Ereksjonsfremmende behandling
Ereksjonsfremmende behandling Hva kan uroterapeuten bidra med? ED (erektil dysfunksjon) UI (urininkontinens) Arnhild Fredriksen Uroterapeut Urologisk poliklinikk, Aker Kreft, kirurgi- og transplantasjonsklinikken Oslo Universitetssykehus Mai 2015 Arnhild Fredriksen Hvorfor er uroterapeutens kunnskap viktig også i ED-rehabilitering etter RALP? Jo, vi arbeider med seksuelt relaterte bivirkninger • • • • • UI (stress, urgency, overflow) UI ved seksuell stimulering og orgasme Anastomose-stenose/striktur Urinretensjon UVI Mange pasienter klarer ikke å tenke på seksuell aktivitet når de plages med urinlekkasje. Arnhild Fredriksen UI og konsekvenser • Seksuallivet påvirkes når man er redd for å lekke urin under samleie. Resultatet kan bli seksuell avvisning i stedet for å snakke om problemet (Diokn0 1995; Lecroy 2006; Serati et al 2009) • Forstyrret søvn pga hyppig vannlatingstrang og nattlig urinlekkasje påvirker forholdet og livskvaliteten (Cassels og watt 2003) Arnhild Fredriksen Hvorfor er uroterapeutens kunnskap viktig også i ED-rehabilitering etter RALP? Behov/tiltak • • • • • Repetere BB-trening, evt med biofeedback, el.stim? Hjelpemidler; bleie og bukse, uridom og pose, tips/råd Miksjonsliste, bleieveietest, blæretrening, urinprøve Flowmetri og resturinmåling RIK/RID opplæring og oppfølging • • • • Preopr. opplæring med uroterapeut Henvises til uroterapeut postopr./evt ringer selv for time Vi beh. pas. pga UI, retensjon, stenose/striktur, UVI… Vi bør også ha kunnskap om ereksjonsfremmende beh. og motivere pas. som har ønske om å bedre ereksjonsevnen til å starte slik beh. Tidlig og regelmessig beh. postopr. kan gi raskere spontane ereksjoner. Arnhild Fredriksen God ereksjonshelse Maskulinitet, manndom, maktsymbol, fertilitetssymbol • • • • • • • At han har lyst (libido) At han får ereksjon når han har lyst At penis er stiv nok til samleie At han klarer å bevare ereksjonen under samleiet At han oppnår orgasme Ejakulasjon Forplantning (fertilitet) Etter prostatektomi • Mister ikke lyst, oppnår orgasmefølelse • Ikke ejakulat (evt litt urin), ikke fertilitet Arnhild Fredriksen Erektil dysfunksjon (ED) Definisjon ” Manglende evne til å oppnå og/eller beholde en ereksjon tilstrekkelig til å kunne gjennomføre et tilfredsstillende samleie ” Ref: NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270: 83-90 Arnhild Fredriksen ED Årsaker • Radikal prostatektomi • Stråling/hormonbehandling • Cystoprostatektomi • HIFU • Rectumamputasjon • Diabetes • Hypertoni/hjerte-kar • Nevrogen sykdom/skade • Stress/livsstil • Røyk, alkohol, fedme • Dårlig parforhold • Alder • Bivirkning av legemidler • Ukjent Arnhild Fredriksen Fare for nerveskade etter prostatektomi ? Nervesforsyningen til penis går ut fra plexus pelvicus og passerer prostatas bakre, ytre kant Radikal prostatakirurgi, operasjoner på colon, rectum og urinblære kan skade nervene Arnhild Fredriksen Radikal prostatektomi • Mål Godt onkologisk resultat Minimal skade på kontinensmekanismen Minimal skade på ereksjonsevnen • Komplikasjoner UI - ca 5 % etter 1 år ED - ca 50 % etter 1 år hvis nervesparende teknikk (Berge et al 2013) UI og ED graderes preopr.- deretter v/3 mnd, 1 år og 3 år Tutolo et al 2012: post-RP ED fra 25-100%; Defade et al 2011: post-RP ED fra 14-90%, Haglind et al 2015: ca 70% Nå oftere multimodal tilnærming, opr. større ca. - også T3 Arnhild Fredriksen BIVIRKNINGER Hormonbehandling • • • • • • • • • • • • • Ereksjonssvikt, Impotens Redusert libido Hetetokter Gynekomasti Fatigue Tristhet og depresjon Osteoporose Muskelsvakhet Leddsmerter Vektøkning Konsentrasjonsvansker ”Kort lunte” Endret kroppsbehåring Uroterapeut Arnhild Fredriksen • • Strålebehandling Hyppig vannlating Svie ved vannlating Vannlatingsproblemer Smerter og