Prosjektdirektiv for prosjekt
samhandling innen rehabiliteringsfeltet
Startdato:
Sluttdato:
14.01.2014
31.12.2014
Oppdragsgiver:
Oppdragstaker:
Regionalt samarbeidsutvalg i Knutepunkt Sørlandet
Virksomhet for helsefremming og innovasjon, Helse og sosial
sektoren Kristiansand kommune
Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, SSHF.
Finansiert av prosjektmidler fra Helsedirektoratet
Organisering
Styringsgruppe :
Regionalt samarbeidsutvalg for Knutepunkt Sørlandet
Lars Dahlen, leder, Helse og Sosialdirektør, Kristiansand kommune
Jan Roger Olsen, Administrerende direktør SSHF
Per Engstrand, Fagdirektør SSHF
Gunnar Hall Skavoll, Medisinsk klinikk, SSHF
Geir Bøhler, Kirurgisk klinikk, SSHF
Oddvar Sæther, KPH, SSHF
Bernhard Nilsen, Samhandlingssjef, SSHF
Gustav Skretting, kommunalsjef, Søgne kommune
Geir Jenssen, kommunalsjef, Lillesand kommune
Brede Skaalerud, kommunalsjef, Songdalen kommune
Gyro Heia, leder helse og velferd, Iveland kommune
Anne Stapnes, kommunalsjef, Birkenes kommune
Ragnhild Bendiksen, kommunalsjef, Vennesla kommune
Ragne Quinteros, hovedtillitsvalgt, UNIO, Kristiansand kommune
Nancy Gautestad, hovedtillitsvalgt, Fagforbundet, Kristiansand kommune
Finn Otto Fjellestad, hovedtillitsvalgt, FTV/Delta, SSHF
Aud Løland, brukerrepresentant, SAFO/FFO Agder
Tom Atle Steffensen, brukerrepresentant, brukerutvalget SSHF
Janne Brunborg, sekretær i RS, Kristiansand kommune
Prosjektledere :
Silje Gitlestad, spl/ass. enhetsleder Enhet for spesialisert rehabilitering, SSHF
Olga Rugsland, fysioterapeut Iveland kommune, 50% stilling som prosjekleder
Prosjektgruppe :
Svein Jarle Aas, brukerrepresentant Vennesla kommune
Anne Grete Erdal Bodin, brukerrepresentant brukerutvalget SSHF
Johanne Seim, spesialsykepleier/Ambulant rehabiliterings tjeneste, SSHF
Inger Lise Rasmussen, spesialfysio, Enhet for spesialisert rehabilitering, SSHF
1
Anita Vatne, overlege, Nevrologisk avdeling, SSHF
Atle Kristensen, kommunelege og fastlege Songdalen kommune
Åse Frigstad Pedersen, ergoterapeut, behandling og rehabilitering vest,
Kristiansand kommune
Randi Damgård, fysioterapeut, enhetsleder tverrfaglig helse, Lillesand kommune
Marit Sofie Oseland, ergoterapeut, plasstillitsvalgt NETF /nevro avd, SSHF
Ragne Quinteros, sykepleier/hovedtillitsvalgt NSF, Kristiansand kommune
Referansegruppe/personer :
Fagutvalg somatisk rehabilitering Knutepunkt Sørlandet:
Ellen Torgersen, virksomhetsleder Service og Forvaltning, Kristiansand kommune
Grete Dagsvik, rådgiver Kristiansand kommune
Olga Rugsland, leder av rehabiliteringsnettverket, representerer Vennesla/
Iveland
Geir Odmar Heldal, enhetsleder, representerer Lillesand/ Birkenes
Grainne Thorkildsen, prosjektleder veiviser kreftbehandling
Bente Sandvik Kile, samhandlingskoordinator, SSHF
Mette Brevik Nilsen, Utviklingssenteret i Vest Agder, Songdalen
Tom Atle Steffensen, brukerutvalg SSHF
Svein Jarle Aas, brukerrepresentant, kommunene Vennesla/ Iveland
Frode Thorup, overlege, Medisinsk klinikk, SSHF
Vegard Nilsen, kommunelege Søgne kommune
Linda Somdal, enhetsleder ESR, SSHF
Anne Kari Thomassen, avdelingsleder AFR, SSHF
Andre aktuelle referanse miljøer
Lokalt samarbeids utvalg i Knutepunkt kommunene – for fastleger og
privatpraktiserende fysioterapeuter.
Programområde forebygging og rehabilitering, Kristiansand kommune
Rehabiliteringsnettverket i Knutepunktet
Aktiv omsorgsnettverket til utviklingssenteret
Ledergruppe Helse- og sosial sektoren Kristiansand kommune med
hovedverneombud og tillitsvalgte (styringsgruppe for andre prosjekter i program
for forebygging og rehabilitering).
Prosjektbeskrivelse
Samhandlingsreformen og nytt lovverk for kommunal helse- og omsorg har
betydning for hvilke oppgaver som i fremtiden skal løses av
spesialisthelsetjenesten og kommunene. Det er store og til dels
systematiske ulikheter i forbruket av spesialisthelsetjenester innen
rehabiliteringsområdet, i kommunene på Agder. Knutepunkt kommunene
har høyere forbruk av rehabiliteringstjenester fra spesialisthelsetjenesten
enn de øvrige kommunene på Agder. Det kan se ut til at merforbruket først
og fremst er knyttet til tilbud som er organisert som dagtilbud , men også
på døgn. Dagtilbud som hjerte, lunge, rygg, skulder, overvekt.
Det er et pågående arbeid i spesialisthelsetjenesten med gjennomgang av
hvilke tilbud som skal defineres som en spesialisthelsetjeneste. Som en
2
konsekvens av dette vil kommunene utfordres på muligheten for å overta
spesifikke oppgaver.
Det vil være hensiktsmessig å gjennomføre en kartlegging både i
kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten av dagens situasjon og
hensiktsmessig organisering av tjenestetilbudene inn i framtiden. Dette må
sikres i et pasientforløpsperspektiv.
I arbeidet med prosjektet vil man forholde seg til dagens definisjon av
rehabilitering:
Forskrift om habilitering og rehabilitering, 28.6.2001: Habilitering og
rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål
og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig
bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse, sosialt og i
samfunnet.
Dette prosjektet må ses i sammenheng med eksisterende planverk , avtaler
og utviklingsarbeid både kommunalt og i spesialisthelsetjenesten. Et
aktuelt dokument som vil være førende for arbeidet er, områdeplan for
rehabilitering for Sørlandet sykehus HF. Følgende prinsipper står beskrevet
i områdeplanen:
Områdeplan for rehabilitering:
Prosessgruppen har i sitt arbeid kommet frem til noen sentrale ønsker og
føringer for rehabiliteringstilbudene:
 Best mulig hjelp til riktig tid
 Sammenheng og helhet i tjenestene
 Klar ansvars- og oppgavefordeling mellom brukere, kommuner,
helseforetak og private leverandører av spesialisert rehabilitering
 Styrket brukermedvirkning
 Møtearenaer for å diskutere retning og utvikling
 Individuell tilpasning
Planen forutsetter at det etableres et fagråd/kvalitetsråd på Agder innenfor
områdene psykisk helse/ avhengighetsbehandling og somatisk
rehabilitering.
Riksrevisjonens rapport fra 2012 viser at det ikke kan måles en styrking av
rehabiliteringsfeltet i perioden 2005–2010 på nasjonalt nivå. Det er behov
for forbedrede rapporteringssystemer som synliggjør kapasiteten for
rehabilitering. Det er gjennom nasjonal strategi for rehabilitering og
habilitering og budsjettproposisjonen for 2012 formidlet at rehabili tering
må bli det neste store satsningsområdet i helsetjenesten.
I dokumentet Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene
og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet (IS – 1947),
3
presenteres denne modellen under som modell for å ford ele ansvar og
oppgaver som gir en indikator for å vurdere hensiktsmessig tjenestenivå. I
dette prosjektet ønsker vi å benytte modellen som et grunnlag for
vurdering av kompetansebehov tilknyttet ulike pasientgrupper og
tjenestetilbud.
Modellens venstreside angir forhold som trekker i retning av at det er
kommunen som skal ta ansvaret, høyresiden trekker i retning av
spesialisthelsetjenesten. Med bakgrunn i BEON-prinsippet (Best Effektive
Omsorgs Nivå)er det rimelig å slutte at det kommunale tjenesteapparatet i
pasientens nærmiljø i de aller fleste tilfeller må involveres. Modellen gir
derfor primært to valg: Skal tiltakene gis fra kommunen alene, eller fra
kommunen og spesialisthelsetjenesten i fellesskap?




