeringstrening For å sikre oss et best mulig resultat diskuterte vi med Rita bruk av alkohol og medikamenter under treningen. Forskning viser at bruk av alkohol og medikamenter for å dempe angsten er med på opprettholde angsten. Rita viste forståelse for dette og bestemte seg for å ikke bruke verken medikamenter eller alkohol under denne treningsperioden. Tidsaspekt ved eksponeringstrening Vi informerte også Rita om at et slikt treningsprogram tar tid, samt at det til tider vil være «to skritt frem og ett tilbake», men at ved å være tålmodighet og ha pågangsmot vil hun som titusener andre som har prøvd denne metoden, få bukt med angsten sin. 1. Det første vi gjorde var å sette opp et eksponeringsprogram som noen ganger er referert til som en Fremdriftsplan, som tok sikte på å eksponere Rita gradvis til butikken og de gjøremålene som det innebar. Ritas eksponeringsprosess er illustrert gjennom det skjema som Rita måtte følge og gjennom de spørsmålene hun måtte bevare. 63 Ritas fremdriftsplan: Hva er målet? Jeg har som mål å gå på butikken alen og gjøre innkjøp av mat for 2 dager. Med butikken mener jeg Coop Mega. Hvorfor må jeg gjøre dette? Jeg må gjøre dette slik at jeg kan leve livet mitt slik jeg vil leve det og ikke leve slik jeg lever i dag fordi det ikke fungerer for meg. Når skal jeg gjøre dette? Jeg skal begynne denne fremdriftsplanen i morgen tidlig kl 10 rett etter at barna har dratt i barnehagen. Jeg er villig til å sette av den tiden jeg trenger for få til dette Støttespiller? Jeg skal ha moren min med i begynnelsen, men jeg forstår at det er en plass i denne fremdriftsplanen hvor jeg må klare meg alene og det er jeg villig til. * Hvordan skal dette gjøres? Jeg skal følge oppskriften beskrevet i skjema og gradere på en skala 0-10 mine forventinger og hvor stor angsten min vil være før og etter eksponeringen. Når Rita har laget fremdriftsplanen over går hun videre til å fylle ut et mer detaljert treningsprogram – hvor hun beskriver trinnene trinn for trinn i eksponeringstreningen sin. Samtidig fyller hun inn forventet angstnivå i hvert enkelt trinn. Vi har bedt henne skalere dette fra 0-10. Legg merke til at de i vedlagte artikkel bruker skalering fra 0-100. Etter hvert som Rita gjennomfører treningen skal hun fylle inn hva hun ha lært, og angstnivå (umiddelbart) etter trening. I tillegg er det ønskelig at hun bruker samme skala for å registrere opplevelse av mestring (M) og følelse av glede (G) i forbindelse med treningen. 64 Ritas trinnvise eksponeringsplan: Dag Før Etter Jeg skal kjøre til Coop Mega sammen med mor. Vi skal sitte i bilen til jeg merker at angsten har gått ned. Kjøre hjem og deretter tilbake. Gjøre det samme igjen tre ganger. 5 3 Jeg lærte at jeg egentlig ikke var redd for selve butikken. 4 2 Butikken er ikke farlig. 1 0 Butikken er ikke farlig. 5 3 3 1 2 Kjøre til Coop Mega med mor. Gå ut av bilen, lene meg til bilen, mens jeg står og ser på butikken og inngangsdøra til butikken. Jeg skal så til angsten er mindre. Etterpå skal jeg gå inn i bilen kjøre hjem og gjøre daglige gjøremål. Dra tilbake til Coop Mega og gjøre det samme om igjen. 7 5 3 Kjøre til Coop Mega sammen med mor. Gå inn i butikken og stå innenfor inngangsdøren til angsten er mindre og gå ut i bilen. Vente 10 minutter og så gå tilbake og gjøre det samme. 5 4 Kjøre til Coop Mega alene. Gå ut av bilen, stå lent mot bilen mens jeg ser bort mot butikken og inngangsdøren - uten å gå inn. Deretter går jeg inn i bilen og sitter i noen minutter før jeg går ut igjen og gjør det samme tre ganger. 6 5 5 4 3 2 2 2 2 0 1 4 Hva skal jeg gjøre? Hva har jeg lært? M G M 10 G 10 M 10 G 10 M 10 G 10 Jeg er ikke så redd butikken som jeg trodde. M 10 G 10 Egentlig så er ikke dette så ille. Jeg tror jeg kan gå inn på butikken. M 10 G 10 Det var ikke helt så ille som jeg trodde. M8 G8 Det var ikke så ille som jeg trodde det kom til å bli. M8 G10 (Følte at folk så rat på meg) 65 Dette går jo greit. Jeg er egentlig ikke så redd allikevel. M 10 G10 « ---«-----«-----«--- « « « Fortsettelse fra forrige side: 6 2 Dette er jo ikke vanskelig!!! M 10 G 10 5 Kjøre til Coop Mega sammen med mor for å handle for 2 dager. Betale selv i kassen. Pakke varene i poser. Sette varene i handlevogna og gå til bilen, sammen med mor. Kjøre hjem og sette varene på plass. 8 6 Tiltros for at jeg opplever ubehag så klarer jeg dette. M 10 G 10 6 Kjøre alene i butikken og kjøpe én ting. Gå til bilen. Gå tilbake i butikken og kjøpe tre nye ting. (Varer som ligger nærme kassa.) 6 4 Jeg kan få dette til. « 10 4 7 Kjøre til Coop Mega alene med handleliste for 2 dager. Gjøre dette hver 3 dag i 2 uker. 8 2 3 3 Jeg klarte det. Jeg må bare stole mer på meg selv. Når jeg stoler på meg selv får jeg det til. M 10 G10 M10 G10 Nedenfor finner du en artikkel som tar sikte på å forklare mer i detalj selve eksponeringsprosessen. Vi håper den både vil hjelpe deg, samt være med på å motivere deg for den prosessen som dette selvhjelpsprogrammet tar høyde for. Ditt personlige eksponeringsprogram Dette er noe du og din terapeut vil gå gjennom under telefonsamtale 2 i dette programmet. Selv om programmet er lagt opp til at dere skal gå gjennom prosessen sammen, ønsker vi at du starter med arbeidet. 66 Oppgave 1: Er du motivert til endring? _____________________________________________________ Hva er målet ditt? ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ På en skala fra 0-10, 0 ikke viktig og 10 veldig viktig, hvor viktig er dette for deg ___________ Hvorfor er dette viktig for deg? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hva vil gjøre mer av når du har fått bukt med angsten din? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hva vil du gjøre mindre av? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 67 Oppgave 2: Oppgaven her er å lage din egen fremdriftsplan. Bruk gjerne Ritas plan som et eksempel. Din fremdriftsplan: Hva er målet? ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Hvorfor må jeg gjøre dette? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Når skal jeg gjøre dette? ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Støttespiller? _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Hvordan skal dette gjøres? ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 68 Her fyller ut den gradvise eksponering du skal gjøre. Bruk gjerne Ritas program som en guide. Dag Hva skal jeg gjøre? Før Etter 1 2 3 4 5 6 7 69 Hva har jeg lært? M G Nå som du har laget deg en plan for hvordan du skal gjennomføre eksponeringstreningen, kan du prøve dette ut når du er klar for det. Du kan vente til du har hatt neste veiledningssamtale, hvor gjennomføring av eksponering skal være et hovedtema, men hvis du føler at du vil begynne nå så er det ikke noe i veien for det. Øvelse gjør mester Mange spør hvor ofte eller hvor lenge må de holde på med eksponeringsprogrammet. Svaret til dette er: «Til man kan håndtere angsten på et nivå som gjør at dagliglivet ikke er påvirket av angsten.» Veien videre Det er mulig at du har flere ting du er redd for, eller ting du unngår. I en tradisjonell terapitime setter vi ofte opp en liste over de forskjellige tingene klienten er redd for. I Ritas tilfelle så viste det seg at hun også var redd for å kjøre i tunneler. Hun kom seg gjennom tunneler men det var bare hvis hun ikke hadde noe annen mulighet. Som regel kjørte hun store omveier bare for å slippe å kjøre tunneler. Hennes redsel for tunneler gjorde at hun mistet mye av kontakten med familiemedlemmer, slik som tanter og onkler og søskenbarn samt sine besteforeldre, da de alle bodde på en øy med fastlandsforbindelse via en sjøtunnel. En tunnel som veidirektorater i lengre tid har sagt har behov oppgradering. Her er Ritas liste over andre ting hun også var redd for, og som hun gjerne ville få bukt med: 1. Tunneler 2. Heiser 3. Gå på tur alene Etter at Rita hadde mestret det med å gå i butikken alene og hun var komfortable med det, valgte vi å begynne på et nytt eksponeringsprogram. Vi tok da for oss Ritas redsel for å kjøre gjennom tunneler. 