Hodepineregisteret
Hodepineregisteret 1. Fødselsnummer: 2. Dato: over 3 år siden sist, gå til spørsmål 15 3. Er dette første gang pasienten henvises for denne problemstillingen til avdelingen? ⃝ Ja, fortsett ⃝ Nei, dette er en oppfølging. Pasienten har vært her tidligere med samme diagnose, gå til spørsmål 22 4. Har pasienten vært på annen avdeling eller nevrolog spesialist med samme problemstilling? (er registrert i hodepineregisteret) ⃝ Ja, gå til spørsmål 15 ⃝ Nei, fortsett 5. Hvilken diagnose har pasienten fått i løpet av konsultasjonen eller oppholdet? ……………………………………………………………..……………………………..………… 6. Har pasienten fått en ICHD diagnose? ⃝ Nei ⃝ Ja Hvilken?.……………………………………………………….………………………………………………………..….. 7. Når fikk pasienten den diagnosen? (Årstall) 8. Hvor lenge antas pasienten å ha hatt tilstanden før diagnosen ble stilt? dager måneder år Utdyp…………………………………………………………………………………………………………………………. 9. Har pasienten fått informasjonsskriv om diagnosen? ⃝ Nei ⃝ Ja 10. Bor pasienten i det fylket der avdelingen/nevrologspesialisten er? ⃝ Nei ⃝ Ja 11. Bor pasienten i den helseregionen der avdelingen/ nevrologspesialisten er? ⃝ Nei ⃝ Ja 12. Varighet av utdannelse: ⃝1 ≤ 9 år ⃝2 9-12 år ⃝3 9-12 år 13. Kjønn: ⃝ 1 mann ⃝ 2 kvinne 14. Alder år ΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩ 15. Sivilstatus: ⃝ 1 gift / samboer ⃝ 2 enslig 16. Røyker pasienten: ⃝ Nei ⃝ Ja Hvis ja, antall sigaretter /dag Røkt tidligere Snuser ⃝ Nei ⃝ Nei ⃝ Ja ⃝ Ja 17. Hvor mye alkohol bruker pasienten? enheter per uke nå /i en anfallsperiode enheter per uke til vanlig/utenom anfallsperioder 18. Hvor mye trener pasienten? ⃝0 Svært sjelden ⃝1 1-2 ganger i uken ⃝2 3 ganger ukentlig eller mer 19. Har pasienten andre hodepinetyper? ⃝ Nei ⃝ Ja Hvilke?………………………………………………………………………………………………………………………… 20. Har pasienten andre vesentlige smertetilstander? ⃝ Nei ⃝ Ja Hvilke?……………………………………………………………………………………………………………..………… 21. Har pasienten andre sykdommer? ⃝ Nei ⃝ Ja Har du eller har du hatt? Hjertesykdom Lungesykdom Mage-, lever- eller nyresykdom? Diabetes eller stoffskifte sykdom? Epilepsi, hjerneslag eller annen nevrologisk sykdom? Kreft sykdom? Allergi? Hudsykdom? Betydningsfull psykiatrisk sykdom? Annet? Nei Ja Hvilken? Hva? ΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩΩ 22. Hvor lang tid har det gått fra mottatt henvisning til time hos nevrolog? dager måneder år Utdyp…………………………………………………………………………………………………………………......... 23. Har pasienten brukt hodepinedagbok? ⃝ Nei ⃝ Ja Utdyp………………………………………………………………………………………………………………………… 24. Hvor mange dager har pasienten hatt hodepine a) siste uke? b) siste måned 25. Arbeidsforhold siste 3 måneder: ⃝ 1 arbeid >50% ⃝ 2 pensjonist ⃝ 3 student ⃝ 4 sykmeldt ⃝ 5 ufør ⃝ 6 annet……………………………………………………………………………………………………………………. 26. Har pasienten vært sykmeldt pga. hodepine? ⃝ Nei ⃝ Ja Hvor lenge? dager måneder Utdyp................................................................................................................................ 