ubehag v/ejakulasjon Urininkontinens Uretrastriktur Ereksjonssvikt, Impotens (fibrose av pudental og penis arterier/ pudental nerve forandringer/nedsatt testosteronproduksjon Proktitt Fatigue • • • • Radikal prostatectomi Ereksjonsvikt, Impotens Urininkontinens Ingen sædvæske ved orgasme Tømmingsproblem (blærehalsstenose) • • • • • • • Normal ereksjon og ejakulasjon Komplekst samspill mellom nevrologiske og vaskulære mekanismer Seksuell opphisselse ► parasympatiske impulser til penis ► nitrogenoksyd frigjøres ► glatt muskulatur i svamplegemene relakseres ► økt blodtilstrømning til penis ► økt blodfylde komprimerer svamplegem. vener mot bindevevshinnen ► redusert blodutstrømning fra penis ► ereksjon ► opprettholdes ved sensorisk stimulering til det sympatiske nervesystemet utløser ejakulasjon ► reduksjon i parasympatiske impulser til penis ► penis blir slapp Arnhild Fredriksen Ereksjon - funksjon og patofysiologi • Ereksjon gir oksygenering til vevet i corpora cavernosa • Sjelden ereksjon eller fravær av ereksjon kan føre til atrofi og fibrose av det erektile vevet (apoptose) • Ereksjonsfremmende behandling tidlig og regelmessig etter operasjonen kan gi raskere spontane ereksjoner • OBS! Preoperativ ereksjonsevne There are many factors that contribute to post-RP ED. The patient’s age at the time of surgery, partner’s age, preoperative erectile function, and comorbidity profile should be assessed. (Defade et al 2011) Defade BP, Carson CC 3rd, Kennelly MJ.Rev Urol. 2011;13(1):6-13. Postprostatectomy erectile dysfunction: the role of penile rehabilitation. Raina et al. Int J Impot Res. 2008;20(2):121-6. Early penile rehabilitation following radical prostatectomy Fode et al. Penile rehabilitation after radical prostatectomy: what the evidence really says. BJU Int 2013 Arnhild Fredriksen RP- ereksjon - rehabilitering Mulhall et al. Erectile function rehabilitation in the radical prostatectomy patient. J Sex Med. 2010;7:1687-98. ABSTRACT: Erectile function rehabilitation has gained significant traction worldwide despite the absence of definitive evidence in its favor. AIM: To define the role of rehabilitation in the prostate cancer patient who has undergone RP. METHODS: A committee of five experts from three countries was convened, and using a thorough analysis of the literature, recommendations were arrived for clinicians treating men with prostate cancer before and after definitive surgical management. CONCLUSIONS:The International Consensus of Sexual Medicin (ICSM) committee on rehabilitation after RP recommended that a discussion occur regarding rehabilitation……….However, the committee recognized the absence of definitive data to date and could not comment on the optimal approach to rehabilitation at this time. Flere ref : Mulhall et al J Sex Med. 2013; Chung et Brock J Sex Med. 2013; Clavell Hernandez et Wang Asian J Androl. 2015; Kim et Lee 2015 Arnhild Fredriksen Ereksjonsfremmende behandling Opplæring - teoretisk og praktisk Helst sammen med kone/samboer/partner/kjæreste Hvis pasienten ønsker det Mål Kunnskap om ulik type behandling, hvordan den virker og hvordan den skal utføres Kunnskap om hva han kan gjøre selv og vite når han skal søke hjelp (priapisme) Arnhild Fredriksen Kommunikasjon om ED Vanskelig å snakke med kone, partner, samboer, kjæreste? Potensen angår som regel 2 personer • Samleie ikke mulig? • Andre måter å vise kjærlighet på • Hva hvis den ene ikke vil ha sex? • Hvordan fungerte forholdet før operasjonen? • • Den som lever alene bør også prøve å få ereksjonsevnen i gang igjen • Vi skal ikke presse ereksjoner på pasientene • Alle er ikke er opptatt av sex og samleie Har andre interesser og verdier Ønsker ikke ereksjonsfremmende behandling • Kjærlighet er mer enn samleie Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker Kommunikasjon om sex og samliv Forstår helsepersonell hva pasienten mener og omvendt? • • • Mangel på hverdagslige ord - flaut, pinlig? Finne en mellomting mellom folkelige uttrykk og faguttrykk Ikke vulgært, fleipete, ufint • Vær profesjonell, slapp av og prøv å få pasienten/paret til å slappe av • Har opplevd at pasienter ikke vet forskjell på potens, ereksjon, impotens, ereksjonssvikt, ejakulasjon, orgasme, onani • Få klarhet i hva begge parter mener for å frem problemstillingen Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker ED - samtale og behandling • • • • • • • • Etikk - møtet med pas./paret- omsorg, forståelse, respekt Sette av tid - lytte, informere, undervise og veilede Uforstyrret, passende lokale Hvem snakker vi med? Pas. alene, med kone, kjæreste? heterofil, homofil? Levd sammen i mange år? Nytt forhold? Alene? Ønske om å få seg kjæreste? Hvordan har kone/partner det? Opplever at mange har det hektisk i hverdagen, har ikke tid til å prioritere seksuell helse Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker ED- behandlingsmuligheter? Albaugh JA Urol Nurs. 2010; Tutolo et al Ther Adv urol 2012; Fode et al Ugeskr Laeger 2014 • Ereksjonsevne preoperativt? Operert med nervesparende teknikk? • Bekkenbunnstrening er ”grunnsmøring” Dorey et al. BJU Int. 2005; Glazener et al 2011, Dorey G. Br J Nurs. 2013 • Per os, PDE 5-hemmere Montorsi et al Eur Urol. 2014 • Urethralt, alprostadil Raina et al BJU int 2007 • Kombinasjonsbehandlinger Raina et al J Androl 2005; Raina et al Urology 2006; Nandipati et al Int J Impot Res. 2006; Basal et al BJU Int. 2013; Chung et Gillman Med J Aust. 2014 ; Hamilton et Mirza Res Rep Urol. 2014 • Intracavernøse injeksjoner Yiou et al E. Sex Med. 2015; • Vakuum-pumpe og/eller pubisring Raina et al 2006; Köhler et al 2007; Lehrfeld et al 2009; Hoyland et al 2013; Welliver et al 2014 • Penil vibrator stimulering (PVS) Fode et al BJU Int. 2014. Penile vibratory stimulation in the recovery of urinary continence and erectile function after nerve-sparing radical prostatectomy: a RCT Arnhild Fredriksen Bekkenbunnstrening • http://oncolex.no/Prostata Brennhovd B. • Bäckenbotten, byggnad, funktion, träning. Hahn og Myrhage • Hefter fra SCA Hygiene Products Frugård J, Mohn J, Larsen TFW. • Hefter fra Astellas Ryttergaard H. • www.corewellness.no Bø K. • Dorey et al. BJU Int. 2005; Overgård et al 2008; Glazener et al 2011, Dorey G. Br J Nurs. 2013 PDE5-hemmere (fosfodiesterase) • Sildenafil (Viagra) ca 1 t før → 4-5t Vardenafil (Levitra) ca 1 t før → 4-5t • Tadalafil (Cialis) ca 1 t før → 36 t • Må ha lyst og være seksuelt stimulert for å få effekt! • Lystimpulser via CNS eller stimuli via perifere nervebaner • Øker effekten av endogent nitrogenoksid i corpus cavernosum → avslapning av glatt muskulatur → økt blodtilstrømning til penis→ ereksjon www.legemiddelhandboka.no HVIT RESEPT Bivirkninger PDE5-hemmere • Hodepine, svimmelhet, ansiktsrødme, dyspepsi, nesetetthet, synsforstyrrelser, endret fargesyn, ”ser rosa”, priapisme er rapportert men er sjelden • Kontraindikasjon er nitroglycerinbruk, nylig slag eller hjerteinfarkt, mistet synet på ett øye pga non-arteritisk iskemisk fremre optikusnevropati (NAION) OBS! Ubehandlet hjerte-kar sykdom og tilstander der seksuell aktivitet frarådes www.legemiddelhandboka.no Arnhild Fredriksen Alprostadil urethralt (Bondil) Hvit resept §5-22 • Romtemperer før bruk • Tøm blæren, strekk penis ut og opp • Settes 10. min før ønsket effekt • Massér penis etter innsetting • Sitt, stå eller gå mens ereksjonen utvikles • Bruk glidegel • Kondom hvis partner er gravid • Kondom hvis ubehag for partner • Kan kombineres med PDE5-hemmer Arnhild Fredriksen Alprostadil urethralt - bivirkninger • Smerter i penis • Smerte og svie/brennende