Prosjektet må ses i lys av inngåtte delavtaler mellom de enkelte
kommunene og spesialisthelsetjenesten som omhandler
rehabiliteringsområdet. Dette vil gjelde
Delavtale 1, Oppgave og ansvarsfordeling
Delavtale 2, Samarbeid om i tilknytning til innleggelse, utskrivning,
habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre
helhetlige og sammenhengende omsorgstjenester til pasienter med
behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester.
Delavtale 5, samarbeid om utskrivningsklare pasienter
Delavtale 6, gjensidig kunnskapsoverføring og
informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering.
Kristiansand kommune har i arbeidet med ny Helsefremmingsplan, plan for
Folkehelse, forebygging og rehabilitering, beskrevet rehabiliteringsfeltet
gjennom en rehabiliteringspyramide:
4
Rehabiliteringsbegrepet brukes om flere typer tilbud. De ulike
rehabiliteringstilbudene som finnes eller er under utvikling, kan fremstilles
som en pyramide, med mange personer og lite spesialisert tilbud på det
nederste trinnet, og stadig færre personer og mer spesialisert oppe i
pyramiden.
1
I prosjektet ønsker man å benytte rehabiliteringspyramiden for å vurdere
kriterier for tjenesten og kompetansebehov tilknyttet de ulike trinnene i
pyramiden.
Effektmål
Bedre rehabiliteringstilbud, med fokus på helsefremming og egenmestring, for
befolkningen i Knutepunkt Sørlandet. Rett tilbud til rett tid.
Hovedmål:
Sørlandet sykehus og Knutepunktets kommuner utvikler en felles
forståelse for ansvarsfordelingen og kompetansebehov for den somatiske
rehabiliteringen, på bakgrunn av gjennomført kartlegging på begge nivå.


