1. No category

Spiseforstyrrelser
Stein Inge Fandrem
Seksjonsoverlege
Regionalt senter for spiseforstyrrelser
UNN
2
DSM-5
○
○
○
○
○
○
○
○
Pica
Rumination Disorder
Avoidandt/restrictive Food Intake Disorder (ARFID)
Anorexia Nervosa
Bulimia Nervosa
Binge-Eating Disorder
Other Specified Feeding or Eating Disorder (OSFED)
- Purging disorder og Night eating syndrome
Unspecified Feeding or Eating Disorder
Somatiske bilder
●
Bulimi:
○
○
○
○
○
Ventrikkeldilatasjon (rupturfare!)
Pancreatitt
Øsofagitt/øsofagusruptur
Aspirasjonspneumoni
Elektrolyttforstyrrelser
●
●
●
○
○
metabolsk alkalose - Base excess
hypokalemi
hypofosfatemi
Hjertesvikt
Nyresvikt
●
Anorexi
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
elektrolyttforstyrrelser
hypoglykemi
hjertearytmier - hjertesvikt - hjerteinfarkt
endokrinologiske forstyrrelser (hypoglycemi,
kjønnshormoner, thyroidea),
vitamin/mineralmangel (jern, B1, B12, folat, sink,
magnesium)
leukopeni - infeksjoner (symptomfattig
bronkopneumoni)
motilitetsforstyrrelser i tarm
generalisert cerebral atrofi (ved langtkommen
anorexi - kan være reversibel)
osteoporose
vektretardasjon (hvis debut tidlig)
Blodprøver, ikke glem klinikk
○
T3
Albumin
INR
Leukocytter
Neutrofile
Fosfat
Urinstoff (urea, karbamid)
Hct
Base excess
Kalium
○
Temperatur, puls og BT !!
○
○
○
○
○
○
○
○
○
6
Vekt
Dager
Informer: svamp-effekt
Max 1,5 ltr væske pr døgn de første ukene
Overhydrering ved anorexia nervosa
Veiing - drikke for å øke vekt
○
hyponatremi
○
kramper
○
bevissthetstap
Dehydrering ved bruk av avføringsmidler
Vekttap på grunn av dehydrering,
gradvis økende behov for mer
laksantia for å unngå rehydrering og
vektøkning
Reernæringssyndrom
○
○
○
Hjertesvikt i første 1-2 ukene av
reernæring
Noen ganger samtidig nevrologiske
symptomer (hallusinasjoner)
Fosfatmangel
Risiko for reernæringssyndrom
○
○
○
○
○
Alvorlig anorexia nervosa siste 2-3
måneder
Eller intet næringsinntak siste 7-10 dager
Nedsatt s-fosfat
Hypofosfatemien kan maskeres av
dehydering
S-fosfat daglig første 1-2 uker
Hypoglykemi
○
Tomme glykogenlagre
Forstyrret glukoneogenese
(produksjon)
Øket insulinfølsomhet
Hjerterytmeforstyrrelser
○
Postprandial hypoglykemi
○
○
○
Insulinsensitivitet:
Sinkmangel
● psykiske plager; depresjon,
● nedsatt apetitt,
● menstruasjonsforstyrrelser
B12 mangel
● psykiske plager
● forstyrrelser i nervefunksjon
● anemi kommer sent
Thiaminmangel
○
○
○
Hjerterytmeforstyrrelser
Encephalopati (Wernicke)
Irreversible CNS-forandringer
(sjeldent)
Mage/tarm komplikasjoner
○
Postprandial (etter måltid) oppfylthet
Forstoppelse
○
Nedsatt tarmmotilitet (bevegelse)
○
Vekstretardasjon
○
○
Alvorlig anorexia nervosa før en er
utvokst: ofte total stopp i
høydetilvekst.
