SØKNAD OM PLEIE OG OMSORGSTJENESTER
Nes kommune
Tjenestene har som mål å bidra til at personer med stort omsorgsbehov skal kunne leve og
bo selvstendig og ha et meningsfylt liv i fellesskap med andre. Dette skal skje i samarbeid
mellom den omsorgstrengende, tjenesteyter og pårørende og være basert på tillit og
respekt.
Det legges til rette for brukermedvirkning ved utforming og gjennomføring av tjenestene.
Tjenester som ytes etter Helse og omsorgstjenesteloven (2011)
 Helsetjenester i hjemmet § 3-2 nr. 6a
 Praktisk bistand/opplæring, brukerstyrt personlig assistanse, støttekontakt
§ 3-2 nr. 6b
 Opphold i sykehjem (korttidsopphold) § 3-2 nr. 6c
 Avlastningstiltak § 3-2 nr. 6
 Omsorgslønn § 3-6
 Brukerstyrt personlig assistanse § 3-8
 Bistand til å koordinere tjenester ved behov for langvarige og sammensatte helse og
omsorgstjenester. § 7
Kommunale serviceytelser
 Omsorgsbolig
 Dagaktivitetstilbud
 Matombringing
 Trygghetsalarm
 TT-kort
 Ledsagerbevis for funksjonshemmede
Søknad sendes
Tildelingskontoret PLO
Stasjonsveien 69
3540 Nesbyen
Telefon 32 06 85 31
EGENSØKNAD OM PLEIE OG OMSORGSTJENESTER/SERVICEYTELSER
Nes kommune
SØKER
PÅRØRENDE/
HJELPEVERGE/
VERGE
Etternavn
Fornavn
Adresse
Postnr.
Fødselsnr. – 11 siffer
Telefon
Reg i folkeregisteret i hvilken
kommune
Statsborgerskap
Sivilstatus
Navn ektefelle/samboer/partner
Poststed
Bor alene Ja /Nei?
Etternavn, fornavn
Adresse
Postnr.
Telefon privat
Poststed
Mobiltelefon
Telefon arbeid
BEGRUNNELSE FOR
SØKNADEN
Beskriv hva det søkes om og hvorfor. Bruk gjerne eget ark.
ØNSKES KOPI AV
VEDTAKET SENDT
TIL
Kopi sendes til fastlege…..
Kopi sendes til andre ….
Adresse
Etternavn, fornavn
SIGNATUR SØKER
Sted, dato
Søkers underskrift
SØKNAD UTFYLT
AV
Sted, dato
Underskrift
Telefon privat
Telefon arbeid
Samtykkeerklæring og innsynsrett:
Vi gjør oppmerksom på at du med din underskrift samtykker i at pleie og omsorg:
 Behandler personopplysninger elektronisk og formidler slike opplysninger internt til
de ansatte som deltar i saksbehandlingen og tjenesteytingen.
 Innhenter nødvendige opplysninger fra din fastlege, spesialisthelsetjenesten og/eller
andre enheter i kommunen.
 Innhenter inntektsopplysninger fra skatte-/likningsmyndighetene i de tilfellene det
tildeles tjenester det kan kreves egenbetaling for.
 Du kan kreve innsyn i hvilken informasjon som er registrert. Forespørsel rettes til
saksbehandler eller Tildelingskontoret.