Per-Ola Rike - Trygg Trafikk
Kan trafikkmedisinske sentra bidra til å løse problemet? Anne-Kristine Schanke Sjefpsykolog, dr.philos. ved Sunnaas sykehus og professor II ved Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo Per-Ola Rike Psykolog og phd-stipendiat ved Sunnaas. Forsker på «Kritiske faktorer for sikker bilkjøring etter hjerneskade" 1 Program • Helsekrav/lovverk og kognitiv svikt • Aktuelle diagnosegrupper, metoder for vurdering og forskningsfunn beskrives • Utfordringer knyttet til hvordan helsekravene forstås og tolkes nasjonalt mht. kognitiv svikt oppsummeres • Det skisseres ulike modeller for å samordne og sikre en mer tilgjengelig og lik praksis («Trafikkmedisinske sentra») 2 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Regelverk Helsepersonelloven § 34: ”Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.” 3 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Førerkortforskriften Vedlegg 1, § 2. Krav til helse og førlighet, særlig pkt. 3, 4, 5 og 6 beskriver helsetilstander med relevans for rehabilitering 3. Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet i løpet av de siste 12 måneder 4 Anne-K Schanke 4 4. Det må ikke være alvorlig sinnslidelse, vesentlig mental retardasjon eller personlighetsavvik som medfører nedsatt dømmekraft, impulskontroll eller adferdsforstyrrelser, som samtidig kan være farlig i trafikken. 5 Anne-K Schanke 5 5. Det må ikke være misbruk av alkohol, eller andre rusmidler og ikke bruk av beroligende eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne 6 . Det må ikke være andre sykdoms- tilstander som gjør eller kan gjøre føreren uskikket til å føre motorvogn. 6 Anne-K Schanke 6 Kognitive førerkortvurderinger ved Sunnaas sykehus har pågått siden 1995 • Sunnaas fungerer i prinsippet som et trafikkmedisinsk senter • Utfører ca. 600 førerkortvurderinger per år • Har egen kompetansegruppe for førerkort (lege, psykolog og ergoterapeut) • Har utarbeidet intern klinisk veileder for førerkortvurderinger • Fra 1995d.d. har Sunnaas publisert 8 trafikkmedisinske artikler • 2 ergoterapeuter har videreutdanning i trafikkmedisin fra Sverige • Har tilknyttet trafikklærer 2 dager per uke til praktiske utprøvinger med pasienter 7 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Praksis i førerkortvurderinger - Sunnaas LEGE PSYKOLOG ERGO/FYSIO PRAKTISK KJØREPRØVE ”Ingen metode alene synes å være fullgod til å besvare om en person vil være en sikker bilfører. Multidisiplinære tilnærminger er sikrest.” Barnes (1997): Driving for disabled people. Critical Reviews in Physical Rehabilitation and Medicine, 9: 75-92. 8 Sunnaas Tverrfaglig førerkortvurdering Medisinsk undersøkelse Psykologvurdering Ergoterapeut Praktisk kjøreprøve JA 9 NEI TVIL Hvilke pasienter er aktuelle for kognitive førerkortvurderinger? • Personer med hjerneslag (ca. 14000 nye tilfeller per år), traumatiske hodeskader, MS, Parkinsons sykdom, ulike former for demens • Personer med alvorlige psykiske lidelser der bla. kognitive svikktegn, ukritisk atferd og nedsatt sykdomsinnsikt er fremtredende (for eksempel schizofreni/bipolare lidelse) • Yngre personer med medfødte tilstander tilsier at de bør vurderes kognitivt før de starter kjøreopplæring (for eksempel Aspergers syndrom, ADHD, psykisk utviklingshemming, Cerebral Parese, Ryggmargsbrokk etc. • Personer med sammensatte tilstander med betydning for kognitiv funksjon 10 Anne-K Schanke 10 De ulike pasientgruppene omhandler også yrkessjåfører som lastebilsjåfører, kjørelærere og drosjesjåfører. Det må dermed vurderes hvilke helsekrav som skal oppfylles: Helsekravpyramiden Gruppe 3 (D, D1, DE, Kjøreseddel, kompetansebevis) Gruppe 2 (C, C1, CE