Hva vet vi om det som nytter i behandling av
Hva nytter i behandling av alkoholavhengighet? Svein Skjøtskift, overlege Avdeling for rusmedisin Haukeland universitetssjukehus Innledning og oversikt • Hvordan avgrenser vi behandling? • Hvor mange er de som vi ikke når med tilbud? • Alkoholavhengighet er sammensatte problemer, og krever sammensatt behandling • Alkoholavhengige er forskjellige og trenger forskjellig behandling Hva trodde vi på før? • At terapien var den (eneste) virksomme faktoren • At forskjeller i utforming av psykoterapiteknikker var avgjørende for resultatet • At alkoholisme var en kronisk, uhelbredelig sykdom • At endring ikke kunne skje uten aksept av en innsikt formidlet gjennom en ekspert • At alkoholisme var noe helt annet enn stordrikking Innledning og oversikt • Nytter behandling – i tilfelle, hva virker best? • Prioritering: Hvilke typer behandling er nødvendig for de fleste? • Hvilken behandlingsforskning trenger vi mest? • Hva vil behandlingsforskning bety for rushelsetjenesten? Hva lærte project MATCH oss? • Amerikansk multisenterstudie 1989-97, 28 mill $ • Behandling (med god kvalitet) virker: Ca.65% viser totalavhold eller problemfri drikking 1 år etter behandling • Behandling virker ikke så godt dersom pasientene ikke har tro på den • Dokumentert – og helt lik! – effekt: – 12-trinnsmodellen – Motivasjonsforsterkende behandling – Kognitiv atferdsterapi, inkl. involvering av familie Andre modeller med dokumentert effekt i rusbehandling • Mentaliseringsbasert terapi • Kognitivt basert par- og familieterapi • Kombinert medikamentell behandling og kognitivt basert terapi (project COMBINE) • Traumebehandling Behandling, - ulike tiltak i ulik kontekst • • • • • • • Hjemme alene, eller med familien Hjemmesykepleien Hos bedriftslegen eller AKAN Hos fastlegen I spesialistpoliklinikk I institusjon – somatikk eller psykiatri I institusjon – rus Behandling – ulike tiltak i ulik alvorlighetsgrad og fase • • • • Ikke klar for behandling Trenger livreddende hjelp, avrusning Trenger skadereduserende tiltak Trenger og ønsker behandling – i institusjon eller poliklinikk • Trenger og ønsker støtte og tilbakefallsforebygging Hva skal være målet? • Totalavhold? For alltid? For en periode? • Drikking uten problemer? «lære kontrollert drikking» • Fortsatt omfattende drikking, men med mildere eller sjeldnere problemer? • Hvordan måler vi problemer? • Hvordan måler vi løsninger? Når vi pasientene? NESARC-studiene I-III (National epidemiologic survey on alcohol and related conditions). USA 2002, 2004, 2011. • 75% av pasienter med alkoholavhengighet har jobb og familie (NESARC I & II) • 75% av pasienter med alkoholavhengighet klarer overgang til problemfri bruk av alkohol • 75% av pasienter med alkoholavhengighet deltar ikke i behandling • Over 80% av pasienter med alcohol use disorder deltar ikke i behandling (NESARC III) Sosialfaglige tiltak • Nettverksbaserte tiltak – fritidsinteresser, • Individuell eller gruppebasert sosial ferdighetstrening – f.eks «på vei til et bedre liv» • Bolig – evt med oppfølging • Arbeid eller annen sysselsetting • Skole og annen utdanning • Økonomisk hjelp – gjeldssanering mm. Anerkjente medisinske tilnærminger • • • • • Behandling av komorbid psykisk lidelse Behandling av komorbid somatisk lidelse Medikamentell behandling som gir aversjon Medikamentell behandling som reduerer craving Behandling av somatiske tilstander som antas å virke inn på alkoholforbruket • Behandling av ernæringssvikt • Genetisk rådgivning – fremtidsmusikk? Anerkjente psykologiske behandlingsmodeller • • • • • • Traumebehandling