Empyem og Abscess 2015 uten bilder
PLEURAEMPYEM OG LUNGEABSCESS Audun Os lege/phd Lungemedisinsk avdeling, UUS [email protected] 2 Pleuravæske - Transudat eller Eksudat? • Transudat: - trykkfiltrasjon over intakte kapillærvegger (VV svikt, leversvikt,..) • Eksudat: - Kappilærlekkasje ved inflammasjon (malignitet, parapneumonisk, TB, ..) 3 Pleuraempyem Empyem: “tilstedeværelse av puss i et preformert hulrom” 4 Pleuraempyem - patogenese • Vanligvis komplikasjon til pneumoni • Andre årsaker: • Traume • iatrogen (thoracotomi,..) • Lungeabscess med pleural fistulering • subdiafragmale infeksjoner • hematogen spredning • “primært empyem” • oesophagus-ruptur (amylase), .. 5 Klinikk: • Fra moderate symptomer over tid til septisk bilde • Kolonisering av pleura / utvikling av empyem tar tid: • indolente pneumonier (anaerobe) med langvarige symptomer • Pneumoniklinikk • lang sykdoms/feber-varighet (heller dager enn timer) og pleurittsmerte kan være nyttig klinisk • Mistenkes ved manglende antibiotikarespons (3 døgn) • Klinisk undersøkelse kan gi indikasjoner, men: • Ta rtg. 6 Patofysiologi: Ukomplisert parapneumonisk pleural effusjon (eksudativt stadium) • Ved mer enn 40% av bakterielle pneumonier • vanligvis små • Inflammasjon, kapillærlekkasje, økt interstitiell væske, lekkasje over visceral pleura, pleuralresorbsjonskapasitet overskrides • Steril, eksudat, få hvite, normal pH • forsvinner normalt ved vellykket pneumonibehandling, svært få utvikler empyem 7 Komplisert parapneumonisk effusjon (fibrinopululent stadium) • Oppstår ved bakteriell invasjon av pleurarommet • Økt mengde neutrofile, lav pH (neutrofile og bakterier metaboliserer glukose anaerobt), lav glukose, døde neutrofile avgir LDH • Fibrinavleiringer på begge pleurablad - septering, lokulamenter • Bakterier elimineres raskt og bakteriekulturer oftest negative 8 Pleuraempyem (organisert stadium) • Definisjon: Aspirasjon av puss og/el. positiv gramfarging • Positiv bakteriedyrkning er ikke en forutsetning: • Noen bakterier vokser ikke • Prøve tatt etter AB oppstart • Sterilt lokulament • … 9 Helsedirektoratet 10 Billeddiagnostikk: Abnormal kontur (lentikulær) / Ikke frittflytende: komplisert parapneumonisk effusjon. UL ev. CT 11 Ultralyd: • Fri væske? • Septering og lokulamenter? • Differensierer væske og solide infiltrater • Guide ved pleurapunksjon CT thorax m/i.v. kontrast: • kartlegging • fortykket pleura taler for empyem • luftbobler, indikerer vanskelig drenasje • Annen intrathortakal patologi? 12 Bakteriologi • Pneumokokker, andre Streptokokker, Staphylokokker, gram-negative • Anaerobe • Blandet aerob/anaerob • Husk ev. TBC (risikopasienter), andre sjeldne årsaker (Candida ved immunsuppresjon,..) 13 Undersøkelser: • Diagnostisk pleuravæsketapping! • vurder thoracosentese ved pleuravæske + pneumoni/sepsis • Ul veiledet, kan gjøres bedside • Prøver: • Bakterier: Stuarts medium, sterilt prøveglass, blodkulturflasker, så ut selv, gramfarging, luftfri sprøyte, pneumokokk-Ag, ev. 16S Ribosom PCR, ev. TB-diagnostikk • Puss: indikasjon for dren, diagnostisk for empyem • Lukt: putrid = anaerob infeksjon • Ikke puss: Klinisk kjemi - LD, Glukose, pH (blodgassapparat), leukocytter m/diff, totalprotein • Blodkulturer, ekspektoratprøver og dyp neseprøve 14 Drensbehandling? • Når? • Alltid ved puss! pH<7.2, positiv Gram farging, manglende klinisk respons • Flere (ikke kommuniserende) lokulamenter? • ev. flere dren • Septering, lokulamenter - ikke effektiv drenering tross bekreftet plassering og aktivt sug? • Vurdere intrapleural fibrinolyse • VATS, etc 15 16 Antibiotikabehandling helsedirektoratet • Justeres avhengig av bakteriefunn • Aminoglykosider inaktiveres ved lav pH • Husk ernæring og tromboseprofylakse! 