Ereksjonsfremmende behandling
Hva kan uroterapeuten bidra med?
ED (erektil dysfunksjon) UI (urininkontinens)
Arnhild Fredriksen
Uroterapeut
Urologisk poliklinikk, Aker
Kreft, kirurgi- og transplantasjonsklinikken
Oslo Universitetssykehus
Mai 2015
Arnhild Fredriksen
Hvorfor er uroterapeutens kunnskap viktig
også i ED-rehabilitering etter RALP?
Jo, vi arbeider med seksuelt relaterte bivirkninger
•
•
•
•
•
UI (stress, urgency, overflow)
UI ved seksuell stimulering og orgasme
Anastomose-stenose/striktur
Urinretensjon
UVI
Mange pasienter klarer ikke å tenke på seksuell aktivitet
når de plages med urinlekkasje.
Arnhild Fredriksen
UI og konsekvenser
• Seksuallivet påvirkes når man er redd for å lekke urin
under samleie. Resultatet kan bli seksuell avvisning i
stedet for å snakke om problemet
(Diokn0 1995; Lecroy 2006; Serati et al 2009)
• Forstyrret søvn pga hyppig vannlatingstrang og nattlig
urinlekkasje påvirker forholdet og livskvaliteten
(Cassels og watt 2003)
Arnhild Fredriksen
Hvorfor er uroterapeutens kunnskap viktig
også i ED-rehabilitering etter RALP?
Behov/tiltak
•
•
•
•
•
Repetere BB-trening, evt med biofeedback, el.stim?
Hjelpemidler; bleie og bukse, uridom og pose, tips/råd
Miksjonsliste, bleieveietest, blæretrening, urinprøve
Flowmetri og resturinmåling
RIK/RID opplæring og oppfølging
•
•
•
•
Preopr. opplæring med uroterapeut
Henvises til uroterapeut postopr./evt ringer selv for time
Vi beh. pas. pga UI, retensjon, stenose/striktur, UVI…
Vi bør også ha kunnskap om ereksjonsfremmende beh. og motivere pas.
som har ønske om å bedre ereksjonsevnen til å starte slik beh. Tidlig
og regelmessig beh. postopr. kan gi raskere spontane ereksjoner.
Arnhild Fredriksen
God ereksjonshelse
Maskulinitet, manndom, maktsymbol, fertilitetssymbol
•
•
•
•
•
•
•
At han har lyst (libido)
At han får ereksjon når han har lyst
At penis er stiv nok til samleie
At han klarer å bevare ereksjonen under samleiet
At han oppnår orgasme
Ejakulasjon
Forplantning (fertilitet)
Etter prostatektomi
• Mister ikke lyst, oppnår orgasmefølelse
• Ikke ejakulat (evt litt urin), ikke fertilitet
Arnhild Fredriksen
Erektil dysfunksjon (ED)
Definisjon
” Manglende evne til å oppnå og/eller
beholde en ereksjon tilstrekkelig til å
kunne gjennomføre et tilfredsstillende samleie ”
Ref:
NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270: 83-90
Arnhild Fredriksen
ED Årsaker
• Radikal prostatektomi
• Stråling/hormonbehandling
• Cystoprostatektomi
• HIFU
• Rectumamputasjon
• Diabetes
• Hypertoni/hjerte-kar
• Nevrogen sykdom/skade
• Stress/livsstil
• Røyk, alkohol, fedme
• Dårlig parforhold
• Alder
• Bivirkning av legemidler
• Ukjent
Arnhild Fredriksen
Fare for nerveskade etter
prostatektomi ?
