Hemokromatose - Legeforeningen
Velkommen • Rogaland legeforening • First Hotel Alstor • 22. september 2015 Hemokromatose • • • • Kjell Sverre Galdal Overlege 2K Avdeling for blod- og kreftsykdommer Stavanger universitetssjukehus Kjært barn - mange navn • • • • • • • Arvelig Genetisk Hereditær Primær Klassisk Idiopatisk (Bronsediabetes) Arvelig hemokromatose • utbredt arveanlegg • økt jernabsorbsjon/avleiring • lav sykdomspenetrans Uklart begrep • Hemokromatose kan bety: • • • • • Påvist arveanlegg Høyt ferritin pga arveanlegg Høyt ferritin generelt/av andre årsaker Lette/moderate symptomer på jernavleiring Alvorlig, evt. livstruende sykdom pga massiv jernavleiring Sekundær hemokromatose • Avleiring/opphopning av jern i vev sekundært til andre sykdommer/tilstander - hyppige blodtransfusjoner - hemolytiske anemier - beta thalassemi - MDS med transfusjonstrengende anemi • Synonymt med hemosiderose og antas å være mindre skadelig enn jernakkumulasjonen ved arvelig hemokromatose Normal jernomsetning • regulert opptak fra proximale tynntarm/duodenum • • • • • 1-2 mg pr. dag. 10% av inntatt jern. 3-5 g lagret i kroppen 70% i hemoglobin 30% i lever, milt og beinmarg 0,4% eller 4 mg i serum • jernutskillelse ikke regulert (fra hud/svette, tarm/faeces, blødning, menstruasjon, amming) Viktige jernparametre • • • • • • • • • • • • • • Jern - micromol/l. Ikke fritt. Ref. M: 6-28 K: 9-34 Transferrin - g/l eller micromol/l (= 12,5 x g/l). Ref. 1,9 - 3,3 TIBC - micromol/l (transferrin i micromol/l x 2) Ref. M: 46-74 K: 49-83 Transferrinmetning = metningsgrad - % (Jern:transferrin, micromol/l x 100) Ref. M: 15-56 K: 15-50 Ferritin - microg/l. Ref. M: 17-428 K: 9-178 Transferrin og ferritin • transferrin er transportprotein for jern. • 2 jernatomer/Fe3+ pr. molekyl • ferritin er lagringsprotein for jern. • 4000 jernatomer/Fe3+ pr. molekyl • høy transferrinmetning er markør for økt jernopptak fra tarm/økt jern i serum • høyt ferritin er markør for jernoverskudd i kroppen Jern • inngår i hemoglobin og myoglobin og i noen enzymsystemer • hemjern/Fe2+ (ferro-/toverdig = jern(II) • p.o. jernpreparater inneholder Fe2+ • nonhemjern/Fe3+ (ferri-/treverdig = jern(III) • i.v og i.m jernpreparater inneholder Fe3+ • økt jernakkumulering gir fritt jern som er toxisk. Katalyserer dannelse av frie oksygen radikaler fra hydrogenperoxyd - skader cellene Primær/arvelig hemokromatose • 6 typer • type 1 er vanligst (kromosom 6) - HFE proteinet • type 2-6 svært sjeldne (kromosom 1,2,7,19) - hemojuvelin, hepcidin, Tfr2, ferroportin • type 1-3 er autosomal recessive • type 4-6 er autosomal dominante Type 1 hemokromatose • • • • • • uten sammenligning den vanligste medfødt punktmutasjoner i HFE genet på krom. nr. 6 C282Y, H63D, S65C opptrer i homo- eller heterozygot form lav sykdomspenetrans Type 1 - hvor mange i Norge? • 0,6%, 30.000, homozygot C282Y • 14%, 700.000, heterozygot C282Y • 1,5%, 75.000, homozygot H63D • 20%, 1000.000, heterozygot H63D • 2,0 %, 100.000, blandet heterozygot C282Y/H63D • usikker prevalens av S65C • Tilsammen ca 2 mill Klinisk hemokromatose • nesten bare homozygote C282Y (30 000) • trolig <1% av disse, mao ca 300 blir "pasienter" • noen svært få blandet heterozygote C282Y/H63D og homozygote H63D • resten har asymptomatisk hemokromatose Klinisk syke • 85% homozygote C282Y • 5% andre (primært blandet C282Y/H63D) • 10% ingen påviste mutasjoner for type 1 HK Personer med påviste mutasjoner klinisk inndeling • 1. Uten ferritin forhøyelse. De alle fleste. • 2. Med ferritin forhøyelse uten symptomer. Noen. • 3. Med ferritin forhøyelse og symptomer/klinisk sykdom. Få. Symptomer hos de med klinisk sykdom • • • • • • • • leveraffeksjon 75% tretthet/slapphet 74% økt hudpigmentering 70% diabetes 48% impotens 45% leddplager 44% hjerteaffeksjon 31% hypothyreose ? Mistanke om hemokromatose • patologiske blodprøver (transferrinmetning, ferritin, ALAT) • utredning av 1. gradsslektninger til personer med påvist HK • relevante klinisk symptomer uten annen åpenbar forklaring Diagnostiske prøver • transferrinmetning • ferritin • genetisk testing • • • • leverbiopsi? CT? MR? Elastografi med UL doppler? Behandling • profylaktisk venesectio/phelobotomi (høy ferritin, ingen symptomer) inntil fylte 70 år • terapeutisk venesectio (høy ferritin med symptomer) • jern chelering (Exjade/deferasiroks, Ferriprox/deferipron, Desferal/deferoksamin) Når starte venesectio? • ferritin 500 - 1000 microg/l uavhengig av hvilken mutasjon som er påvist • 1 gang pr. uke, evt. hver annen uke • 500 ml tappet blod fjerner 250 mg jern • 500 ml tappet blod reduserer ferritin med 30 microg/l • ved profylakse: få ferritin ned i ca 100 - 200 microg/l • ved terapeutisk tapping: få ferritin ned ca 45 • vedlikeholdtapping 4-6 ganger årlig. Evt. blodgiver hvis frisk Hjelper venesectio? • forebygger helt sykdomsutvikling hos asymptomatiske • lindrer/kurerer dersom sykdomskomplikasjonene ikke er kommet for langt Indikasjon for jern chelering? • ved uttalt anemi • psykiatriske/ikke-koopererende pasienter • intoleranse for phlebotomi (synkope, hypotensjon, hypovolemi) • ønske om fjerning av massiv jernoverbelastning Kostråd • • • • • • spis vanlig kost uten restriksjoner ikke p.o. jerntilskudd kun 500 mg C-vitamin daglig moderat med alkohol alkoholforbud ved leveraffeksjon ikke rå eller dårlig kokt skalldyr fra varme havstrøk (obs vibrio vulnificus!) Aksepteres som blodgiver • Må være frisk • Godkjennes etter vanlige retningslinjer • Bare i vedlikeholdsfasen, ikke i nedtappingsfasen • 3-4 tappinger årlig • Tett oppfølging av fastlegen CT – jernavleiring i lever MR – jernavleiring i lever Jernavleiring i lever Jernavleiring i lever Affeksjon av metacarpofalangealledd TAKK
© Copyright 2024