1
Fokus på mestring og tidlig innsats i møte med brukerne
Venstreforskyvning av tjenestetilbudet.
Kristiansand kommune v/ Grete Dagsvik
5





Mer effektiv bruk av den totale ressursen helse- og
omsorgstjenester.
Vurdere samarbeid om aktuelle rehabiliteringstjenester.
Økt fokus på kompetanse om rehabilitering.
Utvikle et styrket og sammenhengende rehabiliteringstilbud.
Kompetanseløft innen rehabiliteringsfeltet
Objektmål
Delmål






Oversikt over dagens tilbud innen rehabiliteringsfeltet for Knutepunkt
Sørlandets kommuner og Sørlandet sykehus HF inkludert tilbud fra
private aktører.
Prioriterte satsingsområder for samhandling innen
rehabiliteringsfeltet for spesialisthelsetjenesten og
kommunehelsetjenesten er utredet.
Tydelige og definerte kriterier for rehabilitering i de ulike nivåene i
rehabiliteringspyramiden.
Rollen til koordinerende enheter i spesialisthelsetjenesten og
kommunehelsetjenesten innen rehabiliteringsforløp er tydeliggjort.
Gjennomgang av hva gruppen mener er optimale pasientforløp innen
rehabilitering knyttet til de ulike nivå i rehabiliteringspyramiden ,
også for pasienter hvor samhandlingsutfordringene er særlig store,
på grunn av sammensatte tjenester, kompleksitet eller
kompetansebehov.
Felles fagdag innen rehabilitering for Knutepunkt Sørlandet og
Sørlandet sykehus HF i desember 2014.
Hovedtiltak
Kartlegging



