REKVISISJON

REKVISISJON
HELSE BERGEN
Haukeland universitetssjukehus
Nullstill skjema
Molekylærpatologisk
undersøkelse
Avdeling for patologi, Gades institutt
5021 Bergen, Tlf.: 55 97 32 00 /3213
Rekvirent
Pasient
Navn
Fødselsnr. (11 siffer)
HPR-nr.
Sykehus
Etternavn
Avd.
Fornavn
Adresse
Postnr./sted
Evt. kopi til:
HUS Innlagt
HUS Poliklinisk
Ekstern Innlagt
Ekstern Poliklinisk
Hvis Ekstern, Spesifiser:
Kliniske opplysninger og problemstilling
Primær utredning
Residiv
Prøvemateriale
Prøvetakingsdato
Kl.
Ferskt materiale
Cytologisk
Fiksert materiale
Histologisk
Annet
BLODPRØVE (min. 3 ml EDTA-blod)
LYMFEKNUTE
BEINMARGSASPIRAT (min. 3 ml EDTA-beinmarg)
VEV
DNA/cDNA/RNA (min. 10 µl, 25 ng/µl)
ANNET
Analyser
LYMFOM
SARKOM
PROGNOSTISKE / BEHANDLINGS- MARKØRER:
B-KLONALITET
ARMS
Mutasjoner c-KIT AML
T-KLONALITET
ATYPISK LIPOM
Hypermutasjoner IgH KLL
BURKITTS
EWINGS
Mutasjoner K-RAS Kolonrektal kreft (kodon 12, 13)
FOLLIKULÆRT
KLARCELLET
Mutasjoner B-RAF
MANTELCELLE
SYNOVIALT
Mutasjoner NRAS/KRAS utvidet mutasjonsanalyse
Mutasjoner EGFR Ikke-småcellet lungekarsinom (NSCLC)
ANNET:
Mutasjoner c-KIT/MASTOCYTOSE (Exon 17)
Høyrisiko HPV
Mutasjoner c-KIT/PDGFRA Gastrointestinal stromal tumor (GIST)
Påvise mykobakterier (TBC/ATM)
Utredning Lynch syndrom (HNPCC)
Analyse etter avtale
MSI-status
FISH ALK (NSCLC)
Signatur rekvirerende lege:
Dato:
Navn
Molekylærpatologi 10-2015 FF
Signatur
Sem & Stenersen Prokom A/S, Osl