9 semester kompendiu..
OSCE 9. semester Olav Kristianslund, Eirik Kristianslund, Tom-Ole Løvås FERDIGHETER – UNDERSØKELSER OG ANAMNESE............................................................................. 3 GYNEKOLOGI ...................................................................................................................................................... 3 Gynekologisk undersøkelse............................................................................................................................ 3 Gynekologisk anamnese ................................................................................................................................ 4 Abortveiledning ............................................................................................................................................. 5 Prevensjonsveiledning ................................................................................................................................... 5 Menoragi ....................................................................................................................................................... 7 Menometroragi .............................................................................................................................................. 7 Dysmenoré..................................................................................................................................................... 7 Amenoré......................................................................................................................................................... 8 Urininkontinens ............................................................................................................................................. 8 Genital descens.............................................................................................................................................. 8 Salpingitt ....................................................................................................................................................... 9 OBSTETRIKK ....................................................................................................................................................... 9 Henvisning i svangerskapet ........................................................................................................................... 9 Prenataldiagnostikk....................................................................................................................................... 9 Første svangerskapskontroll (uke 8-12) .......................................................................................................10 Normal fødsel ...............................................................................................................................................11 Infertilitet......................................................................................................................................................11 PEDIATRI ............................................................................................................................................................12 Screeningundersøkelse av barn i forskjellige aldre......................................................................................12 Dehydrering..................................................................................................................................................13 Vurdering av anstrengt respirasjon..............................................................................................................13 Vurdering av allmenntilstand .......................................................................................................................14 Akuttvurdering barn .....................................................................................................................................14 Behandling av status epilepticus ..................................................................................................................15 Nyfødtresuscitering.......................................................................................................................................15 Behandling av sjokk......................................................................................................................................16 Apgarscore ...................................................................................................................................................16 Failure to thrive - anamnese ........................................................................................................................16 Telefonsamtale akutt sykdom........................................................................................................................17 KUNNSKAP .........................................................................................................................................................18 GYNEKOLOGI .....................................................................................................................................................18 Gynekologisk handlingsprogram..................................................................................................................18 Normal fysiologi ...........................................................................................................................................18 Menopause og HRT ......................................................................................................................................19 Infertilitet – utredning og årsaker ................................................................................................................19 PCOS ............................................................................................................................................................20 Endometriose................................................................................................................................................20 Menometrorragi premenopausalt – utredning og årsaker ...........................................................................20 Menorragi postmenopausalt – utredning og årsaker ...................................................................................21 Spontanaborter .............................................................................................................................................21 Primær og sekundær amenoré......................................................................................................................22 Dysmenoré....................................................................................................................................................23 Kroniske underlivssmerter............................................................................................................................23 Psykososial tilnærming til gynekologiske problemer ...................................................................................24 Genital prolaps.............................................................................................................................................24 Salpingitt ......................................................................................................................................................25 Gynekologiske cancere .................................................................................................................................25 Handlingsprogram cervixcytologi og –biopsi ..............................................................................................27 OBSTETRIKK ......................................................................................................................................................28 Normal graviditet .........................................................................................................................................28 Normal fødsel ...............................................................................................................................................30 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Unormale fødsler..........................................................................................................................................31 Keisersnitt.....................................................................................................................................................32 Svangerskapets fysiologi...............................................................................................................................33 Vanlige plager i svangerskapet ....................................................................................................................35 Vanlige plager post-partum..........................................................................................................................36 Vekstavvik .....................................................................................................................................................36 Blødning i første trimester............................................................................................................................37 Blødning i andre og tredje trimester ............................................................................................................38 Infeksjoner i svangerskapet / SOS ................................................................................................................39 Medisiner i svangerskapet ............................................................................................................................41 Kroniske sykdommer i svangerskapet...........................................................................................................42 Hypertensive tilstander i svangerskapet .......................................................................................................43 Svangerskapsdiabetes...................................................................................................................................44 Tvillinger ......................................................................................................................................................44 Akutt abdomen i svangerskapet ....................................................................................................................45 Intrauterin fosterdød - risikofaktorer ...........................................................................................................45 PEDIATRI ............................................................................................................................................................47 Persentilskjema.............................................................................................................................................47 Feber hos barn - tiltak ..................................................................................................................................47 Kortvarig feber hos barn - årsaker...............................................................................................................48 Mellomlang feber hos barn (4-14 dager) - årsaker ......................................................................................49 Langvarig feber - årsaker.............................................................................................................................50 Sepsis og SIRS ..............................................................................................................................................50 De vanlige barnesykdommene med utslett....................................................................................................50 Failure to thrive – differensialdiagnoser......................................................................................................51 Pediatriske kriser - differensialdiagnoser ....................................................................................................52 Pustevansker hos nyfødte – vanlige årsaker.................................................................................................53 Pustevansker hos nyfødte – sjeldne årsaker .................................................................................................54 Prematuritet..................................................................................................................................................54 Redsel og uro, smertelindring og anestesi hos barn.....................................................................................55 Aktuelle diagnoser akutt abdomen................................................................................................................56 Hjertemisdannelser.......................................................................................................................................56 Kjennetegn på genetiske sykdommer og medfødte syndromer......................................................................58 Gastroenterale misdannelser........................................................................................................................59 Pediatriske neoplasier ..................................................................................................................................60 Epilepsi og kramper .....................................................................................................................................61 Astma ............................................................................................................................................................62 Diabetes........................................................................................................................................................64 Hypotyreose..................................................................................................................................................65 Binyresykdommer .........................................................................................................................................66 Tidlig og sen pubertet ...................................................................................................................................67 Konsekvenser av asfyksi ...............................................................................................................................68 CP.................................................................................................................................................................68 Ikterus...........................................................................................................................................................69 Meningitt ......................................................................................................................................................70 Residiverende magesmerter..........................................................................................................................72 Brekninger ....................................................................................................................................................72 Diaré og obstipasjon ....................................................................................................................................72 Reflux............................................................................................................................................................73 Malabsorpsjon..............................................................................................................................................74 Blodsykdommer ............................................................................................................................................74 Anemi............................................................................................................................................................75 Atopi .............................................................................................................................................................77 Hodepine ......................................................................................................................................................77 Bein og skjelett .............................................................................................................................................77 Nyre ..............................................................................................................................................................79 UVI ...............................................................................................................................................................80 Urininkontinens ............................................................................................................................................81 SIDS..............................................................................................................................................................81 2 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Ferdigheter – undersøkelser og anamnese Fra læringsmål Foreta prevensjonsveiledning Informere kvinner som kommer for abort Gynekologisk undersøkelse Sette inn og ta ut spiral Vurdere vaginalt fremfall Forstå og bruke Helsekort for gravide SF-mål Leopolds/Pawliks handgrip Lytte på fosterlyd med jordmorstetoskop Veildede mødre som har problemer med amming Vurdere cervikal åpning ved fødsel Assistere normal fødsel Persentilskjemaer Vurdere barns utvikling Spedbarnsundersøkelse Inspisere svelg hos barn Teste primitive reflekser Gynekologi Gynekologisk undersøkelse - - - Hilse på pasienten Vaske hendene Justere lampe og stol Finne fram utstyr o Skrive navn på glass o Cyt-prøver + spray o Bakt o Clamydia På med hansker Gel/pulver på spekel Inspisere ytre genitalia, kommentere ”Nå fører jeg inn spekelet, det kan være litt ubehagelig, men skal ikke være vondt.” Inn med spekel, vri og fest Inspiser portio. Sekret? Erytroplaki? Lesjon? Ta prøver o Bakt o Clamydia o Cytologi o Spray cytologi Kaste på riktig sted Løs opp låsen, inspiser vagina på vei ut Palpasjon stående Gel på hendene o Fiksere portio o Ruggeøm o Palpere uterus (størrelse, anteversjon?, bevegelighet, konsistens) 3 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester o Palpere adnexa Gynekologisk anamnese Vekt på menstruasjonssyklus, svangerskap og tidligere lidelser i genitalia; - Årsak til kontakt/henvisning - Alder ved menarke - Menstruasjon; intervaller, rgm, blødnings mengde og varighet, smerter og premenstruelle plager. - Dato for SM første dag - Evt alder ved menopause - Svangerskap, antall og utfall og komplikasjoner (spontan-, tidlig-, død-, flerefødsel og fødselsvekt og barnets helse.) - Underlivssykdommer; når, behandling, operasjoner, utfall. - Prevensjonsmidler - Bruk av HRT Merk ved inspeksjon Fargeforandringer, knuter, sår, fuktighet, utflod (farge, mengde, konsistens, blodtilblanding, uvanlig lukt, form.) merk portio, sekret, polypp, tumor. Palpasjon gir svar på - Størrelse - Form - Konsistens - Bevegelighet - Smerte ved palpasjon eller bevegelse av uterus, cervix, ovarier, parametriene og bekkenvegg. Kontorprosedyrer i allmennpraksis - Direkte mikroskopi av flour - Urinprøve, svangerskap - Bakteriologiske prøver - Vaginalcytologi - Enkle blodprøver for kontroranalyse - Blodprøver for innsending - Biopsi Endometriecytologi eller biopsi er merket for spesialist eller poliklinikker. To indikasjoner for bakteriologisk prøve - Gonorè (Stuartmedium) - Klamydia (Egent dyrkningsmedium) - Under svangerskap GBS (Stuart, ytre genitalia) Aktuelle prøver ved utredning av gynekologiske kasus Spm om infertilitet, ovariesvikt, menopause, menarke - LH, FSH, Østradiol, progresteron - GH, TSH, T4, IG-1, insulin Aktuelle ved virilisering, PCOS, blødningsforstyrrelser - Prolaktin, 17 OH-progresteron, testosteron, Androstendion, DHEA, SHBG - Aldosteron og kortisol, evt. ACTH 4 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Cervix cytologi har 80% sensitivitet Abrasio mucosae uteri – utskrapning Evacatio mucosae uteri – vakum Revisio cavi uteri – tømming av uterus etter innkomplet abort Abortveiledning Ved ønske om abort før uke 12, henvisning fra fastlege til gynekologisk poliklinikklinikk. - Utfylling av egenerklæring for ønsket om avslutte svangerskap - Utfylling av standardjournal o Antall graviditeter o Antall barn o Antall provoserte aborter. - Informasjon om prevensjon, og litt press om å begynne. - Informasjon om aborten, metode, smerter og tiden etterpå. - Sykemelding i to dager, kan forlenges hos fastlegen. Grensen for hva som nå defineres som levedyktighet er uke 22. Prevensjonsveiledning 1. Tidligere bruk? Tidligere brukt prevensjon – I så fall hva? Effekt/erfaring? osv 2. Eget ønske? Hva ønsker hun selv av prevensjonsmetode (denne gangen)? 