1. No category

Submit by Email
PÅMELDINGSSKJEMA FOR BEHANDLINGSREISER TIL PORTO SANTO
FYLLES UT AV DEN SOM SKAL HA BEHANDLING:
Deltakerens navn
Adresse
Fødselsdato
Postnr
Poststed
Mobil
E-post
Telefon
Tlf pårørende
Diagnose
Medisiner/salver du bruker til daglig
Status
Yrkesaktiv
Uførepensjon/stønad
Student
Ikke yrkesaktiv
Pensjonist
Attføring
Er det noe vi som arrangør, trenger å vite om deg for at du skal få et vellykket opphold på Porto
Santo? Kost/medisiner/annet? (Noter evt ned på et ark ved siden av om du ikke får plass)
Telefon
Fastlege
Adresse
Jeg ønsker å bo sammen med
Avreisedato
Behandlingsvarighet
To uker
Enkeltrom
Total pris
Du kan ikke delta på sandbehandling hvis du har hjerteproblemer, prolaps, kreft, alkoholproblemer,
alvorlig psykiske lidelser, bruker narkotiske stoffer eller trenger daglig tilsyn. Sandbehandlingens
fysiske påvirkning på kroppen tilsvarer et opphold i badstue. Din signatur herunder bekrefter at du
ikke har noen av de ovennevnte indikasjoner, at du tåler å gjennomføre sandbehandlingen, samt at
du gjennomfører behandlingsreisen på eget ansvar. (Sender du skjemaet elektronisk vil du bli bedt
om å signere før behandlingen starter).
Underskrift
Sted og dato
Hvordan fikk du vite om oss?
FYLLES UT AV LEDSAGER:
Ledsagers navn
Adresse
Postnr
Poststed
Mobil
E-post
Telefon
Avreisedato
Pris
Underskrift
Sted og dato
Alle personopplysninger er kun til internt bruk i Porto Santo Behandlingsreiser, og vil ikke bli videreformidlet uten samtykke.
Print Form