Vanligvis høye veksthormon-nivåer,
men lave IGF-1-verdier
Normal
høydetilvekst
Høyde
Anorexia
nervosa
4
8
12
16 Alder
Høyde
ReAnorexia ernæring
nervosa
4
8
12
16 Alder
Beintetthet
Friske
0
20
Menopause
40
60
80 Alder
Beintetthet
Friske
Menopause
Anorexia
nervosa
0
20
40
60
80 Alder
Beintetthet
Friske
Anorexia
nervosa
0
20
Menopause
Reernæring
40
60
80 Alder
Anorexia nervosa
●
●
●
●
halvparten får osteporose
reernæring kan gi bedring av
osteoporose
sammenpresningsbrudd i ryggen
langvarige smerter
Tidlig reduksjon av bentetthet:
○
○
○
170 jenter 10-17 år
med anorexia nervosa:
Bentetthetsmåling: 44 % hadde
osteopeni
Risiko for osteopeni
○
○
○
○
>12 måneder med AN
> 6 måneder uten menstruasjon
BMI < 15
Lavt kalsiuminntak
Behandling med kalsium og vitamin D
kan sannsynligvis redusere beintap:
Standard anbefaling ved amenore:
Kalsium 1500 mg/dag
Vitamin D 400 Enh/dag
Østrogentilskudd har ingen effekt på
benskjørhet ved anorexia nervosa
Fertilitet:
Noen:
vedvarende menstruasjonsfortyrrelser
etter normalisering av vekt
De fleste:
fertile
Spiseforstyrrelser og dødelighet
Anorexia nervosa: meta-analyse:
42 studier, 3006 pasienter
Dødelighet: 5,9%
27% selvmord
59% somatiske komplikasjoner
19% annen eller ukjent årsak
(Sullivan. Am J Psychiatry 1995)
Somatiske dødsårsaker:
Hjerterytmeforstyrrelser
Akutt hjertesvikt
Hjerteinfarkt
Reernæringssyndrom
Hypoglykemi
Bronchopneumoni
Letalt forløp av
ellers ikke dødelig sykdom
Hjerterytmeforstyrrelser risikofaktorer
○
○
○
○
○
hypokalemi
forlenget QTc-tid
hypoglykemi
thiaminmangel
hypofosfatemi
(reernæringssyndrom)
QTc
○
○
For kvinner er QTc > 0,45 s forlenget
For menn er QTc > 0,43 s forlenget
Frostad
Tidsskr Nor Lægeforen 2004.
QTc og medikamenter
○
Dersom pas. bruker neuroleptika eller
antidepressiva :
sjekk om dette gir forlenget QTc-tid:
i så fall skift eller seponer
Eks: haloperidol (Haldol)
og tricycliske antidepressiva
34
Simen - 17 år
●
Bor med mor, stefar og søsken
●
Skoleflink
●
●
●
●
●
Grudde seg for skolestart. Nærmeste venner dro på
utveksling eller skiftet skole
Fikk en ide om å slanke seg litt slik at han ble mere
attraktiv og lettere kunne få seg venner
Spiste mindre og hoppet over måltider i sommerferien
Når ha hoppet over måltider endte han ofte opp med
overspising (subjektivt) og kastet opp
Trukket seg noe unna venner i pga forventninger om å
spise noe godt og kose seg
●
Vekt før slanking 85 kg, høyde 179, BMI 26,5
●
Minstevekt 75 kg, BMI 23,4
●
Vekt ved oppstart 79,4 kg med olabukse og t-skjorte
●
DAWBA og utredningsskjema
Simen 0. time
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Hadde kastet opp 1 - 3 x daglig
Mor skuffa når dette kom for en dag
Skuffa sjøl også, sjøl om det var godt
Sikker på at han har lagt på seg mye
Vekt 80,1 kg med klær
Gjennomgang av utredning
CBT-E case formulering
Gjennomgang av behandlingsprisnipper
Arbeid som må gjøres
Selvmonitorering
1 - 7 time - trinn 1
●
1.time
○
○
○
○
○
○
○
Initiere i-timeveiing
Se over selvregistrering
Holdninger til behandling
Vurdere og tilpasse formuleringen
Opplæring om vektsjekking
Opplæring om vekt, vektmål og endringer
av vekt under behandlingen
Hjemmeoppgaver