Nervesforsyningen til
penis går ut fra plexus
pelvicus og passerer
prostatas bakre, ytre
kant
Radikal prostatakirurgi,
operasjoner på colon,
rectum og urinblære
kan skade nervene
Arnhild Fredriksen
Radikal prostatektomi
• Mål
Godt onkologisk resultat
Minimal skade på kontinensmekanismen
Minimal skade på ereksjonsevnen
• Komplikasjoner
UI - ca 5 % etter 1 år
ED - ca 50 % etter 1 år hvis nervesparende teknikk
(Berge et al 2013)
UI og ED graderes preopr.- deretter v/3 mnd, 1 år og 3 år
Tutolo et al 2012: post-RP ED fra 25-100%; Defade et al 2011: post-RP ED fra 14-90%, Haglind et al 2015: ca 70%
Nå oftere multimodal tilnærming, opr. større ca. - også T3
Arnhild Fredriksen
BIVIRKNINGER
Hormonbehandling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ereksjonssvikt, Impotens
Redusert libido
Hetetokter
Gynekomasti
Fatigue
Tristhet og depresjon
Osteoporose
Muskelsvakhet
Leddsmerter
Vektøkning
Konsentrasjonsvansker
”Kort lunte”
Endret kroppsbehåring
Uroterapeut Arnhild Fredriksen
•
•
Strålebehandling
Hyppig vannlating
Svie ved vannlating
Vannlatingsproblemer
Smerter og ubehag v/ejakulasjon
Urininkontinens
Uretrastriktur
Ereksjonssvikt, Impotens (fibrose av
pudental og penis arterier/ pudental nerve
forandringer/nedsatt testosteronproduksjon
Proktitt
Fatigue
•
•
•
•
Radikal prostatectomi
Ereksjonsvikt, Impotens
Urininkontinens
Ingen sædvæske ved orgasme
Tømmingsproblem (blærehalsstenose)
•
•
•
•
•
•
•
Normal ereksjon og ejakulasjon
Komplekst samspill mellom nevrologiske og vaskulære mekanismer
Seksuell opphisselse
► parasympatiske impulser til penis
► nitrogenoksyd frigjøres
► glatt muskulatur i svamplegemene relakseres
► økt blodtilstrømning til penis
► økt blodfylde komprimerer svamplegem.
vener mot bindevevshinnen
► redusert blodutstrømning fra penis
► ereksjon
► opprettholdes ved sensorisk stimulering til det
sympatiske nervesystemet utløser ejakulasjon
► reduksjon i parasympatiske impulser til penis
► penis blir slapp
Arnhild Fredriksen
Ereksjon - funksjon og patofysiologi
• Ereksjon gir oksygenering til vevet i corpora cavernosa
• Sjelden ereksjon eller fravær av ereksjon kan føre til
atrofi og fibrose av det erektile vevet (apoptose)
• Ereksjonsfremmende behandling tidlig og regelmessig
etter operasjonen kan gi raskere spontane ereksjoner
• OBS! Preoperativ ereksjonsevne
There are many factors that contribute to post-RP ED. The patient’s age at the
time of surgery, partner’s age, preoperative erectile function, and comorbidity
profile should be assessed. (Defade et al 2011)
Defade BP, Carson CC 3rd, Kennelly MJ.Rev Urol. 2011;13(1):6-13. Postprostatectomy erectile dysfunction: the role of
penile rehabilitation.
Raina et al. Int J Impot Res. 2008;20(2):121-6. Early penile rehabilitation following radical prostatectomy
Fode et al. Penile rehabilitation after radical prostatectomy: what the evidence really says. BJU Int 2013
Arnhild Fredriksen
RP- ereksjon - rehabilitering
Mulhall et al. Erectile function rehabilitation in the radical prostatectomy
patient. J Sex Med. 2010;7:1687-98.
ABSTRACT: Erectile function rehabilitation has gained significant traction worldwide despite the
absence of definitive evidence in its favor.
AIM:
To define the role of rehabilitation in the prostate cancer patient who has undergone RP.
METHODS: A committee of five experts from three countries was convened, and using a thorough
analysis of the literature, recommendations were arrived for clinicians treating men with
prostate cancer before and after definitive surgical management.
