Spasmebehandling

Spasmebehandling
CP konferansen 29. januar 2015
Kjersti Ramstad, overlege PhD
Sturla Owren Solheim, overlege
Barneavdeling for nevrofag
Oslo universitetssykehus
Styringen
Motorisk hjernebark
Basalgangliene
Lillehjernen
Motoriske kjerner i
hjernestammen
Ryggmargen
Syn, hørsel, ørets
likevektsorgan,
følesans, leddsans
CP
• Muskelsvakhet
• Ubalanse mellom
muskelgrupper
(strekkere og bøyere)
• Overaktive reflekser
og spastisitet
• Nedsatt koordinasjon
Bevegelse er aksjon og reaksjon 1
• Når en muskel
strekkes raskt,
reagerer den med å
trekke seg sammen.
• Dette er en refleks –
dvs. at bestemmelsen
om sammentrekning
ikke går veien om
motorisk hjernebark
Bevegelse er aksjon og reaksjon 2
• Men modererende
signal sendes fra
hjernen
• Ved CP er denne
modereringen
begrenset, noe som
fører til overaktive
reflekser
Spasticity in children and young people with
nonprogressive brain disorders
Management of spasticity and co-existing motor
disorders and their early musculoskeletal
Complications
Issued: July 2012
NICE clinical guideline 145*
guidance.nice.org.uk/cg145
*National Institute for Health and Care Excellency
NICE clinical guideline 145 forts.
1.1 Organisering av behandlingen
1.2 Fysioterapi og ergoterapi
1.3 Ortoser
1.4 Medikamenter som svelges
1.5 Botulinum toxin type A
1.6 Intratekal baklofen (baklofenpumpe)
1.7 Ortopedisk kirurgi
1.8 Selektiv dorsal rhizotomi
Situasjonsbeskrivelse ved CP
Har som oftest:
Flere behandlingstiltak
rettet mot samme mål
Må ha:
Fortløpende evaluering
av tiltakene og målene
Dagens tema
To metoder for å begrense
styringssignaler det er for
mye av
Muskelsvakhet blir ikke
permanent verre eller
bedre
1.Til enkeltmuskler eller
mindre muskelgrupper
(SOS)
Ubalanse mellom
muskelgrupper
(strekkere og bøyere) kan
påvirkes
2.Til musklene som er
involvert i gange (KR)
Overaktive reflekser kan
påvirkes
Botulinumtoksin A
HVORDAN VIRKER DET?
INDIKASJON (Fra NICE guidelines)
• 1.5.1 Consider botulinum toxin type A[5]
treatment in children and young people in whom
focal spasticity of the upper limb is:
–
–
–
–
impeding fine motor function
compromising care and hygiene
causing pain
impeding tolerance of other treatments, such as
orthoses
– causing cosmetic concerns to the child or young
person.
INDIKASJON forts.
• 1.5.2 Consider botulinum toxin type A[5]
treatment where focal spasticity of the lower limb
is:
–
–
–
–
–
impeding gross motor function
compromising care and hygiene
causing pain
disturbing sleep
impeding tolerance of other treatments, such as
orthoses and use of equipment to support posture
– causing cosmetic concerns to the child or young
person.
INDIKASJON forts.
• 1.5.3 Consider botulinum toxin type A[5]
treatment after an acquired non-progressive brain
injury if rapid-onset spasticity is causing postural
or functional difficulties.
• 1.5.4 Consider a trial of botulinum toxin type A[6]
treatment in children and young people with
spasticity in whom focal dystonia is causing
serious problems, such as postural or functional
difficulties or pain.
GJØR DET VONDT?
• JA, MEN……
– EMLA-KREM (HELST 2 TIMER), EVENTUELT
XYLOCAIN-SPRAY, PARACET, MIDAZOLAM
– AVLEDNING MED IPAD, SANGER OG
KJÆRLIGHET PÅ PINNE
– FLINKE MAMMAER OG PAPPAER!
HVA INNEBÆRER DET?