○ forbedre registrering
○ unngå å veie seg hjemme
1 - 7 time
●
Generelt
○
○
○
○
○
I-time veiing og tolkning - 5 min
Se over selvregistrering - max 10 min
Sette agenda i fellesskap - 3 min
Jobbe seg gjennom agenda og bli enige
om hjemmeopgaver - max 30 min
Oppsummering av timen, bekrefte
hjemmeoppgaver og sette opp ny time max 3 min
1 - 7 time
●
Etter 1 time burde de fleste pasienter
○
○
○
○
være rimelig engasjerte i sin behandling
og prospektet for endring
forstå og akseptere den foreløpige case
formuleringen
være begynnende adapterende til realtime registrering
akseptere ukentlig veiing og alt det
involverer
1 - 7 time
●
Agenda time 2-7
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Opplæring i spiseforstyrrelser
C.Fairburn “Overcoming binge eating”
Etablere jevn (regulær) spising
Adressere spisesstil om nødvendig
Adressere purging (oppkast, renselse)
Adressere føle seg oppfylt
Adressere lav vekt
Adressere overdreven trening
Innvolvere andre viktige personer
Simen 6. time - 4 uker etter 0.time
●
●
●
●
●
●
●
Fulgt manualen ift sann tids
registrering, regularitet av måltider og
planlegging av måltider samt
involvering av foreldre
Reduksjon av oppkast fra uke to
Ingen tilfeller av å ha følt seg oppfylt i
uke fire
Ingen oppkast i uke 4
Vekt mellom 80,0 og 80,7
Forskjellen mellom ventet vekt og reel
vekt omtrent uforandret
Mor skuffa når dette kom for en dag
8, evt 9 time - trinn 2
●
●
●
●
●
En felles evaluering av framgangen
Identifisere (kommende) barrierer mot
framgang
Gjennomgå og oppdatere case
formuleringen
Agjøre om det trengs ut bruke utvidet
form av CBT-E - 40 uker
Designe trinn 3
Simen 7. time
●
●
●
●
Tror han har gått opp 0,7 kg, 79,9 kg mot 80,7 sist
Ovverrasket over dette, da han har begynt å spise 3
skiver til frokost dan han synes han trenger det
Ingen stjerner eller oppkast siden sist
Nære på å spise for mye ved et måltid da det ble noe
langt mellom måltidene
●
2 uker uten stjerner eller oppkast
●
Går lettere på skolen og bedring sosialt med venner
●
Mindre kroppsjekking og ikke så opptatt av trange klær
●
●
Av og til lurer han på om han har en spiseforstyrrelse
fortsatt
Agenda i trinn 3: kroppssjekking, selvfølelse, mat og
trening
9 - 20 time - trinn 3
●
Adressere de seks vedlikeholdende
mekanismer
○
○
○
○
○
○
Over-evaluering av vekt og fasong
Over-evaluering av kontroll over spising
Selvbeherskelse (dietary restraint)
Restriksjon
Å være undervektig
Hendelse- og humørutløste endring av
spising (mood intolerance)
Simen 8. time
●
Vekt 80,8 kg, tror han veier 81 kg
●
Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider
●
Ingen overspisingsepisoder eller oppkast
●
Han ønsker tema om fett i mat, jeg ønsker selvfølelse
Famil Vekt
Musi
og
ie
kk
fason
g
Skole
Venn
er
●
Nå
Famil
Musi
kk ie
Skole
Venn
er
Vekt
og
fason
g
Før behandling
Simen 8. time
●
Normal selvbilde for en 17-åring
●
Han angir mye mindre kroppssjekking
○
○
○
●
Sluttet med å veie seg som
kroppsjekkingsmetode. Veit hvor mor har
gjemt vekta, men ikke brukt den
Minde bruk av speil
Kjenner mindre på forskjellige steder på
kroppen
Registrere kroppssjekking 24 timer x 2
til neste time - en hverdag og helgedag
