SKADEMELDING REISE - AVBESTILLING Vi ber deg vennligst fylle ut skademeldingen så fullstendig og nøyaktig som mulig. Vi gjør oppmerksom på at den som bevisst gir ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen jfr forsikringsavtaleloven § 8-1. Forsikringsnummer Fødselsnummer Fornavn og etternavn E-post Kontonummer Adresse Postnummer og poststed Telefon Jeg samtykker i at all korrespondanse i saken kan foregå på e-post? Har du hatt andre skader de siste 3 år? Ja Nei Hvis ja, hvor mange? Forsikringsforhold Har du andre forsikringer som omfatter reisen/er reisen betalt med kredittkort? Ja Nei Ja Nei Hvem erstattet skaden(e)? Hvis ja, er skaden meldt dit? Ja Nei Hvis ja, oppgi navn på selskapet/navn og nummer på kort: Hvis kravet gjelder andre enn forsikringstaker, oppgi navn, adresse og fødselsnummer (11 siffer): Planlagt avreise fra fast bopel (dato): Reisemål / hotell: Planlagt hjemkomst: (dato) Hensikten med reisen: Ferie/fritidsreise Yrke/ervervsreise Oppgi arrangørens navn her, hvis du skulle delta i en charterreise: Opplysninger om sykdommen/skaden (legeerklæring vedlegges) Når inntraff skaden/sykdommen? (dato) Hvilken sykdom/skade har du vært utsatt for? Hvordan oppstod skaden/sykdommen? Har du tidligere vært behandlet for samme sykdom? Ja Nei Hvis ja, oppgi navn og adresse på lege i Norge: Skadeoppgave Hva er betalt for reise og opphold? (dokumentasjon må vedlegges) Har du søkt refusjon av betalt beløp ovenfor reisearrangør? Ja Nei Andre opplysninger Fullmakt OBOS Forsikring Undertegnede samtykker i at selskapet får de opplysninger det trenger om min helsetilstand fra leger og offentlige trygdemyndigheter. Sted og dato Forsikringstakers signatur (ikke nødvendig ved epost innsendelse) Utfylt skjema sendes til Crawford & Company Norway AS: [email protected] eller Postboks 133, 1300 Sandvika