Gjennomføre en kartlegging i kommunene av dagens status innen
rehabiliteringsfeltet, med særlig vekt på kapasit et og kompetanse i
forhold til rehabiliteringspyramiden. Kartleggingen må inkludere
tilbudet som gis av privatpraktiserende fysioterapeuter og fastleger.
Gjennomføre en kartlegging i spesialisthelsetjenesten av dagens
status innen rehabiliteringsfeltet, med særlig vekt på kapasitet og
kompetanse i forhold til pasientforløpet. Kartleggingen må inkludere
tilbudet som gis av private opptreningssenter.
Gjennomgang av ulike rehabiliteringsforløp.
6









Se på hvilke behov det er i dag for rehabilitering som ikke blir dekket
i spesialisthelsetjenesten og kommunene.
Kartlegge dagens hospiteringsordning.
Vurdere og identifisere kjerneområder for kommunale
rehabiliteringstjenester.
Vurdere og identifisere kjerneområder for spesialisert rehabilitering.
Identifisere områder for økt samarbeid mellom
kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Identifisere områder for interkommunalt samarbeid innen
rehabiliteringsområdet.
Definere prioriterte satsingsområder innen rehabiliteringsområdet.
Lage forslag til endring/ justering av etablerte tjenester og hvordan
eventuelle nye tjenester bør samordnes med dagens tjenester på
tvers av tjenestenivå.
Vurdering av hvordan eksisterende rehabiliteringstilbud kan bli mer
oversiktlig og lettere tilgjengelig på internett. Dette se tt i
sammenheng med koordinerende enhet i helseforetak og kommuner.
(Nettbasert presentasjon av rehabiliteringstilbud med ett system som
kan fange opp endringer i tilbud underveis?)
Kompetanse








Gjennomgang og utarbeidelse av kriterier for de ulike tjenestene på
de ulike nivåene i rehabiliteringspyramiden.
Gjennomgang av kompetansebehov og eksisterende nettverk
tilknyttet de ulike nivåene i rehabiliteringspyramiden.
Etablere plan og struktur for felles oppbygging av kompetanse innen
rehabilitering, som felles fagdager og gjensidig veiledning og
hospitering. Samhandling med fagutvalg for kompetansedeling
(fagutvalg for OSS) om kompetanseplan for rehabilitering. Vurdere
årshjul, nettbaserte kurs og å samle informasjon om
kompetansehevingsmuligheter innen rehabiliteringsfeltet på en plass
for hele Agder, på tvers av kommuner og helseforetak.
Samhandle med de 4 andre regionene på Agder om hvilke
kompetansebehov er felles for Agder og aktuelle å samarbeide om.
Etablering av samhandlingsarenaer.
Arrangere felles fagdager innen rehabilitering for både sykehus og
kommunene.
Vurdere rehabiliteringsnettverket i Knutepunkt Sørlandet sitt mandat
og sammensetning i tråd med utfordringer i helse- og
omsorgstjenesten og i samhandling med sykehuset.
Vurdere veiledningsplikten til spesialisthelsetjenesten ovenfor
kommunene. Hvor starter og slutter den.
7
Særskilte pasientgrupper


På bakgrunn av gjennomført kartlegging innen tjenestetilbud og
kompetanse, ser vi for oss at det vil identifisere seg noen særs kilte
pasientgrupper. Dette kan være pasientgrupper hvor
samhandlingsutfordringene er særlig store, på grunn av
sammensatte tjenester, kompleksitet eller kompetansebehov.
Etablere samhandlingsarenaer, samhandlingsmetodikk og gode
pasientforløp som ivaretar utfordringen skissert over.
Andre tiltak







Analysere funn i kartleggingene sett opp mot nasjonale føringer
og erfaringer fra sammenlignbare områder.
Utarbeide en oversikt over situasjonen og foreslå prioriterte
satsningsområder innen rehabiliteringsområdet.
Rapportere til RS (styringsgruppe) om fremdrift og økonomi, før
de har møter, 4 ganger årlig.
Rapportere til Helsedirektoratet innen 1 april i egen mal.
Regnskapsrapportering
Orientering til referansegruppa (fagutvalg for rehabilitering),
rådgivende organ.
Utarbeide implementeringsplan og videreføring til resterende
kommuner på Agder.
Rammebetingelser
Prosjektet begrenses til å omhandle somatisk rehabilitering og må holde seg
innenfor dagens lover, forskrifter, planer og delavtaler.
Avgrensninger