Kognitivt baserte terapiformer Motivasjonsstøtte 12-trinnsmodellen Familie- og parterapi Mentaliseringsbasert terapi Forskning på tverrfaglig spesialisert behandling – hva er det? • Behandlingsforskning har tradisjonelt vært belemret med metodefeil og har dermed gitt oss upålitelige resultater • Selekterte utvalg, uklare inklusjonskriterier, uklare utfallsmål, kort tids oppfølging, lav «fidelity» til angitt terapiform, dårlig kontroll for «confounding factors»… • Hvis det er slik at behandlingsforskning har dårlig kvalitet – hva skal vi endre på? Hvilken forskning trenger vi? • • • • • • Behandling av realistiske utvalg pasienter Kontrollerbare behandlingstiltak Nitidig registrering Nyanserte utfallsmål Langvarig oppfølging Hva skal til? - Et medisinsk kvalitetsregister for rusbehandling • Etter modell av andre norske registre over kroniske sykdommer som f.eks leppe/kjeve/ganespalte-registeret • Ett og ett pasientforløp vil gradvis vise hvilke faktorer som synes virksomme og hvilke behandlingsforløp som er best egnet for hvilke pasientgrupper • Spesiell utfordring – rusavhengighet har mange årsaker, og mange faktorer virker inn på prognosen. Mange av dem har ingenting med behandlingen å gjøre Kvalitetsregisteret • Odd Søreide, fagdirektør i Helse Vest ga i 2009 oppdraget til Sverre Nesvåg i KORFOR • Stein på stein, samarbeid mellom klinikere og brukere, utforming og utprøving under prosjektledelse av Amund Aakerholt i samarbeid med AFR • Registeret fikk konsesjon for databehandling fra Datatilsynet i april 2015, deretter noen trinn før… • …en forventer at registeret får nasjonal status i løpet av 2016 og blir integrert i DIPS Arenum Kliniske konsekvenser • Vi må kanskje bruke andre metoder i behandlingen enn de vi tror på i dag • Vi må kanskje prioritere annerledes, andre pasienter, andre forløp (akutt, poliklinikk..) • Vi kan etter hvert tilby skreddersydd behandling med utgangspunkt i systematisert erfaringsbasert kunnskap Kliniske konsekvenser • Vi må registrere hver pasient, og følge opp regelmessig registrering over hele behandlingsperioden • Vi må beskrive behandlingen på en nøyaktig og kontrollerbar måte. Behandling og andre tiltak må være det vi sier de er • Vi må beskrive utfall på en nøyaktig, nyansert og differensiert måte, bruk av «PROM» … Mens vi venter: • Kan vi si noe om hvilken behandling som bør tilbys fleste? – Et godt behandlingstilbud skal være dekkende, anvendbart og forståelig – Somatiske sykdommer skader f.eks på sentralnervesystemet og endokrine organer, smertetilstander – Psykiatrisk samsykelighet (søvn, angst, depresjon) – Manglende sosiale ferdigheter (struktur, økonomi, grensetting) …behandling for de fleste – Problemer i nære relasjoner og nettverk: Par- og familieterapi… – Traumer i knyttet til oppvekst og aktuell livssituasjon: Traumebehandling… – Skam og skyldfølelse, løgner og (selv)bedrag: Kognitiv terapi, 12-trinnsmodellen… – Ambivalens og motstand knyttet til endring og forpliktende behandlingsforløp: Motiverende intervju... – Manglende oppmerksomhet og emosjonell kvalitet: Musikkterapi, oppmerksomhetstrening (mindfullness) – Dårlig fysisk kondisjon: Trening, kroppsbevissthet… …behandling for noen • • • • • Langtidsbehandling Langtids psykoterapi Traumeterapi Tvang …andre Det vi kan få til • Skreddersydde, fleksible og kontinuerlige behandlingsforløp • Oversiktlige, forståelige og menystyrte behandlingstilbud • Bedre prioritering av pasienter og tjenester – optimal bruk av ressurser • Bedre arbeidsfordeling mellom ulike profesjoner i TSB og ulike nivåer • Bedre behandlingsresultater!
© Copyright 2024