Simen 9. time
●
Vekt 80,7 kg, tror han veier omtrent som sist
●
Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider
●
Ingen overspisingsepisoder eller oppkast
●
Registrert kroppssjekking i to dager, noe bruk av speil
●
Psykoedukasjon om kroppssjekking
●
●
Forteller at det hars sgs forsvunnet, og at han innser
at det ikke virker. Var for inntil et par uker siden
opptatt av at han hadde tjukke legger, men har innsett
at det ikke hjelper å sjekke. Dersom han skal trene,
må han nødvendigvis ha legger av en viss dimensjon
Avventer tiltak i forhold til kroppssjekking da det ikke
syntes relevant
●
Ingen nye arbeidsoppgaver til neste time
●
To uker til neste time
Simen 10. time
●
Vekt 80,4 kg, tror han veier som sist
●
Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider
●
Ingen overspisingsepisoder eller oppkast
●
Psykoedukasjon om mat og trening
●
●
●
Han merker at han ikke følger så nøye det som er
planlagt i forhold til måltider lengre. Synes ikke dette
stresser ham i forhold til mengde og følelser
Han har lest boka til Fairburn ferdig, og når jeg tar opp
temaet avslutning, sier han at han vel er ferdig meg
med fase tre, og boka sier at en ikke skal drøye der,
og tanken på avslutning stresser ham ikke
Prøve ut halve tida uten planlegging av måltider til
neste gang om to uker
Simen 11. time
●
Vekt 80,1 kg, tror han veier som sist
●
Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider
●
Ingen overspisingsepisoder eller oppkast
●
●
●
Ingen forskjell på uka uten planlegging i forhold til uka
med planlegging
Samtale om spiseforstyrrelses mindset
Samtale om det å ikke ha spiseforstyrrelse, og
hvordan takle at venninna kommer tilbake etter
utveksling. De andre gutta har tematisert at han bare
var med henne
●
Skal veie seg hjemme den uka han ikke er til samtale
●
Får med seg templat til korttidsplan mot sf
Simen 12. time
●
Veid seg hjemme, 80,5 kg
●
Tror han veier det samme nå, vekt 80,6 kg
●
Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider
●
Ingen overspisingsepisoder eller oppkast
●
Ikke planlagt måltider noen kvelder, gått helt fint
●
Samtale rundt erfaringer så langt. Synes mye av det
som står i malen for korttidsplanen, virker så fjernt og
uvirkelig. Kjenner at livet har forandret seg. Merker nå
at han har vært irritert på mye før behandlingen
startet, f.eks mor, men at dette er borte nå
●
Lager korttidsplan
●
Veier seg hjemme torsdager
●
Avtalt avslutning om tre uker, da med mor og stefar
Simen 13. time
●
Veid seg hjemme, siste måling 80,3 kg
●
Tror han veier det samme nå, vekt 80,8 kg
●
Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider
●
Ingen overspisingsepisoder eller oppkast
●
Ikke planlagt måltider noen kvelder, gått helt fint
●
●
●
●
●
Samtale om behandlingen, erfaringer for ham, mor og
stefar. Noe psykodedukasjon til mor og far om
spiseforstyrrelser, Simen står for en del av dette.
Lager langtidsplan
Simen er trygg på avslutning, vet hva han skal gjøre
ved tilbakefall og at han kan ringe direkte om han
trenger hjelp
Foreldrene svært glade for at det har fått Simen
tilbake
Ingen tilbakefall etter 6 mnd - vil studere medisin ……..
