REKVISISJON
REKVISISJON HELSE BERGEN Haukeland universitetssjukehus Nullstill skjema Molekylærpatologisk undersøkelse Avdeling for patologi, Gades institutt 5021 Bergen, Tlf.: 55 97 32 00 /3213 Rekvirent Pasient Navn Fødselsnr. (11 siffer) HPR-nr. Sykehus Etternavn Avd. Fornavn Adresse Postnr./sted Evt. kopi til: HUS Innlagt HUS Poliklinisk Ekstern Innlagt Ekstern Poliklinisk Hvis Ekstern, Spesifiser: Kliniske opplysninger og problemstilling Primær utredning Residiv Prøvemateriale Prøvetakingsdato Kl. Ferskt materiale Cytologisk Fiksert materiale Histologisk Annet BLODPRØVE (min. 3 ml EDTA-blod) LYMFEKNUTE BEINMARGSASPIRAT (min. 3 ml EDTA-beinmarg) VEV DNA/cDNA/RNA (min. 10 µl, 25 ng/µl) ANNET Analyser LYMFOM SARKOM PROGNOSTISKE / BEHANDLINGS- MARKØRER: B-KLONALITET ARMS Mutasjoner c-KIT AML T-KLONALITET ATYPISK LIPOM Hypermutasjoner IgH KLL BURKITTS EWINGS Mutasjoner K-RAS Kolonrektal kreft (kodon 12, 13) FOLLIKULÆRT KLARCELLET Mutasjoner B-RAF MANTELCELLE SYNOVIALT Mutasjoner NRAS/KRAS utvidet mutasjonsanalyse Mutasjoner EGFR Ikke-småcellet lungekarsinom (NSCLC) ANNET: Mutasjoner c-KIT/MASTOCYTOSE (Exon 17) Høyrisiko HPV Mutasjoner c-KIT/PDGFRA Gastrointestinal stromal tumor (GIST) Påvise mykobakterier (TBC/ATM) Utredning Lynch syndrom (HNPCC) Analyse etter avtale MSI-status FISH ALK (NSCLC) Signatur rekvirerende lege: Dato: Navn Molekylærpatologi 10-2015 FF Signatur Sem & Stenersen Prokom A/S, Osl
© Copyright 2024