CONCLUSIONS:The International Consensus of Sexual Medicin (ICSM)
committee on rehabilitation after RP recommended that a discussion
occur regarding rehabilitation……….However, the committee
recognized the absence of definitive data to date and could
not comment on the optimal approach to rehabilitation at this time.
Flere ref : Mulhall et al J Sex Med. 2013; Chung et Brock J Sex Med. 2013; Clavell
Hernandez et Wang Asian J Androl. 2015; Kim et Lee 2015
Arnhild Fredriksen
Ereksjonsfremmende behandling
Opplæring - teoretisk og praktisk
Helst sammen med kone/samboer/partner/kjæreste
Hvis pasienten ønsker det
Mål
Kunnskap om ulik type behandling, hvordan den virker og
hvordan den skal utføres
Kunnskap om hva han kan gjøre selv og vite når han skal
søke hjelp (priapisme)
Arnhild Fredriksen
Kommunikasjon om ED
Vanskelig å snakke med kone, partner, samboer, kjæreste?
Potensen angår som regel 2 personer
• Samleie ikke mulig?
• Andre måter å vise kjærlighet på
• Hva hvis den ene ikke vil ha sex?
• Hvordan fungerte forholdet før operasjonen?
•
• Den som lever alene bør også prøve å få
ereksjonsevnen i gang igjen
• Vi skal ikke presse ereksjoner på pasientene
• Alle er ikke er opptatt av sex og samleie
Har andre interesser og verdier
Ønsker ikke ereksjonsfremmende behandling
• Kjærlighet er mer enn samleie
Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker
Kommunikasjon om sex og samliv
Forstår helsepersonell hva pasienten mener og omvendt?
•
•
•
Mangel på hverdagslige ord - flaut, pinlig?
Finne en mellomting mellom folkelige uttrykk og faguttrykk
Ikke vulgært, fleipete, ufint
•
Vær profesjonell, slapp av og prøv å få pasienten/paret til å slappe av
•
Har opplevd at pasienter ikke vet forskjell på potens, ereksjon, impotens,
ereksjonssvikt, ejakulasjon, orgasme, onani
•
Få klarhet i hva begge parter mener for å frem problemstillingen
Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker
ED - samtale og behandling
•
•
•
•
•
•
•
•
Etikk - møtet med pas./paret- omsorg, forståelse, respekt
Sette av tid - lytte, informere, undervise og veilede
Uforstyrret, passende lokale
Hvem snakker vi med?
Pas. alene, med kone, kjæreste? heterofil, homofil?
Levd sammen i mange år? Nytt forhold?
Alene? Ønske om å få seg kjæreste?
Hvordan har kone/partner det?
Opplever at mange har det hektisk i hverdagen, har ikke
tid til å prioritere seksuell helse
Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker
ED- behandlingsmuligheter?
Albaugh JA Urol Nurs. 2010; Tutolo et al Ther Adv urol 2012; Fode et al Ugeskr Laeger 2014
• Ereksjonsevne preoperativt? Operert med nervesparende teknikk?
• Bekkenbunnstrening er ”grunnsmøring”
Dorey et al. BJU Int. 2005; Glazener et al 2011, Dorey G. Br J Nurs. 2013
• Per os, PDE 5-hemmere
Montorsi et al Eur Urol. 2014
• Urethralt, alprostadil
Raina et al BJU int 2007
• Kombinasjonsbehandlinger
Raina et al J Androl 2005; Raina et al Urology 2006; Nandipati et al Int J Impot Res. 2006; Basal
et al BJU Int. 2013; Chung et Gillman Med J Aust. 2014 ; Hamilton et Mirza Res Rep Urol. 2014
• Intracavernøse injeksjoner
Yiou et al E. Sex Med. 2015;
• Vakuum-pumpe og/eller pubisring
Raina et al 2006; Köhler et al 2007; Lehrfeld et al 2009; Hoyland et al 2013; Welliver et al 2014
• Penil vibrator stimulering (PVS)
Fode et al BJU Int. 2014. Penile vibratory stimulation in the recovery of urinary continence and
erectile function after nerve-sparing radical prostatectomy: a RCT
Arnhild Fredriksen
Bekkenbunnstrening
• http://oncolex.no/Prostata
Brennhovd B.