17 Lungeabscess 18 Lungeabscess: nekrose i lungevevet forårsaket av infeksjon 19 Klassifisering / Klinikk • Akutt vs. Kronisk (symptomer > 1 mnd.) • Primær vs. Sekundær • Friske el. pasienter med aspirasjonstendens: Primære • Ved malignitet, immunsvekkelse,..: Sekundære • Klassifiksjon basert på mikrobe (aspergillusabscess,..) • Vanligvis indolent med utvikling av symptomer over uker/måneder • Lavgradig feber, hoste, sputum ev. hemoptyser, nattesvette, vekttap, anemi, putrid smak/lukt på sputum (anaerobe), sjelden frostrier • Fulminant nekrotiserende stafylokokk pneumoni 20 Patogenese • Hyppigst komplikasjon til aspirasjonspneumoni • Predisposisjon til aspirasjon: • Alkoholisme, narkotikamisbruk, anestesi, svelgprobl., .. • anaerobe fra munnhule (tannstatus) • Mageinnhold: kjemisk skade • Initialt pneumonitt -> e. 1-2 uker vevsnekrose -> Abscessdannelse • Hematogen spredning • multiple i begge lunger, i.v. misbruk med Staph. aureus tricuspidalendokarditt, septisk thromboflebitt • Infisert lungeinfarkt ved LE, inadekvat behandlet pneumoni, .. • Bronkusobstruksjon: Fremmedlegeme, tumor -> vurder skopi 21 Mikrober • Hyppigst anaerobe • Streptococcus milleri gruppen (tannhygiene) • Staphylococcus aureus • Gram negative staver (hospitaliserte, immunsvekkede) • Ren anaerob infeksjon 45% • blanding aerob/anaerob 45% • Kun ikke-anaerobe 10% • Husk sopp hos immunsvekkede, vurder TB 22 Diagnostikk • Radiologi: CT • Bakteriologi: • Vanskelig å isolere representative mikrober • Ekspektorat til dyrkning (kontaminert, ikke representativt), lukt? • Pleuravæskediagnostikk • Blodkulturer • Bronkoskopi/BAL: • Ikke rutinemessig • Utelukke annen etiologi/patologi som f.eks. TB, malignitet,.. • “Ubi pus, ibi evacua??” • Perkutan punksjon/drenasje gjøres vanligvis ikke grunnet fare for fisteldannelse og empyem. • Bronkoskopisk drenasje bedrer ikke prognosen • Spontan drenasje til luftveier (el. pleura! ->empyembehandling) 23 Lungeabscess behandling Langvarig antibiotikabehandling helsedirektoratet Kirurgisk fjerning er forbeholt spesielle tilfeller • Manglende effekt av konservativ behandling, store hemoptyser, malignitet, .. 24 Husk differensialdiagnoser • • • • • • • Tumor med sentral nekrose Vaskulitt Lungetuberkulose Lungeinfarkt ved lungeemboli Bronkiektasier Empyem Væskefylte bulla/cyster Kaviterende lesjon ved Wegeners 25 Referanser: http://www.uptodate.com/contents/parapneumonic-effusion-and-empyema-in-adults? source=search_result&search=empyema&selectedTitle=1%7E150 https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology7chest.html https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/technique4chest.html https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pleural-disease/pleural-diseaseguidelines-2010/pleural-disease-guideline/ http://www.uptodate.com/contents/lung-abscess http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/nedre-luftveier/Sider/ default.aspx http://radiopaedia.org
© Copyright 2024