3. Tidligere egne sykdommer? Evt. kontraindikasjon: tromboembolisk, hjerte-karsykdom, hjerneslag, diabetes, hypertensjon, migrene med fokale nevrologiske symptomer, mammacancer, leversykdom – se liste s. 351 4. Sykdommer i familien? – Spes tromboembolisk! Obs arvelig som faktor V Leiden og andre, i så fall undersøkelse. Kontraindisert hvis familiær trombosetendens og årsak ikke kan påvises 5. Røyker? Ikke til kvinner over 35 som røyker 20 pr dag 6. Ammende? Ikke kombinasjonspiller til ammende 7. Fast partner/mange partnere? 8. Distré/strukturert – ift metode 9. Info om ulike alternativer: Kombinasjonspille, minipille/gestagenpiller, gestagenIUD, kobber-IUD, gestagen som injeksjon, kondom, pessar (begge evt kombinert med spermicide midler), p-plaster, p-ring (avbrutt samleie, sikre perioder) 10. Info om fordeler og bivirkninger GU ikke nødvendig, men BT skal tas! Pearl index måler antall svangerskap per 100 kvinneår, ved bruk eller ikke bruk av en bestemt prevensjonsmetode. Gestagen spiral ~ 0, Kombinasjonspille ~0,2-0,4. Minipille ~ 1-3, Kondom ~ 3-10, Coitus interruptus ~ 3-17. Kan få p-piller - Friske kvinner under 35 år, uavhengig av om de røyker, hvis det ikke foreligger kjent trombosetendens i familien eller hos pasient - Friske kvinner over 35 år som ikke røyker, har brukt p-piller før uten problemer. - Ingen nedre aldersgrense - Trombosetendens i familien (APC resistens, høyt nivå prot C eller S og ATIII mangel) hvor dette er undersøkt og ikke påvist i pasienten - Etter abort, umiddelbart 5 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Cancer mamma i familien er ingen kontraindikasjon Tidligere preeklampsi er ikke kontraindikasjon Kan ikke få p-piller - Ammende kvinner - > 20 røyk per dag og > 35 år. - Familiær trombosetendens (kan få gestagen) - APC-resistens - Tidligere idiopatisk trombose (kan få gestagen) - Kvinner med hypertensjon, over 140/90 (kan få gestagen) - Diabetikere med nefropati/retionpati eller karsykdom - Iskemisk hjertesykdom, tidligere hjerneslag, hjerteklaffsykdom - Migrene med fokale nevrologiske fenomener - Leverpatologi - Mammacancer Virkningsmekanisme progesteron - Suppresjon av GnRH - Endringer i endometriet o Endometrieatrofi o Uregelmesige sekresjonsforandringer - Redusert gjennomtrengelighet cervikalt mukus Vanlige bivirkninger kombinasjonspiller - Kvalme - Spotting - Hodepine - Vektøkning (?) - Tap av libido Positive effekter - Bedrer PMS og dysmenoré - Redusert risiko endometrie- og ovariecancer - Regelmessige blødninger - Redusert fare bekkeninfeksjoner Negative effekter - Økt risiko mamma- og cervixcancer - Økt tromboserisiko Kun progesteron - Minipiller - Stav - Gestagenspiral - Injeksjon Kombinasjon - P-piller - Ring - Plaster 6 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Menoragi Rikelige blødninger med syklisk mønster (>80 ml, evt >8 dager) 1. Subjektiv opplevelse: Hva er kvinnens hovedproblem (her menoragi), og hvor plaget føler hun selv at hun er av det? Hvordan reduserer det henne i hverdagen? 2. Hvor mye? Klarer hun å angi noe mengde (antall bind/tampong – hvor ofte må hun skifte? Blør det gjennom bind?) Har hun ført dagbok/evt oppfordre til å gjøre det. 3. Utløsende faktorer? Kun økt blødning i mens-periode (dvs økt mens, syklisk mønster, dermed menoragi) eller blødning i syklus/uregelmessig blødning ((meno)-metroragi). Utløsende faktorer for blødningen, som f.eks samleie? 4. Generell blødningstendens (spes unge kvinner): Andre tegn til økt blødningstendens? (blødning fra munnslimhinne, blåmerker, blør lett neseblod osv) 5. Tegn på anemi: Slapp, blek, redusert yteevne osv 6. Andre symptomer eller funn: a. Andre gyn-symptomer: dysmenoré, metroragi, infeksjonstegn, økende bukomfang, polypper, atrofisk/tørr vaginalslimhinne osv b. Tegn på PCOS (sjelden syklisk mønster…): infertilitet, fedme, hirsutisme osv (vanskelig å spørre om…) 2. Redusert almenntilstand, smerter annet sted, nattesvette osv 7. Andre sykdommer? 8. Medikamenter: Spes hormoner (f.eks prevensjon eller behandling for klimakterielle plager) eller antikoagulantia Menometroragi Rikelige blødninger uten syklisk mønster. Aktuelle: Beskriv problemet – varighet, grad osv Utløsende årsaker: etter samleie, Grad: Hvor stort problem i det daglige? Prevensjonsbruk: bruker hun prevensjon? hva bruker hun i så fall? Anovulasjon: Andre tegn på anovulasjon, PCOS, hormonforstyrrelser Andre gyn-symptomer: Inkl utflod? Andre symptomer? Inkludert anamnese på perimenopause (hetetokter osv) hos eldre og pubertet (hos yngre) 8. Medikamenter, koagulantia osv 9. Andre sykdommer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dysmenoré 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Debuttidspunkt? Varighet? Grad: Hvor stort problem i det daglige? Karakteristikk av smertene: Syklisk (som mens)? Lokalisasjon? Karakter? Osv (smerteanamnese) Relaterte symptomer/funn gynekologisk? Menoragi, amenore, metroragi, polypper, myom, infeksjon osv. Obs dyspareuni: Kan tyde på endometriose Urinveissymptomer? Inneliggende spiral? Kan gi dysmenore 7 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Amenoré 1. Primær/sekundær: Vurder hvorvidt den er primær (aldri hatt menstruasjon, >16 år) eller sekundær (har tidligere hatt menstruasjon). Vurder evt tegn på pubertet. 2. Familieanamnese (bl.a fordi alder ved menarke ofte er lik hos mor og døtre) 3. Graviditet: Aktuelt med graviditet? Sex, symptomer på graviditet (kvalme, trøtthet osv) 4. Vekt, aktivitetsnivå: – Høy vekt? (PCOS?) Lav vekt? (sekundær ovarialsvikt) Vektendringer? Mye fysisk aktivitet? 5. Prevensjon: Bruker hun? Hva slags? 6. Medikamenter 7. Tidligere gyn-sykdom/intervensjon: abort, utskrapning, Asherman, Sheehansyndrom osv. 8. Smerter? Månedlige smerter uten blødning? Kan tyde på f.eks hymen imperforatus 9. Melkesekresjon? Kan tyde på økte prolaktinnivåer 10. Andre sykdommer: Systemsykdommer som hypotyreose og nyresykdommer kan medføre amenoré, som reverseres når grunnsykdommen behandles. Urininkontinens 1. Debut, varighet av inkontinensen 2. Hovedproblem/type inkontinens: a. Urge: føler sterk vannlatingstrang, klarer ikke å utsette vannlatingen b. Stress: lekkasje kun ved hoste, nys etc. Nattlig lekkasje/lekkasje når i ro taler mot stress-inkontinens 3. Mengde: Bleiebruk/kvantifisering av lekkasjen 4. Tegn på UVI (eller annen urinveissykdom): dysuri, pollakisuri, hematuri (obs malignitet, sten), 5. Fistel: Tidligere kirurgi, traumer/rift ved fødsel (fistel?) 6. Tidligere fødsel osv 7. Nevrologiske utfall, diabetes eller annet som kan tyde på blæreparese/overflowinkontinens? 8. Medikamentbruk som kan affisere vannlating (diuretika etc)? 9. Tidligere behandling? Prøvd behandling tidligere? Evt effekt? 10. Andre symptomer (inkludert symptomer på genitaldescens) Genital descens 1. Symptomer: Tyngdefølelse, ubehag, nedtrykk? Spes i tilslutning til fysisk aktivitet eller hote? Merket kul i introitus? (evt utenfor vulva) 2. Tidligere fødsel? Disponerer for descens 3. Menopause? (tegn på lite østrogen som f.eks tørr vaginaslimhinne?) 4. Astma, kronisk hoste? 5. Tidligere jobb: løftet tungt? 6. Obstipasjon? Tidligere plaget med obstipasjon? 7. Operasjon? Tidligere genital operasjon 8. Andre symptomer? Symptomer fra andre organsystemer? (spes hyperfleksi i ledd, kan være genetisk betinget svekkelse i bindevev) 9. Urinveisplager? Plaget med urininkontinens (stress-)? Plaget med urinveisinfeksjoner (descens disonerer)? 10. Hvor plaget? Hvor plaget er hun? Ønske om å få gjort noe med det? Informasjon om alternativer til behandling: se bok s. 374 8 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Salpingitt 1. Smertens karakter og lokalisasjon 2. Hva var siste menstruasjonsdato? 3. Hennes menstruasjonshistorie? 4. Har hun seksuelt samliv? 5. Ny partner? Hvor lenge? 6. Prevensjon? I så tilfelle hvilken? 7. Smerter ved samleie? 8. Har hun hatt andre symptomer? 9. Symptomer fra GI traktus: kvalme, diarre ect 10. Har hun hatt utflod? 11. Svie ved vanntingen? 12. Sosial anamnese: arbeid, student? Obstetrikk Henvisning i svangerskapet - - Diabetes BMI >32 Epilepsi Avvikende SF-mål Høyt BT eller proteinuri Lite liv Blødning tidlig i svangerskapet o Ektopisk svangerskap o Spontantabort o Implantasjon o Cervikal, vaginal eller uterin patologi Blødning i tredje trimester o Abruptio placentae o Placenta previa o Ruptura uteri Prenataldiagnostikk 1. Gravid? Termin/uke? 2. Indikasjoner: a. Alder: >38 år ved termin? b. Tidligere barn født med medfødt sykdom eller hos foreldre? i. Foreldre som tidligere fått barn med kromosomavvik, neuralrørsdefekt ii. Foreldre med barn med medfødt stoffskiftesykdom hvor det er mulig å utføre fosterdiagnostikk iii. Foreldre som tidligere har fått barn med alvorlig kjønnsbundet recessiv sykdom, eller hvor det er særlig høy risiko for at moren er bærer av slikt anlegg iv. Kvinner med epilepsi som behandles medikamentelt v. Når en av foreldrene er bærer av en kromosomanomali og dermed har høy risiko for å få barn med alvorlig utviklingsforstyrrelse 3. Informasjon om alternativer. Er hun over 38 ved termin eller har økt risiko (se over) har hun i Norge rett til prenatal diagnostikk med tanke på medfødte sykdommer og misdannelser (spesielt Down syndrom og neuralrørsdefekt) 9 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester a. Tidlig i svangerskap (1. trimester!) sender da fastlege søknad til medisinsk genetisk avdeling (ved regionsykehus). b. Man vil da som regel få tilbud om i uke 10-14 tidlig UL (nakkefold - 75% av alle aneuploide fostre) + blodprøver ”duotest” (hCG og PAPP-A) og sammen med kvinnens alder gir dette en risiko-ratio. Påvisningsrate 85%. Er denne <1:250 vil man ofte tilby amniocentese (kvinnen er med på å ønske hvorvidt hun vil ha, også ved mindre risiko) c. Amniocentese (uke 15-17) d. OBS Hvis man ikke får tatt blodprøve før uke 15 kan man utvide analyser og ta en trippel-test (hCG+AFP+østriol?), dette gjelder også hvis tvillinger – da funker ikke ”duotest” e. Morkakeprøve – CVS, chorion villus sampling (uke 10-12) f. Fosterblodprøve – chordocentese (Etter 17-18 gw, fosterblod) g. Vevsbiopsi foster h. OBS Ved økt mistanke for neuralrørsdefekt følges med gjentatte UL-us i. Alle gravide kvinner får tilbud om UL ca uke 18 j. Ved IVF eller ICSI kan man ta noen celler fra blastomeren, og undersøke for kjente defekter. 4. Kan det bli aktuelt med abort dersom man finner medfødt sykdom/misdannelser? 5. Informasjon om abort: a. Selvvalgt frem til uke 12 b. Nemnd frem til uke 18 c. Nemnd uke 18 – 20 (22) – da kun meget tungtveiende grunner for å innvilge 6. Ønske om prenatal diagnostikk? Første svangerskapskontroll (uke 8-12) - Fyller ut helsekort for gravide Anamnese med risikovurdering Blodtrykk Sjekker urin Hb Sender blodprøve på syfilis ABO- og RH-type, ferritin, HIV Sender søknad om fødeplass Avtale videre kontroller: UL uke 18, kontroll uke 24, 28, 32, 36, 38, 40, 41 Anamnese 1. Termin: Siste mentruasjons første dag. (Norge 282 dager). Tid for første positive gravitest? 2. Evt tegn/symptomer på graviditet: Amenoré, morgenkvalme (ofte sammen med tretthet/økt søvnbehov), ømhet i brystene, hyppig vannlating osv. 3. Sosialt: Mors alder, bosted, etnisk gruppe, utdannelse, arbeid, inntekt, boforhold. Sammen med barnets far? 4. Reproduksjonshistorie: a. Antall tidligere svangerskap, aborter, fødsler b. Tidligere svangerskapsutfall: Aborter, ekstrauterint svangerskap c. Komplikasjoner i tidligere svangerskap (preeklampsi, svangerskapsdiabetes, tvillingsvangerskap, sete/tverrleie osv) I hvilken svangerskapsuke har hun født? (Evt når fødte kvinnens mor?) d. Komplikasjoner ved fødselen eller etter fødselen? 5. Tidligere sykdommer, vaksinestatus: 10 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester 6. 7. 8. 9. - a. Rubellavaksine? Evt andre vaksiner. b. Genital herpesinfeksjon? HIV? Andre kjønnssykdommer/infeksjoner. c. Diabetes mellitus, epilepsi, hypertensjon, SLE, rhesusimmunisering, andre (alvorlige) tilstander. d. Tidligere gynekologiske (eller abdominale operasjoner) Medikasjon / allergi Livsstilsfaktorer: Alkohol, røyk, narkotika. Genetisk: Arvelige lidelser hos mor og/eller far, mors alder. Sykdommer i familien. Folsyre? Tatt folsyre til nå? Informasjon: Livsstilsråd (kosthold, fysisk aktivitet osv), prenataldiagnostikk (hvis Normal fødsel Infertilitet 1. Tidligere graviditet? 2. Tidligere abort? (obs Asherman/uterine adhesjoner) 3. Blødningsmønster: Regelmessige menstruasjoner, evt blødningsforstyrrelser/plager (menoragi, metroragi, amenore, dysmenore osv) 4. Anovulasjon: Tegn på anovulasjon, hormonforstyrrelse, PCOS eller annet? (observer; fedme, hirsutisme, lav høyde (Turner), maskuline trekk (androgener)) 5. Ovariecyster: Kjenner hun til cyster på eggstokkene? 6. Tidligere infeksjon? Kjenner hun til at hun har hatt klamydiainfeksjon eller annen seksuelt overførbar sykdom 7. Tidligere operert i genitalia eller abdomen? 8. Mannen hun ønsker å bli gravid med gjort noen annen kvinne gravid tidligere? 9. Temperaturkartlegging? 10. Informasjon om assistert befruktning: a. IVF: Ca 30-40% sjanse for graviditet per behandling (ca 20% vil abortere), etter 3-4 behandlinger vil 50-60% få levende barn. Kontrollert hormonstimulering av follikkelvekst og ovulasjonsinduksjon, egguthenting, spermiepreparering, inseminasjon og dyrkning av befruktede egg og tilbakeføring av embryo til uterus. b. ICSI (intracytoplasmatisk spermieinjeksjon): utføres ved nedsatt sædkvalitet, og dersom tidligere IVF ikke har ført til befruktning. Vha mikropipette injiseres en enkelt spermie direkte inn i egget. Ellers er prinsippene som ved ordinær IVF. c. Evt andre 11 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Pediatri Screeningundersøkelse av barn i forskjellige aldre Det vesentlige frem til 6 mnd er å vurdere blikkontakt, og grad av kontakt – responsivt smil. Sen ervervelse av flere ferdigheter. Regresjon, tap av tidligere ervervelser. Dårlig kvalitet på ervervelser. Konstant skjeling på ett øye, eller intermitterende skjeling etter 6 mnd skal henvises. Absolutte varsler - Ikke smiler til ansikter ved 3 mnd - Ikke strekker etter objekter ved 5 mnd - Ikke sitter ved 10 mnd - Ikke går ved 18 mnd. - Ikke pinsettgrep ved 12 mnd - Bruker ikke ord ved 22 mnd - Bruker ikke setninger ved 33 mnd. Undersøkelse - Generelt - Nevrologi - Sanseorganer - Ortopedi - Organstatus 6 Uker - Bekymring hos foreldre, inspeksjon, blikkontakt, vekt og hodeomkrets, persentilkanal og ikterus - Blikkontakt, fontanelle, hodeform (plagiokefali, scafokefali, brakykefali), symmetrisk moro refleks og aktivt bev.mønster, traksjon, god tonus, ventral-hengereaksjon (hode i plan) - Blikkontakt, rød refleks, trommehinne til stede? - Torticollis, Ortolani, Barlow og hæl-sete, fotanomalier - Trøske, gane, auskultasjon; hjerte og lunge, abdomen; oppfylninger, lever og milt. Kjønnsorganer, lyske- og radialispuls. 6 mnd - Bekymring hos foreldre, syk siden sist? Lengde, vekt og hodeomkrets, finne persentilkanal - Holder hodet støtt, følger med, interessert, strekker hender og griper. Traksjon (holder fleksjon), mageleie (underarmer, hodet opp 45°), stående (uten å krysse beina) - Pludrer, snur etter lyder, informer om hørsel, hvordan teste! Rød refleks, Strabisme? - Hofter, symmetri, abduksjon, adduksjon, Hæl-sete, fotanomalier - Kuler på halsen, auskultasjon; hjerte og lunge, abdomen; oppfylninger, lever og milt, kjønnsorganer. 12 mnd - Bekymring hos foreldre, velproporsjonert, velernært, fin farge, lengde, vekt og hodeomkrets, persentilkanal etablert - 1-3 uttrykk som foreldre forstår, kvikk, interessert, sjenert. Krabber, setter seg opp alene, går langs møbler, står godt på føttene. Pinsettgrep - Snur seg etter lyder, plukker opp små ting, rød refleks, ingen strabisme 12 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester 2 år - Rett rygg, hofter, symetrisk; abduksjon og adduksjon. Hæl-sete, fotanomalier Tenner, kul på halsen. Auskultasjon; hjerte og lunge. Abdomen; oppfylninger, lever og milt. Kjønnsorganer Bekymring hos foreldre, velproporsjonert, velernært, fin farge, lengde, vekt, persentiler To-to ord sammen = setninger. Raske og effektive, målrettet håndbevegelser, bygger klosser, bra reseptivt språk, mengde med ord. Manifest el. latent skjeling, hørsel, vurderes ved språk, mellomørebetennelser? Evt. otoskopi Rett rygg, bev. Mønster, fotstilling. Tenner, tonsiller og adenoider, halsglandler. Auskultasjon: hjerte og lunge. Abdomen: oppfylninger, lever og milt. Kjønnsorganer 5-6 år - Bekymring hos foreldre, velproporsjonert, velernært, fin farge, lengde, vekt, persentiler, avføring og vannlating? - Atferd: aktivitet, oppmerksomhet, interesse. Samhandling med andre barn - (Syn ved 4 år, helsesøster). Rentoneaudiometri (Helsesøster) - Rett rygg, scoliose, anisomeli. Forstilling - Tenner, tonsiller og adenoider, halsglandler. Auskultasjon: hjerte og lunge. Abdomen: oppfylninger, lever og milt. Dehydrering Vanligvis oppstår dehydrering hos barn i forbindelse med akutt gastroenteritt, men årsaken kan også være andre sykdommer som fører til oppkast, diaré og nedsatt væskeinntak. Tre nivåer 1. Slapp. Tisser sjelden. Evt tørste. 2. Halonering (innsunkne øyne). Tørre slimhinner. Nedsatt hudturgor. Innsunken fontanelle. Kapillær refill. Respirasjon 3. Svekket bevissthet Fordel å kunne følge vekten. Peroral væskebehandling er den anbefalte behandlingen for å erstatte væske- og elektrolyttap forårsaket av diaré hos barn med mild til moderat dehydrering. Nasogastrisk rehydrering kan være et alternativ til intravenøs væskebehandling hos pasienter med dårlig peroralt inntak. Ved all alvorlig dehydrering, uansett type, gis først 20 ml/kg NaCl 9 mg/ml. Straks en har fått svar på serumelektrolytter, gis væske i henhold til om en har en situasjon med hyper-, hypoeller isoton dehydrering. Vurdering av anstrengt respirasjon - Frekvens Regelmessighet Dyp – overflatisk Anstrengt? Hoste? Hvis anstrengt, vurder - Inspiratorisk stridor - Ekspiratorisk obstruksjon / forlenget ekspirium 13 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - - Inndragninger o Interkostalt o Subkostalt o Av sternum o I jugulum Klynking, stønning og spill av nesevinger Vurdering av allmenntilstand Observert trekk Gråt Normal Moderat nedsatt Alvorlig nedsatt Kraftig med normalt stemmeleie, eller fornøyd uten gråt Stopper å gråte eller er fornøyd Svak gråt, sutrete Klynkete og irritabel Veksler mellom gråt og ro Liten eller ingen endring i atferd Våkner, men lukker øynene raskt eller våkner bare på kraftige stimuli Bare kortvarige smil eller kortvarig kontakt Sovner. Lar seg vanskelig vekke Reaksjon på foreldres stimuli Hvis våken – holder seg Våkenhet Reaksjon på undersøkelsen våken Hvis sover – vekkes lett Smiler eller er kvikk og gir god kontakt Hudfarge Jevnt rosa Hydrering Huden har normal spenst, øynene er ikke innsunkne og slimhinnene er fuktige Bleke ekstremiteter eller blålig perifert Huden er normal, øynene kan være lett innsunkne (halonerte), lett tørrhet i munnen Ingen smil, ingen interesse for omgivelsene, bekymret uttrykk Blek, cyanotisk, grå eller marmorert Deigaktig hud eller stående hudfolder, tørre slimhinner, innsunkne øyne Akuttvurdering barn Airway - Vurder bevegelse av brystet og lytt og føl foran munnen - Bevisstløse barn på siden - Ekstender nakken lett og trekk kjeven fram Breathing Dersom respirasjonen er utilfredsstillende med åpne luftveier, begynn kunstig respirasjon Circulation Utilfredsstillende ved - Ingen sentrale pulser palperes (carotider og femoral) - Hjertefrekvens <60 i bevisstløst barn - Svake pulser med dårlig vevsoksygenering (cyanose, blekhet, dårlig kapillær refill) Hjertekompresjoner + væske Disability (cerebral function) Bevissthetsnivå (istedenfor GCS) A alert V responds to voice P responds to pain U unresponsive Exposure Cyanose hos nyfødte 100 % oksygen - Ingen bedring – cyanotisk hjertefeil - Bedring – lungesykdom eller hjertesykdom med stuvning 14 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Behandling av status epilepticus 1. Frie luftveier, 100% O2 på maske, glukose 100 mg/ml, 2 mL/kg. Evt. blodprøver (elektrolytter, Hb, CRP, glukose, serumspeil antiepileptika.) 2. Diazepam i.v. 3. Fosfenytoin-natrium 4. Fortsatt status etter 30 min, tiopental til isoelektrisk EEG. GTK >4-5 minutter, diazepam rektalt, 0,3-1,0 mg/kg. <10 kg, 5 mg. >10 kg, 10 mg. Virker oftest først etter 7 minutter. 