etc., kompetansebevis) Gruppe 1 (AM, A, A1, B, M, S, T etc.) 11 Hvilke kognitive svikttegn bør vektlegges? De kognitive sviktegnene som er omhandlet i Hdir IS-1437 (nå trukket tilbake) er som følger: • Redusert generell oppmerksomhetskapasitet • Neglekt – svekket oppmerksomhet mot én side • Visuell agnosi - vansker med å fortolke synsinntrykk med intakt • • • • • • 12 synssans (cerebral blindhet) Nedsatt reaksjonsevne og psykomotorisk tempo Rom/retningsvansker Apraksi – manglende evne til å utføre handlinger tross førlighet og forståelse av det som skal gjøres Redusert hukommelse og simultankapasitet Kritikkløshet, impulsivitet, redusert dømmekraft Manglende sykdomsinnsikt Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Hvilke metoder har vi til rådighet? • Medisinsk vurdering, herunder spesialistvurderinger som vurdering av øyenlege, psykiater, nevrolog etc. • Mentale og kognitive vurderinger • Praktisk prøve av kjørelærer eller vurdering ved Trafikkstasjon • Bilsimulator og ”lukkete kjøretester” • Observasjon av kjøring over tid i naturlig miljø • Hvilke av disse er ”gullstandarden”? 13 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Egnethet vs. ferdighet Hvorvidt en person er kognitiv egnet for å kjøre bil er del av den helsefaglige vurdering. Dette er noe annet enn å undersøke pas. ferdigheter som sjåfør, dvs. hvor trygt han betjener bilen. Ofte etterspørres den økologiske validitet mellom kognitiv vurdering og praktisk prøve. Studier viser inkonsistente funn, bla fordi skrivebordstester ikke måler kompensatoriske ferdigheter. De måler svikttegn på organnivå i likhet med flere medisinske undersøkelser. 14 Anne-K Schanke 14 Klinisk virksomhet er ledsaget av forskning - studier fra Sunnaas sykehus • Sundet, K., Goffeng, L., Hofft,E. (1995). To drive or not to drive: Neuropsychological assessment for driver’s license among stroke patients. Scandinavian Journal of Psychology, 36, 47-58. • Schanke, A-K., Grimsmo.J., Sundet,K. (1995). Multippel sklerose og egnethet for bilkjøring. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 115, 134952 • Schanke, A.K., Østen, P.E., Hofft, E. og Pedersen, O. (1999). Vurdering av kognitiv egnethet for bilkjøring etter hjerneskade. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 119, 954-8 • Mosberg, A., Østen, P.E. Schanke, A.K. (2000). Bilkjøring etter hjerneskade. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 120, 3392-5. • Schanke, A.K., Sundet, K. (2000). Comprehensive driving assessment: neuropsychological testing and on-road evaluation of brain injured patients. Scandinavian Journal of Psychology, 41, 113-121. • Schanke, A.K., Rike, P.O, Mølmen, A, Østen P.E. (2008). Driving behaviours after brain injury: A follow up on accident rate and driving pattern. 15 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Oppsummering forskning: • Studiene omhandler egenskaper ved pasienter som klareres etter en samlet tverrfaglig vurdering, primært pasienter med hjerneslag og traumatiske hodeskader • Man har undersøkt forholdet mellom medisinske og kognitive undersøkelser og praktisk kjøreprøve («økologisk validitet») • Samt ulykkesrisiko etter å ha blitt klarert for å fylle helsekravene til å inneha førerkort («oppfølgingsstudier») 16 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike 17 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Pågående phd-studie ved Sunnaas: “Kritiske faktorer for sikker bilkjøring etter hjerneskade” Demografiske variabler Medisinsk status Motorisk fungering Perseptuelle ferdigheter Kognitive faktorer Personlighet Kjørestil/holdninger Eksekutive funksjoner (metakognisjon/selvregulering) 18 ULYKKER 19 20 Deltakere i phd-studien: • • 109 pasienter med hjerneslag og traumatiske hodeskader som gjennomgikk en tverrfaglig førerkortvurdering på Sunnaas ble rekruttert De som ble klarert for bilkjøring (54 pasienter) ble fulgt opp etter 1 år bak rattet (oppfølgingsstudie) Metodikk: • • • • Omfattende kognitiv testing Spørreskjema som omhandlet hvordan de selv vurderte sin 1) kognitive funksjon 2) personlighetstrekk 3) bilkjøringsevne 4) kjørestil Praktisk kjøreprøve på Sunnaas Etter 1 år: Data på 1) ulykker 2) bruk av kompenserende strategier på veien 3) kjørestil 4) bilkjøringsevne 5) egenopplevd kognitiv funksjon 21 Resultater – hvordan gikk det bak rattet? • Vi fant ikke økt antall ulykker sammenliknet med før sykdommen/skaden, heller ikke mer enn normalbefolkningen • Egenvurderinger av egne kjøreferdigheter og kognitive funksjoner i samspill med ulike personlighetstrekk (impulsivitet/spenningssøking) ser ut til å være assosiert med kjøreatferd (aggressiv kjøring, uoppmerksomhet, kjørefeil) • Denne kjøreatferden (aggressiv kjøring, uoppmerksomhet, kjørefeil) er igjen relatert til ulykkesinvolvering hos deltakerne • Disse faktorene er ikke alltid enkelt å vurdere under korte konsultasjoner eller i strukturerte testsituasjoner 22 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Budskap: • For mange pasienter, uavhengig av hva en lege, psykolog, ergoterapeut eller trafikklærer sier - det er pasientens subjektive oppfatninger av egen helse og kjøreevne som ofte styrer kjøreatferden etter en hjerneskade • («Hva har disse testene med bilkjøring å gjøre?») • Det er derfor viktig å få tak i disse subjektive vurderingene – dvs innsikt i egen sykdom • Flere peker på at sykdomsinnsikt er assosiert med adekvat kompensering for svikttegn i trafikken (lavere fart, større avstand til bil foran etc) 23 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Kasuseksempel - førerkortvurdering Mann, snart 40 år, involvert i bilulykke hvor han pådro seg en traumatisk hodeskade med bifrontale kontusjoner Slike hodeskader kan føre til personlighetsendringer i form av f.eks. impulsivitet, ukritisk atferd og selvreguleringsvansker Fratatt førerkort ved nevropsykologisk undersøkelse for 2 år tilbake Forteller at han kjører bil fortsatt, ikke uvanlig Bruker vanedannende medikamenter (benzodiazepiner) Tidligere tvangsinnlagt i psykisk helsevern (antisosial personlighetsforstyrrelse?) Bilinteressert 24 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike «Hvordan skal volumet på førerkortvurderinger håndteres i fremtiden?» • Myndighetene foretar en politisk beslutning mht. hvorvidt man stort sett vil bruke primærhelsetjenesten til å fatte beslutninger, dvs. fastlegene og i hvilken grad man vil henvise til spesialisthelsetjenesten. Prinsipielt dreier det seg hvordan man vurderer trafikkrisiko. • Siktemålet med den pågående høringsuttalelse er at helsekravene vil fremgå klarere ut fra forskrift, slik at førerkortsøkere og innehavere av førerkort få økt rettssikkerhet og en mer ensartet behandling. Fylkesmennene vil samtidig kunne få frigjort ressurser til andre viktige oppgaver. • Hvis myndighetene ønsker at brorparten av vurderingene skjer i primærhelsetjenesten, bør myndighetene også legge til rette for at det finnes institusjoner som de (for eksempel fastlegene) kan rådføre seg med og som sikrer lik praksis over hele landet 25 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Hvem tar førerkortvurderingene? Økt medisinsk kompleksitet Spesialisthelsetjenester Psykisk helsevern, geriatri, psykogeriatri, rehabilitering, habilitering, osv Primærhelsetjenesten Fastlege 26 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Modeller for å øke kompetanse og sikre likt