Presentasjon om kasuistikk

8.CRRT symposium
Oslo Universitetssykehus
Kasuistikk
Gradering av Akutt Nyresvikt
GFR Kriterier
R isk
I njury
F ailure
Urin
Output Kriterier
UO < 0,5 ml/kg/t
↑ S-Krea x 1,5 /
↓ GFR > 25 %
x6t
↑ S-Krea x 2 /
↓ GFR > 50 %
UO < 0,5 ml/kg/t
x 12
↑ S-Krea x 3 /
↓ GFR > 75 % /
UO < 0,3 ml/kg/t
x 24 t /
Anuri x 12 t
Når starte RRT
UAVHENGIGE
DIALYSEKRITERIER:
R
.
.
Flerorgansvikt
I
.
.
Hemodynamisk
•Hyperkalemi
•Overhydrering,
diuretika resistent
•Metabolsk forstyrrelse
Dialysemodus
C
V
V
H
D
.
.
.
I
H
D
Ustabil
Stabil
•Acidose
•Intox
F
•Rhabdomyolyse
Enorgansvikt
Dosering
Standard innstilling ved oppstart CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon:
Kroppsvekt
< 60 kg
60 – 90 kg
> 90 kg
Dialysevæske flow
1500 ml/t
2000 ml/t
2500 ml/t
Blod flow
80 ml/min
100 ml/min
120 ml/min
Når avslutte CVVHD
• Når pasienten er sirkulatorisk stabil, overgang til IHD
• Diurese > 400 ml/døgn uten diuretika
Reduksjon av stase av flow:
Vaskulær tilgang
Posisjon kateter
Type kateter
• 1. Ve Jugularis Int:
• Unngå kateter med sidehull
(=>turbulent flow)
– min 20 cm
– Tip i hø. Atrium
• 2. Ve. Femoralis:
– 25 cm
– Tip i ve cava inf
• 3. Ve Subclavia:
– Tip i hø atrium
– Problem m/kinking/knekk av kateter
under clavicula
– Problem m/ høye intrathoracale trykk
– Risiko for vaskulær stenose
• Bedre : Shotgun: =>laminær
flow
• Polyurethan (tynnvegget)
Reduksjon av stase av flow
Pasient posisjon-Flow
Alarmer/ Kateter «lås»
• Reduseres ved sitting
/mobilisering/
stillingsendringer
• Høye neg intrathoracale
trykk (v/kat i ve jug int /ve
subclavia)
• Høye thoracale
/intraabdominale trykk
• «pleie-knapp» (nye
Multifiltrat maskinen)
• Viktig å reagere raskt på
alarmer- for å redusere tid
m/ stase
• Evt endre pasientposisjon /
evt skylle kateter
• Obs luftbobler i eks korp
sirkelen!!
• Citrat bedre enn heparin og
saltvann: hindrer biofilm
dannelse, mindre
infeksjoner
Filtrasjon vs dialyse?
• CVVHD: lengre filterlevetid
• CVVH/CVVHDF:
– Krever høyere blodflow (økt risiko for flowbegrensninger/ stase)
– Assosiert med hemokonsentrasjon pga Ultrafiltrasjon
– Filtrasjonsfraksjon (UF /QB) < 25% (postdilusjon) (pas 80 kg x DD
30ml/kg/t = 2400 i UF vil kreve BF på min 160 ml/min)
– Predilusjon gir mindre hemokons i filteret/ mindre klotting, men 15%
redusert effektivitet
Filteregenskaper/membrantyper
«clogging»
Membran typer / -overflate
• Gibbs-Donnan effekten
• Økning ved sepsis,
hyperbilirubinemi??
• Bytte filter hver 24 time
• Betydning?? Utover
biokompatibilitet
• Størrelse??
• Finnes lite dokumentasjon
Antikoagulasjon
• Anti trombin er den fysiologisk viktigste koagulasjonshemmeren –
dannes i lever (inaktiverer thrombin, og deaktiverte formene av faktor
9, 10,11 og 12)
• Effekt av eksogent og endogent heparin avhengig av Antitrombin III
• Ved problemer: sjekk AT III nivå – bør være > 60% ved problemer uavhengig av antikoagulasjon brukt ved CRRT