98% av barna som innlegges med status epilepticus pga idiopatisk epilepsi eller feberkramper får ikke sekveler av anfallet. Nyfødtresuscitering * Vurder intubering 15 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Behandling av sjokk Behandle årsaken - Antibiotika ved sepsis - Stanse blødning - Korrigere arytmi Oksygen Heve fotenden Ventrikkelsonde Erstatte væske- og blodtap - Fys. saltvann, Ringer - Blod, plasma Stimulere hjertets pumpefunksjon - Dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin Korrigere arytmi - Digoksin, adenosin, elektrosjokk Minske blodkretsløpets volum - Dopamin, doputamin, adrenalin, noradrenalin Apgarscore SYMPTOM POENG 0 Ingen HF Ingen Resp Ingen Tonus Irritabilitet Ingen Farge Blå/blek 1 2 <100 >100 Langsom/urgm. God, skriker Nedsatt God, aktiv Grimaser Hoste, nysing, skrik Rød over det hele Rød kropp, blå armer Apgar ved 5 minutter og risiko for komplikasjoner Apgar Forekomst % Død CP Andre 0,1 22 % 7% 6 0-3 0,6 3% 3% 1,5 4-6 99,0 0,5% 0,1% 0,6 7-10 Failure to thrive - anamnese 1. Amme-/die-situasjon, hvor hyppig spiser barnet? Symptomer hos barnet under diing? Må barnet ta pauser? Blir barnet svett og klam? 2. Svangerskap, fødsel, fødselsvekt osv 3. Familiære sykdommer/dødsfall i barnealder. 4. Veksten på vekstpersentilskjema hittil (bl.a helsestasjon)? 5. Tegn på hjertesykdom: (takypne, takykardi), svette (spes ved mating), sliten ved mating, økt trettbarhet osv. 6. Tegn på malabsorpsjon/GI-problem: oppkast, diare (farge, konsistens, mengde osv) 7. Andre barn? Hvordan har de utviklet seg? 8. Familiens ressurser, hvem passer mest på barnet, sosial situasjon osv 16 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Telefonsamtale akutt sykdom 1. Hvor er barnet nå? Frie luftveier osv 2. Almenntilstand: Gråter? Reaksjon på stimuli? Våkenhet/bevissthet? Farge? Slimhinner? Reaksjon når mor holder/klemmer? Ammer/spiser bra/dårlig?Virker huden kald, klam/kaldsvettende eller cyanotisk? 3. Feber? (varm kropp, kalde ekstremiteter tyder på at feber er på vei opp) OBS hvis under 3 mnd – innleggelse ved feber! 4. Respirasjonsfrekvens? >50 – kan være alvorlig! Ellers om respirasjon: dybde, inndragninger, nasal flaring, respirasjonslyder, tegn på obstruktivitet osv. 5. Husk å spørre om oppkast, diare (mengde, utseende osv). Tegn på dehydrering (ikke tisset på en stund, tørre slimhinner, innsunkne øyne, stående hudfold osv) 6. Petekkier? Nakkestivhet? Hatt anfall? Lyssky? Spent fontanelle? Irritabel osv 7. Evt noen spørsmål om muligheten for toksisk/forgiftning 8. Har barnet noen kroniske sykdommer? Tidligere luftveissykdom? Annet? Utvikling så langt (vekt, lengde, hode og psykomotorisk) 9. Føler mor/far de har kontroll over situasjonen? Hvordan er familiens ressurser – aleneforelder? Rusproblemer eller lignende? 10. Hvis trolig feberkrampeanfall: be mor/far måle temp før de drar til sykehuset. 11. Andre i familien som har hatt feberkramper? Anfall/epilepsi? Akutt sykdom hos små barn skal alltid gi mistanke om meningitt Symptomer som bør føre til konsultasjon Symptom Brystbarnet er slapt og har sluttet å ta brystet Feber + brekninger, fjernhet, uro, nakkestivhet (hake-bryst-test), andre tegn til red. almt. Brekninger som debuterer etter feber +/- Feber + Petekkier Feber + magesmerter Feber + uvanlig lokalisert smerte Feber > 40,5 grader, uavhengig av sympt Feber > 38 grader hvis barnet er yngre enn 3 mnd uten banal/åpenbar årsak Vedvarende eller intermitterende magesmerter Oppkast, diare, påfallende slapphet, tørre slimhinner eller innsunkne øyne Pustevansker, klarer ikke leke som vanlig, eller å snakke i fulle setninger Pustevansker, symptomer fra munn ved allergisk reaksjon Begrunnelse (mulige alvorlige diagnoser) Alvorlig infeksjon? Andre alvorlige tilstander? Rask progresjon i tidlig spedbarnsalder Meningitt eller septisk inf. Meningitt eller annen alvorlig inf Meninigokokksepsis, blødningsforstyrrelse Mulig appendisitt, pyelonefritt Ledd og skjelett (osteomyelitt, artritt), bryst (penumoni), rygg (pyelonefritt) Bakteriell inf? Signal om alvorlig sykdom? Kirurgisk abdomen, invaginasjon, innklemt brokk Dehydrering? Luftveisobstruksjon, dyspnè (kan vurderes ut fra aktivitetsnivå) Utvikling av anafylaksi. 17 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Kunnskap Gynekologi Gynekologisk handlingsprogram s. 402-409 Bergsjø et al – Obstetrikk og gynekologi - Blødning Smerter Utflod Normal fysiologi Endometriesyklus 21-35 dager: menstruasjons-, proliferasjons- og sekresjonsfasen. Proliferasjonsfasen (kan variere i lengde), økende stimulering av endometriet av en økende østrogen konsentrasjon fra en voksende follikel. Sekresjonsfasen (14 dager), stimuleres av progresteron, og det skilles ut et glykogenholdig sekret. Hormonpåvirkning Østrogen øker uttrykket av østrogen- og progresteronreseptorer i endometriet, progresteron øker utrykket av progresteronreseptorer, men reduserer uttrykket av østrogenreseptorer. Når progresteronkonsentrasjonene øker etter ovulasjon hemmes østrogeneffekten på endometriet, mens progresteroneffekten øker, endometriet går over til en vedlikeholdt og sekretorisk fase. Når progresteroneffekten brått faller bort ved sammenfall av corpus luteum frigjøres det prostaglandiner i endometriet som gir spastisk kontraksjon av spiralarterier, dette (luteolyse) gir nekrose, etter hvert blødning under endometriet, og en plutselig frigjøring av endometriets funksjonelle lag = menstruasjon. Ovariets dynamikk - Follikelmodning er en spontan prosess, ikke styrt av LH eller FSH. Hver dag begynner et antall 10-20 (avhengig av alder) primordialfollikler å modnes, modningen er FSHuavhengig frem til 2 mm i størrelse. - De folliklene som uttrykker et stort nok antall FSH-reseptorer, er responsive 5 dager før folikkelfasen, vil deretter bli FSH-avhengige, og modnes mot neste syklus. - Etterhvert vil en av folliklene ha et biologisk forsprang, og forholdet mellom egenuttrykt østrogen-reseptorer og østrogenproduksjon vil favorisere denne follikelen, mens de andre som ikke har adekvat østrogenproduksjon vil gå til grunne når FSH stimuleringen faller bort (FSH- produksjonen inhiberes av en økende østrogenproduksjon). Follikelfasen begynner på menstruasjonens første dag, og varer til ovulasjon (10-14 dager). Lutealfasen varer fra ovulasjon til neste menstruasjon (nøyaktig 14 dager.) Etter eggløsning stiger kroppstemperaturen 0,5 grader, og holder seg der gjennom lutealfasen. Betydningen av GnRH, LH, FSH og prolaktin. Negativ tilbakekobling fra østrogen, progresteron og inhibin på hypothalamus og hypofysen. Østrogener og progresteron faller noen dager før menstruasjonsfasen, da stiger FSH, og ny follikelmodning begynner. FSH synker i slutten av follikelfasen (seleksjon av dominant follikel.) LH stimulerer østrogenproduksjon i granulosa- og theca-cellene i follikelfasen, har midtsyklisk topp = eggløsning, for deretter stimulere omdannelsen til corpus luteum i luteal 18 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester fasen. GnRH-sekresjonene er underlagt en basal og en pulsatorisk kontroll, begge tilbakekobles negativt til østrogen og progresteron, men akkurat ved eggløsning, er det pulsatoriske GnRH senteret koblet positivt til østrogen, slik at den østrogen–peaken som kommer øker frigjøringen av LH = eggløsning. LH-surge (15 timer før eggløsning); frigjøring av proteolytiske enzymer og prostaglandiner, kontraksjon av myoepiteliale (theca externa celler) = eggløsning. Prolaktin kan i høye konsentrasjoner hemme det pulsatoriske GnRHsenteret, slik at LH-surge ikke kan dannes, dette gir anovulasjon og infertilitet. Menopause og HRT Menopause gjennomsnittlig ved 51 år, 95% 45-55 år. Høye nivåer FSH og LH, lavt østrogen. Vanlige symptomer klimakteriet - Hetetokter - Vaginal tørrhet - Urinsymptomer - Emosjonell labilitet - Blødningsforstyrrelser premenopausalt Behandling Premenopausalt østrogen/gestagen, postmenopausalt hormonbehandling for symptomer. Opp til 2-3 år, topikal behandling for vaginal tørrhet. Østrogen/gestagen hos de med uterus, kun østrogen hos de uten. Mammacancer kontraindikasjon. Problemer postmenopausalt - Osteoporose - Vaginal tørrhet - Urininkontinens Infertilitet – utredning og årsaker Infertiliteter definert som å ikke bli gravid etter 12 måneder eller mer med regelmessig samleie uten prevensjon. 50% blir gravide innen 3 mnd, 72% innen 6 mnd og 85% innen 12 mnd. Standard utredning - Mannfaktor. Sædundersøkelse. - Ovulasjonsfaktor. Menstruasjonssyklus og mulig serum progesteron - Cervikal faktor. (Postcoital test, test cervikalmucus 2 til 12 timer etter samleie) - Uterin faktor. Hysterosalpingografi og/eller hysteroskopi, bekkenultralyd - Tubefaktor. Hysterosalpingografi and laparoskopi - Endometriose eller annen pelvispatologi. Laparoskopi Utredning - En par-greie - Nøye menstruasjonshistorie. Regelmessig, syklisk menstruasjon tilsier normal ovulasjon - Sædundersøkelse. - Hvis det er usikker ovulasjon, kan LH og progesteron tas i tilknytning til ovulasjon bestemt med hjemme-urin-tester - Hysterosalpingografi bør utføres mellom slutt på menstruasjon og ovulasjon Om laporaskopi skal utføres vurderes på bakgrunn av de andre testene og undersøkelsene. 19 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester PCOS Tegn på økt androgenpåvirkning 1. Akne. Patologisk ved rikelig i ansiktet, bryst og rygg. 2. Hirsutisme. Bart, skjegg, bryst, rygg, innsiden av lårene og seteballer. 3. Andre a. Blødningsforstyrrelser i. Uregelmessig ii. Sekundær amenoré iii. Dyp stemme b. Fedme c. Økt sexlyst d. Klitoris hypertrofi 4. Totalt bilde av virilisering. Maskulint utseende, handlingssett, kroppsproporsjoner, dyp stemme, små mamma, skallethet, mannlig behåring, klitorishypertrofi. Rotterdamkriterier (2 av 3) PCOS 1. Oligo- og/eller anovulasjon 2. Klinisk og/eller biokjemiske tegn på hyperandrogenisme 3. Ultralyd viser mer enn 12 follikler >2x9mm Behandling Uten barneønske: Med barneønske: P-piller, vektreduksjon, antidiabetika Klomifen (anti-østrogen), gonadotropinbehandling, IVF, kauterisering av ovariene Endometriose Tre teorier - Reversed flow / implantasjon - Blod/lymfe-metastasering - Cølom-metaplasi Diagnose ved laparoskopi. Behandling smertestillende, p-piller eller kirurgi. Menometrorragi premenopausalt – utredning og årsaker GU - Er det blødningspunkt på vulva, vagina, cervix, uretra eller anus? Undersøk størrelse, kontur og ruggeømhet på uterus (myomer, adenomyose, graviditet eller infeksjon) Undersøk adnexa for ovarialtumor Tester - Graviditetstest - Cervixcytologi - Endometriebiopsi (kvinner over 35). Etter graviditetstest! Den vanligste årsak til menorrhagi i premenopausale kvinner er endring av den endometriale oppbygningen fra submukøst leiomyom, endometriepolypp, adenomyose og perimenopausale anovulatoriske sykluser. Risiko for cervix- og corpuscancer. Intermenstruelle blødninger: - Ovulasjonsblødning 20 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Ektopi (erytroplaki) P-piller (spotting) Cervicitt Endometritt (spiral) Polypper Cancer Menorragi postmenopausalt – utredning og årsaker Blødning postmenopausalt er cancer til det motsatte er bevist! Årsaker - Atrofi (59%) - Polypper (12%) - Endometriecancer (10%) - Endometriehyperplasi (10%) - Hormoneffekt (7%) - Cervixcancer (<1%) - Andre (eg, hydrometra, pyometra, hematometra: 2%) Blødning hos nullipara kvinner over 70 med diabetes mellitus har 87 % risiko for kompleks hyperplasi eller endometriecancer sammenliknet med 3 % i andre kvinner. Utredning: Endometriebiopsi og ultralyd. Det viktigste er å utelukke cancer, behandling er vanligvis ikke nødvendig hvis cancer eller premalignitet er utelukket. Spontanaborter 1. Føtal a. Kromsomalt avvik (50-60%) Første del av svangerskapet 2. Maternell a. Placenta b. Infeksjon (Listeria, syfilis, BV, og andre) c. Anatomiske forhold, uterin septa, adskilte uterinhorn. d. Cervixinsuffisiens. e. Endokrine årsaker (sviktende corpeus luteum, thyroidea, DM) f. Systemiske sykdommer, SLE. g. Kromosomavvik (habituelle aborter) Andre del av svangerskapet Disponerende årsaker 1. Tidligere spontanabort 2. Antifosfolipidantistoffer 3. Translokasjonsbærer 4. Uterine anomalier Habituell abort Tre eller flere påfølgende kliniske aborter med samme partner. Årsaker 21 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester 1. Genetiske (5%) Genetiske anomalier hos mor eller far. 2. Anatomiske (15-20%). Cervix insuffisiens 3. Immunologiske. Lupus antikoagulants, lupus antikoagulant syndrom (10%) 4. Thyroideasykdom 5. PCOS Utredning: Anamnese om tidligere aborter og svangerskapsvarighet, menstruasjon (regelmessighet), UL, karyotyping. Biokjemi: NT, cephotest, antistoff og TSH/T4. 70% blir gravide. Primær og sekundær amenoré Primær amenoré Vurder utredning ved Ingen menarke før 16 år Ingen tegn til pubertet ved 14 år Anamnese og utredning - Mor (menarke) - Spiseforstyrrelser og trening - Pubertetsvurdering - Høyde og vekt - (GU) - Gl. thyroidea - Galaktorè (prolaktinom) - Hormoner (østradiol, FSH, LH, prolaktin, TSH, androgener (virilisering?), gestagen test) - UL, CT/MR hypofysen, skjelettalder Etiologi 1. Forsinket pubertet. Familieanamnese, normale hormonprøver. 2. Primær ovariesvikt. a. Hypergonadotrop hypogonadisme b. Gonadedysgenesi c. Turner syndrom d. Testikulær feminisering (genotypisk menn, men ingen androgenreseptorer. Intraabdominale testikler, ikke utviklet kvinnelige kjønnsorgan, høye nivåer med testosteron) 3. Sekundær ovariesvikt. Hypofysesvikt (hypogonadotrop hypogonadisme), lave FSH, LH og østrogen. (Anoreksi, fysisk eller psykisk stress og prolaktinom) 4. Aplasi av uterus. Mangelfull utvikling av Mullerske ganger, assosierte nyre og skjelettanomalier. 5. Hymen imperforantus. Hymen består som en heldekkende hinne. Spent som en blå ballong. 6. Sjeldne tilstander. Kromosomavvik, vanskelig å avgjøre barnets kjønn. Behandle årsak: kirurgi, hormonbehandling. Sekundær amenoré Fravær av menstruasjon i minst 6 mnd. Utelukke graviditet. Tidligere blødninger utelukker utviklingsanomalier. 22 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester 1. Overordnet svikt. Hypogonadotrop hypogonadisme (mangel på GnRH, FSH, LH). Psykisk eller fysisk stress, anorexia nervosa. 2. Hyperprolaktinemi. Laktasjon, hypothyreose (TRH stimulerer prolaktinsekresjon), psykofarmaka, idiopatisk, prolaktinom. 3. Prevensjon 4. PCOS (Overvektige, lett økt LH og testosteron, normal østradiol og FSH, red. SHBG) 5. Systemsykdommer. Hypothyreose og nyresykdommer 6. Intrauterine synekier. Etter utskrapninger 7. Climakterium praecox. Strålebehandling og cytostatika 8. Resistant ovary. Upåvirkelig av gonadotropiner Ved lavt østrogen i mer enn 6 mnd, HRT. Evt P-piller hvis graviditet er uønsket. Amenoré med normalt østrogen, gi gestagen hver 14. dag. Livsstil kan korrigeres. Prolaktinom behandles med dopaminagonist. Dysmenoré Primær – uten organisk årsak 70% av 19-åringer, 10-15% har redusert arbeidskapasitet. Fallende forekomst med alderen. Symptomer som kramper nederst i abdomen, lyskene, korsryggen, innsiden av lårene. Behandling - NSAIDs, hemmer prostaglandin produksjonen - P-piller reduserer prostaglandin- og progresteronbelastningen. Sekundær – påvisbar organisk årsak. - Endometriose - Adenomyose - Myomer - Cervixstenoser - Ovariecyster - Salpingitt - Ikke-gynekologiske tilstander Diagnose ved UL, GU evt lapraskopi. Behandle med uterusekstirpasjon. PMS 50% av alle kvinner, 5% med redusert livskvalitet. Lutealfasen, ved vanlig PMS er follikelfasen symptomfri. Redusert stemningsleie, aggressivitet, irritabilitet, rastløshet, søvnprob, mastalgi, vektøkning, ødemer, hodepine, endret appetitt. Evt behandling med antidepresiva, NSAIDs eller p-piller. Kroniske underlivssmerter Underlivssmerter, hyppigste årsak til henvisning gynekologisk avdeling for reproduktive kvinner. Kroniske underlivssmerter skal ha vart i mer enn 6 mnd. Man skiller mellom smerter som har; - En entydig årsak - Ikke entydig årsak - Menstruasjonsrelasjon 23 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Endometrioserelasjon Kronisk PID-relasjon. Misforståtte sammenhenger; tilfeldig dyrkningssvar, cyster på eggstokken, retroflektert uterus, sammenvoksninger. Behandlingseffekt Man har sette noe bedring hos pasienter som har fått UL veiledet rådgivning, god informasjon, bruk av gestagen og tverrfaglig tilnærming. Eller ingen dokumentert effektiv behandling. Psykososial tilnærming til gynekologiske problemer Typiske problemer - Legen må tørre å spørre om/snakke om problemer eller spørsmål rundt seksualitet. - Hysterektomi og seksualfunksjon. - Infertilitet og seksualitet - Dyspareuni (vulva, nedre vagina, dype smerter – støtsmerter) - Redusert eller manglende lyst. (Lyst er medfødt, mange faktorer spiller inn, sammenligne med appetitt) - Forskjellig lyst mellom kvinne og mann (problemer for henne, han, eller parforholdet) - Manglende orgasme (fordrer; modenhet, læring, kjennskap til egen kropp) - Vaginisme (kramper av bekkenbunn som umuliggjør penetrasjon) - Vulvodyni (svie og ubehag ved å ha penis i skjeden, infeksjon? Candida, vestibulitt. Tørreslimhinner.) Genital prolaps Risikofaktorer - Genetisk predisposisjon - Graviditeter/fødsler - Operativ forløsning - Overvekt - Alder - Østrogenmangel - Nevrogen forstyrrelse av bekkenbunnen - Bindevevssykdommer - Tidliger bekkenkirurgi med påvirkning av den normale støtten - Kronisk forhøyet intraabdominalt trykk (fysisk aktivitet, forstoppelse, hoste) Genital prolaps er brokk av en av bekkenorganene (uterus, vaginaltoppen, blære, rectum). Graderes fra 0 til 4 0 Uten prolaps 1 Halvveis til hymen 2 Ved hymen 3 Halvveis ut fra hymen 4 Total prolaps Vanligste symptom er tyngdefølelse og følelse av at vev dyttes ut av vagina. Kan føre til vaginalbløning. I tillegg kommer problemer knyttet til urin, avføring og sex. Behandling er fysioterapi og kirurgi. 24 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Salpingitt Omfatter tubene, genitaltraktus, bekkenperitoneum. Hos seksuelt aktive kvinner, helst under 25 år og nullipara. Avgjørende med tidlig behandling (hindre: infertilitet, ektopisk graviditet, korniske smerter.) Årsak er i hovedsak klamydia. Disponerende forhold - Hyppig partnerbytte - Lav alder - Prevensjonsmetode, p-piller og kondom beskytter, spiral øker risiko første mnd etter innsetting. - Tidligere PID - Abortinngrep Symptomer - Red. almenntilstand - Magesmerter - Lett feber - Utflod - Blødningsforstyrrelser - Smerter under høyre kostalbue Diagnosekriterier 1. Nedre abdominal smerter og ømhet 2. Cervix ruggeøm 3. Adnexømfintlighet, samt en eller flere av; a. Feber >38,5 (80% har ikke feber) b. WBC > 10 000 c. Økt CRP d. Purulent utflod e. Adnexoppfylning f. Laparoskopi, alltid ved andre episode. Komplikasjoner - Pyosalpinx - Sepsis - Kroniske underlivssmerter - Infertilitet - Ektopiske svangerskap. Behandle: Tetracycliner og metronidazol. Gynekologiske cancere Tidlige symptomer Vulvacancer - Sårhet i vulva - Sår som ikke gror - Tumor i vulva Cervixcancer - Ofte ingen tidligsymptomer - Illeluktende fluor; gjerne gul, brun eller blodig farge. 25 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Utidige blødninger, kontakt- (postcoitale), intermenstruelle-, postmenopausale blødninger og meno-/metroragier. - Smerter oftest et sent symptom, avansert sykdom? Corpuscancer - Postmenopausale blødninger, 10% har endometriecancer. - Intermenstruelle blødninger, meno-/metroragier. Sjelden corpuscancer før etter 40 år. Ovarialcancer - 70% har spredning eller avansert sykdom på diagnosetidspunktet. - Uspesifikke og ukarakteristiske symptomer; diffuse magesmerter, økt abdomenomfang, sympt på DVT, hyppig vannlatning, palpabel tumor i bekkenet eller abdomen, kvalme og oppkast, hoste og dyspnè. - Sjelden spesifikke gynekologiske symptomer - Legges ofte inn på andre avdelinger før diagnosen blir stilt. Trofoblastsvulster - Vaginalblødninger - Smerter - Hyperemesis gravidarum - Tidlig preeklampsi - Hyperthyreose (evt tyreotoksisk krise (høy hCG)) Ved klinisk mistanke om cancer skal det henvises til gynekolog. Risikofaktorer Cervixcancer. Livstidsrisiko 1%, 300/år. - HPV, spesielt 16,18,33,35 og assosierte faktorer (seksuelt aktiv) - Røyking Corpuscancer. 600/år. 2 typer, østrogenavhengig (type 1) og annen (type2) Østrogenpåvirkning - Eksogent - Overvekt - Anovulasjon - Østrogenproduserende tumorer Ovarialcancer. Livstidsrisiko 1,5%, 450-500/år - Høy hormonbelastning (nullipara, sen menopause, infertilitet) - Røyking - BRCA1/2 Vulvacancer. 40/år Trofoblastsvulster. Mola 50/år, Choriocarcinom 12/år. Behandling Cervixcancer CINI – 60% regress, 11% persisterer, og 1% blir invasive. CINII – 45% regress, 5% invasive. CINIII – 30% regress, > 12% invasive. Konisering gir 95% helbredelse uavhengig av CIN grad, < 5% persisterer. Kirurgi, adjuvant kjemoterapi med stråleterapi ved residivrisiko. Total 5-års overlevelse 75% Corpuscancer Total 5-års overlevelse 75-80% Hysterektomi med bilateral salpino-oophorectomi. 