Reklama onsanmälan Uppgi er om kund
Konsument Person‐/organisa onsnummer: Kundnummer: Förnamn: E ernamn: Postadress: Postnummer och ort: Telefon: Mobiltelefon: Näringsidkare E‐postadress: Jag vill helst bli kontaktad via
Telefon E‐post Brev Uppgi er om anläggningen
Anläggningsadress: Fas ghetsbeteckning: Anläggningsid (se faktura): Tidpunkt för händelsen
Fr.o.m år/mån/dag Klockan: T.o.m år/mån/dag: Klockan: Händelseförlopp
Södra Hallands Kra ekonomisk förening Org. nr 749200‐2733
Postadress Box 63 312 21 LAHOLM Besöksadress Telefon Bankgiro E‐post Timmervägen 1 Vallberga 0430‐480 00 5694‐1818 info@sodrahallandskra .se Reklama onsanmälan Skadad egendom
Bifoga kopia på kvi on, reparatörsrapporter, värderingsintyg, foton och andra handlingar som kan styrka di innehav, egendomens värde samt din skada. Vi llämpar åldersavdrag. Ersä ningsanspråk, total summa
Är ovan angivna ersä ningsanspråk inklusive moms? Ja Nej Ja Nej Har skadan reglerats av försäkringsbolag?
Om ja bifoga din skadeanmälan och försäkringsbolagets beslut. Försäkringsbolag: Försäkringsnummer: Bank, clearing– och kontonummer för insä ning av eventuell ersä ning
Bank: Clearingnummer: Kontonummer: IBAN (vid utlandsbetalning) BIC/SWIFT (vid utlandsbetalning) Underskri
Tänk på a det är den som står för abonnemanget som måste underteckna reklama onsanmälan. Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Södra Hallands Kra ekonomisk förening Org. nr 749200‐2733
Postadress Box 63 312 21 LAHOLM Besöksadress Telefon Bankgiro E‐post Timmervägen 1 Vallberga 0430‐480 00 5694‐1818 info@sodrahallandskra .se