70 Ritas fremdriftsplan - Tunnel: Hva er målet? Jeg har som mål å kjøre gjennom tunnelen alene. Hvorfor må jeg gjøre dette? Jeg må gjøre dette slik at jeg kan leve livet mitt slik jeg vil leve det og ikke leve slik jeg gjør i dag. Slik det er nå fungerer det ikke for meg. Jeg vil ha mer kontakt med slektningene mine. Jeg vil at barna mine skal få kontakt med morssiden sin. Når skal jeg gjøre dette? Jeg skal begynne denne fremdriftsplanen i morgen tidlig kl. 10, rett etter at barna har dratt i barnehagen. Jeg er villig til å sette av den tiden jeg trenger for få til dette. Støttespiller? Jeg skal ha moren min med i begynnelsen, men jeg forstår at det er et sted i denne fremdriftsplanen jeg må klare meg alene og det er jeg villig til. Hvordan skal dette gjøres? Jeg skal følge oppskriften beskrevet i skjema og gradere på en skala 0-10 mine forventinger og hvor stor angsten min vil være før og etter eksponeringen. 71 Fremdriftsprogram - kjøre gjennom Fannefjordstunnelen: Dag 1 2 3 Hva skal jeg gjøre? Før Etter Hva har jeg lært? Kjøre gjennom tunnelen som passasjer frem og tilbake. Detter skifte plass med mor. Jeg kjører frem og tilbake tre ganger: 1. gang 2. gang 3. gang 4 2 Dette er mindre farlig enn jeg husket. 6 6 5 4 4 4 « « « Gjør det samme som sist; først passasjer, så tre ganger som sjåfør: 1. gang 2. gang 3. gang 3 3 5 5 4 4 3 3 Skjønner ikke hvorfor jeg har vært så redd. Det går jo greit. « « « Samme som sist men jeg begynner som sjåfør 1. gang 2. gang Deretter går mor av og venter på parkingsplassen til jeg har kjørt gjennom tunnelen alene frem og tilbake. Jeg kjører så bort til mor og snakker med henne for et par minutter før jeg kjører gjennom tunnelen alene igjen 1gang 2 gang (Jeg stopper ikke og snakker med mor mellom disse.) Det går jo så greit. Jeg har jo trodd på en løgn. 4 4 3 3 8 5 8 8 5 5 72 M G Fortsettelse fra forrige side: 4 5 6 Mor og jeg kjører hver for oss til tunnelen. Vi snakker sammen på parkeringsplassen utenfor tunnelen. Moren kjører bak meg mens jeg kjører gjennom tunnelen. Jeg snur på andre siden og kjører gjennom tunnelen alene, mor forsetter videre for å dra på besøk til tante Sigrid. Deretter snur jeg og kjører tilbake gjennom tunnelen, og fortsetter videre for å besøke tante Sigrid. Drikke kaffe hos henne, samen med mor. Deretter kjøre hjem – mor og jeg i hver vår bil. Kjøre alene på besøk til bestemor. Kjøre alene til ett av søskenbarna mine. 7 5 9 Litt redd var jeg, men det er helt annerledes enn det jeg hadde forestilt meg. 4 7 3 6 2 73 Jeg føler jeg har fått ett nytt liv 74 74 75 75 76 76 77 77 78 79 80 80 81 81 Forberedelser til veiledningssamtale I løpet av Modul 3 vil du ha flere veiledningssamtaler med din terapeut. Antallet vil variere og tilpasses den enkelt utfra behov og ikke minst atferdseksperimenter. Vedlagt finner du ett sett med papirer du bruker i dine forberedelser til veiledning. Før neste veiledningssamtale er det viktig at du logger deg på https://resp.nsd.uib.no/rph og svarer på neste runde av spørreskjemaene. Disse er nå mindre omfattende (enn første skjema) – det vil ta deg ca 5-10 minutter, men er allikevel viktig i evalueringen av prosjektet. Inkludert i spørreskjemaene er to skjema - GAD-7 og PHQ-9. Dette er to kartleggingsskjema som måler ditt symptomtrykk. I tilfelle du ikke er med i evalueringen må du fylle ut GAD-7 og PHQ-9 som følger vedlagt. I tillegg ønsker vi at du fyller ut arket med overskriften «Oppsummering og tanker til veiledning». 82 Dato:____/____-____ Er du sykemeldt? Ja:___ Nei:___, hvis ja, hvilken sykemeldingsgrad:____%, fra dato: ____/____-____ GAD-7 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Følt deg nervøs, engstelig eller på tuppa 0 1 2 3 2. Ikke klart å stoppe eller kontrollere bekymringene dine 0 1 2 3 3. Bekymret deg for mye om ulike ting 0 1 2 3 4. Hatt vansker med å slappe av 0 1 2 3 5. Vært så rastløs at det har vært vanskelig å sitte stille 0 1 2 3 6. Blitt lett irritert eller ergret deg over ting 0 1 2 3 7. Følt deg redd som om noe forferdelig kunne komme til å skje 0 1 2 3 Total = ___ ___+___+___+___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Kilde: Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder. Arch Inern Med. 2006; 166: 1092-1097. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 83 Dato:____/____-____ PHQ-9 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Liten interesse for eller glede av å gjøre ting 0 1 2 3 2. Følt deg nedfor, deprimert eller fylt av håpløshet 0 1 2 3 3. Vansker med å sovne, sove uten avbrudd eller sovet for mye 0 1 2 3 4. Følt deg trett eller energiløs 0 1 2 3 5. Dårlig matlyst eller å spise for mye 0 1 2 3 6. Vært misfornøyd med deg selv eller følt deg mislykket, eller følt at du har sviktet deg selv eller familien din 0 1 2 3 7. Vansker med å konsentrere deg om ting, slik som å lese avisen eller se på tv 0 1 2 3 8. Beveget deg eller snakket så langsomt at andre kan ha merket det? Eller motsatt – følt deg så urolig eller rastløs at du har beveget deg mye mer enn vanlig 0 1 2 3 9. Tanker om at det ville vært bedre om du var død eller om å skade deg selv 0 1 2 3 Total = ___ ___ + ___ + ___ + ___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Utviklet av Dr. Robert L Spitzer. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 84 Oppsummering og tanker til veiledning Hva har du lært i denne modulen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Møtte du på utforinger underveis? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Forsto du oppgavene? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Har du spørsmål til veileder? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Egne notater: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 85 86 87 88 Velkommen til Modul 4 om spesifikke fobier Velkommen til Modul 4, hvor vi skal ta for oss det vi kaller spesifikke fobier. Spesifikke fobier er begrenset til bestemte objekter eller situasjoner, for eksempel insekter, hunder, høyder og lukkede rom, sprøyter og for å se blod. Man kan ha fobisk frykt for spesifikke dyr eller situasjoner som slanger, fugler, dypt vann, tordenvær og flyreiser. I tillegg frykter mange selve panikken de vet de vil oppleve, ettersom sterk angst i seg selv er svært opprivende og ubehagelig. Dessuten kan en være redde for å besvime, kaste opp, miste kontrollen eller gjøre noe som er pinlig og flaut når de rammes av redsel. Fobier kan for mange være livshemmende. Den som har fobi for insekter, kan få problemer med å bevege seg utendørs om sommeren. Ved angst for å se blod kan en la være å oppsøke lege og sykehus, selv når det er akutt behov for dette. Det samme gjelder ved fobi for sprøyter og tannbehandling. Mer informasjon om angst generelt kan du finne i innledningen. For å vise hvor reelle og alvorlige disse spesifikke fobier kan være for mange har vi tatt med to eksempler: Thor Bjarne som hadde tannlegeskrekk og Solveig som hadde angst for veps og bier. Thor Bjarne er mann i 40 årene som ikke har vært til tannlegen siden han gikk på ungdomskolen. Skoletannlegen som behandlet ham på ungdomsskolen hadde trukket 2 tenner og plombert et hull på samme dag. Thor Bjarne syntes dette var en veldig ubehagelig opplevelse og han blødde mye da han kom hjem. Broren, som var litt eldre, fortalte skrekkhistorier om hvor hensynsløs og grusom tannleger kan være. Dette førte til at Thor Bjarne ble redd for å gå til tannlegen og hadde, da vi traff ham, ikke vært hos tannlegen siden han var 14-15 år gammel. For et par måneder siden, etter en skiulykke, ble det oppdaget at han hadde tannkjøttbetennelse og trengte langvarig behandling. Tannlegen som kjente igjen tannlegeskrekk hos Thor Bjarne, henviste han til å lese om spesifikke fobier på et nettsted han viste til. Han mente at ved å få økt kunnskap om spesifikke fobier kunne Thor Bjarne lettere forstå hvor vanlig dette var, hvor han kunne få hjelp, og litt om hva som skal til for å bli kvitt sin tannlegeangst. Solveig var i tjueårene da hun først kom til oss. Hun hadde vært redd for insekter så lenge hun kunne huske, men nå hadde redselen for bier og veps blitt så stor at hun vegret seg for å gå ut om sommeren. Hun likte best å være hjemme eller på plasser hvor hun visste at hun kunne springe inn i sikkerhet om det skulle det komme veps eller bier. På den måten hadde hun kommet seg gjennom somrene. Nå hadde hun lyst å reise på tur sammen med noen 89 venner for å feire de var ferdig med studier. Solveig hadde lyst til å dra, men hun var usikker på om kunne klare