26 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Strålebehandling ved inoperabel. Ovarialcancer Kirurgi med påfølgende kjemoterapi Total 5-års overlevelse 50% Vulvacancer Kirurgi, stråling og cytostatika ved inoperabel Trofoblastsvulster Pasienten henvises DNR ved mistanke om mola. Choriocarcinom innlegges som øyeblikkelig hjelp. Handlingsprogram cervixcytologi og –biopsi 25-69 år, hvert tredje år. Normal – ny celleprøve om 3 år, ny celleprøve om 6 mnd ved dårlig materiale. Ny celleprøve og HPV-test om 6 mnd: - ASC-US, irregulære plateepitelceller med forandringer av usikker betydning - LSIL, lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon Kolposkopi og biopsi - ASC-H, irregulære plateepitelceller med forandringer som kan gi mistanker om høygradig lesjon, men som ikke fyller alle kriteriene til diagnosen HSIL - HSIL, høygradig skvamøs intraepitelial lesjon - Plateepitelcarcinom - ACIS, adenocarcinom in situ - Adenocarcinom UNS - Carcinom UNS - Metastase fra malign uklassifiserbar tumor - Usikker primær tumor eller metastase 27 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Obstetrikk - - Kvalme og oppkast i svangerskapet For tidlig fødsel Ektopisk svangerskap Spontanabort Placenta abrupta RH-inkompabilitet. Rh neg mor, profylakse: 1. Fødsel av Rh pos barn 2. Abort 3. Rikelig blødning med mistanke om løsning av placenta 4. Invasiv prenatal diagnostikk 5. Gis innen 72 timer, men kan ha virkning i opptil 28 dager Gestasjonshypertensjon Preeklampsi HELLP Gestasjonsdiabetes Placenta previa Cholestase UVI. Hormonell påvirkning (progresteron/relaxin) av kvinnekroppen gir redusert blære tonus og resturin, ureterdilatasjon og lett glukoseuri. Cytomegalovirusinfeksjon HIV-infeksjon Toxoplasmose Listeria GBS Jernmangel Forstoppelse Reflux Hemorrider Folatmangel Magesmerter i svangerskapet Normal graviditet Symptomer på graviditet - Uteblitt menstruasjon (> 10 dager over) - Morgenkvalme, uke 4-5. - Økt søvnbehov (varer til uke 14-15) - Ømme bryster, spente - Hyppig vannlating - Søvnighet Legens funn - Endret farge på slimhud, blålig farge (fra uke 6-7.) - Slimpropp - Corpus uteri blir mykere, forstørret fra uke 7-8. - Hegars tegn: Uterus blir mykere fra indre mormunn og til fundus, sammenlignet med cervix. Cervix føles derfor lengre. - Fra 12 uke kan noen kjenne kynnere (Braxton-Hicks tegn.) - Fosterlyd, stetoskop fra uke 22. 28 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Urin-hCG Terminbestemmelse Negels regel: SM første dag – 3 mnd + 7 dager. (= svangerskap 280 dager.) ~ 5% føder på termindato. Middelvarighet er 282 dager. Normal svangerskapslengde er mellomuke 37 og 41. Som ”sikker termin” regnes; rgm. menstruasjon 28+/- 4 dager, husker første dag i SM med +/3 dager. Sikker termin regnes ut ved UL i uke 18 (bruker 282 dager som normalt svangerskap. BPD, kranieomkrets, abdominalomkrets, femurlengde) Indikasjon for tidlig UL 1. Estimere svangerskapsalder 2. Truende abort, truet graviditet (blødninger, smerte.) 3. Risikograviditet 4. Graviditet og intrauterin prevensjon 5. Graviditet og uterustumor 6. Genetisk risiko, prosedyrer; CVS eller amnionprøve UL i uke 18 Kompromiss for å fastsette svangerskapsalder og for å fremstille organer. Skal gi svar på; - Vitalitet - Gestasjonsalder (BPD, liten individuell variasjon frem til uke 22) - Flersvangerskap - Placentaplassering - Utviklingsavvik - Patologi Indikasjon for UL i tredje trimester 1. Vekstutredning, avvikende SF-mål 2. Placentakontroll 3. Oppfølging av risikosvangerskap. Beste vekstmål ved ultralyd er abdominalmål, MAD Beste fosteraldermål ved ultralyd er BPD og femurlengde Oppfølging av intrauterin vekst har ingen hensikt med tettere intervaller enn 2 uker, pga stor usikkerhet ved vekstestimatet, samtidig trenger barnet tid til å vokse. Overtidig svangerskap 294 dager etter første dag SM, eller mer enn 42 uker, eller mer enn 14 dager over UL termin. Overtidig svangerskap, noe økt risiko for neonatal dødelighet. Fare for postmaturitetssyndrom (vernix mangler, tynn, tørr og skrukket hud, lange negler) De som har vært truet har mekoniumfarget fostervann, misfarging av hinner og hud. Placentasvikt? Vurdering i utgangen av uke 42 Fostervann normalt, CTG normalt; 1. Cervix umoden, ny kontroll om to dager. 2. Cervix moden, pas. Velger induksjon eller kontroll om 2 dager. Fostervann redusert eller CTG avvikende; 1. Forløsing Indusere? 29 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Induksjon fører til unødige komplikasjoner, lange fødsler og hyperbilirubinemi. Det største problemet er utålmodige foreldre, de fleste føder spontant i løpet av uke 43. Hvis induksjon skal ha noen effekt må cervix våre moden, vurderes med Bishop-score. Induksjonsmetode: Foleykateter blåst opp med NaCl i endocervix. Ellers amniotomi, oksytocin og prostaglandin. Normal fødsel - Starter og avslutter spontant Ikke hjelp av instrumenter Levende barn i posterior–anterior. < 20 timer for førstegangsfødende og < 15 timer for flergangsfødende Etterbyrden fødes hel uten inngrep Blødningsmengden skal ikke overstige 500 mL Fødselsstart: Regelmessige rier med under ti minutters mellomrom. Vannavgang: Rier bestemmer fødselsstart, men ønsker fødsel innen 24 timer etter vannavgang. Normal varighet P50 for førstegangsfødende: 8 timer og 15 minutter. P50 for flergangsfødende: 5,5 timer. Latensfase til 3-4 cm. Aktiv fase fra 4-10 cm, 1,0 cm/time førstegangsfødende, 1,5 cm/time flergangsfødende. Utdrivningsstadiet, bør være under 60 min. Etterbyrdsstadiet, bør være under 60 min. Kardinalbevegelser - Fleksjon av nakken i inngangen til det lillebekken, pilsømmen parallell med morens tverrvidde - Rotasjon av fosterhodet slik at pilsømmen kommer parallelt med morens likevidde på bekkenbunnen. - Ekstensjon av fosterhodet når det skjærer ut (støtt hodet, hold og støtt perineum, hold tilbake en ri) - Tilbakerotasjon når hodet er ute - Skuldrene hjelpes ut, presser hodet ned, lirker skulder under symfysen, deretter trekkes hodet opp, og nedre skulder skjærer ut CTG Basalfrekvens; 110-160 Variasjon - Korttid, svinger mellom 10-25 slag gjennom et minutt. - Langtid Akselerasjoner - Reaktivitet, 3 stk per 20 minutter. Minst 15 slag opp i 15 sekunder. Deselerasjoner - Tidlig (Begynner før rietopp) Uniforme. Minst 15 slag > 15 sekunder - Sen (begynner etter rietopp) o Ukomplisert < 60 slag < 60 sekunder o Komplisert > 60 slag > 60 sekunder pH i navlesnor er normalt < 7,2. 30 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Undersøkelse av etterbyrden Veies og inspiseres, forkalkninger, infarkter, annen patologi. Navlesnorens lengde, innfesting (marginalt eller velamentøst), antall arterier og vene. Unormale fødsler Avvikende fødsler - Avvik i fosterets leie, presentasjon og holdning under fødsel - Mekaniske misforhold - Unormal fremgang i fødselen - Annen fødselspatologi Hodefødsler - Occiput posterior - Forhodefødsel - Pannestilling (mest ugunstig) - Ansiktsfødsel - Høy likestand - Dyp tverrstand Seteleie og setefødsel Høyere komplikasjonsfrekvens og perinatal dødelighet enn hodefødsler. Høyere forekomst av setefødsler ved prematur fødsel. Føtal hypoksi under fødsel - Gi oksygen på maske - Seponer oxytocin - Sideleie - Utelukke navlesnorfremfall Unormal fremgang - Mekaniske misforhold. Sen fremgang er ofte tegn på mekaniske misforhold, føtal (stort barn, misdannelser, hydrocephalus) eller maternell årsak (myomer, trangt bekken, striktur). - Annet mekanisk hinder - Stram mormunn (koniserte) - Patologisk ri virksomhet (red.oxytocin eller hypoglykemi) Styrtfødsel: < 3 timer for førstegangs, og < 2 timer for flergangs Disponerende årsaker for tidlig fødsel - UVI eller annen infeksjon - Vannavgang - Cervixinsufisiens - Distensjon av uterus - Retinert spiral - Misdannelser - Idiopatisk - Tidligere tidlig fødsel - Blødning - Previa 31 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Abruptio Maternal alder Behandling - Avlaste, sengeleie - Terbutalin (betaagonist, bare et par dager) - Oksytocin antagonist - Betametason (lungemodning) Tidlig vannavgang Unngå eksplorasjon Årsaker - Amnionitt - Cervixinsuf. - Traumer - Tidlig rieaktivitet - Distensjon av uterus Diagnosen settes på rikelig vann, karakteristisk lukt. pH fostervann er alkalisk (vaginal pH <7,0) Tørkes objektglass, bregnebladmønster. Kan også ta egen stix test. Spontanrier oppstår oftest i løpet av timer til døgn. Før uke 32-34 Sengeleie, rihemmende midler, antibiotika profylakse. Etter uke 32-34 Gi fosteret tid til å modne lunger. Forløsning ofte i løpet av 2-4 døgn. Antibiotika hvis mer enn 24 timer siden vannavgang. Postpartumblødning Mer enn 500 mL total blødning Kan skyldes - Uterusatoni - Skade i fødselsveiene - Koagulasjonsforstyrrelser - Retinerte placentarester Keisersnitt Tverrsnitt i huden over symfysen, med få unntak. Frekvens ca. 15%. Epidural-, spinal- eller inhalasjonsanestesi. Elektivt sectio: - Maternell indikasjon o Trangt bekken (føto-maternelt misforhold) o Medisinske tilstander som gjør fødsel risikabel o Tidligere vaginaloperasjoner og operasjon på uterus (myom) o Tidligere flere sectio o Eldre førstegangsfødende o Angst (selvvalgt sectio) - Føtal indikasjon: o Sykdom hos fosteret (visse anomalier, trombocytopeni..) 32 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester o o o o o Tverrleie Unormalt stort barn Tvillinger (relativ) Diabetes (relativ) Seteleie (relativ) Akutt sectio: - Maternell indikasjon o Ruptura uteri/rupturfare o Placenta previa o Eklampsi/preeklampsi o Manglende fremgang under fødselen o Feilinnstilling - Føtal indikasjon: o Fosterasfyksi o Mistanke om abruptio o Fremfall av navlestreng Ulemper ved keisersnitt For moren: - Risikoen forbundet ved operative inngrep og anestesi generelt (per- og postoperative komplikasjoner, blødning, trombose, pneumoni, sårinfeksjon etc) - Mer smerte etter fødselen - Risikoen ved senere svangerskap – arr i uterus/rupturfare og sannsynlig behov for sectio neste gang For barnet: - Større risiko for respirasjonsproblemer For helsevesenet: Selvvalgt sectio legger beslag på store resurser Svangerskapets fysiologi 1. Blodet a. Blodvolum øker 40%, resultat av plasmavolumøkning på 50%, erytrocytter 30%, dermed hematokritt og Hb fall. b. Økt leukocytter c. Økt mengde koagulasjonsfaktorer d. Økt trykk i undereks, trykk fra uterus 2. Hjertet og sirkulasjon a. Løftes opp og roteres, forandringer i ST segmentet, invertert T. b. SV øker 10%, og venstreventrikkelvegg øker i tykkelse. c. 1. trimester, økt minuttvolum, økt blodvolum, redusert BT. BT synker som en respons på økt minuttvolum ved en global vasodilatasjon (prostaglandin, østrogen og progresteron) RAS aktiveres også for å kompensere BT fall. d. BT øker gjennom 3. trimester mot normale verdier. e. Vena-cava-syndrom, klem på vena cava av uterus, red. tilbake flow, redusert fylling av høyre ventrikkel, redusert CO – BT-fall. Synkope. Mest uttalt i ryggleie. f. Varicer, pga trykk mot bekkenvener som gir økt trykk i v. femoralis. 3. Respirasjon 33 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester a. Redusert residualvolum, men ikke funksjonelt volum. Tidevolumet øker med 40%, pga økt diafragmautslag. b. Økt tidevolum, utpusting av pCO, kronisk respiratorisk alkalose som er renalt kompensert. pCO, redusert til ca 4,0 kPa. (Øker differansen mellom fosterblod og mor, effektiv utveksling) 4. Urinveier a. Økt blodstrøm gjennom nyrene, 30-50%, økt filtrasjon og absorpsjon. b. Varierende glukoseuri c. Redusert osmolalitet d. Retensjon av 6-8L vann (pos. for fostervekst.) 5. GI a. Red. motilitet, obstipasjon. b. Forandringer i lukt og smak c. Refluksøsofagitt 6. Vektøkning a. Fosteranlegg b. Uterus og mammae c. Væskeretensjon d. Økt fettdepoter (skal ikke motarbeides med diett) 7. Energibehov a. Økning av fettvev på gjennomsnittelig 2 kg. 8. Endokrin omstilling a. TBG øker, gir høyere verdier av T4 og T3 b. Kortisol og aldosteron øker c. Glukoseproduksjonen er økt, insulin behovet øker. d. Prolaktin øker, bryst utvikling e. Progresteron og østrogen øker. f. Relaksin, gjør bindevev mykere, og hemmer oxytocin virkning på uterus. 9. Placenta a. hCG (tilsvarer LH), vedlikeholder corpus luteum, for indirekte opprettholde progesteronkonsentrasjonen. b. Stimulere fosterets binyrer til å bidra i androgenproduksjon. c. Østrogen, føto-placetna-maternelt samspill, stimulerer vekst av uterus, vagina og mammakjertel. d. hPL, fremme vekst, erytropoiese, mammotropt og laktogent, anabol og antiinsulinvirkning. 10. Immunologi a. Plasma protein 14, PP14, reduserer mors sin cellulære immunitet b. Syncytiotrofoblasten mangler HLA antigener. c. Decidua mangler lymfedrenasje Alle faktorer bidrar til å hindre forkastelsesrespons mot foster (har fars gener) 11. Uterus a. Vokser til ca 1000g, både hypertrofi og hyperplasi Placentafysiologi 1. Oksygen. Maternell pO ~13 kPa, fosteret ~ 3,3-4,0 kPa. Dette gir en betydelig gradient, og fosterets pO diffusjonskurve er venstre forsjøvet, slik at hb er 80% mettet ved pO ~ 4 kPa. Hb metningskurven er bratt, og en liten reduksjon i mors sin pO vil gi raskt fallende metning hos fosteret. 2. Næringsstoffer 34 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester a. b. c. d. Karbohydrater, fasilitert transport, følger mors sin konsentrasjon. Lipider, diffunderer lett som frie fettsyrer. Aminosyrer, aktiv transport Vitaminer, aktiv transport. Modning av cervix i siste del av svangerskapet - Placental hormones - Relaxin - PGE2 Bishop score - Presenting part - Dilatation / effacement / consistency / position Vanlige plager i svangerskapet - - Økt søvnbehov. Progesteron Endring av smak. Aversjoner og avhengighet. Pigmentering. Økt MSH sekresjon. Spesielt areola og linea fusca. Striae gravidarum. Elastiske fibre atrofierer, delvis tilbakegang. Svetting. Graviditet er en hyperterm tilstand Kvalme. Emesis gravidarium. 80% i begynnelsen av svangerskapet, 50% kaster opp. Høy hCG konsentrasjon? Antihistaminer og hyppige, små måltider hjelper. Hyperemesis gravidarum. Allmenntilstanden påvirkes, innleggelse ved vekttap > 5% prepartum vekt, dehydrering eller ketonuri. Halsbrann. Progesteron, tonusnedsettelse. Meteoriske og obstipasjon. Red. tonus og motorikk, obstipasjon. Ortostatisk hypotensjon Vena cava-syndromet. Trykk av uterus på vena cava. Varicer og hemoroider. Trykk på vener i lille bekken. Svangerskapsødemer. 40%, redusert kolloidosmotisk trykk. Hyppig vannlating. Trykk fra uterus, bedres ved uke 12, forverres i siste trimester. Leggkramper og restless legs. 20%, ukjent årsak. Noen må opp og vandre om natten. Ryggsmerter. Tyngdepunkt fremover, økt lordose, ryggstrekkere og abdominalmuskler må arbeide mer. Bekkenløsning. Iliosacral leddet eller symfysen (symfysiolyse) Hyppig, 25-50%, vanligst hos flergangsfødende. Økt smerte ved vridende bevegelser, gå, reise seg og snu seg i sengen. Holde seg i ro, avlaste, sove med pute mellom beina. Smerten bedres spontant etter fødsel hos de fleste, noen får et kronisk forløp. Ømme ribbein. Spesielt høyre side, kvinnen er redd for gallestein eller blindtarmbet. Navlebrokk. Abdominalaponeurosen settes på strekk, blir svak i midtlinjen, oftest spontan regresjon etter fødsel. Kynnere. Braxton-Hicks-kontraksjoner. Ikke regelmessige og varige kontraksjoner, kan være patologisk, men overgangen mellom benigne og patologiske er vanskelig å definere. Ømme ligamenter. Ligamentum teres uteri, smerter nederst på begge sider av abdomen. Utflod. Vaginalfluor er normalt tykk og hvit, dette øker gjennom graviditeten, økt vaskularisering, økt transduat. 35 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Vanlige plager post-partum Tidsperioden fra svangerskapsproduktene er ute til reproduksjonsorganene er tilbake i pregravid tilstand. 6-12 uker. Viktigste problemer - Endometritt - Urinveisinfeksjon - Mastitt - Trombose/emboli Mastitt/abscess Aseptisk mastitt er tilstoppede melkeganger, lett feber, hard og øm del av brystet. Profylakse er grundig tømning av brystet, behandling er hyppig, grundig tømning, kan hjelpes med varm dusj. Infeksiøs mastitt, høy feber, influensaliknende symptomer. Hyppig, grundig tømning ett døgn før man vurderer antibiotika. Amming kan fortsettes på begge bryst, men avbrytes hvis det kommer puss. Abscess dreneres. Vekstavvik Større SF-mål enn forventet - Tvillinggraviditet - Feil terminberegning - Stort foster (LGA) - Polyhydramnion - Molar graviditet - Leiomyomuterus Mindre SF-mål enn forventet - Feil terminberegning - Lite foster (SGA) - Oligohydramnion Polyhydramnion Overskudd av amnionvæske er typisk relatert til redusert føtal svelgning eller økt føtal urinering. 1. Misdannelser a. CNS (anencefali, hydrokefali, myelomeningocele) b. GI (atresier og stenoser, ganespalte) c. Hjertefeil d. Cystenyrer e. Karanomalier i placenta 2. Sykdommer hos mor eller foster a. Diabetes hos mor 3. Idiopatisk (30%) Økt risiko for preterm fødsel, respiratorisk ubehag hos mor, for tidlig fødsel, navlesnorprolaps og feilpresentasjon. Oligohydramnion 1. Sirkulasjonssvikt hos fosteret a. Red. urinproduksjon 36 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester b. Nyremisdannelser 2. Vannavgang 3. Placentær insuffisiens a. Preeklampsi b. Abruptio placenta c. Placentatrombose eller -infarkt Dårlig prognose ved oligohydramnion i første trimester. Large for Gestational Age (LGA) > 4500 g. - Genetikk - Dabetes mellitus - Adipositas hos mor Problemer: - Langsom fremgang ved fødsel - Økt bruk av keisersnitt - For barnet: o Plexusskade o Claviculafraktur o Hypoksi o Mekoniumaspirasjon o Ustabilt blodsukker o Respirasjonsproblemer o Intrakraniell blødning - Problemer for mor o Skade i fødselsveien o Større blødninger Small for Gestational Age (SGA) < 2500 g eller < P10. 1. Genetikk a. Mor og far – 70% b. Kromosomanomalier 20% 2. Placentasvikt, infeksjoner og misdannelser a. Vekstretardasjon før uke 32 3. Røyking og rusmidler 4. Preeklampsi 5. Mors ernæringstilstand (kun ved betydelig alvorlig ernæringssvikt, hyperemesis) 6. Sykdom hos mor a. TORCH, toxoplasmose, other, rubella, cytomegalovirus og herpes b. HIV, syfilis, CF. Alvorlig: Crohns og SLE. 7. Tvillinger a. Avtagende fostervekst fra uke 20. Blødning i første trimester Kilden til blødning i svangerskapet er nesten alltid maternell, heller enn føtal. Blødning i første trimester oppleves av 20-40% av gravide kvinner. Det viktigste er å eksludere ektopisk svangerskap og spontanabort. 37 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Vanligste årsaker - Ektopisk svangerskap. Økt risiko ved tidligere ektopisk graviditet, salpingitt, spiral, abdominalkirurg og sterilisering - Spontantabort - Truende spontanabort - Implantasjon - Cervikal, vaginal eller uterin patologi - Frem til ca uke 14 dekker ikke chorion/amnion hele uterinhulen, og sparsomme blødninger kan derfor være normale hormonelle blødninger Momenter som gjør ektopisk svangerskap og spontanabort mer sannsynlig - Kommer det koagler, eller trenger blodet gjennom klærne? - Føler hun seg svimmel? - Har hun bekkensmerter eller smertetak? - Har det kommet noe vev? Undersøkelse - Vev pasienten pasienten har blødd ut skal undersøkes. - Abdominalundersøkelse, med vurdering av uterus-størrelse i forhold til gestasjonsalder - Spekulumundersøkelse. Kan avsløre tilstander som o Vaginale rifter (mulig mishandling) o Vaginale neoplasmer o Vaginavorter o Vaginal utflod o Cervikalpolypper, ektropion o Cervicitt o Cervikal neoplasme - Hvis cervix er lukket og det ikke er noen opplag blødende lesjon, gjøre bimanuell palpasjon - Transvaginal utralyd o Etter 6 uker tyder mangel på intrauterin konsepsjonsprodukter på ektopisk svangerskap - hCG-målinger o Fallende tyder på non-viabelt svangerskap, intrauterint eller ektopisk o Stigende verdier tyder på viabelt intrauterint svangerskap o Manglende stigning tyder på ektopisk svangerskap Blødning i andre og tredje trimester Blødning i tredje trimester - Tegningsblødning pga cervikal insuffisiens eller fødsel - Abruptio placentae - Randsinusblødning - Placenta previa - Vasa previa - Ruptura uteri Unngå vaginal palpasjon. Smerter og hard abdomen tyder på abruptio placenta. 38 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Infeksjoner i svangerskapet / SOS Økt risiko for - Spontan abort - Prematur fødsel - Intrauterin veksthemming - Medfødte misdannelser - Fosterinfeksjoner - - - - - - - Rubella. Risiko for fosterskade; katarakt, døvhet, hjerte og hjernedefekter. Størst risiko for skade ved smitte i første trimester (80%). Vaksinasjon i Norge. Påvist primærinfeksjon, rådes abort. Smitte etter 16 uke, liten risiko for fosterskade. CMV. 70% av norske kvinner er seropositive. 