1. No category

Referat fra dialogmøte 19.mai 2015
for Helse Nord-Trøndelag og Inn-Trøndelagskommunene
Tilstede fra HNT:
Kirurgisk klinikk:
Medisinsk klinikk:
Habilitering barn:
Læring og mestring:
Psykiatrisk klinikk:
Psykiatrisk klinikk:
Samhandlingsavd.:
Samhandlingsavd./ BFK:
Aud Marit Vongraven,
Hilde Fossland
Anita Hoff
Ann Kathrin Hagen Røstad
Torbjørn Eliasson
Arne Okkenhaug
Olav Bremnes
Tone S. Haugan
Tilstede fra kommunene:
Snåsa:
Inderøy:
Verran:
Steinkjer:
Steinkjer:
Steinkjer:
Inn-Trøndelag:
KS:
Ester Brønstad
Bente Heggdal Molde
Meldt forfall
Ingeborg Laugsand,
Iren Hovstein Haugen
Sunniva Rognerud
Liv Inger Masdal Næss
Laila Steinmo
Møteleder:
Referent:
Tone Haugan
Liv Inger Masdal Næss
1. Gjennomgang referat fra dialogmøte 15.05.14
Siden sist har PP-tjenesten fått henvisningsrett til barn- og familie klinikken. Det er bedre samkjøring
av henvisningene nå enn tidligere, men det er fremdeles enkelte henvisninger fra fastlegene som
bærer preg av at det ikke er innhentet opplysninger fra andre enheter i kommunen, – inneholder for
lite informasjon.
 Kommunene trenger tilbakemelding dersom det er for henvisninger med for lite
opplysninger. Helseforetaket tar kontakt dersom opplysningene er mangelfulle.
1
2. PLO-meldinger, - erfaringer og utfordringer framover
Det er en stadig utvikling av e-meldingssystemet. Det arbeides for å etablere et nettverk på tvers av
kommunene og helseforetaket for å følge opp og innføre nye faser av e-meldingene som f.eks. innen
psykisk helse, rus og helsestasjonene. Innen kort tid vil det komme invitasjon til nettverket via
samhandlingskoordinatorene i regionen.
Litt diskusjon om hvem som skal ha tilgang til hvilke meldinger. Hver kommune må finne løsninger
som ivaretar både taushetsplikten og informasjonsbehovet. Kommunene må sikre at det er riktige
mottakere på aktuelle mottakeradresser.
 Kommunene ønsker at PLO-meldinger brukes på samme måte innenfor psyk og rus som
innenfor somatikk. Enkelte av kommunene har erfaring med at det ikke blir gjort.
 Enkelte kommuner ønsker at det kan sendes direkte e-melding mellom psyk og rus i
helseforetaket og psyk og rus i kommunen.
 HNT har forventning om lik praksis for alle kommuner mht hvem som skal være
meldingsmottaker. Det er vanskelig for sykehuset å ha oversikt over hvem som skal ha
meldingene hvis det skal være ulik praksis.
Det savnes epikrise til kommunehelsetjenesten etter poliklinisk behandling. Kommunehelsetjenesten
trenger melding dersom noen ikke møter til poliklinisk avtale slik at tiltak kan settes inn slik at
pasienten møter til neste avtale. Det arbeides slik at poliklinikker også kan sende e-meldinger, men
dette er ikke i orden ennå. I følge foreløpig melding fra Tanja Skjevik er slike prosedyrer til
gjennomgang på nasjonalt nivå.
I forbindelse med utskriving av pasienter, ønsker hjemmetjenesten at det blir sendt oppdatert
legemiddelliste som e-melding direkte til dem. Det oppleves tungvint at oppdatert legemiddelliste
kun sendes med pasienten hjem, - det betyr at hjemmetjenesten må hjem til pasienten og lese
legemiddellista og dra tilbake med rett medisin etterpå. Oppdatert legemiddelliste er pr. i dag kun
tilgjengelig elektronisk via epikrisen. Inntil det er mulig å sende legemiddelliste via PLO- meldingene,
er alternativet å sende oppdatert liste med pasienten. Alternativt/ ønskelig er at epikrisen
ferdigstilles samme dag som pasienten utskrives og sendes sykepleietjenesten.