det. Hun var usikker på om hun ville ha en utvei om det de skulle komme utfor veps eller bier. Hun kom til oss for hjelp etter at en av helsesøstrene hadde fortalt henne om kognitiv terapi. Spesifikke fobier er svært utbredt, og over ti prosent av befolkningen vil utvikle en fobi i løpet av livet. De kan komme på ethvert alderstrinn og kan vedvare over lang tid. Dyrefobier og blodfobi starter oftest i barndommen. Situasjonsbestemte fobier, som angst for høyder, tunneler, broer og lukkede rom, begynner oftest i ungdomsalderen eller i voksen alder. En person kan ha flere fobier samtidig. Årsaker til fobier Fobier kan være lært ved at en har opplevd noe svært ubehagelig eller skremmende, som å bli stengt inne i en mørk kjeller eller bli bitt av en hund. En kan også ha lært slik frykt på en indirekte måte, ved å se at andre får panikk i situasjonen eller ved å ha blitt fortalt at noe er svært farlig: Pass deg for hunden! Mange mennesker med fobier forteller at de alltid har fryktet for eksempel edderkopper eller hatt vannskrekk. De kan ikke huske at de noensinne har lært at det var farlig. Ifølge evolusjonslæren kan vi ha å gjøre med en frykt som er til stede allerede fra fødselen av. Evolusjonslæren sier at vi har lettere for å utvikle fobier for det som har vært en trussel for mennesker i vår urhistorie Behandling og selvhjelp Spesifikk fobi er trolig den psykiske lidelsen som det finnes mest kunnskap om, og mest effektiv og dokumentert behandling for. Det er viktig at helsepersonell i allmennhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan tilby slik behandling eller gi råd til hvordan en kan gjennomføre et selvhjelpsopplegg. Det mest effektive for å redusere fobisk angst er å utsette seg for den på en planlagt og systematisk måte. Dette kalles eksponeringstrening. Målet er å venne seg til situasjonen og til kroppsreaksjoner man frykter, fordi man forbinder dem med panikk. Det er i dag konsensus om at eksponering er den beste behandlingstilnærmingen for spesifikke fobier, og at resultatene er meget gode for et overveiende flertall av dem som fullfører slik behandling. Det er dokumentert gode resultater også ved angsttrening som selvhjelp, gjerne med utgangspunkt i skriftlig selvhjelpsmateriell. 90 For å vise hvordan slike behandlingsopplegg fungerer så tar vi utgangspunkt i Thor Bjarne og Solveigs behandling. Thor Bjarnes behandlingsopplegg var et selvhjelpsprogram basert hovedsakelig på psykoedukasjon, mens Solveig fikk et behandlingstilbud som var forankret i eksponeringstrening. Etter skiulykken ble Thor Bjarne sendt med helikopter til sykehuset hvor han ble undersøkt av kjevespesialisten. Det var under denne undersøkelsen det ble oppdaget at Thor Bjarne hadde tannkjøttsbetennelse og trengte langvarig tannbehandling. Da tannlegen oppdaget Thor Bjarnes angst for tannlegebehandling fikk Thor Bjarnes som oppgave å lese om spesifikke fobier på nettet, og komme tilbake uken etter. Thor Bjarne skjønte han måtte gjøre noe. Kjevekirurgen hadde informert han om at dersom han ikke fikk tannbehandling og ble kvitt betennelsen sto Thor Bjarne i fare for å miste over halvparten av tennene sine. Så han gikk inn på nettet og begynte å lese om tannlegeskrekk. Han ble forbauset over hvor vanlig det var, og hvor alvorlig det var. Han følte seg mye bedre etter han hadde lest gjennom flere artikler og bestemte seg for å snakke med tannlegen sin om de forskjellige mulighetene han hadde for behandlingsmetoder. Tannlegen hjalp Thor Bjarne med å sette opp en plan. De skulle gå langsomt til verks og ta bare 30 minutters behandlinger de første ukene, og så øke på etter som Thor Bjarne ble mer fortrolig med å være i tannlegestolen. Denne gradvise eksponeringen var til stor hjelp for Thor Bjarne. Det Thor Bjarne opplevde er, som forskning også viser, at informasjon samt en gradvis introduksjon av tannlegebehandling er en effektiv behandlingsmetode til mennesker med tannlegeskrekk. Læring: Psykoedukasjon eller informasjon kan være med på å motivere en person med spesifikke fobier til å prøve å stå i angsten til en for bukt med den. . Solveigs behandlingsopplegg var også bygd på psykoedukasjon og eksponering, men hun hadde en terapeut som hjalp henne gjennom prosessen. Solveig kom for å få hjelp med sin angst for bier og veps. Sammen med behandleren sin satte Solveig opp målet for behandlingen. Nedenfor vil du finne noen av de spørsmålene som behandleren stilte Solveig da hun kom inn til behandling. 91 Solveigs målsetting: Hva vil du ha hjelp med? Få bukt med angsten for veps og bier. Hvorfor er dette viktig? Fordi angsten for veps og bier styrer livet mitt hver sommer og slik vil jeg ikke ha det lenger. Hva er målet ditt? Dra på tur med venner i juni. På en skala på 0-10 hvor viktig er dette for deg? (Hvor 0 er ikke viktig og 10 er veldig viktig.). Det ligger på 10. Jeg vil dette mer enn noe annet i sommer. Oppgave 1: Hva er du er redd for? _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Oppgave 2: Her vil vi at du skal skrive ned hva det er du vil ha hjelp med angående din redsel. Fyll inn skjema, bruk Solveigs svar som et eksempel. Din målsetting: Hva vil du ha hjelp med? Hvorfor er dette viktig? Hva er målet ditt? På en skala på 0-10 hvor viktig er dette for deg? (Hvor 0 er ikke viktig og 10 er veldig viktig.) 92 Etter at Solveigs mål og motivasjon var kartlagt laget vi en behandlingsplan for Solveig som var forankret i eksponeringstrening via adferdseksperiment. Solveigs behandlings program var delt opp i fire faser: Fase I: Fase II: Fase III: Fase IV: Kartlegging av målsetting og motivasjon Veiledet visualisering Eksponeringstrening Veien videre Fase I : Kartlegging av målsetting og motivasjon. Fase I er illustrert i oppgave 1 og 2. Fase II: Veiledet visualisering Veiledet visualisering, er en metode eller en seanse hvor en veileder hjelper noen til å «se» for seg situasjoner i en avslappet tilstand. Denne indre filmen som man også kan kalle det er laget på bakgrunn av instruksjoner og spørsmål. Formålet er å aktivere angsten og finne nye alternative løsningsstrategier. En visualisering har normalt tre deler: 1. Avslapning: Sette seg selv i stand til å aktivere underbevisstheten/høyre hjernehalvdel. 2. Selve visualiseringen: Hva prosesslederen ønsker at deltakerne skal fokusere på. 3. Samtalen i etterkant: Hva fikk du ut av visualiseringen? Hvilke ideer og tanker dukket opp? Hjelpemidler: Gode stoler å sitte på eller noe mykt å ligge på på gulvet. Rolig musikk egnet for avslapning. 1. Avslapping og visualisering av «normal respons» Solveig var bedt om å sette seg godt til rette i en stol med skuldrene senket og med beina godt plassert på gulvet, samt om å puste dypt og rolig Deretter begynte terapeuten å ramme 93 inn en fin varm sommerdag med blå himmel og en svak bris: Det er i begynnelsen på juni, og blomster og trær er i full blomst. Solveig sitter ute i hagen sammen med familien og koser seg med kake og kaffe. I det Solveig skal forsyne seg med ett nytt kakestykke ser hun plutselig en veps sittende på kakespaden. Solveig slipper taket i spaden, setter i et hyl og springer inn i stuen og låser døra. Trygt inne i stuen setter hun seg ned på sofaen og skjelver av redsel. Dette er Solveigs normale respons. 2. Alternative respons Solveig blir bedt om å åpne øynene igjen og blir spurt om det er slik hun som regel oppfører seg når det er en veps eller bie i nærheten av henne. Hun sier ja. Terapeuten spør da om hun er villig til å visualisere en ny, eller alternativ, måte å forholde seg til at det er en veps eller bie i nærheten. Solveig sier ja og terapeuten begynner å ramme inn denne alternative måten og oppføre seg på. Terapeuten bruker det samme scenarioet som i første visualiseringen. Stemmen er rolig og behagelig. Her er visualiseringen i det den alternative responsen ble introdusert: …… «i det du tar tak i kakespaden for å skjære deg ett nytt kakestykke ser du en veps sittende ytterst på kakespaden. Du kjenner panikken komme, du kjenner et trykk for brystet, du føler du begynner å skjelve og får en inderlig trang til å rømme. Isteden for å springe trekker du pusten dypt mens du tenker: «vepsen ser meg ikke, kjenner meg ikke og den er opptatt av en ting og det er å spise seg mett på den søte kremfløten». Den er tung av all kremen. Den kan bare få ligge på kakespaden og kose seg mens jeg henter en annen spade og skjærer et stykke kake på andre siden av kaken, dermed så får vepsen være der den er. Du skjærer kakestykket, legger det på asjetten din og setter deg rolig tilbake i stolen og nyter kaka mens du ler og snakker med familien. Og før du vet ordet av det så har du glemt hele vepsen. 