0,5-1% av alle nyfødte er infisert, 10% av disse utvikler tegn på medfødt skade. Primærinfeksjon i første trimester, råd abort. Varicella. Primær infeksjon hos mor under svangerskapet kan gi alvorlig sykdom (pneumoni og encefalitt), nær fødsel kan varicella gi alvorlig sykdom hos den nyfødte (pneumoni og encefalitt). Mor behandles med aciklovir, den nyfødte med immunoglobulin og aciklovir. Hepatitt B og C. Nyfødte får hepatitt B-immunoglobin, og vaksine. Risikosvangerskap identifiseres og anbefales testing. o Tidligere akutt hepatitt o Sprøytemisbrukere o Gravide fra endemiske områder o Transfusjonsbehandlet Kusma. Økt risiko for spontanabort, ingen andre risikoer. Nordmenn er vaksinert. Meslinger. Økt risiko for spontanabort, høy neonatal dødelighet. Nordmenn er vaksinert. Influensa. Har vist å gi økt maternell dødelighet, men ingen fare for foster. Gravide bør prioriteres for vaksine. Influensavaksinene tolereres av gravide. Syfilis. Maternell syfilis, 80% risiko for smitte av foster. Behandles med penicillin. Serologisk syfiliskontroll i Norge ved første svangerskapskontroll. Ved ethvert sår i vulva el. vagina, tenk også syfilis. Forstørrede lymfeknuter i lyskene. Prøve fra sår, påvis Treponema i mørkefeltsmikroskopi. Anonymt meldepliktig. Gonoré. Kan overføres under fødsel og gi gonorreisk konjunktivitt 2-5 dager etter fødsel. Prøve for gonoré på indikasjon. Ciproflokacin 500 mg, evt amoksicillin 2 f + probenecid 1 g. Uretra, cervix, rektum og i halsen. 50% utvikler endometritt med uregm blødninger, kan gi salpingitt. Ciprofloxacin eller Ofloxacin i engangsdose. Herpes genitalis. Økt anfallshyppighet under graviditet, kan smitte barnet under fødsel, økt risiko ved primærinfeksjon hos mor (ingen antistoffer overført til barnet). Smitterisiko reduseres ved aciklovirbehandling av mor, og evt keisersnitt, ved primærinfeksjon ved termin. Chlamydia trachomatis. Vanlig under 25 år, kan gi uretrittplager, salpingitt, og endometritt etter abortinngrep og fødsel. Kan smitte barnet ved fødsel, konjunktivitt etter 2-3 uker. Gravide behandles med amoxicillin eller erytromycin i 7-10 dager, evt azitromycin 1 gram i en dose. Partner behandles. Lettblødende ytre mormunn, ødematøs, rød og sekret. Kan gi infeksjon i cervix, endometritt, salpingitt, bekkenperitonit og perihepatitt. Celleprøve fra endocervix, eller førstestråleurin for PCR. Trichomonas vaginalis. Ubehagelig for kvinnen, ingen betydning for barnet. Finnes hos begge kjønn, trives i pH>4,5, rikelig tyntflytende, skummende og stinkende utflod. Vaginalslimhinnen er rød, og har petekkier. Metronidazol. 39 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - - - - - - Candida albicans. 1 av 3 gravide plages. Økt østrogenkonsentrasjon gir økning av glykogenkonsentrasjonen i vagina som gir bedret vekstvilkår. Diabetes må utelukkes. Surt miljø disponerer, ofte pH<3,8. Fra lett kløe, til intens, sviende, brennende kløe med dysuri. Tykk, hvit og klumpete utflod. Behandles med: imidazolpreparat, klotrimazol. HIV. Smitte til barnet, hyppigst ved fødsel, ubehandlet ~ 20%. Deretter smitterisiko ved amming. Under behandling kan smitteforekomsten reduseres til 2%. Amming kan smitte, men smitterisiko reduseres ved å behandle. Toxoplasmose. Primær infeksjon hos gravide gir fare for smitte av fosteret i første trimester; 15%, i tredje trimester; 65%, men prognosen for fosteret er dårligst i første trimester, og god i tredje trimester. Vanligste affeksjoner er øye og hjerneskade. 11% av norske kvinner har antistoff før svangerskap. Infeksjon i svangerskapet behandles med makrolidantibiotika. Profylaktisk: Anbefale gravide kvinner å ikke reise til land med høy forekomst. Katt er viktigste smittekilde, ellers produkter med jord og rått kjøtt. ”Skrell det, kok det, eller kast det” Koking, frysing, steiking og vasking i varmt vann dreper parasitten. Like høy smitterisiko i Oslo som i Mellom-Europa. Listeriose. Lever i naturen, forekommer av og til i næringsprodukter, melkeprodukter (muggost). Overlever pasteurisering og frysning. Etter fødsel kan den nyfødte få pneumoni, sepsis og meningitt. Streptokokkinfeksjon. GAS – Barselfeber. Kan fort gi septisk bilde og raskt progredierende maternell infeksjon post-partum. Stor sårflate i uterus, det kan utvikles toksisk-sjokk-syndrom og gassutvikling i vevet, eller nekrotiserende fascitt. Behandlingen er store doser antibiotika, benzyl-pencillin kombinert med clindamycin og aminoglykosid. Viktig med sterile forhold, hyppig håndvask. Endometritt. Sårflaten i uterus etter utskraping, abort inngrep, fødsel eller innsetting av spiral. Typisk o Purulent, stinkende utflod o Urgm blødninger o Smerter og ømhet svarende til uterus o Ruggeømhet og rustrødutflod (patognomisk.) Behandles som salpingitt GBS. Påvises i vagina hos 10-20% norske kvinner. 50% av tilfellen overføres GBS til barnet, men bare 1-3 av 1000 barn blir syke. GBS kan gi alvorlig sykdom; sepsis, meningitt, pneumoni. Neonatal død, eller nevrologisk skade. Det skal tas bakt ved tidlig vannavgang. Indikasjoner for behandling: o Påvist GBS i urinen o GBS-bærer som tidligere har født barn med infeksjon o Langvarig vannavgang o Feber ved fødselsstart Mor får antibiotika under fødsel, evt barn profylaktisk etter fødsel. Under fødsel bør vagina skylles x 3 med klorhexidin. Vulvitt. Sykdommer i vulva, herpes, papilloma eller candida, som gir irritasjon symptomer; kløe, svie i forbindelse med vannlating og coitus. Erytem, ødem, varmefølelse og overfladiske sår. Papillomavirusinfeksjon. HPV 6 og 11 er årsaken til 90% av kondylomene på vulva, perineum, rundt anus, i vaginaog på cervix. Blødninger, smerter ved samleie. Kløe. PCR for diagnose. Lokal krem med podofyllotoksin eller imiquimod. Bakteriell vaginose 40 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Overvekst av aerobe og anerobe bakterier, i stede for melkesyre(stav)bakterier. Disponerer for sen spontan abort, og tidlig vannavgang. Økt og illeluktende utflod, injisert slimhinne. Disponerende årsaker; hyppig samleie, partnerskifte. Diagnose (fluor 10% KOH) på objektglass: - Tynt, gråhvitt utflod - Positiv snifftest - Vaginal sekret > 4,5 pH - Clue-celler i direkte mikroskopi. Behandles med metronidazol. Indikasjon for BV-screening - Tidligere sen abort - Tidligere tidlig vannavgang - Tidligere tidlig fødsel Akutt cervicitt Gonokokker, klamydia, herpesvirus og HPV. Kan være asymptomatisk, eller - Tykt, purulent, gult til brunfarget utflod ved ytremormunn. - Lett blødende portio - Gonoré, mer symptomer enn klamydia. - Behandle før dyrkningssvar foreligger. Medisiner i svangerskapet Medikamenter kan ha annen virkningsprofil hos gravide, økt metabolisme i leveren, økt utskillelse i nyrer, økt plasmavolum og redusert albumin. Det utøves en generell tilbakeholdenhet og forsiktighet av bruk av medikamenter under svangerskapet. Man skal også tilstrebe adekvat behandle mor hvis hun har sykdom, symptomatisk behandling krever streng indikasjon. Folattilskudd (0,4 mg/dag) reduserer nevralrørmisdannelser og leppe/ganespalte med 50%. Farligste periode for teratogene effekter er under organogenesen mellom uke 5-13 (3-11 uker etter befruktning). - Hjertet starter utviklingen tidlig uke 5 - Skjelett ved uke 6-8 - Urogenitalt uke 8-13. - CNS-modning gjennom hele svangerskapet Av alle medfødte avvik er 70% genetiske, og bare 5-10% skyldes substans eller miljø. Medfødte anomalier har en forekomst på 4-5% (anatomisk og mentalt). Klassifisering av de enkelte legemidlene 1. Legemidler som med stor sansynlighet kan antas å ikke være teratogene eller andre uheldige virkninger under graviditet. (Vist ufarlige ved kontrollerte studier, ved lang klinisk erfaring og ved dyreforsøk) 2. Legemidler som det ut fra de tilgjengelige opplysninger ikke kan trekkes sikre konklusjoner om (Klinisk erfaringsgrunnlag utilstrekkelig, studier mangler, enkelttilfeller har vist gitt mistanke, teratogent i dyreforsøk). 3. Legemidler som med sikkerhet eller stor sannsynlighet er teratogene. 41 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester 4. Legemidler som kan skade det nyfødte barnet om det gis i siste del av svangerskapet eller under fødsel (CNS-legemidler som kan gi hypotoni, respirasjonsdepresjon, red. sugeevne, psykomotorisk påvirkning) FAS – føtalt alkoholsyndrom Vekstretardasjon, hjerneskade, hjertefeil, nyremisdannelser, dysmorfe ansiktstrekk. Toksisk effekt av etanol og acetaldehyd. 30-40% av barna til akoholikere har FAS. Man regner 60 gram per dag som grense for risiko, under 30 gram som risikofritt (en enhet inneholder 10-15 gram alkohol). Røyking Vekstretardasjon, prematuritet, økt perinatal dødelighet, spontanabort, abruptio placenta, lærevansker. Kroniske sykdommer i svangerskapet Epilepsi 2-3 ganger økt hyppighet av misdannelser (leppe/gane, nevralrør og hjerte) Anfallshyppigheten oftest uendret, tilstreber monoterapi, folintilskudd, K-vitamin-tilskudd. Prenatal diagnostikk i form av UL i uke 12 og 17-18. Kontroller hos nevrolog. Hjertelidelser Vurdering hos kardiolog før graviditet. Helst belastningstest. Pulmonal HT og Marfan syndrom (med dilatert aorta) er kontraindikasjoner. Unngå for kraftige anstrengelser under fødsel (tang og vakuum) Anemi Hb < 9 g/100 mL regnes som anemi under graviditet. S-ferritin måles. Ved inntak av jerntilskudd har man vist at man kan oppnå en gevinst på 1g/100 mL. Det er ikke vist noen sammenheng mellom jerninntak og kvinnens helse eller svangerskapetsutfall. Det er ikke vist at jernmangel hos mor i 1. trimester har gitt jernmangelanemi hos fosteret. Man skal være forsiktig med overdrevet inntak. Hb skal synke første del av svangerskapet pga hemodilusjon, hvis hb>13,5 g/dL, eller hematokritt > 41 regnes det som patologisk (preeklampsi og vekstretardasjon). Revmatiske lidelser 75% blir bedre av sykdommen under graviditet, men 2-6 mnd etter fødsel vil 90% få en ny reaktivering av sykdommen. Sjelden føtale komplikasjoner, men økt risiko for svangerskapskomplikasjoner, spesielt ved SLE, sklerodermi, kollagenoser og vaskulitter. Økt forekomst av: - Spontan abort - Tidlig fødsel - Preeklampsi - Vekstretardasjon - Dødfødsel Revmatiske lidelser behandles med NSAIDs og kortisonpreparater under graviditet. Seponering noen uker før fødsel. SLE 42 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Ofte dårlig utfall av graviditeten, av kvinnene blir 25-35% verre av sykdommen under eller etter endt graviditet. Økt risiko for - Abort, både sen og tidlig - Vekstretardasjon - DVT - Fosterdød - Preeklampsi - HELLP syndrom Hypertensive tilstander i svangerskapet Hypertensjon: >140/90 1. 2. 3. 4. Svangerskapsindusert hypertensjon etter 20 uker. Preeklampsi. Svangerskapsindusert hypertensjon etter 20 uker med proteinuri Kronisk hypertensjon.Hypertensjon før 20 uker Preeklampsi på kronisk hypertensjon Risikofaktorer preeklampsi - Kronisk hypertensjon - Tidligere preeklampsi - Familiehistorie med preeklampsi og kardiovaskulær sykdom - Nulligravida - Diabetes/glukoseintoleranse - Nyresykdom - Overvekt - Flerlingesvangerskap - Lupus - Anti-fosfolipid-syndrom - Koagulasjonsforstyrrelser - Stress? Forløsning ved 1. Forverring av kliniske tegn a. Eklampsi b. Hodepine c. Sløret syn d. Magesmerter. Typisk subkostalt høyre side. 2. Blodprøver viser hemolyse, økte leverenzymer og forbruk av blodplater (HELLP) 3. Tegn på alvorlig føtal affeksjon a. Permanent reduksjon i fosterbevegelser b. Ikke-reaktivt CTG c. Deselerasjoner d. Fravær av eller reversert flow i umbilikalarteriene 4. Preeklampsi etter uke 36 Medisinsk behandling Labetalol. Magnesiumsulfat. 43 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Svangerskapsdiabetes Produksjon av hCS humant chorionsomatomamotropin (hPL) fra placenta har veksthormonell virkning i mor, samt blokkerer en del av insulineffekten i mor, slik at det skal være tilstrekkelig høyt blodsukker for fosteret. Dette øker blodsukkerkonsentrasjonen hos mor, og utøver større belastning på pancreas. Hva du bør vite som allmennlege - Ved svangerskapsbrekninger er reguleringen vanskelig, kan kreve innleggelse - Et tydelig fall i insulinbehovet kan være tegn på avtagende placentafunksjon. - Hyperglykemi, ketoacidose og evt diabetisk koma utvikles raskere under graviditet. - Dårlig regulert diabetes gir makrosome barn, med økt risiko for: o Respirasjonsproblemer o Intrakranielle blødninger o Post-partum hypoglykemi - Diabetikere har økt risiko for; o Polyhydramnion o Preeklampsi o Infeksjoner Oppfølging - Kontroller av blodsukker, nyrefunksjon og øyebunn før graviditetsforsøk - Svangerskapskontroller hver 14 dag frem til uke 30, deretter hver uke. - Målsetting er blodsukker 3-5 mmol/L preprandialt og maks 10 mmol/L postprandialt o Hyppige måltider o Oppdeling av insulindoser o HbA1c < 7,5 siste to mnd før graviditet. o Selvkontroll 2-6x per dag. - Fødsel på kvinneklinikker, og induksjon i uke 39-40 Glukosebelastningstest (svangerskapsdiabetes) Indikasjon er persisterende glukosuri målt med stix. I tillegg hos følgende (test i uke 28-32): - Forekomst av DM I og II hos førstegradsslektning - Tidligere svangerskapsdiabetes - Innvandrere fra India og Nord-Afrika. 75 mg glukose i 3 dL vann, fastende mage, blodsukker måles 2 timer etter inntak. < 7,8 ingen tiltak 7,9–9 kostråd >9 henvisning Tvillinger Tvillingsvangerskap bør følges i samarbeid med sykehus/spesialist, skal følges med ultralyd. Svangerskap med tvillinger (monochorioniske, diamniotiske) og raskt økende SF-mål skal henvises akutt pga. risiko for TTTS (Twin-to-Twin Transfusion Syndrome). Behandles med endoskopisk laserablasjon av placentære anastomoser og amnioreduksjon. Økt komplikasjonsrate - Spontanabort - Misdannelser 44 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Hypertensive problemer - Preterm - Veksthemning Spesifikke komplikasjoner - TTTS - Monoamniotiske - Siamesiske tvillinger - TRAP – twin reversed-arterial-perfusion Akutt abdomen i svangerskapet Graviditetsassosierte årsaker - Truende for tidlig fødsel - Abruptio placenta - Ruptura uteri - Chorioamnionitt - HEELP syndrom ved preeclampsi - Akutt fettlever Gynekologiske årsaker - Tortio ovarii - Cyste ruptur - Myomnekrose - PID - Postpartum magesmerter Andre somatiske årsaker - Akutt appendicitt - Cholecystitt - Tarmobstruksjon, ileus, adhesjon og volvulus. - IBD - Pancreatitt - Diverticulitt - Ulcus perforantes - Nyrestein - Traume - Sigdcellekrise - Pneumoni - Gastroenteritt Intrauterin fosterdød - risikofaktorer Mor Foster - Essensiell hypertensjon Dårlig kontrollert diabetes Alder > 40 år Røyking Misdannelser – kromosomanomalier og strukturelle misdannelser Infeksjoner Hemolytisk sykdom, rhesusimmunisering Hendelser med navlesnoren 45 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Tvillinger Placenta - Placentasvikt som gir hypoksemi - Abruptio placentae - Placentainfarkt - Blødning fra foster til mor 46 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Pediatri Persentilskjema Få mistanke om unormal utvikling ved; 1. Verdier under P2,5 eller over P97,5 2. Verdier som klatrer eller faller av for mye, to kanaler krysses i løpet av uker til ett år. 3. Veksten avviker veldig fra det som er forventet ut i fra vekstmønsteret hos foreldre og søsken. 4. Vektsvikt før lengdesvikt Vekt-/Vekstavvik 1. Kortvoksthet. Familiær, Konstitusjonelt forsinket vekst, prenatalt betinget patologisk kortvoksthet, postnatalt betinget patologisk kortvoksthet. Finn ”høydealder” –hvilken alder barnets høyde tilsvarer, avlest på P50. 2. Storvoksthet. Vanligste årsak er genetisk, evt kromosomfeil (Klinefelter) eller syndromer (Marfans syndrom) og hormonsykdommer 3. Overvekt. Overvekt pga adipositas er relativt høye, overvekt pga syndromer / hypotyreose / Cushing er relativt korte. Spedbarn skal ikke slankes. Overvektige ved 5-6 år har økt risiko for overvekt som voksne. Overvekt er sterkt genetisk betinget, matinntaket trenger ikke være høyt. 4. Failure to thrive. Kryssing av to kanaler, vekst under P2,5-5, og manglende trivsel. 5. Hodets vekst og form. Måles første leveår. Hydrokefali, kraniosyntose (scafokefali, brakykefali, plagiokefali) Feber hos barn - tiltak Risikoen for farlige infeksjoner øker ikke før feberen stiger over 40,5 grader. Kontakt lege for undersøkelse hvis - Betydelig nedsatt allmenntilstand - Spesifikke symptomer (lokalisert smerte, tung pust, nakkestivhet, petekkier) - Høy feber > 40,5 grader - Langvarig feber, mer enn 4 dager uten klar banal årsak. - Alder under 3 mnd > 38,0 grader rektalt. - Engstelige foreldre Febernedsettende er indisert ved - Tidligere feberkramper - Smerter - Red. allmenntilstand og utilpass pga > 39,0 grader, hvis febernedsettende øker væske inntaket og gjør barnet kvikkere. - Feber > 39,5 - Kronisk sykdom med begrenset fysisk kapasitet. Innleggelse i sykehus ved feber - Toksisk pregede barn - Alle spedbarn under 29 dagers alder. Sykehus: hvite, differensialtelling, blodkulturer, lumbalpunksjon (celler, glukose, protein og dyrkning) og urinundersøkelse med dyrkning. Vurder ev. laboratorieprøver på neonatal HSV-infeksjon - særlig hvis mor hadde infeksjon ved fødselen Vurder innleggelse 47 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Barn 29-90 dager gamle, uten toksiske symptomer. Evt. laboratorieevaluering med hvite, differensialtelling, lumbalpunksjon og urinanalyse. Alternativt måles hvite og det gjøres urinanalyse + dyrkning. Barnet observeres nøye og bør kontrollundersøkes etter 24 timer dersom det ikke innlegges Ambulant behandling - Lavrisiko barn 3-36 måneder (barn uten kroniske sykdommer) - Rektaltemperatur under 39°C og intet åpenbart infeksjonsfokus - Barnet behøver ingen laboratorieprøver eller antibiotika. Barnet bør kontrollundersøkes hvis symptomene forverrer seg eller feberen vedvarer utover 48 timer - Rektaltemperatur over 39°C: Dersom bra allmenntilstand og trygge omgivelser kan barnet følges opp hjemme. Labprøver er ikke nødvenig, heller ikke empirisk antibiotikabehandling Kortvarig feber hos barn - årsaker Vanligvis < 3 dager Øvre luftveisinfeksjon - Virusbetinget - Ubehag både fra nese og svelg, lite svelgvansker - Moderat affisert allmenntilstand - Beskjedne kliniske funn Otitis media, akutt - Småbarn, hyppigst 0,5-3 år, mange har hatt ørebetennelse tidligere - Forutgående øvre luftveisinfeksjon - Forverrelse, ofte om natta, øresmerter som utvikler seg raskt, urolig barn, tar seg til øret - ved perforasjon smertelindring og sekresjon - Otoskopi viser injisert trommehinne, ev. bukende og lett fortykket - Tympanometri viser nedsatt bevegelighet Bronkiolitt, akutt - Småbarn 3 mnd til 2 år - Oftest forårsaket av RS-virus (80%), ev. humant metapneumovirus - Infeksjon i små bronkier og bronkioler som kan bli tilstoppet med eksudat - Forutgående forkjølelse, deretter forverring av tilstanden med takypné og nedsatt allmenntilstand - Leppecyanose, inndragninger, hveselyder, spredte knatre- og pipelyder er vanlig - Diagnosen stilles ved klinisk undersøkelse og påvisning av RS eller metapneumovirus Lungebetennelse (pneumoni) - Oftest bakteriell årsak de første 3 levemåneder. Etter 3 mnd alder oftest virus - Typiske symptomer er hoste, slapphet, rask og stønnende pust - Fremmedlyder hos ca. halvparten, knatrelyder oftere enn pipelyder; svekket respirasjonslyd og dempning ved perkusjon finnes av og til - Sikker diagnosen stilles ved rtg. thorax Urinveisinfeksjon - Vanlig årsak til feber og magesmerter hos småbarn - Barn kan ha lite øvrige symptomer - Feber ved urinveisinfeksjon indikerer at det er en øvre urinveisinfeksjon - Påvisning av leukocytturi, bakteriuri og noen ganger hematuri Skarlagensfeber - Streptokokktonsillitt med ledsagende utslett 48 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Akutt debut med halssmerter, belagte tonsiller og røde slimhinner i munnen, ev. typisk «bringebærtunge» og perioral blekhet. Varierende nedsatt allmenntilstand - Eksantem med små, røde, tettsittende papler kommer 12-24 timer senere, i aksiller og lysker. Sprer seg senere til truncus, i etterforløpet avskalling i hender og føtter Epiglottitt, akutt - Uvanlig tilstand særlig etter innføring av Hib-vaksine - Medtatt, høy feber, betydelige pustevansker med inspiratorisk stridor, svelgsmerter - Barnet sitter gjerne i senga og sikler - Skal ikke undersøkes i allmennpraksis, innlegges umiddelbart ved mistanke om tilstanden Meningitt - Sjelden, men meget alvorlig tilstand, oftest forårsaket av meningokokker - Skal vurderes ved alle uklare tilstander med akutt påvirket allmenntilstand, utslett og feber - Debutsymptomene kan variere med hodepine, feber, påvirket allmenntilstand, petekkier, samt lokale smerter - Funn varierer med alvorlighetsgrad: påvirket sensorium, nakkestivhet og petekkier er typisk Urosepsis Ses særlig ved avløpshinder Mellomlang feber hos barn (4-14 dager) - årsaker Influensa - Opptrer vanligvis epidemisk - Høy feber opptil en uke, ofte frostanfall, hodepine, muskelsmerter, ev. luftveissymptomer, ev. mageplager - Utover feber er det sjelden kliniske funn av betydning - Ved ukomplisert influensa kan CRP stige opp til ca 50 mg/l Enterovirale infeksjoner - Ofte blant småbarn, ofte små epidemier - Feber, kvalme, oppkast, diaré Periodisk feber-syndrom - Er en tilstand hos barn med regelmessig forekomst av høy feber med ca. 4-6 ukers intervall og med et eller flere av følgende symptomer i tillegg; aftøs stomatitt, cervikal lymfadenitt, tonsillitt eller faryngitt, samt fravær av øvrige tegn til luftveisinfeksjon eller neoplasme - Det er helt asymptomatiske intervaller mellom episodene - Normal vekst og utvikling Osteomyelitt - Infeksjon i bein (knokkel) forårsaket av pyogen organisme - Forekommer hyppigst hos barn og unge voksne. Av de under 20 år som får osteomyelitt, er halvparten under fem år og en tredel under to år - Symptombildet er ofte akutt med feber, frysninger, betydelig påvirket allmenntilstand og beinsmerter. Lokale betennelsessymptomer er vanligvis til stede. Små barn har ofte diffuse symptomer og tegn - Redusert allmenntilstand, lokal ømhet og ev. andre inflammasjonstegn. Ofte nedsatt bevegelighet i tilgrensende ledd - CRP, SR og LPK vil ofte være forhøyet, men ikke alltid hos små barn - Pasientene innlegges i sykehus ved mistanke om osteomyelitt 49 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Langvarig feber - årsaker Malign sykdom - Kan forekomme ved lymfomer, leukemier, hjernesvulster, foruten ved metastaser Kunstig feber - Ved feil med eller manipulasjon av termometeret - Misforhold mellom målt temperatur og kliniske funn Sepsis og SIRS - Takykardi Takypné Hyper- eller hypotermi Leukocytose eller leukopeni Sepsis = infeksjon + SIRS De vanlige barnesykdommene med utslett Petekkier kombinert med nakkestivhet ~ 80% sikkerhet meningokokkmeningitt. Erythema toxicum. Forekommer hos nyfødte de første 1-2 ukene etter fødsel, dominert av flyktig erytem og/eller små pustler. Forandrer seg fra time til time. Exanthema subitum (den fjerde barnesykdommen). I dag ofte den første barnesykdommen barnet får, før 1 år. Feber i 2-3 dager (plutselig og høy feber 40 grader), litt rød i svelget med god allmenntilstand, deretter utslett (blekrødt, småprikket erythem) når feberen gir seg. Noen kan ha stående fontanelle og økt ICP. Skyldes herpesvirus 6 eller 7. (Ofte debut feberkrampe) Exanthema infectiosum (den femte barnesykdommen). Forekommer i små epidemier, Parvovirus B19. Begynner med rødt utslett i kinnet, konfluderende, lett red. allmenntilstand, og lett feber. På kroppen; sparsomt, stor prikkete, blekrødt utslett som blekner i midten. Kan holde seg i mange uker. Kan av og til hemme beinmarg og gi anemi. Gravide som smittes kan oppleve intrauterin død pga anemi hos fosteret. Vannkopper, varicella. Kløe (nesten eneste barneutslett med kløe). 