• Bäckenbotten, byggnad, funktion,
träning. Hahn og Myrhage
• Hefter fra SCA Hygiene Products
Frugård J, Mohn J, Larsen TFW.
• Hefter fra Astellas
Ryttergaard H.
• www.corewellness.no Bø K.
• Dorey et al. BJU Int. 2005; Overgård et al 2008; Glazener et al
2011, Dorey G. Br J Nurs. 2013
PDE5-hemmere (fosfodiesterase)
• Sildenafil (Viagra) ca 1 t før → 4-5t
Vardenafil (Levitra) ca 1 t før → 4-5t
• Tadalafil (Cialis)
ca 1 t før → 36 t
• Må ha lyst og være seksuelt stimulert
for å få effekt!
• Lystimpulser via CNS eller stimuli via perifere
nervebaner
• Øker effekten av endogent nitrogenoksid i corpus cavernosum →
avslapning av glatt muskulatur →
økt blodtilstrømning til penis→ ereksjon
www.legemiddelhandboka.no
HVIT RESEPT
Bivirkninger PDE5-hemmere
• Hodepine, svimmelhet, ansiktsrødme, dyspepsi,
nesetetthet, synsforstyrrelser, endret fargesyn,
”ser rosa”, priapisme er rapportert men er sjelden
• Kontraindikasjon er nitroglycerinbruk, nylig slag eller
hjerteinfarkt, mistet synet på ett øye pga non-arteritisk
iskemisk fremre optikusnevropati (NAION)
OBS! Ubehandlet hjerte-kar sykdom og tilstander der
seksuell aktivitet frarådes
www.legemiddelhandboka.no
Arnhild Fredriksen
Alprostadil urethralt (Bondil)
Hvit resept §5-22
• Romtemperer før bruk
• Tøm blæren, strekk penis ut og opp
• Settes 10. min før ønsket effekt
• Massér penis etter innsetting
• Sitt, stå eller gå
mens ereksjonen utvikles
• Bruk glidegel
• Kondom hvis partner er gravid
• Kondom hvis ubehag for partner
• Kan kombineres med PDE5-hemmer
Arnhild Fredriksen
Alprostadil urethralt - bivirkninger
• Smerter i penis
• Smerte og svie/brennende følelse i urethra
• Smerter i testikler
• Svie også for partner?
• Ubehag lepper og munnslimhinne, hvis oralsex
• Priapisme (sjelden)
• Smerter i legger og perineum (sjelden)
• Blødning (obs! evt antikoagulerte)
• Hypotensjon
Mest ubehag i starten av behandlingen (erfaring fra flere pas)
www.legemiddelhandboka.no
Arnhild Fredriksen
Teknikk for å sette intracavernøs injeksjon
Illustrasjon fra svensk Pfizer-info om Caverjectbruk
Arnhild Fredriksen
Intracavernøs sprøytesetting
• Testdose, inj. selv/ kone/samboer
• Øke dosen gradvis, stiv nok til samleie,
vare ca 1 time
• Høyre eller venstre, alternere
• 48 t mellom hver sprøyte
• Max 3 g per uke
• Gir som regel godt resultat
• ”God medisin” å se at det blir
tumescens eller ereksjon
www.oncolex.no
Ill. og foto: Intracavernosal injection therapy I: Eardley I, Sethia K, Dean J. red.