Broad (utvidet) form av CBT-E
(40 timer)
●
Pasienter med mekanismer som er
eksterne til spiseforstyrrelsespsykopatologien, men som
vedlikeholder den og hindrer endring
○
○
○
Klinisk perfeksjonisme
Ekstremt (core) lav selvfølelse
Interpersonlige problemer
Fairburns CBT-E (20 eller 40 timer)
●
●
●
●
●
●
Transdiagnostisk, best dokumentert for
Bulimia nervosa
Poulsen et al (2013)
70 pasienter
20 uker CBT-E eller 104 uker PA/DPT
20 timer CBT-E vs 70 timer PA/DPT
Mål - recovery, ikke BN diagnose
●
●
●
CBT-E
PA/DPT
5 mnd
42 %
6%
2 år
44 %
15 %
CBT-E - efficacy og effectiveness
●
●
CBT er ikke eneste evidensbaserte
terapi for spiseforstyrrelser
Men har
○
○
○
●
størst evidensbase for voksne, økende for
ungdom
minst like god effekt som andre
terapiformer, vanligvis bedre
raskest virkning
Bruk den som førstevalg for voksne
○
ungdom, tillegg til FBT eller som eneste
behandling når FBT ikke passer eller ikke
virker
Noe av evidensbasen
●
●
Efficacy
Diagnosespesifikk
○
●
Transdiagnostisk
○
●
●
Fairburn et al (2019)
Effictiveness
Diagnosespesifikk
○
●
Bulik et al (1995), Channon et al (1988), Fairburn
et al (1995, 2013), Poulssen et al (2013)
Ghaderi et al (2004)
Transdiagnostisk
○
Byrne et al (2011), Waller et al (2014)
Noe av evidensbasen
●
●
●
●
Prosess-forhold
Tidlig atferdsendringer predikerer bedre
langtidutfall
○ Wilson et al (1999), Agral et al (2001)
Endring i spisemønster (og vektoppgang for
AN) predikerer kognitive og emosjonelle
endringer
○ Waller et al
Terapeut tiltro overstyrer ikke CBT teknikker
○
○
●
Poulsen et al (2013)
Ghaderi et al (2004)
Komobiditet synes ikke å være et problem
○
Karacic et al (2011)
Hvilke former er mer
eller midre effektive ?
●
●
●
Guidet selvhjelp i første linjen
○ noe effekt og billigere, men lav på
engasjement/fullførelse
Gruppeterapi
○ reduserer symptomene, men lav på
recovery
○ ikke alltid økonomisk effektivt
Idividualterapi
○ høyest virkning, men koster mer
Hvilke former er mer
eller midre effektive ?
●
●
●
Stegvis omsorg
○ bare effektivt om pasienten fortsetter i behandling
○ noe evidens for at de dropper ut
Tidlig respons til manglende progresjon
○ ikke fortsett utover 6 timer om det ikke skjer noe
○ rettferdigjør og monitor videre arbeid
○ ikke bare skift fra en uvirksom behandling til en
annen
Bruk en evidensbasert form av CBT
○ mange former er ikke
Men CBT virker ikke for
mine pasienter……
●
●
●
Hvordan vet du det ?
Mange terapeuter sier de gir CBT, når
de ikke gjør det
○ med overlegg eller ikke
Viktigheten av evidens basert CBT (EBCBT)
○ Fairburn, Waller, Dalle Grave, Pike,
Bulik, Ghaderi
○ CBT vs CBT-E
Take home message
●
●
●
Spiseforstyrrelser har mye angst i kjernen ikke glem eksponering
Du trenger kjerneferdigheter for å arbeide
med spiseforstyrrelser
Disse ferdighetene er ikke nye eller
spennende
○ men mange terapeuter vet ikke om disse
ferdighetene, eller bruker dem ikke
○ fokus på nytt og spennende i stedet
(tredje bølge terapier)
Take home message
●
●
●
Det er ikke noe her du som terapeut ikke
kan gjøre
○ bruk prinsippene så vell som
teknikkene
○ bruke andre bølge av CBT (og litt fra
første bølge)
Ikke forbeholdt enkelte profesjonsgrupper
Men, om du ønsker å gi CBT, hjelper det å
ha god kunnskap i psykologiskt teori
○ spesielt i atferdsterapeutisk ende
○ supervisjon er et must
Konklusjon
●
●
●
CBT for spiseforstyrrelser er bredt støttet av
forskningsmessig evidens
○ mange klinikere sier de praktiserer CBT
○ men de fleste gjør ikke det
○ mer et spørsmål om hva slags
typekliniker/person vi er
Det er ikke adekvat at bruke en merkelapp
Ellers, er vi ikke i stand til å si om CBT virker
eller ikke i vanlig daglig kliniske settinger
I motsetning til de fleste som er syke, innser ikke pasienter med
anoreksia nervosa at de har et problem, og de vil ikke ha endringer
Konflikter og frustrasjon blir mindre dersom du kan tilpasse dine
forventinger til personens endringsvilje
Oddsene for at endringer skjer er bedre dersom personen med
anoreksia nervosa selv får anledning til å snakke om endringer
Det er viktig å opprettholde en optimistisk holdning som likevel ikke er
for pågående i forhold til endringer
I forhold til følelser;
Det er vanskelig å finne den rette balansen i et varmt
forhold,
samtidig som man anerkjenner problemene som
oppstår på grunn av den meget utfordrende atferden
sykdommen fører til.