følelse i urethra • Smerter i testikler • Svie også for partner? • Ubehag lepper og munnslimhinne, hvis oralsex • Priapisme (sjelden) • Smerter i legger og perineum (sjelden) • Blødning (obs! evt antikoagulerte) • Hypotensjon Mest ubehag i starten av behandlingen (erfaring fra flere pas) www.legemiddelhandboka.no Arnhild Fredriksen Teknikk for å sette intracavernøs injeksjon Illustrasjon fra svensk Pfizer-info om Caverjectbruk Arnhild Fredriksen Intracavernøs sprøytesetting • Testdose, inj. selv/ kone/samboer • Øke dosen gradvis, stiv nok til samleie, vare ca 1 time • Høyre eller venstre, alternere • 48 t mellom hver sprøyte • Max 3 g per uke • Gir som regel godt resultat • ”God medisin” å se at det blir tumescens eller ereksjon www.oncolex.no Ill. og foto: Intracavernosal injection therapy I: Eardley I, Sethia K, Dean J. red. Erectile Dysfunction. London: Mosby-Wolfe Medical Communicatiions, 1999: 28 www.legemiddalhandboka.no Arnhild Fredriksen Legemidler til intracavernøs injeksjon • Alprostadil (prostaglandin E) (Caverject) - 10 mikrogram (2,5 - 5 -7,5 -10) - 20 mikrogram (5 -10 -15 - 20) Hvit resept § 5-22 • Androskat (kun 2 ml amp.) ikke registrert rekv. for legemiddel uten markedsføringstillatelse • Papaverin Regitin (kun 2 ml amp.) ikke registrert rekv. for legemiddel uten markedsføringstillatelse • (Papaverin/Fentolamin → Produseres ikke lenger i Norge - 15 mg/ml/ 0,5 mg/ml - 30 mg/ml/ 1 mg/ml Hvit resept § 5-22, søknad legemiddelverket via apotek Arnhild Fredriksen I.c.injeksjon - bivirkninger Smertefull ereksjon Penil fibrose Peyronies sykdom Blodutredelse på penis Priapisme - sjelden hvis dosering tilpasses gradvis Starte med liten testdose (Standardopplæring hos oss var start med 0.25 ml Papaverin 15 mg/ml/Fentolamin 0,5mg/ml) Nå opplæring med 2,5µ Caverject (Alprostadil) Hvis smerte/ubehag; Papaverin Regitin eller Androskat www.legemiddelhandboka.no Arnhild Fredriksen ED - behandling ved priapisme • Priapisme - Forlenget ereksjon ≥ 4 timer • Tiltak - Kald dusj - Kalde omslag i lyske - Gå en rask tur • Efedrin intracavernøst - Settes av lege, obs! BT • Operasjon Arnhild Fredriksen Vakuum-pumpe HISTORIKK • • • • • 1874 John King 1917 Otto Lederer 1960 Geddings D. Osbon 1982 Food and Drug Administration (FDA) 1996 AUA retningslinjer (American Urologic Association) Yuan et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction - science and clinical evidence. Int J Impot Res. 2010 (22);1-9 Tegning fra SPINALIS, Ny kraft fôr skadad ryggmârg, side 34 Arnhild Fredriksen Tidsskr Nor Lægeforen 1909 Ref. en art. fra tidsskriftet Semaine medicale. Et foredrag på den italienske indremed. kongressen sommeren 1909 Behandling av neurasthenia sexualis med Biers stase Impotentia coeundi skyldes hos de aller fleste neurastenikere en antisuggestion, som har sit utgangspunkt fra et mislykket coitus. Dette gjør et vældig indtryk paa patienten, som nu tror at han lider av uhelbredelig impotens; ved hvert nyt forsøk bevirker skrækken, at alle hans anstrengelser blir frugtesløse. Ofte kan en «intelligent» dame helbrede en patient av denne sort, men en saadan dame er sjelden. Patienten render til alle mulige læger og kvaksalvere, uten at det lykkes nogen av disse at overbevise patienten om hans mandbarhed. Hos flere individer av denne art og hvor impotensen utelukkende skyldes antisuggestion, har Colombo opnaat helbredelse ved hjælp av hva han kalder contre-suggestion materielle – d. v. s. ved at vise dem de facto, at deres penis kan præstere kraftige erektioner til trods for dens involuntære inhibition paa grund av skrækken. Dette foregaar paa følgende maate: En glasrecipient av saadanne dimensioner, at den kan rumme en erigeret penis, anbringes saaledes, at dens frie ende hermetisk omfatter pubisregionen. Man forbinder