Erectile Dysfunction. London: Mosby-Wolfe Medical Communicatiions, 1999: 28
www.legemiddalhandboka.no
Arnhild Fredriksen
Legemidler til intracavernøs injeksjon
• Alprostadil (prostaglandin E) (Caverject)
- 10 mikrogram (2,5 - 5 -7,5 -10)
- 20 mikrogram (5 -10 -15 - 20)
Hvit resept § 5-22
• Androskat (kun 2 ml amp.) ikke registrert
rekv. for legemiddel uten markedsføringstillatelse
• Papaverin Regitin (kun 2 ml amp.) ikke registrert
rekv. for legemiddel uten markedsføringstillatelse
• (Papaverin/Fentolamin → Produseres ikke lenger i Norge
- 15 mg/ml/ 0,5 mg/ml
- 30 mg/ml/ 1 mg/ml
Hvit resept § 5-22, søknad legemiddelverket via apotek
Arnhild Fredriksen
I.c.injeksjon - bivirkninger
Smertefull ereksjon
Penil fibrose
Peyronies sykdom
Blodutredelse på penis
Priapisme - sjelden hvis dosering tilpasses gradvis
Starte med liten testdose
(Standardopplæring hos oss var start med 0.25 ml
Papaverin 15 mg/ml/Fentolamin 0,5mg/ml)
Nå opplæring med 2,5µ Caverject (Alprostadil)
Hvis smerte/ubehag;
Papaverin Regitin eller Androskat
www.legemiddelhandboka.no
Arnhild Fredriksen
ED - behandling ved priapisme
• Priapisme
- Forlenget ereksjon ≥ 4 timer
• Tiltak
- Kald dusj
- Kalde omslag i lyske
- Gå en rask tur
• Efedrin intracavernøst
- Settes av lege, obs! BT
• Operasjon
Arnhild Fredriksen
Vakuum-pumpe HISTORIKK
•
•
•
•
•
1874 John King
1917 Otto Lederer
1960 Geddings D. Osbon
1982 Food and Drug Administration (FDA)
1996 AUA retningslinjer (American Urologic Association)
Yuan et al.
Vacuum therapy in erectile dysfunction - science and clinical
evidence. Int J Impot Res. 2010 (22);1-9
Tegning fra SPINALIS, Ny kraft fôr skadad ryggmârg, side 34
Arnhild Fredriksen
Tidsskr Nor Lægeforen 1909
Ref. en art. fra tidsskriftet Semaine medicale. Et foredrag på den italienske indremed. kongressen sommeren 1909
Behandling av neurasthenia sexualis med Biers stase
Impotentia coeundi skyldes hos de aller fleste neurastenikere en antisuggestion, som har sit utgangspunkt fra et
mislykket coitus. Dette gjør et vældig indtryk paa patienten, som nu tror at han lider av uhelbredelig impotens; ved
hvert nyt forsøk bevirker skrækken, at alle hans anstrengelser blir frugtesløse. Ofte kan en «intelligent» dame
helbrede en patient av denne sort, men en saadan dame er sjelden.
Patienten render til alle mulige læger og kvaksalvere, uten at det lykkes nogen av disse at overbevise patienten om
hans mandbarhed. Hos flere individer av denne art og hvor impotensen utelukkende skyldes antisuggestion, har
Colombo opnaat helbredelse ved hjælp av hva han kalder contre-suggestion materielle – d. v. s. ved at vise dem de
facto, at deres penis kan præstere kraftige erektioner til trods for dens involuntære inhibition paa grund av skrækken.
Dette foregaar paa følgende maate: En glasrecipient av saadanne dimensioner, at den kan rumme en
erigeret penis, anbringes saaledes, at dens frie ende hermetisk omfatter pubisregionen.
Man forbinder recipienten med en luftpumpe, som drives ved elektricitet og luften suges ut som ved
Biers apparater. Idet luften pumpes ut svulmer corpora cavernosa sterkt op, efter 30–40 sekunders
forløp er erektionen fuldstændig – til patientens store forbauselse,
gjennem glasrecipientens vægger kan han titte paa sit stadig svulmende membrum. Erektionen
vedlikeholdes 2–3 minuter; naar der slippes luft ind,foregaar detumescensen gradvis. Operationen
gjentages 8–10 ganger hver anden dag, inntil patienten har faat sexuel selvtillit og paanyt spontane
erektioner. Nu behøves ingen «intelligent» dame. (Sem. Med. 1909;26). Tidsskr Nor Legeforen nr 9, 2010;130
Hvordan brukes pumpe?
