AVVIKSSKJEMA Utfylt av: Arbeidssted: Navn på nærmeste leder: Dato: Vold og trusler: Beskriv situasjonen. Sett kryss: Fysisk vold Spark med fot Kloring Biting Slag med hånd Spytting Gjenstander; hvilke Annet Verbal trussel/trussel om vold Verbal aggresjon (inkl. telefon) Sjikanering/trakassering Trussel om fysisk vold Drapstrussel Annet Hva mener du utløste situasjonen? Sett kryss: Ingen årsak observert Kravsituasjon/korrigering/grensesetting Uro Annet: Andre avvik: Eks. kjemikalier, fysiske forhold, innetemperatur m.m. – beskriv nedenfor. Umiddelbare tiltak: For nærmeste leder. Sett kryss: Konsekvenser av episoden for ansatt: Kjente sin sikkerhet truet Fysisk smerte Hudskade/slagskade Legebehandling Sykemelding Tiltak: Samtale med leder Samtale med utøvende part Skademeldingsskjema fylt ut Meldes til politiet Meldes til NAV Langsiktige Tiltak: Signatur Nærmeste leder Verneombud Avvik søkes lukket snarest mulig der avviket har oppstått. Avviksskjemaet behandles i AMU dato: Ønsker du anonymitet ved videre behandling i AMU? JA Avviksskjema lagres lokalt og skal i årsrapporten til HAMU. Mulighetenes Oppland NEI