Hendelser - Oslo universitetssykehus
Masteroppgave i avansert klinisk sykepleie ”Intrahospital transport av kri3sk syke pasienter -‐ et observasjonsstudium” Helle Madsen Holm Liv Skinnes Studiens hensikt ! ! ! Å kartlegge pasientsikkerhet relatert 3l intrahospital transport av respiratorpasienter. Få økt kunnskap om hvordan retningslinjen «Transport av respiratorpasient, intrahospitalt» brukes i praksis. Få økt forståelse for hva som påvirker pasientsikkerhet under transport. Observasjonsstudium Utvalg ! 30 intrahospitale transporter av kritisk syke pasienter Inklusjonskriterie ! > 18 år, intubert og behov for assistert ventilasjon Andre studier ! Intensivpasienter som gjennomgår intrahospital transport er utsaI for flere komplikasjoner enn intensivpasienter som ikke gjennomgår slik transport (Schwebel et al. 2013). ! Når personalet får forberede transporten grundig er det redusert risiko for uhell og problemer forårsaket av menneskelig svikt under transport (Schwebel et al. 2013, Choi et al 2012, Beckmann et al. 2010, Fanara et al. 2010, Winther 2010, Lahner et al. 2007). Andre studier ! Standardisert sjekkliste bidrar 3l økt pasientsikkerhet under intrahospital transport (Winters et al 2009, Fanara og Lahner) ! Ledelse, kommunikasjon, fortløpende vurdering og klargjøring av mål bidrar 3l bedre teamarbeid og pasientsikkerhet (Cooper & Cant 2013, Carne, Kennedy & Gray 2011, Manser 2009). Et velfungerende team CRM Key points 1. Tydelig ledelse og rollefordeling 2. Tydelig kommunikasjon 3. Fortløpende åpen vurdering av situasjonen 4. God ressursbruk 5. Tilkall hjelp 3dlig Rall M & Dieckmann P ( 2005) Crisis Resource Management to Improve Pa3ent Safety Resultater Tre hovedfunn 1. Sjekkliste for intrahospital transport av respiratorpasient ble observert brukt ved svært få anledninger. 2. Det oppsto flere uønskede hendelser i forbindelse med de intrahospitale transportene. 3. Det var stor variasjon i teamsammensetningene. Resultater Transportens hensikt Intrahospitale transporter (n=30) Antall % Radiologisk diagnos3kk R a d i o l o g i s k d i a g n o s 3 k k / overflytning Overflytning Til operasjon 20 3 5 2 67 10 17 7 Totalt 30 100 Resultater ! Ulike former for hodeskade var årsak 3l flest transporter (60%). ! Transport 3l computer-‐ tomografi var målet for de fleste transportene (60%). ! Transporhden varierte mellom 5 min – 90 min. Resultater ! Sjekklisten for transport av respiratorpasient ble nevnt ved to anledninger og ble observert 3lstede hos intensivpasient ved en av disse transportene. Resultater Utstyr ! Transportrespirator ble benyIet ved 14 intrahospitale transporter. ! Kapnograf ble brukt ved 11 intrahospitale transporter. ! Ingen hadde med transportabelt sug. Resultater Hendelser ! 6 alvorlige og 13 mindre alvorlige pasientrelaterte hendelser. ! Flere hendelser relatert 3l mangler eller svikt i MTU. Resultater Hendelser ! Flere uønskede episoder påvirket teamets fokus under transportene. ! Ved nesten halvparten av transportene ble det registrert fysiske hindringer som vanskeliggjorde forflytningen. ! Ved nærmere 1/3 av transportene måIe team vente pga annen pasient ble prioritert for undersøkelse. Hendelser under transport Intrahospitale transporter (n=30) Antall % Alvorlige pasientrelaterte hendelser Oksygen desaturasjon (< 80%) Hæmodynamisk instabililitet Kliniske tegn på aspirasjon/oppkast Mindre alvorlige pasientrelaterte hendelser Agitasjon Frakobling av endotracheal tube og respirator