Er det forskjeller fra normal ereksjon?
•
•
•
•
•
•
•
Manuell eller batteridrevet
Plasser korrekt størrelse pubisring på pumpen
Barbere + gel ved penisrot og gel på glans penis
Lærer å bruke den i løpet av 20-30 dager? (tålmodig!)
Fra 30 sek. -7 min. å utvikle adekvat ereksjon
Tumescens, blanding av venøst og arterielt blod
Pubisring sitte på max 30 min.
(blodgassanalyser viste ischemi etter 30 min. Bosshardt et al 1995)
• Penis mørkere farge og kan føles litt kald
• Penis øker i volum distalt, særlig glans penis
Ref: Yuan et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction - science and clinical evidence.
Int J Impot Res. 2010 (22);1-9
Arnhild Fredriksen
Vakuum-pumpen
Er den viktig for penil rehabilitering?
Meget begrensede data
•
•
•
•
•
•
•
Simulerer naturlig ereksjon
Muliggjør reoksygenering av penis
Bevarer penil lengde og omkrets
Hovedbehandling etter RP?
Billig? (for pasienten)
Lett å bruke?
Tidlig postoperativ ereksjon?
Lehrfeld T, Lee DI. The role of vacuum erection devices in penile rehabilitation after radical
prostatectomy. Int J Impot Res. 2009;21(3):158-64; Tutolo et al Ther Adv Urol 2012
Arnhild Fredriksen
Vakuum-pumpe og klinisk evidens
Observasjons-serier og små prospektive kliniske forsøk
• Varierende resultater
• Effektivitet og tilfredshet fra 27-92%
• Raina et al 2006: no 109, prospektiv/randomisert/ktr
Daglig bruk vs ingen. Bedre seksuell tilfredshet og flere
med spontane ereksjoner.
• Köhler et al 2007: no 28, prospektiv/randomisert
Gr1: Daglig bruk 2x5 min. startet 1 mnd postopr.
Gr2: Brukte den når de ønsket etter 6 mnd.
Gr 2 opplevde reduksjon av penil lengde (1,87 cm etter 3mnd)
Lehrfeld T, Lee DI. The role of vacuum erection devices in penile rehabilitation
after radical prostatectomy. Int J Impot Res. 2009;21(3):158-64.
Arnhild Fredriksen
Kontraindikasjoner?
• Tendens til spontan priapisme, alvorlig penil
anomali, cervical eller høy thoracal RMS,
nevrologisk sykdom
• Antikoagulantia risiko for hudblødninger eller hematom
• Anbefaler ikke å bruke penisring før 1-2
måneder postoperativt
Yuan et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction - science and clinical
evidence. Int J Impot Res. 2010 (22);1-9
Arnhild Fredriksen
Kan vi konkludere noe om bruk av
vakuum-pumpe?
• Ikke skape for store forhåpninger, men anbefale
den som trening og motivere til regelmessig bruk
• Pasientene synes ofte det er noe plunder motivere til tålmodighet
• Sjelden stivhet nok til coitus, men kan
kombineres med annen behandling
• Unngå at penis føles/blir kortere?
Arnhild Fredriksen
Når mye er forsøkt….hvordan går det med
seksuallivet?
• Får pasienten ereksjon av igangsatt behandling og har
pasienten/paret et tilfredsstillende seksualliv?
• Er det ubalanse i kropp eller forhold?
• Har pasienten/paret lyst til å ha sex?
• Hvordan hjelpe paret?
• Kommer du som uroterapeut i mål, eller er det behov
for å henvise videre – til sexologisk rådgiver? psykiater?
urolog? (PLISSIT)
Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker
Menn alltid lyst, kvinner bare unnskyldninger?
Slik er det jo ikke…. TAKK FOR MEG!
Arnhild Fredriksen