Habilitering
Rus/psykiatri
Prosjektet skal omhandle Knutepunkt Sørlandets kommuner, men man
skal også se på muligheten for videreføring til de øvrige kommunene på
Agder.
8
Fremdriftsplan
Fremdriftsplan prosjekt Samhandling innen rehabiliteringsfeltet 2014
Ansette prosjektledere og opprette prosjektgruppe
Utarbeide prosjektdirektiv og justere budsjett
Opplæring prosjektledere
Kartlegging:
Dagens tilbud innen rehabilitering i Knpkt kommunene
Dagens tilbud innen spesialisert rehabilitering SSHF og priv. opptreningssenter
Dagens hospiteringsordning i SSHF og kommunene
Vurdere og identifisere kjerneområder for spesialisert rehabilitering
Vurdere og identifisere kjerneområder for kommunale rehabiliteringstjenster
Områder man kan øke samarbeid mellom kommune- og spesialist helsetjenesten
Områder for interkommunalt samarbeid innen rehabiliteringsområdet
Definere prioriterte satsingsområder for rehabilitering
JanuarFebruar
Mars April Mai
Juni
Juli
AugustSeptember
Oktober
November
Desember
9
Møtevirksomhet
RS møter: 14 mars, 23 mai
Fagutvalg rehabilitering: 11 februar, 29 april
Prosjektgruppemøter: 31 mars, 28 april, 16 juni
Konferanse NSH, 8-9 mai 2014, Rehabilitering borte bra, men hjemme best
Fagdag med fokus på rehabilitering sammen med spesialisthelsetjenesten
- Hverdagsrehab, treningstilbud, LMS koordinator, litt om strukturer og
sammenhenger, kreftveiviser. I begynnelsen av desember.
Referanser
Helse- og omsorgstjenesteloven
Folkehelseloven
Forskrift om rehabilitering og habilitering
Samhandlingsreformen
Nasjonal helse- og omsorgsplan 2015/2020
Helsedirektoratet Ansvar og oppgavefordeling innen rehabilitering
Riksrevisjonen Rehabilitering i kommunene
Nasjonal strategi for rehabilitering og habilitering
Nevroplan 2015, Fleksible tjenester- for et aktivt liv, Helsedirektoratet.
Undersøkelse om rehabilitering i kommunene – erfaringer med tilbud gitt i
pasientens hjem/ vante miljø.
Regionale føringer
Delavtale 1, 2,5, 6
Områdeplan for rehabilitering, Sørlandet sykehus
Helsefremmingsplanen i Kristiansand
Rehabiliteringsplaner og andre relevante planverk i kommunene i
Knutepunkt Sørlandet
Rapport fra prosjektperiode 1, Lokalmedisinske tjenester
10
Ressursrammer og økonomi (budsjett)
Kostnader
Kristiansand kommune
Sørlandet sykehus HF
Arbeid/tidsforbruk - lønn
273000
200000
Frikjøp, brukere, fastlege
30 000
30000
Investeringer, innkjøp
15 000
Driftskostnader, mat til møter
22 000
5000
Rådgiver
45 000
Konferanse
15 000
10000
Kurs
0
20000
Sum
400000
265000
Inntekter/finansiering
Egne midler
Eksterne midler
Sum
15000
400000
415000
40000
40000
Rapportering
Statusrapporterig
Ansvarlig avsender: Prosjektledere
Mottaker: RS
Frekvens: Kvartalsvis
Første rapport: 13 mars 2014
Sluttrapport
Ansvarlig: Prosjektledere
Frist: 31.12.14
Sluttevaluering
Ansvarlig: Prosjektrådgivere og prosjektledere
Frist:31.12.14
Underskrifter
Leder styringsgruppe
Prosjektleder Knutepunkt Sørlandet
Oppdragstaker
Prosjektleder Sørlandet sykehus HF
11