SKADEMELDING REISE – FORSINKELSE
Skademeldingsblanketten må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir ufullstendige opplysninger i
forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen jfr forsikringsavtaleloven § 8-1.
Forsikringsnummer
Fødselsnummer
Fornavn og etternavn
Kontonummer
E-post
Adresse
Postnummer og poststed
Telefon
Jeg samtykker i at all korrespondanse i saken kan foregå på e-post:
Ja
Nei
Forsikringsforhold
Hvis kravet gjelder andre enn forsikringstaker, oppgi navn, adresse og fødselsnummer (11 siffer)
Har du hatt andre skader de siste 3 år?
Ja
Nei
Hvis ja, hvor mange?
Forsikringsforhold
Avreise fra fast bopel (dato)
Planlagt hjemkomstdato
Reisemål / hotell
Land
Opplysninger om forsinkelsen
Når inntraff forsinkelsen?
ved hjemreise
ved utreise
Planlagt ankomst (dato og klokkeslett)
Hensikten med reisen: Ferie og fritid
………………………… Tjenestereise
Oppgi arrangørens navn, hvis charterreise:
Har du andre forsikringer som omfatter reisen/er reisen betalt med
kredittkort:
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi navn på selskapet?
Hvem erstattet skaden(e)?
Hvis ja, er skaden meldt dit?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi korttype
Kortnr (legg ved dokumentasjon)
Hvor inntraff forsinkelsen?
Reell ankomst (dato og klokkeslett)
Årsak til forsinkelsen. Bekreftelse må vedlegges. Hvis forsinket reisegods må originale kvitteringer for kjøp legges ved.
Ved forsinket reisegods
Oversikt over det som er handlet inn og som søkes dekket på grunn av forsinket bagasje.
Forsinket bagasje dekkes ikke på hjemreise.
Legg ved originale kvitteringer.
Gjenstander
Pris
Total sum
Jeg bekrefter med dette at ovennevnte opplysninger er riktige. OBOS Forsikring AS gis fullmakt til å innhente
opplysninger for å ta stilling til mitt erstatningskrav.
Sted og dato
Forsikringstakers signatur (ikke nødvendig ved epost innsendelse)
Utfylt skjema sendes til Crawford & Company Norway AS: [email protected] eller Postboks 133, 1300 Sandvika