tilbud • Regionale Trafikkmedisinske sentra • Tar vurderinger av komplekse/vanskelige tilfeller • Ev. flere per region med oppgavedeling av funksjoner/sykdommer hvor man har knyttet til seg aktuell kompetanse. I forhold til kognitiv svikt bør kompetanse innen nevrologi, psykiatri og habilitering være tilgjengelig • Sunnaas sykehus HF mener det er viktig å basere seg på eksisterende kliniske miljøer med et tilstrekkelig volum • I regi av RHF, ev. HDir? • Nasjonal kompetansetjeneste • Vurderinger skjer i kommune- og spesialisthelsetjenesten kompetansetjenesten lager nasjonale retningslinjer, sprer kompetanse, bidrar til lik praksis i hele landet, forsker mm. • (Ev. en kombinasjon?) 27 Anne-K Schanke 27 Nasjonal kompetansetjeneste for trafikkmedisin Regionale trafikkmedisinske sentre 28 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Nasjonal kompetansetjeneste: • Oppnevnes av HOD, ”forvaltes” av HDir, opprettelse søkes av RHF på initiativ fra HF • Det finnes ”nasjonale behandlingstjenester” og ”nasjonale kompetansetjenester” • Nasjonale kompetansetjenester har ikke som del av det nasjonale oppdraget å behandle pasienter, men bør ha tilknyttet samlokalisert behandlingsaktivitet som grunnlag for en god kompetansetjeneste 29 Nasjonal kompetansetjeneste - oppgaver • • • • • • • • • • 30 Bygge opp og formidle kompetanse. Overvåke og formidle behandlingsresultater. Delta i forskning og etablering av forskernettverk. Bidra i relevant undervisning. Sørge for veiledning, kunnskaps- og kompetansespredning til helsetjenesten, andre tjenesteytere og brukere. Iverksette tiltak for å sikre likeverdig tilgang til nasjonale kompetansetjenester. Bidra til implementering av nasjonale retningslinjer og kunnskapsbasert praksis. Etablere faglige referansegrupper. Rapportere årlig til departementet eller til det organ som departementet bestemmer. Samordne virksomheten mellom evnt. trafikkmedisinske sentra med siktemål å sikre lik praksis i vurderinger og beslutningsgrunnlag. Nasjonal kompetansetjeneste Sunnaas sykehus har tidligere søkt om å påta seg en slik oppgave. Mulig organisering (fritt etter modell fra Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser): • Flere institusjoner inngår i tjenesten, og bidrar med ulik faglig bakgrunn innenfor trafikkmedisin som f.eks. kognitive vurderinger, anfallslidelser, synsvansker, hjertesykdom, psykiatri osv. • Hovedansvaret ligger hos en organisasjon f.eks. Sunnaas som samordner kompetanse- og forsknings-arbeidet, drifter nettsider, ev. informasjonstelefon osv. 31 Anne-K Schanke 31 Arbeidet med å sikre en mer lik praksis må foregå på flere områder (hentet fra Tidsskriftet, Schanke et al. 2010): • Det er behov for klarere retningslinjer fra myndighetene • Det må sikres lik praksis på fylkesmannsnivå • Det må etableres konsensus om hvordan førerkortvurderinger skal foretas • En evidensbasert faglig veileder for psykologer laget • Det må utarbeides kurs for fastleger og spesialister samt for psykologer og optikere, som også har meldeplikt etter helsepersonelloven • Det må etableres klarere retningslinjer og kriterier for hvor pasienten kan henvises dersom vurderende lege er i tvil. 32 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike Sikre lik praksis… forts. • Tilgangen på spesialistvurderinger bør trolig økes innen de ulike helseregioner • Uansett organisering må vurderingene samordnes flerregionalt, slik at det etableres en mer ensartet praksis • Dette krever tverregionalt samarbeid mellom profesjonene og i forhold til aktuelle forvaltningsorganer som Helsedirektoratet, Veidirektoratet og fylkesmennene. 33 Anne-Kristine Schanke & Per-Ola Rike # hjelmsveis 34
© Copyright 2024