Det arbeides for at oppdatert legemiddelliste skal opprettes elektronisk uavhengig av epikrisen,
dessuten at epikrise skal følge med pasienten ved utreise. Dette er ikke på plass ennå
3. Hvordan lage gode forløp som inkluderer både 1. og 2. linjetjenesten?
Enighet om at kommunene og helseforetaket må samarbeide om utvikling av forløp.
Kreftkoordinatorene har skrevet et brev, som de ønsket å få diskutert i dialogmøtet, om hvordan
kreftsyke som ikke skal ha tjenester fra hjemmetjenesten kan bli gjort kjent med tilbudet som finnes i
kommunene.
 HNT må informere om hvem som er kreftkoordinator i kommunene. Oversikten er allerede
lett tilgjengelig på samhandlingssidene.
2
 Det ble diskutert ulike løsninger for å bedre systemet, - og det ble til slutt foreslått at det
lages én folder fra hver region som inneholder kontaktinfo til kreftsykepleierne i
kommunene. Kreftkoordinatoren i Inn-Trøndelag lager denne folderen for InnTrøndelagsregionen.
Det ble påpekt at det er viktig at det blir gitt god info i sykehuset. Det vil ha betydning for om, - og
hvor tidlig kommunenes tilbud kan komme inn. Det bør presenteres for de kreftsyke at det er
naturlig/ vanlig å ha kontakt med en lokal kreftsykepleier, men at den kreftsyke selv styrer omfanget.
Det er etablert et formalisert kreftnettverk. Se sak i ASU.
Dialogmøtet ser at utfordringen knyttet til overgang mellom tjeneste i sykehus og kommune også
kan gjelde andre pasientgrupper.
Fastlegene i kommunene ser en utfordring i at sykehuset holder lenge på kreftpasientene.
 Sykehuset bør oppfordre pasientene til å ta kontakt med fastlegen sin for oppfølging av saker
som er "fastlegesaker" slik at fastlegen og pasienten blir kjent.
Det ble tatt opp at både ansatte i kommunene og i sykehuset bør våge å ta vanskelig avgjørelser i
samråd med pasient og pårørende for å avklare hvilken behandling pasienten skal tilbys ved
forverring. Det kan sikre at en unngår unødvendige innleggelser og transport av pasient mellom
kommune og sykehus. Tilsynslegene og sykepleiere i sykehjem må ha fokus på dette, for det er
vanskeligere for legevaktlege som oftest ikke kjenner pasienten å ta slike avgjørelser når pasienten
først er kommet til legevakt.
4. Samhandling innen rus- og psykiatrifeltet
Etter felles ledermøtet 17. mars på Levanger rådhus, er det nedsatt ei gruppe som arbeider videre for
å bedre samhandlingen. Gruppa består av Anne Kari Haugdal og Leif Edvard Muruvik Vonen fra
kommunene, Arne Okkenhaug og Kathinka Meirik fra Helseforetaket. Det årlige samhandlingsmøtet
med tema psykiatri blir 3. juni. Torunn Austheim (leder i ASU) skal innlede, og det skal blant annet
legges fram pasientforløp innen psykose. Inneholder også tema som angår barn og unge.
Påmeldingsfristen er 22. mai.
Akuttseksjonen ser at flere "forkomne" pasienter legges inn, - kommer oftere og har forfalt mer enn
tidligere. HNT er bekymret, - dette har vært en trend siste året. Det kan tyde på at pasientene ikke
blir fulgt opp tett nok i kommunene. Dessuten er det flere unge pasienter som innlegges hyppig.
Dette gjelder de fleste kommunene, men det er verst i de største kommunene. Ved kutt av
boveilederstillinger er det blitt verre. Forslag om å lære av Verdal kommune.
Steinkjer: Det har vært reduksjoner i psykiatritjenesten i Steinkjer kommune. Det er utfordring at
noen nekter å motta hjelp. Steinkjer har et samarbeid på gang med Levanger kommune om nytt
tilbud, og det ser ut til å lykkes.
3
Steinkjer kommune holder på å bygge opp en samlet rustjeneste for å klare å fange opp de som er i
dårligst forfatning. Det er ansatt boveileder i samarbeid med Steinkjerbygg. Psykiatritjenesten
trenger også en styrking.
Inderøy har fått penger til to stillinger, - deriblant boveileder.
