Dødelighet og prognose Mari Asphjell Bjørnaas Lege, PhD Aku:medisinsk avdeling •  Prognose på kort sikt •  Fatale forgiAninger •  RepeCsjonsrate •  Prognose på lang sikt •  Prediktorer for dårlig prognose? •  Oppfølging av forgiAningspasienter Kvinne 25 år •  Tar plaquenil (hydoroksyklorokin) 8 g e:er en kveld på byen, ca kl 05 •  Sender SMS Cl eks-‐kjæreste •  Kommer Cl sykehus e:er 1,5 Cmer •  Smal terapeuCsk bredde (>10 tbl =alvorlig) •  Hypotensjon •  Arytmi •  Hjertestans •  Hvis pas dør, skyldes det hjertestans i løpet av de tre første Cmer ForgiAningspasienten •  De er unge –  i gjennomsni:… •  Det er en overvekt av kvinner –  men ikke mye •  De er fra hele byen –  Men oAere fra bydeler med vanskeligere levekår Hvor du kommer fra… Oslos Bydeler Beste levekår Middels levlekår Incidens 1,36/100 0000 1,50/100 000 Vanskeligste levekår 2,14/100 000 p < 0,001 Suicidale 38 % 41 % 35 % NS Appell 24 % 27 % 27 % NS Rusrelaterte 33 % 27 % 34 % NS Uhell 5 % 5 % 4 % NS Totalt 100 % 100 % 100 % Kolvik et al., Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131-‐1424-‐8 Hvorfor skjer det? Selvmordsforsøk Lav -‐ ingen suicidal intensjon Rus –  1 av 4 skiAet intensjon fra en forgiAnings-‐
episode Cl den neste innenfor samme år –  Mange av risikofaktorene for rus og for selvmordsagerd er de samme Hva vet vi? •  De som overlever et selvmordsforsøk –  Flere tar livet av seg senere •  13% var døde av selvmord e:er 37 år Suominen et al., 2004 –  Men: De dør oAere av andre årsaker også •  både naturlige og unaturlige dødsårsaker NordentoA et al., 1993 •  Rusmisbrukere (alkohol, opiater) –  Dør oAere enn andre, også av selvmord •  60 % ulykkesforgiAninger, 11 % selvmord Oyefeso et al., 1999 Dødelighet på kort sikt 2003-‐studien 780 pasienter 947 innleggelser 770 overlevde Mortalitetsrate: 1,1% (10 døde) Permanente sequelae: 0,6% Heyerdahl et al., Clin Toxicol 2008, 46: De dør før de kommer Cl oss…. Død på stedet N=84 (82%) Behandlet av ambulanse, men døde N=8 (8%) Behandlet på sykehus , men døde N=11 (11%) Døde N=103 (100%) Bjornaas et al, BMC Emerg Med 2010, 6: 10-‐13 1998: Robert Eik, Dagbladet, «Engel i snøen» Fatale forgiAninger •  1 % døde i sykehus •  Men: 9 av 10 dødsfall utenfor sykehus •  Totalt 3 % dødelighet •  Median alder 44 år (range 19-‐86 år) •  2 av 3 dødsfall skyldtes opiater –  Som behandles prehospitalt Bjornaas et al, BMC Emerg Med 2010, 10:13 Hva er farlig? Fatale Ikke-‐fatale RaMo 95% C.I. Metanol 1 2 0,33 0,008-‐0,91 TCA 4 24 0,14 0,04 AnChistaminer 3 27 0,10 0,02-‐0,27 Zopiclone 4 45 0,08 0,02-‐0,20 Opiater 68 847 0,07 0,06-‐0,09 CO 2 31 0,06 0,007-‐0,20 Paracetamol 2 142 0,01 0,002-‐0,05 Benzodiazepiner 4 261 0,01 0,004-‐0,04 Etanol 9 984 0,009 0,004-‐0,02 Totalt 103 2981 0,03 0,03-‐0,04 RepeCsjon Heyerdahl et al., BJPsych 2009, 194: 73-‐79 •  Hva kunne forutsi hvem som kom Cl å repetere? •  Alder 30-‐49 år •  ForgiAning med opiater eller sedaCva •  Arbeidsledighet/uføretrygd •  Tidligere selvmordsforsøk •  Tidligere psykiatrisk behandling •  Intensjon ikke en prediktor for repeCsjon! Heyerdahl et al, Br J Psych 2009, 194: 73-‐9 Prognose på lang sikt •  355 av 946 døde i løpet av 20 år (38%) •  4,6 ganger høyere enn forventet –  Nesten halvparten av mennene -‐ SMR 5,0 –  En tredjedel av kvinnene -‐ SMR 4,2 Bjornaas et al., Clin Tox 2009, 116-‐123 Overdødelighet Standardisert mortalitetsraCo (SMR): observert antall døde = SMR forventet antall døde Dødsårsaker N