Hepatologi
Kveldskurs, Rogaland Legeforening, 3. februar,
2015.
Lars Karlsen
Seksjonsoverlege
Gastroenterologisk seksjon
Medisinsk avdeling
Agenda
• Hepatitt C
• Hepatitt B
• Non alkoholisk fettleversykdom
• Non Alcoholic Fatty Liver Disease(NAFLD)
• Non Alcoholic SteatoHepatitis(NASH)
Hepatitt C (HCV)
Epidemiologi/smittemåter
Diagnostikk
Naturlig forløp
Behandling
Hepatitis C: A worldwide epidemic. Estimated 130 million
HCV – epidemiologi Norge
• Prevalens ca 0,5% dvs ca 25 000
• > 80% smittet via stoffmisbruk
• Blodprodukter (før 1990)
• Seksuell smitte svært sjelden
• Smitte mor – barn < 5%
HCV – diagnostikk
• Anti HCV + : gjennomgått eller pågående infeksjon
• HCV-PCR + : pågående infeksjon
• SVR (Sustained Virologic Response) = varig virusrespons etter behandling = kurert pasient
• Teste alle som har injisert/sniffet stoff, selv om ALAT er
normal
• Obs innvandrere fra høyendemiske områder
HCV - diagnostikk
Fibroscan®
Måler elastitet i leveren
<7 kPa: ingen(F0) eller lite(F1) fibrose
>12,5 kPa: cirrhose(F4)
HCV - forløp
• Ca 80% av HCV infiserte utvikler kronisk infeksjon
• Ubehandlet vil ca 30% utvikle levercirrhose ila 30-40 år
HCV - Forløp
Oesophageal
Variceal Bleeding
• Ca 80 % av smittede med HCV utvikler kronisk
infeksjon
HepatoCellulært Carcinom
• Ubehandlet vil 40%(?) utvikle levercirrhose ila 30-40 år
HCV - forløp
• HCV viktigste årsak til levertransplantasjon i USA og
Europa
• HCV årsak til 60% av leverkreft tilfeller i Europa
• I Norge økning HCV cirrhose med leverkreft siste årene
Behandling
• Alle HCV RNA + aktuelle for behandling
• Interferon basert behandling på vei ut
• Flere kan behandles, men ikke ved pågående
stoffmisbruk (compliance)
• Foreligge fibrose før behandling gies med nye medik
• 8 – 12 ukers po behandling (Harvoni®, Sovaldi®)
• 95% SVR
• Diskusjon om kostnader ( NOK 340 000,-/beh)
• Pasienter med cirrhose følges med ultralyd hver 6. mnd
også etter SVR
Hepatitt B(HBV)
• Epidemiologi/smittemåter
• Diagnostikk
• Naturlig forløp
• Behandling
HEPATITIS B : EPIDEMIOLOGY
Prevalence of Chronic HBV Infection, Worldwide, 2006
HBsAg Prevalence
>8% = High
2-7% = Intermediate
< 2% = Low
Source: CDC and Prevention. MMWR 2008;57(RR-8):1-20.
