Velkommen
• Rogaland legeforening
• First Hotel Alstor
• 22. september 2015
Hemokromatose
•
•
•
•
Kjell Sverre Galdal
Overlege 2K
Avdeling for blod- og kreftsykdommer
Stavanger universitetssjukehus
Kjært barn - mange navn
•
•
•
•
•
•
•
Arvelig
Genetisk
Hereditær
Primær
Klassisk
Idiopatisk
(Bronsediabetes)
Arvelig hemokromatose
• utbredt arveanlegg
• økt jernabsorbsjon/avleiring
• lav sykdomspenetrans
Uklart begrep
• Hemokromatose kan bety:
•
•
•
•
•
Påvist arveanlegg
Høyt ferritin pga arveanlegg
Høyt ferritin generelt/av andre årsaker
Lette/moderate symptomer på jernavleiring
Alvorlig, evt. livstruende sykdom pga massiv
jernavleiring
Sekundær hemokromatose
• Avleiring/opphopning av jern i vev sekundært til
andre sykdommer/tilstander
- hyppige blodtransfusjoner
- hemolytiske anemier
- beta thalassemi
- MDS med transfusjonstrengende anemi
• Synonymt med hemosiderose og antas å være
mindre skadelig enn jernakkumulasjonen ved
arvelig hemokromatose
Normal jernomsetning
• regulert opptak fra proximale tynntarm/duodenum
•
•
•
•
•
1-2 mg pr. dag. 10% av inntatt jern.
3-5 g lagret i kroppen
70% i hemoglobin
30% i lever, milt og beinmarg
0,4% eller 4 mg i serum
• jernutskillelse ikke regulert (fra hud/svette,
tarm/faeces, blødning, menstruasjon, amming)
Viktige jernparametre
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Jern - micromol/l. Ikke fritt.
Ref. M: 6-28 K: 9-34
Transferrin - g/l eller micromol/l (= 12,5 x g/l).
Ref. 1,9 - 3,3
TIBC - micromol/l (transferrin i micromol/l x 2)
Ref. M: 46-74 K: 49-83
Transferrinmetning = metningsgrad - % (Jern:transferrin, micromol/l x 100)
Ref. M: 15-56 K: 15-50
Ferritin - microg/l.
Ref. M: 17-428 K: 9-178
Transferrin og ferritin
• transferrin er transportprotein for jern.
• 2 jernatomer/Fe3+ pr. molekyl
• ferritin er lagringsprotein for jern.
• 4000 jernatomer/Fe3+ pr. molekyl
• høy transferrinmetning er markør for økt jernopptak
fra tarm/økt jern i serum
• høyt ferritin er markør for jernoverskudd i kroppen
Jern
• inngår i hemoglobin og myoglobin og i noen
enzymsystemer
• hemjern/Fe2+ (ferro-/toverdig = jern(II)
• p.o. jernpreparater inneholder Fe2+
• nonhemjern/Fe3+ (ferri-/treverdig = jern(III)
• i.v og i.m jernpreparater inneholder Fe3+
• økt jernakkumulering gir fritt jern som er toxisk.
Katalyserer dannelse av frie oksygen radikaler fra
hydrogenperoxyd - skader cellene
Primær/arvelig hemokromatose
• 6 typer
• type 1 er vanligst (kromosom 6)
- HFE proteinet
• type 2-6 svært sjeldne (kromosom 1,2,7,19)
- hemojuvelin, hepcidin, Tfr2, ferroportin
• type 1-3 er autosomal recessive
• type 4-6 er autosomal dominante
Type 1 hemokromatose
•
•
•
•
•
•
uten sammenligning den vanligste
medfødt
punktmutasjoner i HFE genet på krom. nr. 6
C282Y, H63D, S65C
opptrer i homo- eller heterozygot form
lav sykdomspenetrans
Type 1 - hvor mange i Norge?