7-13 dager inkubasjon, 90% før fylt 10 år. Små røde prikker, millimeter i diameter, etter timer en vesikkel med blankt innhold, skurv etter 5-6 dager. Kan være slimhinnelesjoner. Kan være assosiert øvre luftveisinfeksjon, lett feber og redusert allmenntilstand. Ekstremt smittsomt. Alvorlige komplikasjoner; encefalitt, cerebellar ataksi, iridocyclitt, pneumoni, sekundær inf GAS. OBS kan gi septisk forløp hos barn med immunsvikt (cellegiftbarn) og nyfødte (gi profylakse hvis mor har primær inf. noen uker før til dager etter fødsel) Rubella (vaksinasjonsprogrammet). Mild infeksjon med lett feber. Små røde efluoresenser som delvis konfluderer, begynner i ansiktet, brer seg utover kroppen og forsvinner i løpet av 3-4 dager. Fare for fosteret ved smitte av gravide, 70% av fostrene blir affisert. Meslinger, morbilli (vaksinasjonsprogrammet). Red. allmenntilstand, dårlige barn - Hissig typisk utslett som delvis flyter sammen - Kraftig hoste - Hissig konjunktivitt med rødhet og lysskyhet - Begynner med små, hvite flekker på innsiden av skinnet (koplikske flekker), høy feber i 3 dager, deretter utslett, og deretter feber på nytt. (U-land betydelig dødelighet.) 50 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Alvorlige komplikasjoner; bakteriemi og pneumoni (viral + bakteriell), otitt media (spesielt alvorlig,) encefalitt. Kusma, parotitis epidemica (mumps) (vaksinasjonsprogrammet). Feber og betennelse i spyttkjertler, gl. parotis, bukspyttkjertlen (og etter puberteten orkitt.) Kan gi meningoencefalitt. Parotitt kan forveksles med lymfeadenitt, men en parotitt ligger både foran, under og bak øret. Lymfeadenitt gir hevelse foran og under. Herpes simplex. Vanlig rundt munnen, kan være andre steder, og kan være alvorlig hvis infisere stor atopisk lesjon. Skal henvises hvis affiserer orbitaområdet, fare for cornea affeksjon. Kan sekundær infiseres av GAS og S. aureus. Impetigo. GAS, overflatisk infeksjon, behandles med pencillinase stabile ab, ved uttalte tilfeller gis ab i.v. Skarlagensfeber, scarlantia. GAS infeksjon, tonsilitt eller hudinfeksjon. Noen stammer produserer et toxin som gir hudaffeksjon. - Tonsilitt med petekkier i ganen og høy feber, magesmerter - Bringerbærtunge (papille erythem og hypertrofi) – jorbærtunge. - Røde kinn og påfallende blek rundt munnen. - Småprikket, blekrødt og makulopapuløst utslett på kroppen og senere på ekstremitetene (aksiller og lysker.) - Huden kan føles som fint sandpapir, i løpet av en uke skaller huden av, begynner i ansiktet og kroppen, men mest utpreget i hender og på føtter. Kan gi komplikasjoner som; Giktferber 2-6 uker etter infeksjon, glomerulonefritt 2-3 uker etter infeksjon. Erythema migrans. Etter bitt av flått som bærer spiroketen borrelia burgdorferi. Utslettet begynner som et båndformet utslett nær bittet etter 3-30 dager brer det seg vekk fra bittstedet. Skal behandles med penicillin per os i 10-14 dager. (Stadium 2, skal behandles med ab iv.) Immunologisk reaksjon på medikamenter. Sulfabehandling kan utløse Steven Johnson syndrom, alle kroppsåpninger affiseres med erythem og blødning, skarp grense til normal hud. Andre steder på kroppen, blinklesjoner. Kawasaki syndrom. I dag er dette vanligste årsak til ervervet hjertefeil blant barn. Immunologisk arteritt med følgende klinisk bilde; feber 1-5 dager, glandel svulst på halsen (> 1x5 cm), røde ødematøse lepper, rød tunge, hypertrofi av papiller, konjunktivitt med typisk oppklaring (ingen rødhet) rundt limbus, hevelser i hender og føtter. Behandles med immunoglobuliner. Failure to thrive – differensialdiagnoser Barn vokser ca 5 cm per år, i pubertetsspurt ca 10-13 cm per år. Lengdevekst: 1. Første leveår, styres av genetikk og ernæring (Tyroksin fra 6 mnd, og GH fra 12 mnd.) 2. Barneår, GH, tyroksin og kortisol 3. Pubertet, FSH, LH gir østrogen + testosteron. Insulin gir økt tilvekst. Vanligste organiske årsaker failure to thrive - GØR 51 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Cøliaki Andre tarmlidelser CF Hjertefeil Nyresvikt Ikke-organisk (5-10%) Neglekt, depresjon hos mor, sosioøkonomisk. Underernæring (80-85%) Ikke-organisk komponent Redusert tilgjengelighet av mat (dårlig ammeteknikk, feil mat, manglende regularitet i måltidene, vansker med å spise, konflikt pga oppførsel ved bordet) Organisk komponent CNS skade, CP, dysfunksjonell svelge refleks, ganespalte Kronisk sykdom som gir anoreksi, Chron, nyresvikt, CF, leversykdom. Organisk (5%) 1. Retensjon; oppkast, alvorlig GØR 2. Malabsorbsjon; cøliaki, CF, melkeproteinintoleranse, postnekrotisk enterokolitt. 3. Fordøyelsesproblemer; syndromer, kromosomabnormaliteter, medfødt infeksjon, metabolske tilstander, hypothyreoidisme, avleiringstilstander. 4. Økt behov, thyrotoksikose, CF, malignitet, kronisk infeksjon, medfødt hjertefeil, kronisk nyresvikt. Pediatriske kriser - differensialdiagnoser Airway - Krupp - Epiglotitt - Fremmedlegeme i larynks - Bakteriell trakeitt - Traume - Angioneurotisk ødem - Retrofaryngeal abscess Breathing - Astma - Bronkiolitt - Pneumoni - Fremmedlegeme - Hjertesvikt - Neuromuskulære tilstander - Traume o Pneumothorax o Hemothorax o Lungekontusjon o Ribbensbrudd - Nær drukning - Inhalasjon av røyk - Metabolsk acidose / diabetisk ketoacidose - Forgiftning Circulation - Medfødt hjertefeil 52 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Ductusavhengige tilstander o Aortastenose o Hypoplastisk venstre hjertehalvdel o Coarctatio - Arytmier - Pulsløs elektrisk aktivitet - Sjokk o Kardiogent o Hypovolemisk o Distributivt o Obstruktivt o Dissosiativt Disability - Krampeanfall - Meningitt - Encefalitt - Hodeskade - Økt intrakranielt trykk - Hypoglykemi - Metabolsk tilstand - Forgiftning Exposure - Hypotermi - Hypertermi - Påført skade Pustevansker hos nyfødte – vanlige årsaker Forbigående takypné Umiddelbart etter fødselen eller innen to timer. En godartet tilstand som skyldes gjenværende fostervann i lungevevet etter fødselen. Risikofaktorer inkluderer maternell astma, mannlig kjønn, makrosomi, maternell diabetes og keisersnitt. Utgjør mer enn 40% av tilfellene av neonatale pustevansker. Respiratorisk distress syndrome Skyldes strukturell og funksjonell umodenhet i lungene. Er den vanligste årsaken til pustevansker hos premature barn. Opptrer hyppigst blant barn født før 28. uke, rammer 1/3 født mellom 28.-34. uke og sjeldnere enn 5% blant dem født etter 34. uke. Tilstanden mistenkes når det observeres grynting, inndragninger og andre typiske ubehagssymptomer hos premature barn like etter fødselen. Hypoksi og cyanose forekommer ofte Mekoniumaspirasjonssyndrom. Mekoniumfarget amnionvæske forekommer ved ca. 15% av fødslene og blant disse oppstår pustevansker hos 10-15% - hyppigst blant barn født til termin eller etter termin. Gir betydelige pustevansker umiddelbart etter fødselen. Liknende symptomer kan forekomme etter aspirasjon av blod eller ufarget amnionvæske Infeksjon Vanlige patogener er gruppe B streptokokker, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae og gram-negative stavbakterier. Risikofaktorer for pneumoni er langvarig fødsel etter hinneruptur, prematuritet og maternell feber. Lungebetennelse og sepsis har ulike 53 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester manifestasjoner, men er særlig karakterisert ved pustebesvær og feber. Tilstanden utvikler seg over tid, slik at pustebesvær oppdages først timer til dager etter fødselen. Gjentatte blodkulturer kan bidra til å identifisere den infeksiøse organismen Pustevansker hos nyfødte – sjeldne årsaker Pneumothorax 1-2% blant barn født til termin, øker til omkring 6% ved premature fødsler Persisterende pulmonal hypertensjon Årsaken kan være idiopatisk eller sekundær til mekoniumaspirasjonssyndrom, pneumoni eller sepsis, respiratorisk distress syndrom eller forbigående takypné Visse medfødte misdannelser Eks. pulmonal hypoplasi, medfødt emfysem, øsofagusatresi, diafragmahernie. Øvre luftveisobstruksjon som følge av choanal atresi eller vaskulær ring. Obstruktive lesjoner inkluderer choanal atresi, makroglossi, Pierre Robin syndrom, lymfangiom, teratom, mediastinal oppfylning, cyster, subglottisk stenose, laryngotracheomalasi Medfødt hjertesykdom Cyanotisk hjertesykdom inkluderer transposisjon av de store arteriene og Fallots tetrade. Ikkecyanotisk hjertelesjon kan gi pulmonal overbelastning og hjertesvikt, f.eks. som følge av store septumdefekter, patent ductus arteriosus, aortakoarktasjon Nevrologiske forstyrrelser F.eks. hydrocephalus, intrakraniell blødning. Sentral respiratorisk depresjon kan opptre etter at mor er blitt eksponert for medikamenter, eks. smertestillende under fødsel eller illegale narkotika Metabolske og hematologiske forstyrrelser Eks. hypoglykemi, hypokalsemi, polycytemi, anemi. Medfødte metabolske feil. Prematuritet Svangerskapsalder <37 uker, omfatter 7% av alle barn født i Norge. 1% <1500 g Årsaker - Uterine (misdannelser, cervixinsuffisiens) - Infeksjoner (vaginose (40%?), GBS) - Svangerskapskompl (preeklampsi, placenta previa) Prognose Grense for levedyktighet går ved uke 23-25 Dødsårsaker er - RDS - Hjerneblødning - Infeksjoner Vanlige sekveler - CP - ROP - Motoriske problemer 54 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Atferdsproblemer - Redusert kognitiv funksjon. Studier viser sammenheng mellom lavere utdanningsnivå og grad av prematuritet. Umodenhetsproblemer - Hud og underhud (hypotermi, sår, inf, væsketap) - Hjerte og kretsløp (RDS, BPD) - Lunger (PDA, lavt BT) - Hjerne (apné, SEH, IVH, PVL) - Sanseorganer (ROP, nevrogent hørseltap) - Nyrer (red. kons. evne, økt væsketap) - Ernæring/fordøyelse (red; suge-/svelgeevne og peristaltikk) - Metabolisme (Hypoglykemi, hyperglykemi) Spesifikke umodenhetstilstander - PVL (periventrikulær leukomalasi) Hypoksi eller sirkulasjonssvikt i områdene nær sideventriklene. Man kan se vevshenfall på UL etter 2-3 uker. - SEH (subependymal blødning) Asfyksi indusert småblødninger under epitelet i ependymet. Dette kan briste og gi IVH eller intracerebral blødning. - IVH (intraventrikulær blødning) Blod intraventrikulært kan blokkere drenasje og gi hydrokefali. PVL og intracerebrale blødninger er ofte årsaken til CP, da spastisk diplegisk, siden de lange motoriskebanene til beina ligger nærmest sideventriklene. - RDS (respiratorisk distress syndrom) Mangel på surfactant gir atelektaser av alveolene. RDS er sjelden etter uke 34, men 90% ved uke 26. Lungemodning kan i gangsettes ved å gi mor kortikosteroider ved truende fødsel. Symptomer; inndragninger og tekypnoè. Bedres ofte etter 2-3 dager, helbredes oftest i løpet av 1 mnd, kan fortsette som BPD. - BPD (bronkopulmonal dysplasi) Fortsatt behov for O2 eller assistert ventilasjon ved gw 36 uavhengig av RDS. De fleste klarer seg uten støtte ved uke gw 36-40, men noen trenger ventilasjonsstøtte i mnd og år. BPD pasienter er mer utsatt for pneumoni og bronkiolitt. Redsel og uro, smertelindring og anestesi hos barn Smerteopplevelsen blir influert av 1. Angst og depresjon 2. Tidligere opplevelser 3. Varighet av smerten 4. Forventninger og holdninger 5. Grad av selvbestemmelse, kontroll og forståelse 6. Omgivelsene (trygghet fra foreldrene.) 7. Nervesystemets funksjon Smerter i forskjellige aldre Spedbarn: blekhet, rask puls, urgm resp, økt BT, motorisk uro, grimaser og gråt. 4 åring: kan angi lokalisasjon 5 åring: kan angi intensiteten, kan angi på VAS-skala hvis øvet opp. Barn frem til 6-7 års alder kan ikke abstrahere, kan ikke skjønne at hvis sprøyten (som gjør vondt) får stikke meg, blir det bedre etterpå (mindre vondt.) 7 åringen kan forstå 55 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester sammenhenger, 11 åringen kan skjønne sykdomsmekanismer. Små barn kan oppleve smerte som straff. Moderere smerte Skape en god allianse, et trygt miljø, avledning og fantasireiser. Dempet lys, ingen høye lyder og alltid mor eller far til stede. Ved prosedyrer kan smerte lindres ved sedasjon (midazolam, diazepam) og smertestillende (EMLA, lokalanestesi, sukkervann, paracet). Ved planlagte dyp sedasjon, ingen fast føde siste 6 timer, ingen væske siste 2 timer, konstant oppsikt. Aktuelle diagnoser akutt abdomen - - - Gastroenteritt: Virus: Rotavirus (vinterhalvåret), adenovirus. Bakterier: Campylobacter, Salmonella, Yersinia enterocolitica (mesenteriell adenitt og terminal ileitt). Behandling: Rehydrering, ingen antibiotika. Akutt appendisitt: Smerter, subfebril, oppkast, obstipasjon (diaré ofte hos de yngste). Sjelden før 5 år. Mesenteriell lymfadenitt. Meckels divertikkel: Ulcus pepticum m/blødning eller perforasjon, årsak til ileus eller invaginasjon, divertikulitt. Mekoniumileus (sees hos helt nyfødte): Stagnasjon i distale ileum, 90% har Cystisk Fibrose. Mekoniumplugg sitter i rectum. Malrotasjon/midgut volvulus. Colon volvulus: Cøkum (manglende retroperitoneal fiksasjon), transversum, sigmoideum. Smerte, økt bukomfang, forstoppelse, oppkast. Rtg. oversikt abdomen: kaffebønne. Rtg. colon kontrast: fuglenebb. Behandling: kontrastrøntgen, endoskopi, operativ detorsjon, reseksjon m/stomi el. anastomose. Invaginasjon: Flest gutter, 3-24 mnd. Klinikk: akutte kolikksmerter (intermitterende), oppkast, blodtilblandet slim per rectum, palpabel tumor (pølseformet). Sjokksymptomer utvikles raskt. Intervallskrik er typisk i startfasen. Diagnose (og ofte behandling) med røntgen colon. Evt. kirurgi. Inkarserert inguinalhernie. Atresier: Misdannelse hos nyfødte med manglende passasje: øsofagus, duodenal, anal. Hiatus hernie/gastroøsofageal refluks. Pylorusstenose: 80% gutter, debutalder: 3 uker – 3 mndr, gradvis økende sprutbrekninger. Mb. Hirschprung: 80% gutter, debut: neonatal ileus, senere som obstipasjon. Malabsorpsjon: Cøliaki, kumelksintoleranse. Akutt pankreatitt: Alvorlig tilstand. Etiologi: traume, gallesten, virus. UVI/pyelonefritt. 30% av spedbarn med UVI får urosepsis. Andre infeksjoner: Akutt tonsilitt, akutt otitt, pneumoni, meningitt, sepsis. Systemiske sykdommer: Diabetisk ketoacidose, hypoglykemi, økt intrakranielt trykk, nyresvikt, Henoch Schönleins purpura. Hjertemisdannelser Viktigste symptomer 1. Hjertesvikt a. Obstruksjoner; HVHS, AS, CoA b. Shunter; VSD, ASD, PDA 2. Cyanose a. TGA, PA, TOF 56 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Typisk: Obstruksjoner, gir livstruende symptomer første leveuke. Shunter gir ofte hjertesviktsymptomer senere. Cyanotiske hjertefeil gir oftest symptomer fra fødselen. Obstruksjoner og cyanotiske hjertefeil er oftest ductusavhengig, og trenger prostaglandin-Ebehandling. Hypoplastisk venstre hjerte-syndrom (HVHS) Åpningene mellom venstre ventrikkel og venstre atrium og hovedpulsåren er så små at venstre ventrikkel er hypoplastisk. Hjertefeilen er ductus avhengig. Barna holdes i live ved prostaglandin og pO2 på 80%. Tre store operasjoner kan forlenge livet, men fare for nevrologisk skade og behov for tx cor seinere i livet. Etisk å la dem leve? Ubehandlet, død i løpet av 2 uker. Aortastenose (AS) Trange forhold i klaffeapparatet eller i området før klaffene, kan gi ductusavhengig stenose, til mild stenose som kan være uoppdaget i mange år. Fare for synkope, og det legges restriksjoner på fysisk aktivitet. Ballongdilatasjon. Koarktasjon av aorta (COA) Preduktalt, juxtaductalt eller postductalt i forhold til ductus arteriosus. Preductale ofte ductus avhengig, postductale oftest mindre alvorlige, og oppdages tilfeldig pga høyere BT i armer enn bein. (Palper alltid radialis- og femoralispuls) Ventrikkelseptumdefekt (VSD) 1/3 av alle medfødte hjertefeil, hos de fleste er åpningen liten og det er spontan lukking før 2 år. Ved gradvis fallende motstand i lungekretsløpet øker shuntingen fra venstre til høyre, og hjertesvikt kan utvikles. Hjertesvikt oftest ved uke 4-6 (anstrengt resp, kaldsvetter, slipper brystet.) 99% overlever kirurgi og er senere friske. Ved en fulminant hjertesvikt kan volumet være 4-5x så stort som i det store kretsløpet. Atrieseptumdefekt (ASD) Blod shuntes i en defekt i atrieveggen i mindre grad enn ved VSD (lavere trykkforskjell), og bare < 10% utvikler hjertesvikt. Oppdages ofte tilfeldig ved systolisk bilyd og konstant spaltet andre hjertetone. 2/3 lukkes med kateterteknikk 2-3 årsalder. Downs-syndrom-barn kan ha kombinert ASD og VSD, denne må lukkes før 6 mnd, for å hindre pulmonal HT. Åpenstående ductus arteriosus (PDA) Regnes som den vanligste feilen. Blodet shuntes fra aorta til trunkus pulmonales og til det lille kretsløpet. Det er fare for pulmonal HT, og venstresidig svikt. De fleste kan lukkes prostaglandinhemmer (Indometacin, ibuprofen.) Oppdages ved typisk bilyd (bakgrunnstøy, ”maskinhall-lyd.”) Ved 6 mnd har 0,5% fortsatt åpen ductus. Transposisjon av de store arteriene (TGA) Lungearterien og aorta har byttet plass. Dvs at blod fra lungene kommer tilbake til lungene, og blod i det store kretsløpet blir ikke oksygenert. Barna er fra de første timene dypt cyanotiske og ductusavhengige. Må gjennomgå switch-operasjon. Pulmonalatresi (PA) Barna er ductus avhengige, utløpet av høyre ventrikkel er stengt. Venstre hjerteventrikkel driver blodet i begge kretsløp. I nyfødtperioden opprettes det en kunstig karforbindelse mellom aorta og truncus pulmonalis. Barna må korrigeres kirurgisk flere ganger. 57 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Fallots tetrade (TOF) Fire feil, men to av betydning for dynamikken; infundibulær pulmonalstenose og VSD. Hvis pulmonalstenosen er veldig trang, går det lite blod til lungene, og barna er dypt cyanotiske. Disse er derfor meget ductus avhengige. Mange er relativt godt oksygenert først, men pulmonalstenosen vil progrediere og gi hypoksi og cyanoseanfall. Intravenøs morfin og betablokker opphever cyanosen. Tilstanden trenger kirurgisk korreksjon. Arytmier Paroksystisk supraventrikulær takykardi, anfall kan ofte brytes med dykkerrefleks hos spedbarn, eller valsalvamanøver hos eldre barn. De fleste er friske etter 6-12 mnd forebyggende behandling. Noen har WPW syndrom med aksessorisk bunt, kort PQ-tid, deltabølge. Atrioventrikulær blokk, puls 50-60 per minutt, pacemaker. Andre hjertelidelser Kardiomyopati, medfødte stoffskiftesykdommer, myokarditt ved virus, bakterier eller immunologiske reaksjoner, perikarditt har samme etiologi som myokarditt (gnidningslyd, fare for tamponade.) Anatomiske hjertelidelser disponerer for endokarditt. Kjennetegn på genetiske sykdommer og medfødte syndromer Tilstand Hode/ansikt Nevromuskulært Kropp og hud Annet Arv, forekomst Trisomi 21 Rundt ansikt Epikantus Skråstilt øyne Flekker på iris Foldet ører Stor tunge Kort nakke(fold) Hypotoni Forsinket mental og motorisk utv. Psykisk funksjonshemming Kortvokst Kort hånd Firefingerfure Bred spalte 1. og 2. tå. Deighud Hjertefeil (50%) Duodenalatresi Hørselssvekkelse Katarakt Risiko for; Hypothyreose Leukemi Luftveisinf. 