Tema
Nyresyk – hva nå? Valg av behandling
14:15 Synonympreparater ved transplantasjon,
Karsten Midtvedt, nefrolog,
RIKTIG DOSE
IMMUNDEMPENDE
behandling hver dag
Doser av immundempende
behandling
For lite;
For mye; bivirkninger -
Terapeutiske vinduer
Måler konsentrasjon av medisinen
fare for avstøtning
nyretoksisk
høyt BT
høyt kolesterol
diabetes
diaré
kreft
Tacrolimus - Prograf
”TOKSISITET”
Nyretoxisk
Nevrotoxisk
Hypertensjon
Hyperlipidemi
Diabetes
Canser
Trough Tac
UNDERDOSERT
Rejeksjon
FK 506 -Tacrolimus Brukt fra 1993
Patenten gikk ut 2009
Synonympreparater på markedet
Generiske legemidler
kommer på markedet når produsenten av det opprinnelige (originale)
legemiddelet ikke lenger har enerett (har mistet patentbeskyttelsen).
inneholder samme virkestoff som originallegemiddelet, men har et
annet navn og annet utseende på både legemiddel og pakning.
kan inneholde andre hjelpestoffer enn originallegemiddelets hjelpestoffer
(de stoffene som brukes for å lage legemidlene).
har ofte lavere pris enn originallegemiddelet på grunn av konkurranse i
markedet. Det kan føre til at også originallegemiddelet får lavere pris.
må godkjennes av Statens legemiddelverk på samme måte som
originallegemidler.
må tilfredsstille de samme strenge krav til kvalitet som originallegemidler.
Generisk tacrolimus
Aletris
Capexion
Evenil
Miloprosan
Takon
Taliximun
Tamitect
Vivadex
Tacni
Adaport
Godkjente generica i England
Godkjent generica i bruk i Norge
MYE penger på spill!!!
Generisk Tacrolimus på markedet 2009!
Teva vinner LIS- anbudet på RH for 2012
Over natten skal vi gå fra Prograf til Tacni 
HVOR TRYGT ER DET ?
HVA SIER JEG TIL MINE PASIENTER???
Transplantation 2012, vol 93 (7), 657-665
Historikk - generika
SangCyA –
økt absorpsjon sammen med mat
Gengraft –
betydelig høyer trough i pasienter
Måtte lese mer…….
KJEMPEBRA!
Preparatene er ”identiske”
70 pasienter som helt klart
blir i ”faresonen”
REJEKSON
NEFROTOX
7 pasienter = ingen forandring i trough
Hva ville du forvente skjedde med kreat?
Hva ville du være redd for?
Generika på SLV sine hjemmesider
Likeverdige eller Bioekvivalente legemidler –
Legemidler som inneholder samme virkestoff og der opptaket
i kroppen er så likt at det gir samme behandlingsmessige virkning
Bioekvivalensstudier gjøres på friske frivillige (24-36 personer)
Det kan være (og er ofte) 2 grupper.
Den ene tar original preparatet 1 gang
Den andre tar generisk preparat 1 gang
Og så tar man noen blodprøver!
To legemidler anses som bioekvivalente dersom 90 % konfidensintervall
for forholdet mellom gjennomsnittsverdiene av AUC og Cmax for
original og generisk legemiddel ligger innenfor 0,8–1,25
AUC (areal under tids-konsentrasjonskurven)
Cmax (maksimal konsentrasjon etter en dose)
Tmax (tid fra inntak av dose til Cmax oppnås)
Tacrolimus - TDM
Tacrolimus C0 måles ved hver konsultasjon
For lite
Før mye
; avstøtning
; bivirkninger
REDUSERT
GRAFTOVERLEVELSE
Studier gjort på ORIGINALPREPARATET har gitt de
”terapeutiske -vinduene”
Tacrolimus
TDM – avhengig av at vi ”treffer riktig” med dosen
Narrow therapeutic index drug (NTI)
European Medicines Agency (EMA)
skjerper AUC kravene
til NTI generica
Acceptance interval TAC
AUC 90-111%
Cmax 80-125%
80%
90%
100%
111%
125%
AUC0-12
Cmax
Min konklusjon: Dette var nok trygt!!!?
Grundig vurdert av SLV og EMA!!!
Tacni brukes i Norge-2012-2013Bioekvivalens studier
- Friske frivillige
- Oftest yngre personer
Tx pasienter
- Syke
- Oftest eldre personer
Null data på Tacni!
Gjøre en studie på pas > 60 år for å vise at
studien!!!!
Prograf og Tacni er GenTac
bioekvivalente
GenTac studien
GenTac Studie design
• prospektiv, randomisert, cross-over, open-label, steady state
• 28 nyre tx resipienter > 60 år ble randomisert
Nyretx
Randomisert
Original
Tac
PK1
Original
Tac
PK2
Original
eller
genersik
Dose conversion 1:1
Generic
Tac
PK1
Generic
Tac
PK2
Tacrolimus dose og all annen medikasjon var uforandret
fra 1 uke før PK1 til etter Pk2
RESULTATER – Bioekvivalense
Cmax
RESULTATER - Bioekvivalens
Original
Generic
Ratio
90 % CI
P-value
C0 (µg/L)
6.6 ± 1.4
6.6 ± 1.5
0.99
0.92 – 1.06
0.80
Cmax (µg/L)
19.6 ± 6.3 30.2 ± 11.6
1.49
1.35 – 1.65
0.80-1.25
< 0.01
AUC0-12 (µg*h/L)
115 ± 27
1.17
1.10 – 1.24
0.90-1.11
< 0.01
80%
AUC0-12
Cmax
C0
136 ± 38
90% 100%
111% 125%
Vår konklusjon
• Tacni® er ikke bioekvivalent med Prograf® i
eldre nyretransplanterte pasienter
• Forskjellen mellom de to formuleringene
kunne ikke detekteres ved hjelp av C0
målinger
• Økt eksponering av Tac:
-> økt risiko for bivirkninger (nefrotoksistet)
Transplantation ; 99(3), March 2015, p 528–532
Konsekvenser
LIS-utvalget ved RH – møte
Avbrøt kontrakten med Teva
SLV – innkalte oss til møte I diskusjon med EMA om forandring av krav til
generisk immunsuppresjon
- pasienter (ikke friske frivillige)
- forskjellige aldre
- PK studier
Synonympreparater ved transplantasjon
Vær veldig forsiktig… og skeptisk……!!!!!!!
Personlig gir jeg mine pasienter originalpreparatet…….
Tusen takk for oppmerksomheten