• 0,6%, 30.000, homozygot C282Y
• 14%, 700.000, heterozygot C282Y
• 1,5%, 75.000, homozygot H63D
• 20%, 1000.000, heterozygot H63D
• 2,0 %, 100.000, blandet heterozygot C282Y/H63D
• usikker prevalens av S65C
• Tilsammen ca 2 mill
Klinisk hemokromatose
• nesten bare homozygote C282Y (30 000)
• trolig <1% av disse, mao ca 300 blir
"pasienter"
• noen svært få blandet heterozygote
C282Y/H63D og homozygote H63D
• resten har asymptomatisk hemokromatose
Klinisk syke
• 85% homozygote C282Y
• 5% andre (primært blandet C282Y/H63D)
• 10% ingen påviste mutasjoner for type 1 HK
Personer med påviste mutasjoner klinisk inndeling
• 1.
Uten ferritin forhøyelse.
De alle fleste.
• 2.
Med ferritin forhøyelse uten symptomer.
Noen.
• 3.
Med ferritin forhøyelse og symptomer/klinisk sykdom.
Få.
Symptomer hos de med klinisk sykdom
•
•
•
•
•
•
•
•
leveraffeksjon 75%
tretthet/slapphet 74%
økt hudpigmentering 70%
diabetes 48%
impotens 45%
leddplager 44%
hjerteaffeksjon 31%
hypothyreose ?
Mistanke om hemokromatose
• patologiske blodprøver (transferrinmetning,
ferritin, ALAT)
• utredning av 1. gradsslektninger til personer
med påvist HK
• relevante klinisk symptomer uten annen
åpenbar forklaring
Diagnostiske prøver
• transferrinmetning
• ferritin
• genetisk testing
•
•
•
•
leverbiopsi?
CT?
MR?
Elastografi med UL doppler?
Behandling
• profylaktisk venesectio/phelobotomi (høy
ferritin, ingen symptomer) inntil fylte 70 år
• terapeutisk venesectio (høy ferritin med
symptomer)
• jern chelering (Exjade/deferasiroks,
Ferriprox/deferipron, Desferal/deferoksamin)
Når starte venesectio?
• ferritin 500 - 1000 microg/l uavhengig av hvilken
mutasjon som er påvist
• 1 gang pr. uke, evt. hver annen uke
• 500 ml tappet blod fjerner 250 mg jern
• 500 ml tappet blod reduserer ferritin med 30 microg/l
• ved profylakse: få ferritin ned i ca 100 - 200 microg/l
• ved terapeutisk tapping: få ferritin ned ca 45
• vedlikeholdtapping 4-6 ganger årlig. Evt. blodgiver hvis
frisk
Hjelper venesectio?
• forebygger helt sykdomsutvikling hos
asymptomatiske
• lindrer/kurerer dersom
sykdomskomplikasjonene ikke er kommet for
langt
Indikasjon for jern chelering?
• ved uttalt anemi
• psykiatriske/ikke-koopererende pasienter
• intoleranse for phlebotomi (synkope,
hypotensjon, hypovolemi)
• ønske om fjerning av massiv
jernoverbelastning
Kostråd
•
•
•
•
•
•
spis vanlig kost uten restriksjoner
ikke p.o. jerntilskudd
kun 500 mg C-vitamin daglig
moderat med alkohol
alkoholforbud ved leveraffeksjon
ikke rå eller dårlig kokt skalldyr fra varme
havstrøk (obs vibrio vulnificus!)
Aksepteres som blodgiver
• Må være frisk
• Godkjennes etter vanlige retningslinjer
• Bare i vedlikeholdsfasen, ikke i
nedtappingsfasen
• 3-4 tappinger årlig
• Tett oppfølging av fastlegen
CT – jernavleiring i lever
MR – jernavleiring i lever
Jernavleiring i lever
Jernavleiring i lever
Affeksjon av metacarpofalangealledd
TAKK