• DET BEGYNNER MED EN GRUNDIG
UNDERSØKELSE VED LEGE,
ERGEOTERAPEUT/FYSIOTERAPEUT
INDIKASJONER / MÅLSETNINGER
•
•
•
•
•
BEDRE FUNKSJON
HYGIENE
SMERTE
PROBLEMER MED ORTOSER
KOSMETISKE HENSYN
SELVE INJEKSJONEN
• EMLA-KREM, PARACET, MIDAZOLAM
• NARKOSE I NOEN TILFELLER
• INJEKSJON PÅ ANGITTE STEDER
– ULTRALYDVEILEDET
– EMG OG MUSKELSTIMULATOR
– PALPASJON
• AVLEDNING
– IPAD, SANGER, KJÆRLIGHET PÅ PINNE
EMLA
ULTRALYDVEILEDET
ANDRE METODER
• EMG OG MUSKELSTIMULATOR
NOE MINDRE NØYAKTIG
• PALPASJON
OK FOR STØRRE
OVERFLADISKE MUSKLER
KREVER MINDRE ERFARING
VIDERE OPPFØLGING
• LOKAL FYSIOTERAPEUT OG ERGOTERAPEUT
SENTRALE
– SPESIFIKK FUNKSJONELL TRENING
– CI-TRENING
– TØYE-REGIMER
• ORTOSER
• MAKS-EFFEKT-KONTROLL ETTER CA 8 UKER
• EVENTUELL NY INJEKSJON ETTER (4)-6 MND
NICE clinical guideline 145
1.1 Organisering av behandlingen
1.2 Fysioterapi og ergoterapi
1.3 Ortoser
1.4 Medikamenter som svelges
1.5 Botulinum toxin type A
1.6 Intratekal baklofen (baklofenpumpe)
1.7 Ortopedisk kirurgi
1.8 Selektiv dorsal rhizotomi
Selektiv Dorsal Rhizotomi
SDR
En het potet nasjonalt og
internasjonalt
Historikk
• Første gang beskrevet som behandling av spastisitet hos barn i 1913
• Brukt i klinikken i drøyt 20 år i flere land (Europa, Amerika,Afrika,
Asia)
• PubMed søk på “SDR og CP” per jan. 2015:
198 artikler , hvorav 46 (23%) publisert siste 5 år
• To norske barn operert for vel 20 år siden,
seks norske barn operert de siste 5-6 år (med lett forbehold)
- alle i utlandet
• Samarbeid mellom utenlandskontorene i RHFene etablert 2014
Prosedyren
• Formål : Redusere
mengden av signaler fra
muskelfiberen til
ryggmargens motoriske
forhornceller
• En passelig andel av
nervefibrene som sender
slike signaler brennes av.
Fortellingen om SDR på amerikansk
Konsensus om SDR
Den største utfordringen er å velge ut de riktige
pasientene
Debatt og en tommelfingerregel
Fagbladet Dev med & Child Neur
samlet artikler om SDR i 2014
og skriver:
GMFCS IV og V med høyt
nivå av spastisitet: Vurder
Intrathecal Baclofen
SDR er en nevrokirurgisk prosedyre
hvis målsetning er å redusere
spastisitet, hovedsakelig hos
barn diagnostisert med
bilateral spastisk CP. Til tross for
at prosedyren har vært utført i
mer enn tre tiår, debatteres
virkningen fremdeles.
GMFCS II med høyt nivå av
spastisitet: Vurder SDR
GMFCS III: Den største
utfordringen (i
betydningen å velge den
beste typen kirurgisk
behandling)
Pasienter som passer for SDR iflg. Gage et.al
•
•
•
•
•
•
Født for tidlig
Periventriculær leucomalaci på MR av hjernen
Spastisk muskeltonus
Rimelig god selektiv muskelkontroll
Rimelig god muskelstyrke
Energi-ineffektivitet ved gange > to ganger den
som er vanlig ved samme ganghastighet
• Vist evne til å samarbeide om og gjennomføre
(re)habiliteringsprogram
NICE clinical guideline 145 forts.
1.8.1 Consider selective dorsal rhizotomy to improve walking ability in children
and young people with spasticity at GMFCS level II or III:
Patient selection and treatment should be carried out by a multidisciplinary team
with specialist training and expertise in the care of spasticity, and with access
to the full range of treatment options.
Discuss the irreversibility of the treatment, the known complications and the
uncertainties over long-term outcomes with children and young people, and
their parents and/or carers (see also Selective dorsal rhizotomy for spasticity
in cerebral palsy, NICE interventional procedure guidance 373).
Teams offering selective dorsal rhizotomy should participate in a coordinated
national agreed programme to collect information on short- and long-term
outcomes on all patients assessed for selective dorsal rhizotomy, whether or
not selective dorsal rhizotomy is performed. These recorded outcomes should
include measures of muscle tone, gross motor function, neurological
impairment, spinal deformity, quality of life and need for additional
operations, with nationally agreed consistent definitions.
Takk for oppmerksomheten