Frakobling av medisinsk-‐teknisk utstyr Hendelser relatert Al medisinsk-‐teknisk utsyr Hendelse relatert 3l monitor (alarm, baIeri) Hendelse relatert 3l infusjonspumper (alarm, baIeri) Ikke-‐kompa3belt medisinsk teknisk utstyr Transportutstyr ikke opera3vt Hendelser som påvirker teamets fokus UforutseIe hendelser under transport (utstyr faller i gulvet, strekk på iv-‐utstyr, EKG frakobles, ikke synlig scop, ukjent utstyr etc) Faktorer som vanskeliggjør transport Fysiske hindringer (automa3sk dørlukker, lave dører) Hendelser relatert Al organisatoriske forhold Transport utsaI pga annen ø.hj pasient Manglende koordinering med portørtjenesten 6 1 4 1 13 2 6 5 9 1 3 2 3 8 8 12 12 16 9 7 9 2 6 2 20 3 9 8 14 2 5 3 5 13 13 19 18 25 14 11 64 100 Totalt Resultater Teamet ! Det var stor variasjon i teamsammensetningene, 2-‐ 5 helsepersonell. ! TransporIeamet besto omest av to sykepleiere og en portør. ! Lege deltok ved 4 transporter. ”Team Trust” Resultater 1. Samhandling Kommunikasjon i teamet ! Det syntes ome å være samsvar mellom verbal og non-‐verbal kommunikasjon. ! Bruk av korte og entydige beskjeder. ! MoIaIe beskjeder ble ome bekremet. Resultater Samarbeid ! Forordninger ble som omest giI i forkant av transport. ! Tydelig ledelse da lege deltok. ! Ikke all3d avklart lederansvar når lege ikke var 3lstede. ! Oppgavefordeling ble av og 3l verbalisert. ! Ome reorganisering underveis relatert 3l forventede eller uventede hendelser. Resultater Ivaretakelse av den kriAsk syke pasienten underveis Sykepleiernes situasjonsforståelse ! Over halvparten av sykepleierne ga intensivpasienten informasjon om forflytning umiddelbart før avreise. ! Samtlige sykepleiere vurderte pasientens kliniske status før transport. ! De fleste sykepleiere ga intensivpasienten ekstra sedasjon før transport. Resultater Evne Al å ta beslutninger ! Det ble ome taI ini3a3v 3l dobbeltsjekk av respiratorinns3llinger i forkant av transport, og ved administrasjon av seda3va, smertes3llende og inotropi underveis. ! Det oppsto flere hendelser der sykepleierne ble unordret i å ta umiddelbare vurderinger og beslutninger. Sykepleierne viste handlingsberedskap og handlingsevne. Konklusjon ! ! ! ! Intensivpasienten er sårbar og intrahospital transport er spesielt risikabelt. Aktuelle sjekkliste/ retningslinje ble observert ved få intrahospitale transporter. Sykepleiernes kompetanse har betydning for kvaliteten på ivaretakelse av intensivpasienten. Team som fungerer godt med tydelig ledelse, felles mål og god kommunikasjon har bedre utgangspunkt for å kunne ivareta intensivpasienten, enn team som mangler deIe. Forslag 3l videre forskning ! Hvordan vurderer ledelsen ved den enkelte intensivavdeling betydningen av sjekklisten og implementeringen av denne? ! Hvilke aspekt påvirker sykepleiernes og legenes bruk av sjekkliste og retningslinje? ! Er det noen assosiasjon mellom transport og hendelser, teamets sammensetning og samarbeid med transporter på andre 3der av døgnet og andre ukedager? Avslutning ! ! ! Vi håper at studien bidrar 3l økt forståelse rundt unordringer relatert 3l intrahospital transport av kri3sk syke. Vi håper studien tydeliggjør risikofaktorer som vanskeliggjør en vellykket intrahospital transport. Vi håper studiens resultater mo3verer sykepleiere og leger 3l reflektert og økt bruk av sjekkliste, sam3dig som ledelsen ser betydningen i bruk av denne. ”Quality is a never ending cycle of continous improvement” Edward Deming
© Copyright 2024