Kommunene ser at det tar tid å etablere nye tilbud. Kommunene er av og til i beit grunnet lovverk, trenger hjelp fra helseforetaket. Kommunene ønsker tilbakemelding fra helseforetaket dersom det
merkes endringer.
Helseforetaket: Utfordringsbildet framover, - framskriving tilsier behov for 81 senger ved rus/psyk
ved sykehuset Levanger. Pr i dag er det 50 senger. Planer om å øke til 74 senger. Planene skal
styrebehandles i juni i RHF. Fram mot 2030 vil samhandlinga mellom HNT og kommunene bli viktig
for å få god utnyttelse av plassene. Økningen i plasser medfører at det blir et døgntilbud for
ruspasienter i Nord-Trøndelag. Får dessuten plasser til alderspsykiatri, - vil se på samarbeid med
somatikk og utadrettet tilbud. Viktig at disse utbyggingsplanene framsnakkes slik at de blir vedtatt.
Ønsker å komme i gang med nybygg høsten 2016, - anslag om inntil 2 års byggetid.
Primærhelsemeldingen nevner muligheter for at det blir betaling for utskrivningsklare rus- og
psykiatripasienter fra 2017, slik det er for somatiske pasienter. Hvordan skal kommunene møte
denne utfordringen?
5. Friskliv og mestring, - hvordan løses dette i kommunene og spesialisthelsetjenesten?
Oversikt over barneansvarlige i sykehusene er lagt ut på samhandlingssidene, - og de oppdateres
jevnlig. Det har vært nettverkssamling/ fagdag for barneansvarlige hvor også kommunene har vært
invitert. For å sikre at informasjon fra barneansvarlig i sykehuset overføres til kommunene, vil
samhandling med helsestasjonen være naturlig. Viktig med samtykke og informasjon.
Informasjons-PowerPoint om læring og mestring legges ved referatet.
Opplæring kan være like viktig som medisinsk behandling. Opplæring i sykehus er en lovpålagt
oppgave. Lærings- og mestringssenteret i sykehuset er en pedagogisk ressurs for
spesialistavdelingene, og enheten arrangerer også kurs i helsepedagogikk. Brukermedvirkning og
medbestemmelse er sentralt, - mest diagnosespesifikk opplæring, individuelt eller i grupper.
Tjenesteavtale 10 skal ha fokus på læring- og mestring. Opplæringen må inngå i helhetlig
pasientforløp, - ofte med fokus på tertiærforebygging for å hindre forverring av tilstand. Fokus på
erfaringsdeling og kompetansedeling. Noen får ikke tilbud pr i dag, - hva med dem? Det er viktig å
lære seg å mestre hverdagen sin.
Hva skal gjøres i kommunene og hva skal gjøres i spesialisthelsetjenesten? Viktig med samhandling
mellom kommunene og helseforetaket slik at konkurrerende tilbud unngås, - heller sørge for at
grupper som ikke får tilbud i dag, kan få et tilbud.
4
Kanskje mulig å samarbeide på tvers av nivå, - gå opp noen grenseoppganger. Mange gode
tradisjoner som det kan bygges videre på. Lærings- og mestringstilbud i sammen med psykiatrisk.
Lære, forstå og mestre er i fokus.
6. Hospiteringsordningen, - hvordan komme i gang med ordningen?
Like viktig at sykehusansatte hospiterer i kommunene som at kommuneansatte hospiterer i
helseforetaket. Viktig å begynne, - få noen positive erfaringer. I møtet ble det vist til flere eksempler
på at hospitering har foregått uten at prosedyren med skjema osv. var fulgt. Bra om også
prosedyrene følges. Etter opparbeidet erfaring med prosedyrene kan de evalueres og eventuelt
forenkles.
Det er erfaringsvis vanskelig å hospitere for å hospitere, - lettere ved konkrete pasienthistorier.
Kostnadene er kanskje et hinder? Ellers er det bare å komme i gang. Viktig at det blir sett på som
kompetanseheving. Husk at hospitering også kan være aktuelt for andre yrkesgrupper enn
sykepleiere.
Lederne må gjerne snakke positivt om hospitering. Kort hospiteringsperiode kan ha stor verdi.