350 millioner
Epidemiologi/smittemåter Norge
• Blod-/seksuell smitte
• Ca 15 000 med kronisk HBV
• Aller fleste er innvandrere smittet i hjemlandet
• Akutt HBV i stoffmisbrukermiljøet, <5% risiko for å
utvikle kronisk HBV
• Perinatal smitte, > 90% risiko for å utvikle kronisk HBV
Akutt HBV – incidens 19752013
Kronisk HBV - diagnostikk
6 mndr
• HBsAg+
kronisk HBV
• Måle HBV DNA (Folkehelsa/Haukeland)
• Inndeles i ulike faser:
1. Immuntolerant fase (<30 år, normal ALAT, høy HBV-DNA)
2. Immunreaktiv fase (økt ALAT, høy HBV-DNA)
3. Inaktiv bærer (normal ALAT, HBV-DNA < 2000IU/ml (i 3-4
prøvesett))
4. Kronisk HBeAg- HBV (økt ALAT, HBV-DNA > 2000IU/ml)
• Immuntolerante svært høy HBV DNA
Kronisk HBV – Behandling indikasjon
1. Immuntolerante pasienter < 30 år skal ikke behandles
følges med kontroll ALAT hver 3-6 mnd, ved økt nivå:
Henvises
Immuntolerante pasienter > 30 år: Henvises
2. Immunreaktive pasienter: Henvises
3. Inaktive bærere skal ikke behandles – følges med
kontroll ALAT hver 6. mnd, ved økt nivå, ktr HBV
DNA, hvis > 2000 IU/ml: Henvises
Kronisk HBV – Behandling indikasjon
4. HBV DNA > 2000 IU/ml og økt ALAT: Henvises
• Alle HBV pasienter med cirrhose skal behandles
uavhengig av ALAT/HBV DNA nivå
• HBV/ultralyd lever kontroll hver 6. mnd:
o
o
o
o
o
Alle med cirrhose
Afrikanere > 20 år
Asiatiske menn > 40 år
Asiatiske kvinner > 50 år
Alle med HCC i familiehistorie
Kronisk HBV – naturlig
forløp
• Ubehandlet vil 30% (-40%?) av personer med kronisk
HBV dø av leverkreft eller levercirrhose/-svikt
Kronisk HBV - Behandling
• Effektiv vaksine, inn i vaksinasjonsprogram også
i Norge
• Reduserer risiko for leverkreft/cirrhose
• Interferon basert behandling lite brukt
• Peroral behandling (Tenofovir og Entecavir)
 Langvarig (år)
 Mål: Suppresjon av HBV DNA
 HBV kan reaktiveres ved avslutning av behandling
Non alkoholisk fettlever
• Definisjon
• Forekomst/ disponerende faktorer
• Naturlig forløp
• Behandling
Non alkoholisk fettlever
• Økt fettansamling i leveren hos person som bruker
< 20 - - 30
gram alkohol/dag
• Histologisk likt alkoholisk assosiert fettlever
• Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)
• Non Alcoholic Steato Hepatitis (NASH)
Non alkoholisk fettlever –
disponerende faktorer
• Overvekt (BMI>30; <30g alkohol/dag; 76% steatose )
• Diabetes type 2 (70% NAFLD)
• Hyperlipidemi
• (Medikamenter)
• (HCV)
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2000
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
≥20%
BMI > 30; Voksne, USA 2013
BMI > 30; Non Hispanic Whites 2013
BMI > 30; Hispanics/Latinos 2013
BMI > 30: African Americans 2013
Hva med Norge?
1984-86
1995-97
2006-09
Menn 30-69, BMI >30
Nord Trøndelag, HUNT
Nonalkoholisk fettlever diagnostikk
• Tilfeldig påvist forhøyede leverenzymer, ALAT>ASAT,
forhøyet ALP/GT
(Ved alkoholisk leverskade typisk ASAT>ALAT)
• De fleste med NAFLD har normale enzymer
• Ultralyd: hypereccoisk leverparenchym
• Biopsi for å skille mellom NAFLD og NASH
Non alkoholisk fettlever - forløp
Behandling
• Dersom leverenzymene er normale lite sannsynlig at
det foreligger NASH
• Alkoholabstinens!
• Vektreduksjon ( 7-9% vekttap reduserer steatohepatitt)
• Fedmekirurgi (bedring i steatose hos 90%, bedring i
steatohepatitt hos 80%)
• Foreløpig ingen etablert medikamentell behandling
Oppsummering
• HCV: de aller fleste kan behandles og bli kurert (når
medikamentene blir rimelige nok…)
• HBV: kontroll HBs Ag /HBV DNA hos personer fra
høyendemiske områder, effektiv behandling kan gis,
men blir langvarig
• Non alkoholisk fettlever blir viktig årsak til
levercirrhose