SMR 95% CI Hjerte/karsykdom 70 2,3 1,8-‐2,9 Selvmord 67 26,7 20,8-‐33,9 Ulykker 41 9,3 6,8-‐12,6 KreA 31 1,5 1,0-‐2,1 Annen voldsom død 10 26,7 14,4-‐49,6 Annen sykdom 136 7,5 6,3-‐8,9 Totalt 355 4,6 4,2-‐5,1 Selvmord 67 av 946 tok senere si: liv •  SMR 26,7 – dvs 26,7 ganger ﬂere selvmord enn hos normalbefolkningen •  31 menn – SMR 17,8 •  36 kvinner – SMR 46,6 Selvmordsmetoder hos forgiAningspasienter innlagt i 1980 Menn Kvinner Totalt ForgiAning 52% 61% 57% Hengning 19% 19% 19% Skudd 13% 6% 9% Fall fra høyde 6% 6% 6% Gass 3% 3% 3% Kuung 3% 3% 3% Uspesiﬁsert 3% 3% 3% Ny:e av suicidalvurdering? •  43 selvmord blant ikke-‐suicidale (1980) •  24 selvmord blant suicidale •  MEN: 16% vs. 5 % •  64 ganger økt risiko for å dø av selvmord hvis vurdert som suicidal i 1980 – en ekstremt risikoutsa: gruppe Narkomane – 20 år e:er •  37% av alle pasientene var døde – og median alder i 1980 var 24 år •  24 ganger økt dødelighet •  Kvinner: SMR 24,2 •  Menn: SMR 23,4 •  Ingen forskjell i dødelighet mellom de som var frivillig innlagt for avrusning og de som var innlagt for selvpåført forgiAning Bjornaas et al, BMC Psych 2008, 8:8 Dødsårsaker narkomane Døde SMR 95 % C.I. Annen sykdom 50 65,8 49,9-‐86,9 Ulykker 8 13,2 6,6-‐24,6 Selvmord 5 10,7 4,5-‐25,8 KreA 3 4,3 1,4-‐13,5 Hjerte/kar 2 5,4 1,3-‐21,5 Annen voldsom død 2 28,6 7,6-‐110,0 70 av 181 23,6 18,7-‐29,9 Totalt ”De andre” 1980-‐studien Suicidale Rusmisbrukere X? 2.8 ganger økt dødelighet også i gruppen som verken var suicidale eller rusmisbrukere Hva trenger de? Hva er rikCg behandlingsnivå? Legevakt N=646 Ambulanse N=686 Sykehus N=713 2045 pasienter Lund C et al, SJTRM 2013, 21:65 5 års dødelighet •  14 % døde -‐ 285 pasienter –  SMR 9 (95% C.I. 8-‐10) •  Ingen forskjell i dødelighet e:er hvor de ble behandlet –  Ambulanse: SMR 12 (95% C.I. 9-‐14) –  Legevakt: SMR 10 (95% C.I. 8-‐12) –  Sykehus: SMR 6 (95% C.I. 5-‐7) Hvordan redusere dødeligheten? •  Ambulanse: 16 % døde – ingen oppfølging planlagt •  Legevakten: 13 % døde -‐ videre oppfølging planlagt for halvparten av pasientene •  I sykehus: 12 % døde – videre oppfølging planlagt for tre av ﬁre pasienter Men hvilken oppfølging? Tilbud om oppfølging ved utreise fra sykehus Suicidale Appell Rusrelaterte Totalt Ingen 5% 10% 36% 18% Fastlege 19% 31% 28% 25% Selvmordsforebyggende 11% 10% 2% 7% AvrusningsCltak 4% 7% 10% 7% Psyk pol kl 39% 47% 11% 30% Psyk avd, frivillig 18% 9% 1% 9% Psyk avd, tvang 20% 6% 3% 10% Annet 9% 7% 17% 11% Gikk på eget ansvar 2% 0,1% 6% 3% Bjornaas et al., BMC Psychiatry 2010, 10:58 3 måneder e:er utskrivelse •  41 % hadde ikke få: Clbud om oppfølging •  29 % hadde ventet mer enn 3 uker for første avtale •  22 % fortalte om nye forgiAninger og 17 % hadde ku:et seg •  MEN: de ﬂeste var fornøyd med den oppfølgingen de ﬁkk! Grimholt et al., Annals of General Psychiatry 2012, 11:10 Øivinds metode •  Et vikCg prinsipp (…) er å prøve å idenCﬁsere e: hovedproblem hos den enkelte pasienten, og prøve å intervenere i forhold Cl de:e Ekeberg, O: ”Oppfølging e:er aku: selvpåført forgiAning” – Helsebiblioteket …først og fremst maa passe paa at ﬁnde Ham der hvor Han er og begynde der… Søren Kirkegaard 1859 ForgiAningspasienten •  En sammensa: gruppe, MEN –  Mange er unge –  Mange blir innlagt ﬂere ganger –  De har forhøyet risiko for selvmord og andre dødsårsaker –  Det tar oAe for lang Cd å få hjelp –  RusforgiAninger har høy dødelighet, men vi ﬁnner ikke gode Clbud Cl dem