7. Veiledning og veiledningsplikten, hvordan kan denne ivaretas?
Det er kommet ei bestilling fra Inn-Trøndelagskommunene. Sykehuset trenger kort tilbakemelding
om hvordan Inn-Trøndelag ønsker at veiledningen skal foregå. Inn-Trøndelagskommunene skal
komme med en slik tilbakemelding. Ønsket fra Steinkjer kommune om å gjenoppta faste møter med
BUP og habilitering med egen kommunekontakt ble luftet i møtet, men den ordningen har ikke
helseforetaket ressurser til å gjennomføre. BUP og HABU har satt ned arbeidsgruppe for å kartlegge
"mulighetsrommet" for generell veiledning til kommunene. Kommer tilbake med alternativer.
8. Bestilling av hjelpemidler, - hvem har ansvar for hva?
Helseforetaket opplever at det fungerer godt i denne regionen.
Samtidig ser både kommunene og helseforetaket at utskrivningshastigheten påvirker lageret i
kommunene.
Korte innleggelser på sykehuset gir lite tid til å kartlegge individuelle behov.
Viktig at kommunene melder inn hjelpemidler som pasienten har fra tidligere., - trygghetsalarm osv.
Bruk innleggelsesrapporten og forespørselsmeldingene aktivt!
Obs til alle parter på dette området!
Det ble reist forslag om felles møter med NAV for å avklare videre rutiner, også med fokus på
opplæringsansvarlig i kommunene.
5
9. Gjennomgang av avviksstatistikk
Kort gjennomgang av tilgjengelig avviksstatistikk.
Ny kategorisering av avvikene, - inndelt i 11 ulike områder.
Pasienttransport bør det kanskje sees nærmere på? Kommer en sak fra Ytre Namdal til ASU om
pasienttransport. Transport berører den enkeltes opplevelse av kvalitet. Pasientombud, - kjenner han
noe til dette? Klages det på dette. Dette bør løftes fram for fagrådet for pasientsikkerhet.
Medikament, -hva er feilen og hva har feilen medført? Foreløpig mangler gradering av alvorlighet.
Reinnleggelser, -HNT har høyere reinnleggelser enn landsgjennomsnittet, - kan det være
feilregistreringer? Det ble vist til eksempel der overføring mellom psyk og somatikk vil komme fram
som reinnleggelser dersom ikke bestemte felt blir haket av i overføringsskjemaet.
10. Gjensidige orienteringer
 Forslag til rutiner ved innleie av kommunalt helsepersonell i spesialisthelsetjenesten
 Forslag til samarbeidsavtale ved komplekse pasientsaker
 Åpen innleggelse, retningslinjer i sykehusene
Gjennomgang av to samhandlingsrutiner og en intern prosedyre. Prosedyrene skal opp i ASU
i juni. Etter planen skal de tas i bruk og evalueres i ettertid.
11. Eventuelt:
 Det etterspørres dokumentasjon for behov om avlastning fra sykehuset. Helseforetaket
foreslår at det heller spørres i de kommunale systemene, - de har mer informasjon.
Avlastningsbehov bør avklares i ansvarsgruppa i kommunen.
 Fylkesmannen har hatt tilsyn med fokus på samhandlingen i HNT. HNT fikk et avvik pga.
ufullstendig system med utsendelse av medikamentliste til hjemmetjenesten ved utreise.
 Dialogmøtet ser ikke noe problem i at medikamentlista kan sendes ut i egen melding straks
den er klar.
 Helseforetaket har mål om å sende ut epikrise samme dag som pasienten sendes hjem.
 Kirurgene er opptatt av at masse pasientinformasjon sendes for bredt ut. I møtet stilles det
spørsmål ved at epikrisen sendes hjem med pasienten grunnet vanskelig ord og uttrykk og
fare for misforståelser.
 Det er eksempler på at pasienter utskrives fra sykehuset med henvisning til
avtalefysioterapeuter uten at det er nevnt i epikrisen.
 Siden det er øverste helseledelse og en kommuneoverlege fra kommunene som deltar i
dialogmøtet, er det ønskelig at klinikkleder og en ortoped/ medisiner møter fra sykehuset.
 Utfordringer knyttet til epikriser tas opp i neste møte.
 Evaluering av dialogmøtene, - positivt, - må fortsette med dem.
6