Avviksskjema

AVVIKSSKJEMA
Utfylt av:
Arbeidssted:
Navn på nærmeste leder:
Dato:
Vold og trusler:
Beskriv situasjonen. Sett kryss:
Fysisk vold
Spark med fot
Kloring
Biting
Slag med hånd
Spytting
Gjenstander; hvilke
Annet
Verbal trussel/trussel om vold
Verbal aggresjon (inkl. telefon)
Sjikanering/trakassering
Trussel om fysisk vold
Drapstrussel
Annet
Hva mener du utløste situasjonen? Sett kryss:
Ingen årsak observert
Kravsituasjon/korrigering/grensesetting
Uro
Annet:
Andre avvik:
Eks. kjemikalier, fysiske forhold, innetemperatur m.m. – beskriv nedenfor.
Umiddelbare
tiltak:
For nærmeste leder. Sett kryss:
Konsekvenser av episoden for ansatt:
Kjente sin sikkerhet truet
Fysisk smerte
Hudskade/slagskade
Legebehandling
Sykemelding
Tiltak:
Samtale med leder
Samtale med utøvende part
Skademeldingsskjema fylt ut
Meldes til politiet
Meldes til NAV
Langsiktige
Tiltak:
Signatur
Nærmeste leder
Verneombud
Avvik søkes lukket snarest mulig der avviket har oppstått. Avviksskjemaet behandles i AMU dato:
Ønsker du anonymitet ved videre behandling i AMU?
JA
Avviksskjema lagres lokalt og skal i årsrapporten til HAMU.
Mulighetenes Oppland
NEI