3. Samtalen i etterkant Pust dypt og rolig mens du ser for deg i ditt indre øye at det er slik du forholder deg til situasjonen. Hører du tankene dine? Ser du deg selv mens du skjærer et nytt stykke kake og setter deg ned og nyter kaken? 94 Mens du nå sitter lent tilbake i stolen se for deg denne scenen en gang til. Er du villig til å ta det helt med ro neste gnag du ser en veps nær deg? Solveig sier ja mens hun forteller at hun kjente hvordan angsten bare forlot henne i det hun godtok at vepsen ikke tenker på henne, men er opptatt med å spise seg mett. Oppgave 3: Ta for deg en scene hvor du har vært redd for noe. Sett en ramme rundt situasjonen i ditt eget hode, mens du ser for deg en alternativ måte å forholde deg til situasjonen på. Skriv dette ned og snakk med terapeuten om dette ved neste samtale. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Fase III: Eksponeringstrening For noen er en slik veiledet visualisering nok til å få bukt med angsten, mens andre også trenger det som kalles eksponeringstrening. Kort sagt så er eksponeringstrening en måte å møte angsten på, en langsom og gradvis måte. Hensikten er at man skal lære seg å stå i angsten til kroppen får en formening om at dette ikke er farlig og dermed avslutter sitt alarmsystem. (Les mer om alarmsystemet i innledningen.) Forberedelse og gjennomføring av eksponeringstrening Her bruker vi igjen Solveigs og hennes behandlingsopplegg som eksempel for å synliggjøre hvordan en eksponeringstrening for spesifikke fobier kan gjennomføreøres. Det er viktig at du tar opp fremgangsmåten for ditt eksponeringsprogram med terapeuten din ved neste samtale. 95 Her er behandlingsopplegget som Solveig fikk: Terapeuten har fått tak i en bie og lagt den i et norgesglass med lokk. De har i forkant blitt enige om at Solveig kan avbryte eksponeringen dersom hun opplever at redselen blir for sterk. Hun gir da terapeuten beskjed om å avslutte eksponeringstreningen. Solveig satt i en stol nært et kaffebord mens terapeuten satt på andre siden av bord. 1. Terapeuten setter glasset på bordet og ber Solveig skalere redselen sin på en skala fra 0-10; hvor 0 er ikke redd i det hele tatt og 10 er virkelig redd. Dette er definert som «redselskalaen». Solveig graderer redselen sin til 8. 2. Neste trinn er at terapeuten tar lokket av glasset og skyver det nærmere Solveig. Terapeuten spør så Solveig hvor hun er på redselskalaen, Solveig sier hun er på 6. 3. Etter at Solveig hadde sittet nært glasset med lokket av tar terapeuten bien ut av glasset og setter den på bordet, og lar den bevege seg fritt rundt. Solveig reagerer på dette med å trekke seg litt unna. Og sier hun er på 4 på redselskalaen. Terapeuten spurte Solveig hvorfor hun hadde 4 og ikke 2 på redselskalen. Solveig mente at selv om hun var redd så var hun ikke i panikk, og følte at hun var rimelig trygg. 4. Etter en stund lener Solveig seg fremover mens hun puster rolig. Hun sier at angsten er ikke stor i hele tatt. 5. Dette bruker terapeuten som en mulighet til å legge bien på hånden sin og lar den bevege seg fritt på armen. Han ber Solveig om å komme på andre siden av bordet og sette seg i sofaen ved siden av ham. Solveig setter seg ned mens terapeuten spør om Solveig kan tenke seg og la bien krype på hånden hennes, Solveig sier ja tiltros for at angsten ligger på 8. 6. Solveig sitter med bien på hånden i ti minutter til hun sier at angsten er nede på 0. Solveig smiler og sier med forbauselse at hun synes bien er søt og at hun ikke er redd lenger. Terapeuten tar da frem litt honning og lar bien drikken litt av den. Dette gjør at bien får mer energi og flyr rundt. Solveig blir litt skremt av dette, men etter en stund slapper hun mer av og er ikke lenger på vakt og redd for at bien skal stikke henne. Fase IV: Veien videre Solveig fikk en mulighet til å fortelle om hvordan hun hadde opplevd denne treningen og hva hun hadde lært. Hun fikk time igjen to dager etter hvor de skulle gå igjennom samme eksperimentet igjen. Solveig hadde tre timer med eksponering. Den siste timen var noen dager før de skulle på tur. Solveig rapporterte senere at turen hadde gått greit og at hun ikke lenger hadde angst for veps og bier. 96 Oppgave 4: Ta for deg noe du er redd for og ta med deg svarene til oppgave 1, 2 og 3 til neste time og terapeuten vil hjelpe til med å sette opp ett eksponeringsprogram. Forberedelser til veiledningssamtale I løpet av Modul 4 vil du ha flere veiledningssamtaler med din terapeut. Antallet vil variere og tilpasses den enkelt utfra behov og ikke minst atferdseksperimenter. Vedlagt finner du ett sett med papirer du bruker i dine forberedelser til veiledning. Før neste veiledningssamtale er det viktig at du logger deg på https://resp.nsd.uib.no/rph og svarer på neste runde av spørreskjemaene. Disse er nå mindre omfattende (enn første skjema) – det vil ta deg ca 5-10 minutter, men er allikevel viktig i evalueringen av prosjektet. Inkludert i spørreskjemaene er to skjema - GAD-7 og PHQ-9. Dette er to kartleggingsskjema som måler ditt symptomtrykk. I tilfelle du ikke er med i evalueringen må du fylle ut GAD-7 og PHQ-9 som følger vedlagt. I tillegg ønsker vi at du fyller ut arket med overskriften «Oppsummering og tanker til veiledning». 97 Dato:____/____-____ Er du sykemeldt? Ja:___ Nei:___, hvis ja, hvilken sykemeldingsgrad:____%, fra dato: ____/____-____ GAD-7 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Følt deg nervøs, engstelig eller på tuppa 0 1 2 3 2. Ikke klart å stoppe eller kontrollere bekymringene dine 0 1 2 3 3. Bekymret deg for mye om ulike ting 0 1 2 3 4. Hatt vansker med å slappe av 0 1 2 3 5. Vært så rastløs at det har vært vanskelig å sitte stille 0 1 2 3 6. Blitt lett irritert eller ergret deg over ting 0 1 2 3 7. Følt deg redd som om noe forferdelig kunne komme til å skje 0 1 2 3 Total = ___ ___+___+___+___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Kilde: Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder. Arch Inern Med. 2006; 166: 1092-1097. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 98 Dato:____/____-____ PHQ-9 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Liten interesse for eller glede av å gjøre ting 0 1 2 3 2. Følt deg nedfor, deprimert eller fylt av håpløshet 0 1 2 3 3. Vansker med å sovne, sove uten avbrudd eller sovet for mye 0 1 2 3 4. Følt deg trett eller energiløs 0 1 2 3 5. Dårlig matlyst eller å spise for mye 0 1 2 3 6. Vært misfornøyd med deg selv eller følt deg mislykket, eller følt at du har sviktet deg selv eller familien din 0 1 2 3 7. Vansker med å konsentrere deg om ting, slik som å lese avisen eller se på tv 0 1 2 3 8. Beveget deg eller snakket så langsomt at andre kan ha merket det? Eller motsatt – følt deg så urolig eller rastløs at du har beveget deg mye mer enn vanlig 0 1 2 3 9. Tanker om at det ville vært bedre om du var død eller om å skade deg selv 0 1 2 3 Total = ___ ___ + ___ + ___ + ___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Utviklet av Dr. Robert L Spitzer. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 99 Oppsummering og tanker til veiledning Hva har du lært i denne modulen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Møtte du på utforinger underveis? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Forsto du oppgavene? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Har du spørsmål til veileder? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Egne notater: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 100 101 102 Velkommen til Modul 5 om sosial fobi I denne modulen skal vi ta for oss sosial fobi, også referert til som sosial angst eller sosial angstlidelse. Har du kjent en trang til å forlate selskap uten at noen ser deg gå, kjent på en klump i magen, eller har du noen ganger følt at du blir varm og rødmer lett? Er du redd for å møte blikket til den du snakker med? Har du følt at du skjelver slik på hånden at du ikke tørr å drikke kaffe når du er ute sammen med venner? Takker du som regel nei til invitasjoner, og unngår å feire store dager? Synes du «mingling» og «small talk» er utfordrende? Er du stille i forsamlinger, og unngår du å si hva du tenker fordi du redd for at andre skal tro du er dum? Har du strevd med slike følelser i lengre tid? Da har du kanskje sosial angst. Hva kjennetegner sosial angst? Vi tar utgangspunkt i informasjon fra Norsk Forening for Kognitiv Terapi – kognitiv.no Fra: Sosial angstlidelse, Kognitiv.no: Personer som har sosial angstlidelse eller sosial fobi, frykter situasjoner hvor de risikerer å bli utsatt for andre menneskers kritiske blikk. De er redde for at andre skal se på dem, vurdere dem og danne seg en negativ mening om dem. De frykter særlig det pinlige ved å bli bedømt som nervøse, svake eller dumme. Eksempler på vanskelige situasjoner er å ta ordet i en større forsamling, delta på et foreldremøte på skolen, og spise eller skrive noe i andres påsyn. Noen er spesielt redd for at andre skal se at de skjelver på hendene eller i stemmen, rødmer og svetter, eller ikke klarer å svelge maten. Skjer det, kan de rammes av en følelse av skam. Man kan være sårbar for tegn på manglende anerkjennelse fra andre, særlig for en person som har autoritet. Angsten er sterk og hindrer en i å gjøre viktige ting i livet. For å belyse dette nærmere ser vi på hvordan Grete har det på jobb og hvor hun opplever å være plaget av sosial angst: Grete har en ledende jobb som krever at hun gjennomfører ulike presentasjoner. Grete gjennomfører presentasjonene, men kjenner at det er en stor påkjenning. Det krever mye energi i forkant og underveis i presentasjonen. Grete er da helt «utkjørt» når hun er ferdig, 103 og har ofte hatt behov for å ta resten av dagen fri, eller at hun har måttet ha sykedag neste dag. Hun opplever dette som såpass belastende at hun tar kontakt med Rask Psykisk Helsehjelp. For å få en større forståelse av Gretes situasjon og hennes angst gjør vi en kartlegging. Dette starter med spørsmål rundt: I hvilke situasjoner kjenner du på angsten? På hvilken måte kjenner du angsten? – hvilke symptomer har du? Hva gjør du for å håndtere dette i situasjonen? Kartleggingsspørsmål Svar (A-B-C henviser til ABC-skjema, se innledning) I hvilke(n) situasjon(er) kjenner du angsten kommer? (A) Når jeg skal ha presentasjoner på jobb. Er det også i andre situasjoner? Eller steder? (A) Når jeg skal snakke foran en gruppe mennesker – enten som jeg kjenner, eller ikke kjenner. Hvilke angstsymptomer kjenner du på i slike situasjoner? (C) Blir svett i hendene, varm, rødmer, blir kvalm, skjelver og får hjertebank slik at «hjertet slår på utsiden av klærne». Hvilke tanker har du i en sånn situasjon? (B) Jeg dummer meg ut! Jeg begynner å stamme. Nå ser de at jeg er nervøs – og da får de mindre respekt for meg. Hva tenker du at er det verste som kan skje i en slik situasjon? (B – predikering, selvfokus.) De andre skal se at jeg er nervøs – jeg mister ansikt og respekt hos de andre. Hva gjør du for å unngå at dette skal skje? (C – unngåelse- eller tryggings/sikringsstrategi.) Forbereder presentasjonene godt og tar ikke ordet om jeg ikke må. Unngår å gå i selskaper jeg ikke «må» i. Holder fast på et glass eller velger å snakke intenst med en person. Forlater møter osv så snart jeg kan, og som regel uten å fortelle noen at jeg drar. Hva gjør du eller tenker du på i forkant av en invitasjon til et selskap, eller forespørsel til å gi et innlegg etc? (B – bekymring samt aktivering av tidligere erfaringer og selvbilde, C – sikringsstrategier) Jeg tenker hele tiden på hva jeg skal ha på meg for å gjøre et bra inntrykk. Jeg sitter ofte og tenker på hva jeg kan snakke med folk om, og på hva jeg skal gjøre når jeg blir «satt ut». 104 Fortsettelse fra forrige side: Hvilke tanker har du i etterkant av å ha vært i et selskap eller holdt et innlegg? (B – negativ evaluering.) Det er dette som plager meg mest, fordi jeg føler at jeg hele tiden går og tenker på hvor dum jeg må ha sett ut, hvor lite interessant jeg var og hvor underlegen jeg er andre. Jeg angrer ofte på hva jeg sa eller ikke sa, eller på kjolen jeg hadde på meg. Jeg får noen ganger bare «noia». Tror du at du grubler mer enn andre? Hvis, ja; kan du forklare dette litt nærmere? (B – negative tankesirkler.) Ja det tror jeg. Mange av vennene mine sier at nå må jeg slutte å tenke på hva skjedde i forrige uke. «Det er vann under brua» sier de og ler, mens jeg fortsatt er sint på meg selv. Hvilke tanker har du om deg selv angående sosiale settinger? (B – negative tankersirkler, selvfokus.) Jeg er aldri flink til å snakke i forsamlinger og jeg er ingen god «mingler». Jeg rødmer lett, og har lite å snakke med andre om. Jeg er kjedelig. Kriteriene for sosial angst: 1. Overdrevet opptatt av at andre skal bedømme en på en negativ måte i sosiale settinger. 2. I forkant av en sosial setting er man opptatt av hvordan en best kan komme seg gjennom den sosiale settingen på en slik måte at man unngår kritikk. 3. Under sosiale settinger er man opptatt av sitt eget indre ubehag og hvordan man kan skjule dette for andre. 4. Etter den sosiale settingen går man gjennom hva som skjedde, og er kritisk til seg selv. Man tenker mye på hva en skulle eller burde ha sagt eller gjort, i stedefor det man gjorde der og da. Grete oppfyller kriteriene for sosial angst. 105 Oppgave 1: For at du skal få kartlagt din sosiale angst ber vi deg om å fylle ut skjemaet under – bruk gjerne eksempelet med Grete som et utgangspunkt. Kartleggingsspørsmål Svar (A-B-C henviser til ABC-skjema, se innledning) I hvilke(n) situasjon(er) kjenner du angsten kommer? (A) Er det også i andre situasjoner? Eller steder? (A) Hvilke angstsymptomer kjenner du på i slike situasjoner? (C) Hvilke tanker har du i en sånn situasjon? (B) Hva tenker du at er det verste som kan skje i en slik situasjon? (B – predikering, selvfokus.) Hva gjør du for å unngå at dette skal skje? (C – unngåelse- eller tryggings/sikringsstrategi.) Hva gjør du eller tenker du på i forkant av en situasjon som utløser angstsymptomer hos deg? (B – bekymring samt aktivering av tidligere erfaringer og selvbilde, C – sikringsstrategier) Hvilke tanker har du i etterkant en angstfull situasjon? (B – negativ evaluering.) Tror du at du grubler mer enn andre? Hvis, ja; kan du forklare dette litt nærmere? (B – negative tankesirkler.) Hvilke tanker har du om deg selv angående sosiale settinger? (B – negative tankersirkler, selvfokus.) 106 Fra: Sosial angstlidelse, Kognitiv.no: Mange rammes Sosial angst er den vanligste angstlidelsen. Nærmere 13 prosent av befolkningen vil være berørt i løpet av livet. Problemene kan vare livet ut dersom de ikke behandles, og fører ofte til en omfattende reduksjon av livskvaliteten. De fleste rapporterer at angsten hemmet deres fungering i skole og arbeidsliv i vesentlig grad. Dette er problemer som virker negativt inn på valg av yrkeskarriere, inngang til arbeidslivet og tilpasning til arbeidet. Det er også en viktig årsak til sykefravær Årsaker til sosial angstlidelse Sosial angstlidelse debuterer ofte tidlig i ungdomstiden, og mange forteller at de har hatt angst for å bli kritisk vurdert av andre så lenge de kan huske. Det starter gjerne som sjenanse og skyhet i barndommen, og utvikler seg i pubertetsårene til et angstproblem som skaper store hemninger i kontakten med andre. Generelt vet vi at både arvelige forhold og belastninger i oppveksten kan gjøre en sårbar for å utvikle sosial angstlidelse. Barn har sine foreldre som rollemodeller, og sosialt engstelige foreldre oppmuntrer heller ikke barna til aktiv deltakelse. Men også ensomhet og mobbing i skolen svekker sosial selvtillit og bidrar til sosial angst. Det er selvsagt viktig å vurdere nøye hva årsakene kan være for den enkelte, både hvilke forhold som har gjort en spesielt sårbar for problemene, hva som utløste dem, og hva som bidrar til å holde dem ved like. Det er imidlertid mange som har sosial angstlidelse uten at det synes å være spesielle årsaker i barndom og oppvekst. Noen erfarer at problemene tiltar gjennom årene, uten at de egentlig har noen klar formening om hva som ligger til grunn for dem. Uansett er det ofte de samme prinsippene for behandling og selvhjelp