recipienten med en luftpumpe, som drives ved elektricitet og luften suges ut som ved Biers apparater. Idet luften pumpes ut svulmer corpora cavernosa sterkt op, efter 30–40 sekunders forløp er erektionen fuldstændig – til patientens store forbauselse, gjennem glasrecipientens vægger kan han titte paa sit stadig svulmende membrum. Erektionen vedlikeholdes 2–3 minuter; naar der slippes luft ind,foregaar detumescensen gradvis. Operationen gjentages 8–10 ganger hver anden dag, inntil patienten har faat sexuel selvtillit og paanyt spontane erektioner. Nu behøves ingen «intelligent» dame. (Sem. Med. 1909;26). Tidsskr Nor Legeforen nr 9, 2010;130 Hvordan brukes pumpe? Er det forskjeller fra normal ereksjon? • • • • • • • Manuell eller batteridrevet Plasser korrekt størrelse pubisring på pumpen Barbere + gel ved penisrot og gel på glans penis Lærer å bruke den i løpet av 20-30 dager? (tålmodig!) Fra 30 sek. -7 min. å utvikle adekvat ereksjon Tumescens, blanding av venøst og arterielt blod Pubisring sitte på max 30 min. (blodgassanalyser viste ischemi etter 30 min. Bosshardt et al 1995) • Penis mørkere farge og kan føles litt kald • Penis øker i volum distalt, særlig glans penis Ref: Yuan et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction - science and clinical evidence. Int J Impot Res. 2010 (22);1-9 Arnhild Fredriksen Vakuum-pumpen Er den viktig for penil rehabilitering? Meget begrensede data • • • • • • • Simulerer naturlig ereksjon Muliggjør reoksygenering av penis Bevarer penil lengde og omkrets Hovedbehandling etter RP? Billig? (for pasienten) Lett å bruke? Tidlig postoperativ ereksjon? Lehrfeld T, Lee DI. The role of vacuum erection devices in penile rehabilitation after radical prostatectomy. Int J Impot Res. 2009;21(3):158-64; Tutolo et al Ther Adv Urol 2012 Arnhild Fredriksen Vakuum-pumpe og klinisk evidens Observasjons-serier og små prospektive kliniske forsøk • Varierende resultater • Effektivitet og tilfredshet fra 27-92% • Raina et al 2006: no 109, prospektiv/randomisert/ktr Daglig bruk vs ingen. Bedre seksuell tilfredshet og flere med spontane ereksjoner. • Köhler et al 2007: no 28, prospektiv/randomisert Gr1: Daglig bruk 2x5 min. startet 1 mnd postopr. Gr2: Brukte den når de ønsket etter 6 mnd. Gr 2 opplevde reduksjon av penil lengde (1,87 cm etter 3mnd) Lehrfeld T, Lee DI. The role of vacuum erection devices in penile rehabilitation after radical prostatectomy. Int J Impot Res. 2009;21(3):158-64. Arnhild Fredriksen Kontraindikasjoner? • Tendens til spontan priapisme, alvorlig penil anomali, cervical eller høy thoracal RMS, nevrologisk sykdom • Antikoagulantia risiko for hudblødninger eller hematom • Anbefaler ikke å bruke penisring før 1-2 måneder postoperativt Yuan et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction - science and clinical evidence. Int J Impot Res. 2010 (22);1-9 Arnhild Fredriksen Kan vi konkludere noe om bruk av vakuum-pumpe? • Ikke skape for store forhåpninger, men anbefale den som trening og motivere til regelmessig bruk • Pasientene synes ofte det er noe plunder motivere til tålmodighet • Sjelden stivhet nok til coitus, men kan kombineres med annen behandling • Unngå at penis føles/blir kortere? Arnhild Fredriksen Når mye er forsøkt….hvordan går det med seksuallivet? • Får pasienten ereksjon av igangsatt behandling og har pasienten/paret et tilfredsstillende seksualliv? • Er det ubalanse i kropp eller forhold? • Har pasienten/paret lyst til å ha sex? • Hvordan hjelpe paret? • Kommer du som uroterapeut i mål, eller er det behov for å henvise videre – til sexologisk rådgiver? psykiater? urolog? (PLISSIT) Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker Menn alltid lyst, kvinner bare unnskyldninger? Slik er det jo ikke…. TAKK FOR MEG! Arnhild Fredriksen
© Copyright 2024