I forhold til støtte/veiledning;
For mye kontroll og
forklaring
BALANSE
For mye sympati og
detaljstyring
DELFIN
Dette innebærer en god balanse av varme og veiledning.
Noen ganger innebærer det å gå foran og vise vei,
andre ganger forsiktig oppmuntring og veiledning bakfra.
Delfinguiden er der sammen med den kjempende personen,
stoler på hennes evne til å svømme ut av situasjonen,
men holder seg i nærheten, holder godt øye med henne,
dytter henne i riktig retning.
Noen ganger i bakgrunnen (for eksempel når man lytter),
noen ganger løpende foran (når man gir mer veiledning),
men man er der til personen er i sikkerhet,
så drar man, uten å investere noe i noe annet resultat enn at
personen har det bra.
STØTT HVERANDRE I DEN JOBBEN
DERE GJØR!
GJØR HVERANDRE STERKERE!!
Diabetes ved spiseforstyrrelser
Vanskeligere å behandle spiseforstyrrelsen
Vanskeligere å behandle diabetes
Behov for tverrfaglig samarbeid
Underdosering av insulin
=insulin seponering
=insulin purging
Redusert insulindose eller
hoppe over insulindose:
Høyt blodsukker:
Nedsatt apetitt
Glukosuri
Raskt innsettende diuretisk effekt
Hyperglykemi
Hyperglykemi gir dehydrering
Hyperaldosteronisme i opptil tre uker
Nok insulin: normalt blodsukker
Ingen glukosuri - redusert diurese:
Overhydrering: hovne fingre,
hevelse i ansikt, abdomen og legger
Behov for ny hyperglykemisk dehydrering
Ødemfellen” ved
underdosering av insulin:
Dehydrering:
forsinket normalisering av
sekundær hyperaldosteronisme
Opptil tre uker med ødemer:
klarer ikke la være å dehydrere
Vekt
Dager
Informer: svamp-effekt
Max 1,5 ltr væske pr døgn de første ukene
Ekstrem underdosering av insulin:
Forstyrrelse av metabolisme
Manglende insulinmediert hemning
av lipolysen: øket fettnedbrytning
”Starving in the midst of plenty”
+ glukosuri gir tap av kalorier i urinen
Stor fare for ketoacidose
Hyppige sykehusinnleggelser
Spørreskjemaundersøkelse
USA: 341 kvinner alder 13-60 år:
31% hadde bevisst latt være å ta insulin
Halvparten gjorde det for å slanke seg
8 % gjorde dette ofte
Alder 13 - 41: 16 % gjorde dette ofte
Polonski. Diabetes Care 1994.
AN og comorbiditet
○
○
○
○
○
○
Depresjon
Angst
OCD
ASD
PF (trait)
Selvskading
AN og depresjon
○
○
○
○
Depressive symptomer svært vanlig
Primært eller sekundært ?
Primær depresjon bør behandles først eller
samtidig, ofte medikamentelt – obs dose
Sekundære depressive symptomer skal
behandles med mat
AN og angst
○
○
○
○
○
Comorbid ?
Husk angskomponeneten i SF
Eksponering !!
Eksponering !!
Eksponering !!
BN og comorbiditet
○
○
○
○
○
○
Rusmiddelbruk
PTSD
Depresjon
Emosjonell ustabilitet
Selvskading
PF (trait)
BN og comorbiditet
○
○
○
○
○
Hva behandle først ?
Behandling som virker for det som
oppfattes som comorbiditet
DBT/MBT
2/3 av PF bleker av når ute av SF
Medikamenter – for noen