som gjelder. Det er viktig med tiltak for å endre de faktorene som holder problemene ved like, spesielt tendensen til å unngå sosiale situasjoner fremfor å trene på å by på seg selv i møte med andre. Angst for angsten Det å ha sosial angst i ulike situasjoner er vanlig for alle mennesker. De som har sosial angstlidelse er imidlertid særlig redde for at andre skal legge merke til at de er nervøse. Man frykter det å skjelve på hendene eller få en skjelvende stemme, det å begynne å rødme og svette, eller at man ikke skal klare å svelge maten mens de spiser sammen med andre. Hvis man tror at andre legger merke til dette, oppleves det som svært pinlig. Jo mindre grunn det er for at man skal bli nervøs, jo mer engstelig kan man faktisk bli: Hvis jeg skjelver slik på hendene at jeg ikke får ført kaffekoppen opp til munnen, ja da må jo andre tro at det er noe i veien med meg? Hvis jeg begynner å rødme, hva vil andre tro at jeg tenker på? Eller hvis stemmen min begynner å skjelve, og jeg nesten ikke greier å si et ord, hva vil andre tenke om meg? 107 Fortsettelse fra forrige side: Dersom du har problemer med det å holde hendene dine rolig mens andre ser på deg, kan det være at du frykter det å spise, drikke, veksle penger, strikke eller skrive. Du kan ha problemer med å møte fremmede mennesker og sliter derfor med å gå i selskaper eller ut på byen en lørdagskveld. Kanskje du er så var for det å ha blikkontakt med andre at du helst ikke vil sitte ansikt til ansikt med fremmede. Du kan være så redd for å forårsake en pinlig situasjon ved å få noe i halsen, at du ikke orker å spise sammen med andre. Kanskje hele livet ditt er preget av en frykt for at du skal tiltrekke deg oppmerksomhet ved å oppføre deg klossete, si de gale tingene eller ikke finne på noe å si i det hele tatt. Mange personer med sosial angstlidelse har lett for å tenke negativt og pessimistisk om seg selv og sine handlinger. De kan undervurdere sine egne ressurser, fremheve antatt svake sider ved seg selv og se på feil som katastrofale. Når de ikke makter å imøtekomme egne krav, oppstår angst selv om de egentlig kan vurderes positivt av andre. Slike negative tanker kan øke «forventningsangsten». Tankene om en fryktet situasjon gir en angst som kan være sterkere enn det man faktisk føler i selve situasjonen. Etterpå kan man begynne å gruble over hva som skjedde. Da kan man plukke fra hverandre hva man sa eller gjorde for å sjekke om det var bra nok. Det ender gjerne i en oppfatning av at man har gjort en dårlig figur. Dette bildet fester seg, selv om det ofte er svært misvisende og urettferdig. Er du motivert til endring? Før vi laget et behandlingsprogram til Grete ville vi få en forståelse av hennes motivasjon til endring. Endring kan til tider være utfordrerne og da er det godt å kunne klynge seg til målet, også kalt «målets makt». Vi ber derfor klienter om å definere målet sitt, dette varierer fra person til person. Her er Gretes svar på de spørsmålene vi ofte stiller for å synliggjøre motivasjon og gevinst ved endring. 108 Spørsmål Svar Hva er målet ditt? Bli mindre opptatt av hva andre tenker og mener, dvs bli mer komfortabel med den jeg er. Hva vil du gjøre mindre av? Jeg vil bruke mindre tid på å gruble i etterkant av et møte. Jeg vil bruke mindre tid på å tenke på klær og utseende. Jeg vil bruke mindre tid på å være engstelig og irritert. Jeg vil bruke mindre krefter på å sjekke at ting er ok. Jeg vil være mindre unnvikende. På en skala fra 0-10, hvor 0 er ikke viktig og 10 er veldig viktig, hvor viktig er dette for deg? Hvorfor er dette viktig for deg? 10 Hva vil du gjøre mer av når du har fått bukt med angsten din? Hvis angsten var mindre eller borte, ville jeg le mer når jeg er ute blant folk. Jeg ville kunne høre mer etter hva folk sier når de snakker til meg, fordi jeg vil være mindre opptatt av meg selv og min egen angst. Jeg vil være mer interessert i andre mennesker og hva de strever med, fordi jeg ikke er så opptatt av meg selv og hva andre tenker om meg. Jeg vil bli mer spontan. Jeg kan ta ting mer på sparket. Jeg blir lettere til sinns. Jeg vil bli lettere å ha med og gjøre fordi jeg vil være mindre kontrollerende. Denne sosiale angsten gjør at jeg ofte ikke tørr å være meg selv. Jeg er ofte nervøs og engstelig på grunn av denne indre uroen som angsten gir meg. Jeg blir fort sliten og utafor. I senere tid har dette gjort meg sårbar for sykdom og sykemeldinger. Jeg kan ikke, hvis dette fortsetter, få jobb som rådmann i kommunen. En jobb jeg virkelig tror jeg kan gjøre, men da kan jeg ikke være engstelig hver gang jeg f.eks. skal snakke i en forsamling eller «mingle» i et selskap. 109 Oppgave 2: Vi vil at du skal få mulighet til å få klarhet rundt din egen motivasjon til endring. Ovenfor viser vi en måte som hjalp Grete til å få en oversikt over sin motivasjon til endring. Bruk gjerne Grete og hennes prosess når du svarer på disse spørsmålene. Spørsmål Svar Er du motivert til endring? Hva er målet ditt? Hva vil du gjøre mindre av? På en skala fra 0-10, hvor 0 er ikke viktig og 10 er veldig viktig, hvor viktig er dette for deg? Hvorfor er dette viktig for deg? Hva vil du gjøre mer av når du har fått bukt med angsten din? 110 Gretes Behandlingsplan Mål Bli mindre opptatt av hva andre tenker og mener, dvs bli mer komfortabel med den jeg er. Fase I Del 1: Synliggjøre sosial angst gjennom en illustrasjon. Se nedenfor. Del 2: Psykoedukasjon. Hjemmelekse: En artikkel, lik den du har lest, og skrive ned refleksjoner. Fase II Del 1: Legge merke til sin egen indre dialog om seg selv og hva det gjør med hennes selvtillit. Del 2: Legge merke til den indre dialogen hun har angående det hun må gjøre for å sikre seg at alt går bra. Spørre seg selv om hun, når hun ser noen som er litt nervøs, tenker at folk er udugelig på grunn av det. Del 3: Være en støttespiller. Bruke siste sosiale setting hvor hun har brukt mye tid å tenke på hva som hadde skjedd, som et eksempel. Videre stille henne spørsmålet: «Hva ville du sagt til en venn som hadde slike bekymringer, og negative tanker om seg selv?» Fase III Et adferdseksperimentet. Invitere sin avdeling til et møte hvor hun skal fremlegge en sak. Hun skal ha på seg slitte sko, en strømpebukse med hull samt ha noen skrivefeil i PowerPoint-presentasjonen sin. Hun skal predikere på forhånd hva de andre legger merke til ved presentasjonen. Deretter skal hun gjennom bruk av et spørreskjema, under påskudd av at firmaet skal kartlegge hva man legger merke til under en PowerPoint-presentasjon, sjekke ut om predikasjonene stemmer. Fase IV Hva lærte du av dette? Reflektere rundt adferdseksperimentet og legge en plan videre. 111 Gretes sosiale angst - En illustrasjon – Fase I, del 1: Sosial situasjon: Grete får i oppdrag i sin nye jobb som enhetsleder å formidle resultater ved neste avdelingsledermøte. Aktivert: Gretes negative syn på seg selv blir aktivert: Hun ser seg selv som en som er dårlig til å snakke eller ordlegge seg når hun må snakke i en forsamling. Hun føler at andre tenker at hun ikke er skikket til å ha den stillingen hun har. Videre mener hun at hun ikke er flink til å «mingle». Hun mener andre ser på henne som kjedelig. Selvfokus: Dess mer hun fokuser på ubehaget til verre blir det. Hun føler alle ser hvor nervøs hun er og hun tror de tenker hun er udugelig som leder. Trygghetsstrategier: I forkant: Hun prøver å forberede seg godt og planlegger for eksempel innhold i foredraget, hva hun skal si og ikke si, hva hun skal ha på seg (klær/sko). Når hun endelig kommer på møtet er hun allerede nervøs. Kjenner hun blir lett varm og skjelven, og gjør alt hun kan for at ingen skal se hvordan hun har det. I situasjonen: Snakker seg gjennom presentasjonen fort og unngår så mange spørsmål som mulig. Smiler og unnskylder seg med en viktig telefon og at hun må gå tidlig. I etterkant: Når hun kommer hjem ligger hun våken og tenker på alt hun skulle ha sagt og ikke ha sagt. Hun kjenner hun blir sint og misfornøyd med seg selv. Jeg må også huske å ta på høyhalset genser så de ikke ser at jeg rødmer. Kognitive og somatiske angstsymptomer: I forkant: Får indre uro og ubehag. Kjenner på hjertebank. Tenker mye på hvordan hun skal forholde seg til dette. I situasjonen: Føler hun skjelver på hendene Tenker at jeg må han