1:700-1000 Trisomi 18 Lang oksiput Dysmorf Trisomi 13 Ganespalte Multiple anomal. Fragilt X Syndrom Langt og smalt ansikt. Stor hake. Store ører Lite hode Makrostomi med sikling Utviklingshemmet Angelman Prader-Willi FAS Dysmorfi Små øyespalter. Klumpfot, hammertær, prominent calcaneus Hjerteanomal. Overridende fingre. Polydaktyli Makrotestes Utviklingshemmet Ataksi Epilepsi 1:8000 Dødelight. 55% Sky atferd. Lett å utløse latter. Hypotoni utviklingshemming Hypogonadism Adipositas Mikrocephali Hyperaktivitet Veksthemmet Hyperfagi 1:14000 Dødelight 60% > 200 CGG bp. 1:4500 gutt 1:12-15000 Delesjon av 15q fra mor. Begge 15 fra far. 1:10000 Delesjon av 15q fra far. Begge 15 fra mor. 58 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Smal overleppe. Utviket filtrum Klinefelter XXY Lærervansker Forsinket språk Adferdsforstyr. Turners 45X Kort nakke Tuberøs sclerose Angiofibromer i nesefold. Epilepsi Infantile spasmer Nevrofibroma tose Makrocefali Optikusgliom Lærevansker Ikke utviklingshemming. Hypogonadism Gynecomasti Sterilitet Økt lengdevekst. Klinodaktyli Strekgonader Ingen pubertet Infertilitet Kortvokst Depeigmentert Flekker. Utviklingshemmin g. Cafe-au-lait > 6. Fregner i aksillen Lav fødselsvekt. Ødem fotrygg Coarcatio aor 1:3500 jenter 1:10000 Aut.dom. Sporadisk hos 2/3. 1:4000 Aut.dom. Mut NF1. Downs syndrom, trisomi 21 Risiko øker med morsalder (20 år, 1:2000. 40 år, 1:100). Grad av utviklingshemming variere veldig, typiske trekk (tabell), og det foreligger økt forekomst av komorbiditet, skal følges opp regelmessig av lege. Hjertefeil hos 50% (ASD, VSD.) Gastroenterale misdannelser Leppe-(kjeve)-ganespalte. 2/1000barn, noe gjentagelsesrisiko, multifaktoriell arv. Ofte sammen med kromosomfeil, men vanligst som en isolert defekt. Lukkes ved 2-3 mnd (leppe), gane ved 1-2 år. Selv etter operasjon er de disponert for mellomørebetennelser, uttalelsesvansker og tannproblematikk. Atresier og stenoser. Spiserøret, tovfingertarmen, tynntarmen, endetarmsåpningen. Symptomer som svelgproblemer, kjemisk pneumoni, gallebrekninger, utspilt abdomen. Hirschsprungs sykdom. Hyppig ved Downs syndrom, vanligere blant gutter. Mangler ganglieceller i tarmveggen. Forsinket mekonium, obstipasjon ved fødsel, utilfredsstillende vekst, senere obstipasjon og tynn avføring, ikke enkoprese og stor abdomen. Malrotasjon. Feil plassering av organene gir avklemming av duodenum. Symptomer på ileus eller subileus. Kan oppstå volvulus med dramatisk bilde; oppkast, utspilt abdomen, blodig avføring og sjokk. Bukveggsdefekter. - Gastroschise, defekt i bukveggen til høyre for og like proksimalt for navlesnoren. Oppdages nesten alltid ved UL i 18 uke. - Omfalocele, ikke fullført embryonallukking av abdomen, bukinnhold hernierer ned i navlesnoren. Ofte trisomi 13 eller 18. - Brokk og hydrocele: Navlebrokk, vanlig i spedbarnsalder, forvinner ofte spontant før 2 år. Paraumbilical hernie forsvinner ofte ikke av se selv, kan gi avklemming, kirurgi. - Lyskebrokk, avklemming gir akutte smerter; skriking og brekninger. Kommer man tidlig til = reponer. Øyeblikkelig kirurgi. - Hydrocele testis, væskeansamling rundt testikkelen, vanlig hos nyfødte gutter, uøm hevelse som fluktuerer, og er gjennomskinnelig ved gjennomlysning. Forsvinner i løpet av noen mnd. 59 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Pediatriske neoplasier 734 under 15 år i Norge i 2008. CNS-svulster og leukemi ca 30% hver. I tillegg neuroblastomer, nefroblastomer og lymfomer. Total 5-års-overlevelse for alle barnecancere er ca. 75%. Leukemi Symptomer - Sykdomsfølelse - Infeksjoner - Blekhet - Unormalt mange blåmerker - Hepatosplenomegaly - Lymfadenopati - Beinsmerter Diagnose ved avvikende diff-telling, blodutstryk, beinmargsprøve og flow cytometri. ALL 80% og AML/ANLL resten. Prognose er avhengig av alder, blastload (celletelling), kjemoterapirespons tid, cytogenetiske markører. Behandlingsprotokoll over 2-3 år, steroider og cytostatika ved forskjellige behandlingssteg; Induksjon, konsolidering, vedlikehold og intensifisering. Tumor cerebri Regresjon av ervervede ferdigheter er tumor cerebri til annet er bevist. Symptomer - Hodepine, mest uttalt liggende - Oppkast, typisk på morgnen - Papilleødem - Myse pga VI lammelse (solnedgangsblikk) - Nystagmus - Ataksi - Personlighetsendringer Astrocytom 40% Medulloblastom 20% Ependymom 8% Hjernestamme gliom 6% Kraniofarynegeo m 4% 60 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Cystisk, saktevoksende God kirurgisk prognose. Oftest i cerebral hemisfere. Høygradig tumor (glioblastom multiforem) har dårlig prognose. Kirurgi og stråling Midtlinjen i bakre fossa. Ataksi, hodepine og oppkast. 20% har spinale metastaser ved diagnose. 5årsoverlevelse er 50%. Kirurgi, stråling og kjemoterapi. Bakre skallegrop, ventrikler eller ryggmargen. Oppfører seg som medulloblastom. Tidlig barndom. Pyramidale symptomer, hjernenerveutfall og ataksi. Sjelden økt ICP. Dårlig prognose, < 20%. Ofte bare palliativ behandling. Vanskelig kirurgisk område. Utviklingstumor fra Rathke’s pouch. Lokalt invasiv, ikke malign. Økt ICP, synsfelttap, og hypofyse defekt. Vekstsvikt. God prognose. Lymfom Overgangsform fra leukemi, gradering ved bildediagnostikk, biopsi og beinmargsprøve. Multipreparat kjemoterapi. Neuroblastom Binyremargen, eller langs grensestrengen, < 5 år. Økende abdominalt omfang, sykdomsfølelse og vekttap. Økt urin katekolaminer. Dårlig prognose; >1 år, spredning, Nmyc proliferasjoner, delesjoner. Kjemoterapi og kirurgi. Wilms tumor Tilfeldig funn av abdominal masse. <5 år, dårlig appetitt, dårlig vekt økning, hematuri, HT. Kjemoterapi og kirurgi. Totalt, mer enn 80% 5 års overlevelse. Rhabdomyosarcomer Oppstår fra primitive mesenchymale celler, vanlige lokalisasjoner; hode og hals, genitourinale tumores, lunge og beinvev. Stråling og kjemoterapi. Retinoblastom Vanligvis <3 år, bilateral sykdom er arvelig (15% spontan mutasjon) Bortfall av rød refleks. Kjemoterapi, laser. Avansert sykdom: stråling og mulig enucleasjon. Langerhans cell histiocytosis og hepatocarcinom. Epilepsi og kramper Typiske trekk ved feberkramper. Feber er en forutsetning. Fra tabell 17.8 Markestad. - 6 mnd. – 6 år - GTK-anfall - Varighet < 15 min. Årsaker kramper Metabolske Medfødt sykdom Skader i hjernen Hypoglykemi, hypokalsemi, hyponatremi, stoffskiftetilstander, abstinens Hjernemisdannelser, arvelig sykdom (tuberøs sklerose, nevrofibromtatose, degenerative sykdommer.) Fødselsskader, oksygenmangel, infeksjoner, traumer, blødninger, forgiftninger Feber/infeksjoner Idiopatiske Diagnose epilepsi 61 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Gjentatte, spontane anfall, ikke utløst av en åpenbar årsak (f. eks feber, hypoglykemi). Barnet lar seg ikke avlede under anfallet. 5/1000 barn har epilepsi, 30% er samtidig utviklingshemmet og 20% har CP. Generaliserte anfall viser redusert eller tapt bevissthet, partielle viser bevart bevissthet, men kan sekundært generaliseres med tapt bevissthet. Generalisert tonisk klonisk anfall (GTK) kan ha urin- og avføringsavgang, og typisk postiktal komatøs eller semikomatøs fase. Komplekse partielle anfall (KPA) har påvirket bevissthet, og viser ofte automatismer (gjentagende repeterende motoriske mønstre, tygging, smatting osv.) Viktige barneepilepsier - Nyfødte. GTK lignende anfall, vanskelig å tolke, smattebevegelser, unormale øyebev, stirrende blikk, syklebevegelser med beina. - Infantile spasmer. Alvorlig form, debut 4-6 mnd, plutselig fremoverbøyning og utslag med armene = salaamanfall 1-2 sek, kommer i serier flere ganger per dag. Ofte betydelig mentalt og motorisk funksjonshemmet barn. - Myoklonastatisk epilepsi, Lennox-Gastauts syndrom. Betydelig mentalt og motorisk funksjonshemmet, debut 1-3 årsalderen. - Absensepilepsi. Generalisert epilepsi, 30 sek varighet, ”tiden klippes opp,” kan utløses av hyperventilering. - Juvenil myoklonusepilepsi. Debut 12-16 år, myoklone rykninger om morgenen. Ofte varig behandling. - Benign barneepilepsi. Opptrer under søvn, begynner med lokaliserte muskelrykninger, 5-12 år, og forsvinner ofte spontant ungdomsårene. Behandling Fjerne anfall og unngå bivirkninger, tilstreber ett medikament, ofte trengs to, symptomfrihet i 2 år indikerer i 70-80% av tilfellene at epilepsien er borte. Barna skal leve så normalt som mulig, men ikke drive med risikofylte ting alene, skal aldri bade aleine. Andre anfall Affektanfall: holder pusten i forbindelse med at de skriker, kan miste bevisstheten i 30-60 sek, og få rykninger. Vanligst 6 mnd – 3år. Sterk arvelig komponent, vanligst hos temperamentsfulle barn. Blekeanfall, med bradykardi eller asystoli og resp.stans og blek hud, skal utredes. Synkoper: vanligst pga BT fall og hypoksi i hjernen utløst av vasovagal stimulering. Hjertearrytmi med lang QT-tid må utelukkes. Tics og Tourettes. Dyssomnier: problemer med innsovning, nattlige oppvåkninger, tidlig oppvåkning, trøtthet på dagtid. Parasomnier: øker ofte hvis barna får for lite og uregelmessig søvn, skjer oftest tidlig på natten, og barna kan ikke huske episoden, sjelden etter 4 år. Presentasjon: søvngjengeri, snakking i søvne, sengevæting, tanngnissing, natteskrekk og visse mareritt. Rytmiske bevegelser, søvnmyoklonier, rugging og hodedunking. (Kan ligne KPA) Astma Kumulativ prevalens er 4-10% hos barn <15 år, anstrengelsesutløst hos 80%. Disponerende faktorer - Barn < 2 år 62 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester o Atopisk eksem (Ia) o Positiv prikktest mot fødemidler o Allergi hos begge foreldre - Generelt o Årsaksfaktorer (som gir inflammasjon og økt bronkial hyperreaktivitet) o Luftveisinfeksjon o Husstøvmidd o Allergener fra kjæledyr - Utløsende faktorer o Eksponering for tobakksrøyk o Kald luft o Angst Amming synes ikke å beskytte mot utvikling av allergi og astma. Viktigste symptomer: - Episodisk hoste - Piping, surkling og tetthet i brystet - Følelse av tung pust Variabilitet og reaktivitet. Sannsynlig astma: - Mer enn to anfall i løpet av det siste året - Ett anfall hvis barnet er mer enn 2 år gammelt - Ett anfall uavhengig av alder hvis barnet har andre symptomer på atypi - Fortsatt symptomer etter at en infeksjon er over, eller vedvarende symptomer i mer enn en måned Praktisk vurdering under 2 år Lett til moderat Orker å bevege seg og leke Respirasjonsfrekvens 30-50 Lette inndragninger Moderat til alvorlig Påvirket i hvile Hvesende utpust – pipelyder Respirasjonsfrekvens >50 Kraftige inndragninger, anstrengt utpust Praktisk vurdering over 2 år Lett til moderat Moderat til alvorlig Upåvirket tale Lette inndragninger Hvesende og langsom utpust pipelyder Åndenød i hvile Påvirket tale (fraser eller enkeltord) Kraftige inndragninger og pipelyder Akuttbehandling 63 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester 0-2 år Adrenalin på forstøverapparat, β2-agonist 10 min senere 30-60 min Gjenta adrenalin og β2-agonist, evt tillegg av ipratropium Kortikosteroider 30-60 min INNLEGGELSE Over 2 år Korttidsvirkende β2-agonist, inhalasjon via nebulisator 30-60 min Gjenta Β2-agonist, tillegg av ipratropium Kortikosteroider 30-60 min INNLEGGELSE Langtidsbehandling Henvisning til spesialist - Når andre tilstander kompliserer astmaen, slik som atopisk eksem, multiallergi - Ved manglende behandlingsrespons - Når astmaen er ukontrollert på tross av behandling på trinn 3 Diabetes 600 nordmenn får diagnosen type-1-diabetes hvert år, 250-300 av dem er under 15 år. Stigende prevalens. De første symptomene kommer ofte i forbindelse med en øvre luftveisinfeksjon - Økt urinproduksjon (polyuri og nocturi) - Tørste (polydipsi) - Vekttap - Økt appetitt (polyfagi) Diagnose Kapillær blodglukose >11 mmol/l, glukosuri og typiske symptomer er ofte nok til å stille diagnosen. Ved tvil peroral glukosebelastning. Behandling Blanding av ultrahurtigvirkende, hurtigvirkende og langsomtvirkende, evt. kun ultrahurtigvirkende på pumpe. På sikt bør HbA1c ligge under 8. Symptomer føling - Humørsyk - Vondt i hodet 64 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Trøtt Blek Sulten Svett Indre uro Synsforstyrrelser Svimmelhet Hypotyreose Årsaker - Medfødt - Kronisk autoimmun tyroiditt (Hashimoto) - Akutt bakteriell eller subakutt viral tyroiditt - Iatrogent – stråling, kirurg, medisiner - Jodmangel - Hypofyse - anomalier og andreskader - Hypotalamiske anomalier og skader Symptomer Ofte ikke-spesifikke, kommer gradvis og kan være vanskelig å gjenkjenne. - Vekstretardasjon - Vektøkning - Forsinket pubertet - Forsinket ben- og tannmodning - Redusert muskelstyrke - Obstipasjon - Føler seg kald - Hårproblemer - Slapphet - Skolevansker - Depresjon TSH-screening hos nyfødte for medfødt hypotyreose Symptomer - Failure to thrive - Hypotoni - Umbilikalhernie - Ødemer - Stor tunge - Ikterus - Blek, kald - Tørr hud - Obstipasjon - Svangerskapslengde >40 uker - Fødselsvekt >3,5 kg - Åpen bakre fontanelle - Grov gråt - Mateproblemer 65 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Binyresykdommer Primær sykdom – binyrebark, gir kortisol- og aldosteronmangel Sekundær sykdom – ACTH-mangel, gir kortisolmangel Symptomer Glukokortikoid-mangel - Fastende hypoglykemi - Økt insulinsensitivitet - Økt syrenivå i magesekken - Kvalme, oppkast - Fatigue Adrenal androgen-mangel - Redusert pubisk/aksillær behåring - Redusert kjønnsdrift Økt ACTH - Hyperpigmentering Mineralkortikoid-mangel - Muskelsvakhet - Vekttap - Fatigue - Kvalme, oppkast - Anorexi - Salthunger - Hypotensjon - Hyperkalemi - Hyponatremi - Acidose Addison-krise - Feber og magesmerter - Hypoglykemi - Hyponatremi og hyperkalemi - Hypovolemi - Hypotensjon - Vaskulær kollaps Medfødt adrenal hypoplasi Kan føre til - Kortisolmangel - Salttapssyndrom - Maskulinisering - Tidlig pubertet 66 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Tidlig og sen pubertet Tidlig pubertet Jenter: Bryster Tanner 2 før 8 år Gutter: Testisvolum 4 ml før 9 år Sentral. FSH/LH, idiopatisk (90%) eller CNS-tilstander Perifer - Perifer gonadotropinsekresjon (f.eks. teratom) - Økt kjønnshormonproduksjon (testis- eller ovarietumor) - Syndromer. Mb Cune Albright Behandling: GnRH-analog for å dempe LH-sekresjon Sen pubertet Jenter: Tanner 1 etter 13,5 år Gutter: Tanner 1 etter 14,5 år - Hypogonadisme Kroniske sykdommer Dårlig ernæring 67 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Anorexia, ekstrem trening Lav LH/FSH - Hypofyse- og hypotalamustilstander Høy LH/FSH - Turners syndrom - Bilateral kryptorchisme - Klinefelters syndrom Behandles med tilskudd av kjønnshormoner. Konsekvenser av asfyksi Hvis fødselsasfyksi skal kunne brukes som årsak til død eller CP, må følgende være oppfylt; - Apgar < 4 ved 5 minutter - pH < 7,0 og BE < -12 i navlesnorsblod - Cerebral funksjonsforstyrrelse dagene etter fødsel (HIE) - Tegn til multiorganaffeksjon (oliguri, kreatinin >100 mmol/L, økt ALAT/ASAT, forhøyet troponin og kreatinin kinase.) Lav apgarskåre uten HIE - ikke risiko for senfølger Lav apgarskåre pluss HIE - risiko for senfølger HIE - hypoksisk iskemisk encefalopati Symptomer som svekket bevissthet, gjentatte krampeanfall og langvarig slapphet. (Dårlig sugeevne over en uke er bekymringsfult.) Ved gjenopplivning skal barnet observeres i minst 48t. Graderes I-III Utfall Nær termin, ofte basalganglier og/eller cortex affeksjon, kvadriplegi eller dyskinesi (med mental retardasjon, epilepsi.) CP. Mindre hjerneskade: epilepsi, kognitive vansker, motoriske vansker, atferdsvansker, strabisme og synsvansker. CP Ikke-progressiv skade på hjernen under utvikling, dvs før eller under fødsel, eller i løpet av 2 første leveår. Affiserer 2/1000 barn. Barn med fødselsvekt <1000 gram har femti ganger økt risiko i forhold til terminbarn. Vanlig er sirkulasjonssvikt til hjernen med forbigående oksygenmangel, som oftest gir hjerneblødning eller infarkter nær ventriklene. Årsaker Infeksjoner Oksygenmangel Skader/traumer Før fødsel Omkring fødsel Etter fødsel CMV Toxoplasmose Rubella Placentasvikt Svangerskapskompl Hjerneblødning Toksiske skader FAS Meningitt Encefalitt Meningitt Encefalitt Placentasvikt Fødselsproblematikk Traumatiske Ulykker Nær krybbedød Traumatiske 68 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Genetiske og metabolske årsaker Misdannelser Kromosomfeil Metabolske sykd. Hypoglykemi Elektrolyttforstyr Høyt bilirubin Hypoglykemi Elektrolyttforstyr Dehydrering Vanlige motoriske symptomer Spastisitet i strekker armer, bein, nakke og ryggen, adduktorer i skulder og hofter. Diagnose oftest først når motorisk utvikling uteblir, og spastisitet blir fremtredende, normalt mellom 618 mnd. Gradering 1. Begrensninger i avanserte grovmotoriske ferdigheter 2. Gangbegrensninger utendørs 3. Går med hjelpemidler inne/ute 4. Begrenset selvstendig forflytning, elektrisk rullestol 5. Begrenset forflytningsmulighet selv med elektriske hjelpemidler Behandling Spontan bevegelse og fysioterapi for å unngå kontrakturer. Viktig å plassere barna i nøytrale og symmetriske stillinger for å unngå belastninger på ledd (ofte hofteledd.) Bruk av skinner, orthose, rullestol osv. Botox-injeksjoner, eller de med kraftig spastisitet, baclofenpumpe med kontinuerlig infusjon i spinalrommet. Spastisk kvadriplegi Spastisk diplegi Spastisk hemiplegi Tonusvekslere Koreoatetose og ataksi 15% Oftest psykisk utviklingshemmet Epilepsi Begge bein og armer, samt kropp 35% Sjelden psykisk utviklingshemmet 25% Sjelden psykisk utviklingshemmet 15% Sjelden psykisk utviklingshemmet Begge bein Arm og bein på samme side 10% Oftest psykisk utviklingshemmet Epilepsi Veksler mellom hypotoni og spastisitet Språkvansker Kortikal blindhet Bedre bevart intellekt, som språk osv. Premature barn, ofte dypere skade, beina rammes først. Ofte normalt intellekt Fødselsasfyksi Kernikterus Fødselsasfyksi Kernikterus Skade før fødsel, eller av meningitt. Global cortikalskade Ufrivillige vridende bevegelser, øker ved viljestyrte bevegelser Ikterus Ikterus før 24 timer - tenk hemolytisk sykdom. Ikterus som vedvarer, eller øker utover 3 uker, mål fraksjon konjugert og ukonjugert bilirubin. Ukonjugert bilirubin, tenk morsmelkikterus. Konjugert bilirubin - tenk infeksjon (UVI), hepatitt eller gallegangs atresi. Årsaker 1. Økt nedbrytning av røde blodceller (hemolyse, uforlikelighet) 2. Mangelfull konjugering i lever 3. Nedsatt utskillelse av konjugert bilirubin 60% av alle nyfødte får ikterus pga 1. Økt nedbrytning av rbc 2. Kortere levetid på føtale erytrocytter (70d) 69 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester 3. Leverens metabolisme er redusert Ikterus må følges opp pga fare for alvorlig sykdom eller utfall - Hemolytisk anemi, infeksjon, metabolsk sykdom - Ukonjugert bilirubin kan gi kjerneikterus Klinikk Begynner på hodet i ansiktet, deretter overkropp, armer og bein. Kan måles transkutant eller ved blodprøve. Ikterus er synlig ved 50 mmol/L. Ikterus som i tillegg gir symptomer skal utredes; slapp, irritabilitet, brekninger, hypoglykemi, acidose. Behandling Lysbehandling (450nm) Immunoglobiner (blokke FcR på APC, hindre hemolyse av opsoniserte rbc) Transfusjon Ikterus før 24 timer Ikterus 24 timer – 3dager Ikterus etter 3 uker Mål fraksjon konjugert bilirubin Rhesus, AB0 eller annen uforlikelighet G6PD defekt (Middelhavet, Østen, Afrika) Spherocytose Medfødt infeksjon Fysiologisk ikterus, redusert konjugeringskapasitet Morsmelkikterus Infeksjon, UVI Morsmelkikterus (vanligst) Infeksjon, UVI Hypothyreoidisme Neonatal hepatitt eller gallegangs atresi Hemolytisk sykdom 1. Rhesus-uforlikelighet. Rhesus neg.-mor, og rhesus-pos. foster. Fosteret kan utvikle anemi, hydrops og hepatosplenomegaly, raskt utviklende ikterus. 2. AB0-uforlikelighet er nå mer vanlig enn Rh-uforlikelighet. Anti-A/B er IgM, krysser ikke placenta, men noen har et anti-A/B hemolysin som kan krysse placenta. Oftest mindre alvorlig ikterus enn Rh-uforlikelighet. 3. Kell og Duffy blodantigen. Fysiologisk ikterus 1. Nedbrytningen av hemoglobin er økt, konjugeringsevnen overstiges. Den enterohepatiske sirkulasjonen er økt, pga lite ernæring i tarmen. Morsmelkikterus Klinisk erfaring viser at morsmelk kan gi vedvarende ikterus, og opphør, eller reduksjon i morsmelkernæring gir raskt fall i bilirubin. Man tror at fettstoffer og steroider fra morsmelken konkurrerer med konjugeringen av bilirubin. Ikterusen kan bli ganske kraftig, kan en sjelden gang gi kjerneikterus. Ikterus kan øke på, og vare helt til 12 uker. Ukonjugert bilirubin er lipidløslig, kan krysse blod-hjerne barrieren, og gi kjerneikterus. (Farger sklera og hud.) Dette skjer når albuminets bindingssteder mettes. Meningitt Infeksjon av pia og arachnoidea som > 80% tilfellene skyldes Streptococcus pneumoniae og Neisseria meningitidis. 