For helsepersonell Unntatt offentlighet Jf. Offl. § 13 AVVIKSSKJEMA FOR PASIENTREISER Bruk BLOKKBOKSTAVER. Alle felter må fylles ut. Behandlingssted og avdeling: Navn på melder: E-post: AVVIK Bestillingstidspunkt (dato/tid): Avtalt hentetidspunkt (dato/tid): Pasientens navn og personnummer: Pasientens bostedskommune: Forhåndsbestilt (ja/nei): DETALJER: Pasient minutter forsinket til behandling Pasient minutter forsinket fra behandling Drosje / sjåfør (utdyp under) Pasientreisekontor (utdyp under) Annet (utdyp under) TRANSSPORTTYPE: Drosje Timesbil HelseEkspress Spesialtransport (rullestol) Annet ( spesifiser under) SPESIFISER: Avviksskjema sendes til: Pasientreiser Innlandet, PB 104, 2381 Brumunddal NYHET! Avvik kan meldes per e-post: Send rekvisisjonsnummeret (12 siffer) fra NISSY i en e-post til [email protected] . Skriv en kort forklaring på avviket. Skriv aldri navn på pasient, behandlingssted eller annen sensitiv informasjon i e-posten!