hendene i lommen. Hun føler at hun rødmer. Nå ser de andre hvor dum jeg er. Jeg bare stotrer og stammer. Nå blir jeg avslørt som udugelig. I etterkant: Jeg var ikke godt nok forberedt. De andre så hvor dum og udugelig jeg er. Neste gang må jeg forberede meg bedre. Clark&Wells modell for sosialangstlidelse 112 Fase I, del 2: Dette er illustrert ovenfor Fase II: Del 1 - Refleksjoner Jeg begynner å forstå at jeg er i min egen verste fiende og at det er ting jeg kan gjøre for å få bukt med denne angsten min. Del 2 - Indre dialog Når jeg tenker tilbake så ser jeg jo at jeg er veldig negativ når jeg tenker om meg selv. Det er ikke rart jeg mister selvtilliten når jeg går rundt og tenker så negativt om meg selv. Det er bare helt utrolig at jeg er så stygg mot meg selv når jeg faktisk er mye snillere og oppbyggende mot andre. Del 3 Være sin beste støttespiller Jeg har tenkt mye på et par selskap jeg vært i, hvor jeg følte jeg dummet meg ut. Jeg sa og gjorde ting jeg ikke skulle ha gjort. Jeg hadde tatt et glass vin, sølt på duken og kjolen, samt at jeg hadde ordlagt meg litt «kantete» i en samtale med en kollega. Jeg har ofte gått og tenkt på dette, og ønsket at jeg kunne ha gjort kvelden om igjen. Skulle jeg ha vært en støttespiller for meg selv så hadde jeg kanskje sagt at det er vanlig at man kan søle litt vin i et selskap. Det er liksom ikke en katastrofe. En støttespiller sier at en person med sterke meninger ofte er en fargeklatt i en ellers kjedelig diskusjon. Oppgave 3: Illustrer din egen sosiale angst ved å bruke skjemaet nedenfor. Bruk gjerne Gretes illustrasjon som et eksempel, hvor mekanismene i hennes sosiale angst kommer frem. 113 Din sosiale angst - En illustrasjon – Fase I, del 1: Sosial situasjon: Aktivert: Selvfokus: Trygghetsstrategier: I forkant: Kognitive og somatiske angstsymptomer: I forkant: I situasjonen: I situasjonen: I etterkant: I etterkant: Clark&Wells modell for sosialangstlidelse 114 Fase III - Et adferdseksperimentet Her er et eksempel på hva Grete måtte gjøre for å få en ny erfaring – eller sjekke for å teste om hennes antagelser stemmer: Teste hva andre legger merke til og hva de tenker og hva de vektlegger i forhold til en persons kompetanse. Forskjellige hypoteser som skal testes for å finne ut hva folk tenker eller legger merke til. Hull på strømpa Slitte sko Powerpoint feil Nervøsitet Skjelving i stemmen Hvor sikker er du at folk vil merke de forskjellige tingene nedenfor? På en skala fra 0-10, hvor 10 = 100 % sikker, 0 er ikke i det hele tatt. Gretes predikering 10 8 10 10 10 Hvor mange la merke til 2 av 19 1 av 19 10 av 19 1 av 19 0 av 19 På en skala fra 0-10 hvor sikker er du på at folk vil tenke negativt om en person som har de tingene som er nevnt nedenfor ved en presentasjon. Gretes Resultat i predikering undersøkelsen 10 0 10 0 10 1 10 0 10 0 Fase IV - Hva lærte du av dette adferdseksperimentet, og hva blir veien videre? Jeg lærte at folk ikke tenker slik jeg hadde forestilt meg og at jeg ikke trenger å være så selvopptatt. Jeg kan tørre å være mer meg selv og ikke ta ting så alvorlig. Jeg har tatt meg selv alt for alvorlig. Veien videre for meg er å si nei til alle tankene i forkant av en sosial setting. Skifte fokus når jeg er i en sosial setting, fra å være fokusert på meg selv til å være mer fokusert på andre. Være mer støttende mot meg selv når jeg begynner å tenke i etterkant av en sosial setting. Jeg skal også utsette meg selv for flere spontane situasjoner, slik at jeg blir vant til å ta ting på sparket. Være mer obs på min negative indre dialog om meg selv. Minne meg selv om at tilbakemeldingene etter en tale som regel er positive, og folk sier ofte at de føler seg komfortable når de snakker med meg. 115 Oppgave 4: Du er nå godt i gang med å lage din egen behandlingsplan. Det kan kanskje føles som en vanskelig oppgave. Les over Gretes behandlingsplan en gang til, og plukk ut det som kan overføres til deg og din situasjon. Spør deg selv: «Hva kan jeg gjøre?» Ta med deg de tankene du har gjort deg rundt en behandlingsplan til din neste veilednings time. Dere kan da bli enig om et behandlingsopplegg for deg. Mine tanker til veiledning – områder jeg synes er vanskelige – mulige forslag til atferdseksperimenter: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Oppgave 5: Nå er du i gang med å lage din egen behandlingsplan. Grete svarte på spørsmålet om hva hun hadde lært, og vi spør nå deg; «Hva lærte du av din plan?» ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 116 Fra: Sosial angstlidelse, Kognitiv.no: Behandling som hjelper Ved å trene på å akseptere at du blir urolig i en sosial situasjon, uten å kjempe for å skjule din uro for andre, vil du gradvis få mindre angst for angsten. Da får du også økt kontroll over den fordi du gir den mindre av din oppmerksomhet. Angsten blir mindre skremmende ved at dens tilstedeværelse aksepteres. Den får mindre plass ved at du retter din oppmerksomhet mot konkrete gjøremål og oppgaver i situasjonen. Kognitiv terapi ved sosial angstlidelse har gode resultater å vise til. Terapeut og pasient samarbeider om en nøye kartlegging av kjennetegnene ved angstopplevelsen. Jo mer detaljert denne kartleggingen er, desto lettere vil det være å komme med konstruktive innspill til gode hjelpetiltak. I behandlingen utforskes de negative tankene som bidrar til å utløse eller forsterke angsten. Samtidig oppfordres du som pasient til å akseptere at kroppen reagerer med angst i situasjoner som er blitt forbundet med fare, uten å få angst for denne angsten. På en gradvis, planmessig og systematisk måte trener du på å møte ulike sosiale situasjoner og til å rette oppmerksomheten mot hva du ønsker å si eller oppnå i disse situasjonene. Forberedelser til veiledningssamtale I løpet av Modul 5 vil du ha flere veiledningssamtaler med din terapeut. Antallet vil variere og tilpasses den enkelt utfra behov og ikke minst atferdseksperimenter. Vedlagt finner du ett sett med papirer du bruker i dine forberedelser til veiledning. Før neste veiledningssamtale er det viktig at du logger deg på https://resp.nsd.uib.no/rph og svarer på neste runde av spørreskjemaene. Disse er nå mindre omfattende (enn første skjema) – det vil ta deg ca 5-10 minutter, men er allikevel viktig i evalueringen av prosjektet. Inkludert i spørreskjemaene er to skjema - GAD-7 og PHQ-9. Dette er to kartleggingsskjema som måler ditt symptomtrykk. I tilfelle du ikke er med i evalueringen må du fylle ut GAD-7 og PHQ-9 som følger vedlagt. I tillegg ønsker vi at du fyller ut arket med overskriften «Oppsummering og tanker til veiledning». 117 Dato:____/____-____ Er du sykemeldt? Ja:___ Nei:___, hvis ja, hvilken sykemeldingsgrad:____%, fra dato: ____/____-____ GAD-7 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Følt deg nervøs, engstelig eller på tuppa 0 1 2 3 2. Ikke klart å stoppe eller kontrollere bekymringene dine 0 1 2 3 3. Bekymret deg for mye om ulike ting 0 1 2 3 4. Hatt vansker med å slappe av 0 1 2 3 5. Vært så rastløs at det har vært vanskelig å sitte stille 0 1 2 3 6. Blitt lett irritert eller ergret deg over ting 0 1 2 3 7. Følt deg redd som om noe forferdelig kunne komme til å skje 0 1 2 3 Total = ___ ___+___+___+___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Kilde: Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder. Arch Inern Med. 2006; 166: 1092-1097. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 118 Dato:____/____-____ PHQ-9 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Liten interesse for eller glede av å gjøre ting 0 1 2 3 2. Følt deg nedfor, deprimert eller fylt av håpløshet 0 1 2 3 3. Vansker med å sovne, sove uten avbrudd eller sovet for mye 0 1 2 3 4. Følt deg trett eller energiløs 0 1 2 3 5. Dårlig matlyst eller å spise for mye 0 1 2 3 6. Vært misfornøyd med deg selv eller følt deg mislykket, eller følt at du har sviktet deg selv eller familien din 0 1 2 3 7. Vansker med å konsentrere deg om ting, slik som å lese avisen eller se på tv 0 1 2 3 8. Beveget deg eller snakket så langsomt at andre kan ha merket det? Eller motsatt – følt deg så urolig eller rastløs at du har beveget deg mye mer enn vanlig 0 1 2 3 9. Tanker om at det ville vært bedre om du var død eller om å skade deg selv 0 1 2 3 Total = ___ ___ + ___ + ___ + ___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Utviklet av Dr. Robert L Spitzer. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 119 Oppsummering og tanker til veiledning Hva har du lært i denne modulen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Møtte du på utforinger underveis? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Forsto du oppgavene? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Har du spørsmål til veileder? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Egne notater: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 120 121 122 Avslutning og veien videre Når du har kommet hit har du vært igjennom hele selvhjelpsprogrammet. Er det dermed slutt på all eksponeringstreningen? Både ja og nei. Ja, fordi du nå forhåpentligvis greier å gjennomføre det du hadde satte deg som mål i begynnelsen av programmet, uten at du føler for stort ubehag, og gjennomfører de aktivitetene knyttet til det uten å ofre det for mye tanker og energi. Nei, fordi hjernen din en gang har lært seg å forbinde disse situasjonene med fare. Du kan oppleve å kjenne på angst igjen i de samme situasjonene om du i perioder av livet er utsatt for belastninger som stress, sorg, sykdom og søvnproblemer. Derfor bør tilbakeskritt snarere forventes enn fryktes, og bli ikke motløs og skuffet om det måtte skje. Stol på at du igjen vil ta kontroll ved å benytte de metodene du har lært. Vi oppfordrer deg til at når angsten dukker opp igjen at du ikke tenker på det som et tilbakefall, mer som et tilbakeskritt – og som en valgsituasjon. For Rita, som du møtte i innledningen, fortonet dette seg slik: Etter gjennomført angstbehandling hadde Rita i flere måneder gjort innkjøpene alene uten at hun hadde grudd seg på forhånd eller kjent på ubehag underveis. Sliten etter en lengre sykdomsperiode fikk hun et sterkt angstanfall under en handletur. Hun flykter ut av butikken og drar rett hjem. Hun hadde da to valg: 1 - Hun sitter hjemme og tenker på den mislykkede handleturen og tenker: Alt er forgjeves! Jeg blir aldri kvitt angsten! Jeg går aldri i butikken igjen! Hun bygger opp troen på at angsten er tilbake - og da er det jo det som gjerne skjer. 2 - Hun ser tilbake og sier til seg selv: Jeg viste jo at dette ville skje. Nå er det viktig at jeg ikke begynner å flykte igjen, men drar i butikken igjen i morgen! Valget består i å velge og se på dette som et tilbakeskritt, dra tilbake og utfordre angsten. Du vil med andre ord aldri kunne få et fullstendig tilbakefall. Dette fordi at du har ervervet deg kunnskaper som gjør at du nå handler annerledes når du kjenner på angstsymptomer. Slik sett kan du aldri komme helt tilbake der du var - for utgangspunktet er nå forskjellig. 123 Derfor er det viktig at du opprettholder disse ferdighetene du har lært, og at du med jevne mellomrom tar en sjekk for å se om du er på vei tilbake til gamle mønster: Hvor mye unngår jeg sosiale situasjoner? Hvordan har jeg det i situasjoner jeg tidligere følte angst? Hvor mye gruer jeg meg på forhånd? Hvor mye plager jeg meg med negative vurderinger i etterkant? Har jeg gradvis begynt å unngå situasjoner som vekker ubehag? Har jeg ikke oftere sagt nei i det siste? Å ha en medhjelper som har lov til å stille spørsmål når du endrer adferd kan være lurt. Dette fordi det da hurtigere kan oppdages om du er på vei inn i gamle mønstre igjen, og du kan få hjelp til å begynne å trene igjen. Har du begynt å unngå situasjoner eller ting som utløste angst tidligere, er det viktig at du tar metodene du har lært i bruk og bevisst begynner å gå inn i situasjoner som er ubehagelige. Oppgave 1: Skulle du i fremtiden svare ja til de fleste av de følgende spørsmål er det mulig at du da beveger deg inn i en sårbar fase for angsten. Varselsignaler Ja Nei Blir lett irritabel Blir urolig og bekymret Trekker meg fra sosiale gjøremål Endret søvn og spisevaner Blir lett trett Sluttet å trene Utsetter tidsfrister 124 Vet ikke Forskning viser at det er viktig å ha en plan med tanke på forebygging av angst. Det at man er forberedt, at man kjenner seg selv og at man er ærlig nok til å ta ansvar for sitt eget liv og utfordringer er viktig. Dette gjelder ikke bare med tanke på angsten, men i alle situasjoner hvor forebygging av sykdom er viktig. Oppgave 2: Vi har laget et lite beredskapsskjema som vi ønsker du fyller ut til siste veiledningstime. Viktige beredskapsspørsmål Plan, støttespillere osv. Hvem kan jeg henvende meg til for hjelp? Hva kan andre gjøre for å være til hjelp? Hvordan skal jeg forholde meg til familie og til jobben? Når skal jeg ta kontakt for behandling? Hvordan forhindre at jeg isolerer meg? Hvordan opprettholde aktiviteter som gir meg tilfredsstillelse? Hvordan sikre best mulig søvn? 125 Forberedelser til veiledningssamtale Du begynner nå å nærme deg slutten av Modul 6 og dette selvhjelpsprogrammet, og skal nå forberede veiledning med din terapeut. Før siste veiledningssamtale er det viktig at du på nytt logger deg på https://resp.nsd.uib.no/rph og svarer på den siste runde av spørreskjemaene. Dette er spørreskjemaer som minner om de du fylte ut ved starten av selvhjelpsprogrammet. I tilfelle du ikke er med i evalueringen må du fylle ut GAD-7 og PHQ-9 som følger vedlagt. I tillegg ønsker vi at du fyller ut arket med overskriften «Oppsummering og tanker til veiledning». Vi i Rask Psykisk Helsehjelp håper dette har vært til hjelp og nytte. Vi ønsker deg lykke videre. 126 Dato:____/____-____ Er du sykemeldt? Ja:___ Nei:___, hvis ja, hvilken sykemeldingsgrad:____%, fra dato: ____/____-____ GAD-7 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Følt deg nervøs, engstelig eller på tuppa 0 1 2 3 2. Ikke klart å stoppe eller kontrollere bekymringene dine 0 1 2 3 3. Bekymret deg for mye om ulike ting 0 1 2 3 4. Hatt vansker med å slappe av 0 1 2 3 5. Vært så rastløs at det har vært vanskelig å sitte stille 0 1 2 3 6. Blitt lett irritert eller ergret deg over ting 0 1 2 3 7. Følt deg redd som om noe forferdelig kunne komme til å skje 0 1 2 3 Total = ___ ___+___+___+___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Kilde: Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder. Arch Inern Med. 2006; 166: 1092-1097. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 127 Dato:____/____-____ PHQ-9 Hvor ofte har du vært plaget av de følgende problemene i løpet av den sist uken: 0 Ikke i det hele tatt 1 Noen dager 2 Mer enn halvparten av dagene 3 Nesten hver dag 1. Liten interesse for eller glede av å gjøre ting 0 1 2 3 2. Følt deg nedfor, deprimert eller fylt av håpløshet 0 1 2 3 3. Vansker med å sovne, sove uten avbrudd eller sovet for mye 0 1 2 3 4. Følt deg trett eller energiløs 0 1 2 3 5. Dårlig matlyst eller å spise for mye 0 1 2 3 6. Vært misfornøyd med deg selv eller følt deg mislykket, eller følt at du har sviktet deg selv eller familien din 0 1 2 3 7. Vansker med å konsentrere deg om ting, slik som å lese avisen eller se på tv 0 1 2 3 8. Beveget deg eller snakket så langsomt at andre kan ha merket det? Eller motsatt – følt deg så urolig eller rastløs at du har beveget deg mye mer enn vanlig 0 1 2 3 9. Tanker om at det ville vært bedre om du var død eller om å skade deg selv 0 1 2 3 Total = ___ ___ + ___ + ___ + ___ Hvis du har opplevd ett eller flere av de problemene som nevnes, i hvor stor grad har problemene gjort det vanskelig for deg å utføre arbeidet ditt, ordne med ting hjemme eller å komme overens med andre? ○ Ikke i det hele tatt ○ Litt vanskelig ○ Svært vanskelig ○ Ekstremt vanskelig Utviklet av Dr. Robert L Spitzer. Oversatt til norsk av Sverre Urnes Johnson, Asle Hoffart, Pål Ulvenes, Harold Sexton & Bruce E. Wampold. 128 Oppsummering og tanker til veiledning Hva har du lært i denne modulen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Møtte du på utforinger underveis? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Forsto du oppgavene? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Har du spørsmål til veileder? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Egne notater: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 129 130 131 132 133 MOLDE KOMMUNE 134 Helsetjenesten Hamnegata 35, 6413 Molde, telefon:71 11 16 65/ 71 11 00 00 E-post: [email protected] www.molde.kommune.no/rask-psykisk-helsehjelp
© Copyright 2024