70 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Barn < 2mnd og premature; Streptococcus agalactiae (GBS), Streptococcus pneumoniae, E.coli. > 2 mnd – 25 år <, N. meningitidis og S.pneumoniae > 25 år. S. pneumoniae er hyppigst. Diagnose Feber, nakke-, ryggstivhet, hodepine, kvalme og brekninger. Endret mentalstatus. Sammenfatter kliniske funn og spinalveske US, blodkultur og økte infeksjonsparametere. Spinalvæskefunn vil bekrefte diagnosen. Ved meningokokketiologi har 2/3; sepsis, høy feber, frostanfall, avtakende bevissthet, sjokk, hudblødninger. Barn <2 år kan ha ukarakteristiske symptomer. Undersøkelse i allmennpraksis - Bevissthet og mental funksjon - Huden - Nakke og ryggstivhet - Oftalmoskopi Ta blodprøver for kultur før du evt gir transportantibiotika. Prehospital behandling > 30 min til sykehus; Penicillin i.v. eller i.m, NaCl 9 mg/L 20 mL/kg. Undersøkelse på sykehus Blodprøve for PCR, blodkultur. Spinalprøve hvis ikke kontraindikasjon; sepsis, stasepapille, bevisstløshet, anisokori eller hjernenerveparese. Hvis ikke spinalpunkteres, kan prøven tas senere, og bakterier påvises med PCR. Funn på spinalprøven - Trykk > 20 cm/H2O - Blakket, > 500x106 granulocytter. - Forhøyet protein - Glukose ≤ 0,5 x blodglukose. - Blodutstryk viser gram pos/neg bakterier. Behandling på sykehus Kloramfenikol + benzylpenicillin (> 2 mnd.) Aminoglykosid + ampicillin (< 2 mnd.) Overvåke - Elektrolytter og væske, sjokk og hypotensjon - Kramper - Hjerneødem Profylakse til de nærmeste, familie og barnehage og skole. Encefalitt Forårsakes av virus, < 30 tilfeller i Norge i året. Hyppigste agens er herpes simplex, varizella zooster. Symptomer som moderat feber, hodepine, svimmelhet, letargi (sovende tilstand) Personlighetsforandringer, konfusjon, red. bevissthet. Kramper og fokalnevrologiske utfall. 71 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Behandles med prednisolon og aciclovir eller erytromycin ved mulig mycoplasma-infeksjon. Som oftest god prognose, men HSV har forårsaket tilfeller med sporadisk død. Residiverende magesmerter Spebarnskolikk Friske spedbarn, fra 2-3 uker gamle til 3 mnd alder. Diagnose: - Skriker til samme tid hver dag - Ettermiddag og kveld - Roer seg ved bæring og vugging - Rolige ved bilkjøring Typisk; trekker beina opp under seg og skriker. Utelukke organisk tilstand; hjerneskade, nyreproblemer, matvareintoleranse, GØR og abstinens. Tips; Barnet må tømme brystet, fettet kommer tilslutt, mor kan unngå melk og melkeprodukter i 4 dager. De med erstatning kan bruke et hydrolysert preparat. Gå tilbake til normal kost etter 2-3 uker. Bedres ved musikk, massasje på magen, sukkervann. Kronisk residiverende magesmerter Minst 3 episoder med magesmerter uten påvisbar organisk årsak i minst 3 mnd i løpet av siste 12 mnd. Er, sammen med hodepine, vanligste årsak til vedvarende somatiske plager i førskolen. Diagnoser å tenke på - Irritabel-tarm-syndrom - Sykliske brekninger og abdominal migrene Flere diagnoser, alle med klare diagnosekriterier. For alle gjelder at organisk årsak må utelukkes; cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom, allergi, helicobakter. OBS misbruk eller overgrep, barn som er deprimert og mistrives. Brekninger Differensialdiagnoser - Misdannelser/ medfødt tilstander. (Hirschprungs, mekoniumileus, pylorusstenose) - Infeksjoner (gastroenteritt, appendisitt) - Obstruksjoner (volvulus, hernie, invaginasjon) - Ulcussykdom - Matintoleranse og allergi - GØR (Også ICP, meningitt, sepsis, luftvei- og urinveisinfeksjoner, hypoglykemi, diabetes, spedbarnsbrekkninger, fremmedlegemer, sykliske brekninger) I tidlig spedbarnsalder 1. Fysiologiske brekninger (gulp og oppkast, normal vektøkning, ikke urolig) 2. GØR (gulp og oppkast, gradvis avflatning, skrikete og urolig) 3. Pylorus stenose (sprutbrekninger, rask avflatning, sjelden urolig.) Diaré og obstipasjon Normalt Brystbarn 1-4 per dag, men normalt fra 1 per uke til 6-8 per dag. Avføringsmønsteret kan variere med hva mor spiser (kål, erter eller løk.) Større barn, som voksne – alle har forskjellig mønster, og mønstret skal være nokså stabilt. 72 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Diaré Akutt: Gastroenteritt, symptomatisk diare (virus), matforgiftning, alimentær (hunger), antibiotika. Kronisk: Tarminfeksjon, matvareintol., malabsorpsjon, obstipasjon med lekkasje, endokrinopatier, neoplasmer og anatomisk. Obstipasjon Manglefull evne til å tømme tykktarmen og endetarmen. 3% av førskolebarn, og 1-2% av skolebarn plages med obstipasjon. Det dannes fissurer i anus – smertefull avføring – holder igjen for å unngå smerte. Ond sirkel, gir obstipasjon. Klinisk undersøkelse for å utelukke organiske årsaker - utspilt abdomen - palpabel fekal masse - plassering av anus - fissurer - sfinkter tonus - analkanalen - utspilt og fylt rektum - nevrologi i underex - tegn til misdannelse i distal columna Ingen obstipasjon før man sluttet på morsmelk taler for funksjonell lidelse. Videre undersøkelse Hypothyreose (TSH, fritt T4), cøliaki, kumelkintoleranse, total IgE, spesifikt IgE mot kumelkprotein (50% sensitivitet). Colonpassasjetid og dysmotilitet. Biopsi hvis mistanke om Hirchsprung. Behandle med tømmeregime Klyster, annehver eller hver dag. I dag brukes PEG mye. Øke fysisk aktivitet, mye grønnsaker og fiber, begrense melk. Behandle i minst 3 mnd, bryte ond sirkel. Spedbarn: maltekstrakt i melkeflasken. - Klyster; små, større, oljeklyster. - Bløtgjørende; parafin - Osmotisk virkende; maltekstrakt, laktulose, Movicol - Volumøkende midler; Ispagula - Tarmstimulerende midler Reflux Spedbarn viser symptomer som - fysiologiske brekninger + - mangelfull vektøkning - spisevansker og uro - skriking og uro - luftveissymptomer - dystone anfall 73 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Eldre barn kan ha - spisevansker - dysfagi - halsbrann - brystsmerter - magesmerter Diagnose Klinisk bilde, 24t pH-måling. Total tid med pH < 4 i mer enn 10% (spedbarn) eller 4-5% (eldre barn) av tiden ansees som betydningsfull reflux. Prognose og behandling Oftest forsvinner tilstanden før 1 år. Hyppige måltider, hevet hodeende på senga, syrenøytraliserende. Eosofagitt behandles med protonpumpehemmer, sjelden Nissens duplikatio. Malabsorpsjon Typiske symptomer 1. Volumøs, løs, fettaktig avføring – råttenlukt. 2. Redusert subkutant fett og muskelsvin 3. Mangelfull lengdevekst. Årsaker - Red. fordøyelsesenzymer (kronisk leversykdom, CF) - Red. absorpsjon primær (korttarmsyndrom, cøliaki) - Red. absorpsjon sekundær (allergi, Crohns, blind loop, kroniske infeksjoner, underernæring, immundefekter) - Spesifikke opptaksforstyrrelser Cøliaki 1:600 barn får diagnosen. Cøliaki forekommer ofte sammen med Downs syndrom, DM, thyroidealidelser og barneleddgikt. Assosiert med HLA-DQ2, risiko for sykdom er 10x høyere for 1. gradslektninger. Sykdommen viser seg først etter uker til mnd med eksposisjon for gliadin og gluten (hvete, bygg og rug) Tynntarmen viser totteatrofi, hyperplastiske krypter, kronisk betennelse med økt antall lymfocytter. Symptomer: Veksthemming, slunket seteparti, stor abdomen, diaré/fettet avføring, irritable barn, grinete, slappe og red. appetitt. Prøver: biokjemi på malabsorpsjon, serologi på cøliaki (IgG og IgA mot gliadin og gluten, IgA mot vevs-transglutaminase tTG2, og endomycium.) Sikre funn ved biopsi kreves for diagnose, sammen med bedring på glutenfri kost, og symptomtilbakefall på glutenkost. Blodsykdommer Viktig diff-diagnoser ved oppkast og redusert allmenntilstand i spedbarnsalder; red. nyrefunksjon, urinveisinfeksjoner, binyrebarksvikt og medfødte stoffskiftesykdommer, invaginasjon, meningitt, commotio. 74 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Symptomer ved andre blodlidelser - Lave leukocytter, infeksjonstendens - Polycytemi hos nyfødte pga redusert placentafunksjon, EVF > 0,7; hjertesvikt, tromber (hjerne og andre organer.) - Trombocyttmangel - petekkier på hud og slimhinner. Økt blødningsfare mellom 1050x109, avhengig av hvor ferske platene er. - Mangel på koagulasjonsfaktorer - hematomer i muskel og ledd, hjerneblødning og slimhinneblødning. Trombocytopeni Nyfødte; føtal infeksjon, sepsis, antistoffer fra mor (neonatal alloimmun thrombocytopeni NAIT). NAIT helbredes spontant når antistoffer fra mor forsvinner (noen uker), men kan gi alvorlige komplikasjoner som hjerneblødning. Akutt trombocytopeni Som ledd i DIC. Idiopatisk trombocytopenisk purpura ITP Utløses av en banal virusinfeksjon, helbredes oftest spontant, kan bli kronisk. Mangel på koagulasjonsfaktorer K-vitaminmangel (nyfødte eller malabsorbsjon,) manglende produksjon (leversykdommer, medikamenter (dikumarol)), red. prod.evne (hemofili A og B, vW sykdom.) Hemofili, 1:5000 gutter (x-bundet arv), hemA (def VIII) og hemB (def. IX), utsatt for muskel og leddblødninger. vW sykdom, mangler vW faktor, sekundært lav VIII, redusert aktivering av blodplater, utsatt for slimhinneblødninger, postoperative blødninger og hudblødninger. Anemi Ved fødselen 1-23 mnd 2-9 år 10-17 år < 15g/dl < 10,5 g/dl < 11,5 g/dl < 11,0 g/dl Vanligste årsak i nordiske land er jernmangelanemi og infeksjonsanemi, hvor jernmangelanemi har predileksjonsalder 0,5 til 2 år. Alle andre årsaker henvises. Symptomer - Slapphet - Kortpustethet, takypnoè - Raskt sliten Anamnese - Allmennsymptomer. Trøtthet, dårlig matlyst, mindre lek, veksthemming - Prematurt barn. Årsak til jernmangelanemi. - Kosthold. Mye melk, andre spesielle forhold - Infeksjonstegn. Feber, symptomer fra GI traktus, luftveier eller urinveier. - Hemolytisk episode. Magesmerter, mørk urin, gulsott. - Arvelighet. Innvandrere, thalassemi eller hemoglobinopati. Generell klinisk US i allmennpraksis - Vekstkurver 75 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester - Blek hud og slimhinner Dyspnè, takykardi, hjertesvikt. Hudblødninger Generell glandelsvulst Hepatosplenomegaly (ekstramedullær erytropoiese.) Ikterus Primærundersøkelse i allmennpraksis er Hb og MCV - Jernmangelanemi har lav MCV - Infeksjonsanemi normal MCV - B12 og folsyremangel har høy MCV - Leukemi har normal MCV Supplerende US i allmennpraksis - Ferritin o Lav ved jernmangelanemi o Normal eller forhøyet ved infeksjonsanemi - Blodutstryk o Mistanke om malign sykdom o Klassifiserer anemi for det trente øyet. - Ved usikker diagnose o Retikulocytter o SR og CRP, evt venstreforskyvning av blodutstryk. o Hemolyseparametere, LD, haptoglobin, bilirubin og Coombs. o Serumjern og TIBC o Malabsorpsjonsutredning Redusert produksjon Mangel på eller hemming av beinmarg Mangel på byggesteiner Økt nedbrytning Blodtap Hemolyse Aplastisk/hypoplastisk Beinmarg erstattet av maligne celler Nyresvikt Infeksjoner Kroniske systemiske sykd. Jernmangelanemi Megaloblastanemi Blodtap ved fødselen Menstruasjon Mage/tarm blødning Cellemembrandefekter Hemoglobinopatier Enzymdefekter Fragmentering Antistoffer mot erytrocytter Medikamenter (kloramfenikol) Leukemi Nevroblastom Infeksjonsanemi Transient erytroblastopeni Parvovirus B19 Barneleddgikt B12-mangel Folsyremangel GØR Ventrikkel/duodenal sår Meckels divertikkel IBD Kumelkintoleranse Sfærocytose Talassemi Sigdcelleanemi G6PD-mangel PK-mangle HUS DIC Hemangiomer Erytroblastose hos nyfødte Autoantistoffer 76 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Atopi Sammenfallende kroniske sykdommer som alle har utgangspunkt i IgE-medierte immunologiske reaksjoner med en sterk genetisk predisposisjon. Sykdommer - Gastrointestinal allergi (6 mnd -3 år) - Dermatitt (eksem) (6 mnd – 7 år) - Astma (økende fra 2 år) - Rhinokonjunktivitt (økende fra 7 år) - Urticaria - Anafylaksi Atopisk eksem 15% har atopisk eksem, 50% vokser dem av seg i løpet av 5 år, og 30% i løpet av ungdomsårene. 30% av de med atopisk eksem utvikler andre atopiske sykdomer. Typisk utbredelse Spedbarn: Ansikt og hodebunn Små barn: Strekkesider på armene og beina. Større barn: På kroppen Store barn og voksne: Bøyefurer på armene og beina og halsen. Diagnose Nødvendige kriterier - Kløe - Typisk utseende og utbredelse - Kronisk eller kronisk residiverende Andre viktige kriterier; - Tidlig debutt - Sykehistorie på atopisk sykdom - Forhøyet IgE - Tørr hud Hodepine Symptom Anfall Aura Mage-tarm-symptomer Synsforstyrrelser Lammelser Smertene er Stressutløst Ukarakteristisk hodepine pressende + Migrene + +/+ +/+/pulserende +/- Bein og skjelett Hofteleddsdysplasi 1-2/100, 4-5 ganger hyppigere hos jenter. Hofteskålen er for flat. Økt risiko ved familiær forekomst og ved seteleie. Hofteleddet undersøkes med ultralyd ved klinisk funn ved nyfødtundersøkelse eller senere, eller dersom det er familiær forekomst eller seteleie. 77 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Viktigste funn etter en måneds alder - Beinlengdeforskjell - Abduksjonsinnskrenkning - Positiv hæl-sete-prøve - Positiv adduksjonsprøve Behandling: Ved fødsel er behandlingen Frejkas pute, som holder hoftene abdusert. 6-12 uker. For barn over 3-4 måneder brukes ortose til å holde abdusert stilling. Kirurgi kan bli nødvendig hvis diagnosen stilles etter 1 års alder. Osteomyelitt Barn som har feber og smerter på ett bestemt sted i skjelettet, eller som holder en arm eller et bein i ro, skal innlegges umiddelbart. Vanligst staph. aureus, deretter GAS, hem. infl. og strep. pneum. Juvenil artritt 1/1000 - Hevelse - Redusert bevegelighet - Minst ett av følgende: o Varme o Smerter ved bevegelse o Ømhet ved palpasjon Skal ha hatt artritt i ett eller flere ledd i minst 6 uker og med debut før 16 år. Betennelsesforandringer i synovialhinnen. Morgensmerter og leddstivhet. Obs andre organer myokarditt, perikarditt, iridosyklitt. OBS ved svingende feber, leukocytose, høy CRP og SR. Behandling: NSAIDs, metotrexat, injeksjonssteroider ++ Rakitt Skyldes D-vit-mangel, solmangel, fosfatmangel eller kalsiummangel. Undersøkelser - Røntgen - PTH - D-vit-status - ALP - Ca, Ph Andre tilstander - Calvé-Legg-Perthé. 1/1000, spesielt gutter 4-8 år. Deler av lårhodet blir nekrotisk pga. forstyrrelser i blodforsyning. Smerter, nedsatt bevegelighet i hoften. Avlastning, evt. operasjon. - Epifysiolyse. Glidning i vekstsonen (fysen) til caput femoris. Typisk 11-15 år, 80% gutter. Overvekt risikofaktor. Smerter, nedsatt bevegelighet i hoften og haltende gange. Operativ behandling - Serøs koksitt. Fra 2 år. Nedsatt bevegelighet og smerter ved bevegelse av hofte. UL påviser væske i leddet, normal SR, CRP <30 og ingen leukocytose. - Fotanomalier. Feilstillinger som lett overkorrigeres retter seg selv, resten behandles. Medfødt klumpfot, pes equinovarus – gipsbehandling. 78 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester Nyre Henoch-Schønlens-purpura, 40% får glomerulonefritt i forløpet. Kronisk glomerulonefritt forekommer ved autoimmune sykdommer, lupus. IgA-nefropati er vanligste glomerulussykdom, episoder med makro eller mikroskopisk hematuri i forbindelse med virusinfeksjon. GBM nefropati: Påfallende tynn basalmembran, kronisk mikroskopisk hematuri og proteinuri. Glomerulonefritt og glomerulopati Glomerulonefritt, akutt eller kronisk tilstand med skade på glomerulus, oftest pga immunologiske mekanismer, antigen-antistoff komplekser eller komplement nedslag. Symptomer varier fra lette/ingen, til alvorlige og livstruende. - - Oliguri Urinfunn o Rød eller colafarget o Stix ++ hematuri, proteinuri o Mikroskopi; røde blodceller, blodcellesylindre, kornetesylindre Nyresvikt Ødemer Høyt BT Hodepine, omtåket Magesmerter Postinfeksiøs glomerulonefritt Kan oppstå etter en infeksjon med GAS, oftest tonsilitt, impetigo, skarlagensfeber. Debuterer oftest 1-3 uker etter infeksjonsstart. Symptomer: Litt smerte over nyrelosjen/magen, øyelokksødem og oliguri. Diagnose: Stilles på typisk klinikk, støttet av høy AST og anti-DNase-B-antigen og lav C3kompliment. Behandling: Væskerestriksjon, lavt inntak av natrium, kalium og protein, korrigere elektrolytter og behandle HT. Hjerterytmeforstyrrelser er en fryktet komplikasjon. Dialyse kan være nødvendig. Nefrotisk syndrom Glomerulusskade som gir proteintap i urinen. Stort proteintap, dermed hypoalbuminemi som gir store ødemer. Hos barn kommer hevelsen først rundt øynene, deretter av skrotum, senere ved ankler og resten av kroppen. Ascites og pleuravæske. Nefrotisk syndrom kan forekomme som ledd i glomerulonefritt eller andre nyresykdommer. Vanligst hos barn er idiopatisk/primær nefrotisk syndrom. (2-4 år) Ved biopsi finner man ”minimal change.” Behandling Prednisolon fjerner proteinuri og symptomer i løpet av 3-4 uker hos 80-90%. Må overvåkes mht sjokk og hypovolemi. Økt risiko for tromboemboli og infeksjoner. Vekttap er beste mål for at behandlingen virker. Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) Vanligste årsaken til akutt nyresvikt hos barn. Debuterer vanligvis i forbindelse med gastroenteritt med E.coli-stammer. Skade på endotelet starter koagulasjonsprosess i tarmen og 79 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester nyrene (av og til andre organer), dannelse av fibrinnettverk og forbruk av blodplater. De røde blodcellene blir ødelagt når de presses gjennom fibrinnettverket. Symptomer: blodig diare, akutt nyresvikt, blekhet. Urinundersøkelse viser blod og protein, blodprøver viser kreatinin- og karbamid-stigning, hemolytisk anemi og lave platetall. Nyresvikt Prerenal Sjokk som følge av; gastroenteritt, sepsis, forgiftning, brannskader Renal Nyresykdommer; HUS, Akutt glomerulonefritt, akutt tubulær nekrose Postrenal Avløpshinder; ureterklaffer Kronisk nyresvikt - Vekstsvikt - Dårlig appetitt - Slapphet - HT - Anemi (EPO) - Renal osteodystrofi - Acidose - Elektrolyttforstyrrelser Behandling Dialyse, kost og væske restriksjoner. Begrense proteiner, lavt inntak av natrium, kalium og fosfat. UVI 80-90% syldes E.coli, deretter enterokokker, gramnegative bakterier, som oftest stammer fra barnets egen tarm. Tenk på UVI ved alle uklare symptomer hos spedbarn! Undersøk urinen ved alle uklare febertilstander Spedbarn Eldre barn Akutt Subakutt Pyelonefritt Cystitt > 38,5 +/- feber Feber > 38,5 < 38,5 Septisk, red. amming Slapp Red. allmenntilst God allmenntilst Urolig/irritabelt Dårlig vektøkning Mage-/ryggsmerter Dysuri, pollakisuri Brekninger/diare Brekninger Brekninger/diare Vannlatingstrang Gulblek hud Ikterisk Blek Normal hudfarge Ingen spesifikke funn Ingen spesifikke funn Banke øm Ingen spesifikke funn Red. kons.evne Red. kons.evne Red. kons.evne Normal kons.evne CRP > 20 +/- Økt CRP CRP > 20 CRP < 20 Behandling Pyelonefritt: 80 Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester I.v ab hos spedbarn yngre enn 6 mnd. Ampicillin og aminoglykosid, evt cefalosporin aleine. (Evt mecillinam p.o, eller trimetoprim-sulfametoxazol (bactrim)) 7-10 dager. Cystitt: Nitrofurantion eller trimetoprim. Indikasjoner for utredning med tanke på nyre- og urinveisanomalier (fra Veileder i akutt pediatri) - UVI hos barn < 6 mnd - Septisk forløp - Fortsatt feber / dårlig effekt av behandlingen > 48 timer - Annen mikrobe enn E.coli - Anomalier påvist ved prenatal ultalyd - Residiverende pyelonefritter - Uvanlig presentasjon (eldre gutter) - Arvelig disponert for vesikouretral refluks - Forhøyet kreatinin og blodtrykk Urininkontinens Anamnese Andre opplysninger: Avgrense enurese mot inkontinens, dysuri, polyuri, polydipsi, opptreden i familien, hyppig vannlating, imperiøs vannlatingstrang (urge), skvetting, avføringsmønster: obstipasjon? Primær enurese? (alltid vætet seg?), Sekundær enurese (opphold over lengre tid, så igjen enurese). Barnets livssituasjon? Barnets utvikling. Tidligere symptomer på UVI (urosepsis 4 mnd gammel?). Nattlige anfall? (det meste bør med) Behandling For at den psykiske belastningen skal minskes bør pasient og foreldre få vite følgende: - Det er aldri ”fanteskap” at barnet væter seg om natten - Tilstanden er hyppig (5-10% av 7-åringene). Felles skjebne er felles trøst - De aller fleste blir tørre før puberteten (1-2% voksne angis å være nattevætere) - Behandlingsstrategier: Sensitivitetstrening (motivert pasient) - Væskerestriksjon om kvelden kombinert med blæretømming når foreldrene legger seg: ingen helbredende behandling men mindre våt i sengen. - 10-15% helbredes spontant pr. år etter 7 års alder. - Planmessig behandling: føring av skjema: markere tørre netter. Ny konsultasjon om 23 uker. Videre kontakt over noen måneder. Øke selvfølelsen hos barnet. - Spesifikk behandling: Hos 6-8 åringer er enurese-alarm første terapivalg (trusealarm/madrassalarm) - Andre terapivalg: Minirin (vasopressin analog). Korttidsbehandling aktuelt for helger etc. - Tredje terapivalg: Imipraminbehandling. Mindre aktuelt etter at vi fikk Minirin - Fjerde terapivalg: skifte terapeut? (psykolog?) SIDS Sykehistorie og nøyaktig obduksjon viser ingen årsak. Hyppigst mellom 2 og 4 måneder. 1/5000. Unngå å sove på magen eller siden. Unngå røyking. Unngå for varmt soverom. Samsoving? 81
© Copyright 2024