27. Hvor mange dager har hodepine gjort det svært vanskelig å arbeide, studere eller gjøre husarbeid i løpet av a) siste uke? b) siste måned Spørsmål som gjelder behandling 28. Har pasienten fått behandling i henhold til nasjonale retningslinjer gitt i NevroNEL? ⃝ Nei ⃝ Ja 29. Har pasienten nå eller tidligere fått prøve ut O2 for anfall? ⃝ Nei ⃝ Ja Ca hvor mange l O2 / minutt fikk pasienten?....................... Fikk pasienten prøve O2 på: a) Nesekateter ⃝ Nei ⃝ Ja b) Maske ⃝ Nei ⃝ Ja Fikk pasienten prøve ut O2: a) på avdelingen b) ved hjemlån av kolbe ⃝ Nei ⃝ Ja ⃝ Nei ⃝ Ja 30. Har pasienten fått prøve ut anfallsmedisiner? Sumatriptan inj. ⃝ Nei ⃝ Ja Sumatriptan tabl ⃝ Nei ⃝ Ja Sumatriptan nasal ⃝ Nei ⃝ Ja Zolmnitriptan tabl ⃝ Nei ⃝ Ja Zolmitriptan nasal ⃝ Nei ⃝ Ja Rizatriptan tabl ⃝ Nei ⃝ Ja Eletriptan tabl ⃝ Nei ⃝ Ja Andre ⃝ Nei ⃝ Ja Beskriv………………………………………………………………………………………………………………………… 31. Har pasienten fått prøve ut forebyggende medisiner? Indometacin ⃝ Nei ⃝ Ja Verapamil ⃝ Nei ⃝ Ja Litium ⃝ Nei ⃝ Ja Candesartan ⃝ Nei ⃝ Ja Valproat ⃝ Nei ⃝ Ja Topiramat ⃝ Nei ⃝ Ja Beta-blokkeer ⃝ Nei ⃝ Ja Andre ⃝ Nei ⃝ Ja Annet……………………………………………………………………………………………………………….…………. 32. Blokade ⃝ Nei ⃝ Ja hvilken?…………………………………………………………………………………………………………… 33. Botox ⃝ Nei ⃝ Ja hvilken?……………………………………………………………………………………………………...…… 34. Har pasienten fått kirurgisk/invasiv behandling for hodepinen? ⃝ Nei ⃝ Ja Hva slags?………………………………………………………………………………………………………… 35. Får pasienten noe tilbud om oppfølging? ⃝ Nei ⃝ Ja Oppfølging Nei Ja Kontrolltime? Kontakt direkte ved behov? Navn på kontaktperson? Åpen retur? Annet? Utdyp 36. Har det blitt gjennomført supplerende undersøkelser? CT ⃝ Nei ⃝ Ja MR ⃝ Nei ⃝ Ja Blodprøver ⃝ Nei ⃝ Ja Annet………………………………………………………………..……………………………………………………….. 37. Har man brukt instrumenter for å måle QoL eller funksjonshemning? ⃝ Nei ⃝ Ja Hvilket? ………………………………………………………………..……………………………………………………. Spørsmål til pasienten ved ulike konsultasjoner: 38. Fikk du informasjon av legen om din hodepine og mulige behandlingsmuligheter? ⃝ Nei ⃝ Ja 39. Var informasjonen du fikk forståelig? ⃝ Nei ⃝ Ja 40. Var mengde informasjon… ⃝1 For lite? ⃝2 Akkurat passe? ⃝3 For mye? 41. Hvor tilfreds eller utilfreds er du med tiltakene som er satt i verk for å behandle eller forebygge hodepinen din? 0 Ingen tiltak 1 ekstremt utilfreds 2 svært utilfreds 3 utilfreds 4 noe tilfreds 5 tilfreds 6 svært tilfreds 7 ekstremt tilfreds 42. Hvor plagsomme er bivirkninger eller ubehag av tiltakene som er satt i verk? 1 svært plagsomme 2 ganske plagsomme 3 litt plagsomme 4 minimalt plagsomme 5 ikke plagsomme i det hele tatt 43. Alt i alt, hvor fornøyd eller misfornøyd er du med tiltakene? 1 ekstremt misfornøyd 2 svært misfornøyd 3 ikke fornøyd 4 litt fornøyd 5 fornøyd 6 svært fornøyd 7 ekstremt fornøyd TAS UT SENDES UT 1 GANG pr ÅR Strukturvariabler: 44. Finnes det på avdelingen lege med spesielt ansvar for hodepinepasienter? ⃝ Nei ⃝ Ja 45. Finnes det på avdelingen sykepleier med spesielt ansvar for oppfølging av hodepinepasienter? ⃝ Nei ⃝ Ja
© Copyright 2024