Dødelighet hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser Anne Høye Psykiater PhD, UNN/UIT Psykiatriveka, 09.03.2015 •  Hva vet vi? •  Mulige årsaker •  Får pasienter med psykiske lidelser mindre behandling enn andre? •  Oppsummering Utgangspunkt •  Pasienter med alvorlige psykiske lidelser lever 15-‐20 år kortere enn normalbefolkningen. LeveNden er mest redusert for menn. •  Den økte dødeligheten skyldes både naturlig (hjerte-‐ og karlidelser, kreR) og unaturlig (selvmord, ulykker) død. •  Selvmord er den dødsårsak som er mest forhøyet i forhold Nl normalbefolkningen. Forskjellen er størst for kvinner, men menn har dobbelt så høyt antall selvmord i absoluUe tall. •  Den absoluU vikNgste årsaken Nl tapte leveår hos personer med alvorlige psykiske lidelser er soma=sk sykdom. Spesielt hjerte-‐ og karlidelser, men også luRveissykdommer og kreR. Skandinavia* •  Total standardisert mortalitetsraNo (SMR): 1.7 – 3.6 •  Naturlige årsaker : x 2-‐3 –  Høyest for pasienter med misbruk og personlighetsforstyrrelser, lavest for de med aﬀekNve lidelser •  Unaturlige årsaker: 3-‐37 (menn), 13 – 77 (kvinner) –  Høyest for pasienter med aﬀekNve lidelser og personlighetsforstyrrelser •  Variasjoner mellom land •  Høyest mortalitetsrisiko første årene eUer første innleggelse, både for naturlig og unaturlig død *NordentoA M et al (2013) Excess mortality, causes of death and life expectancy in 270 700 pa=ents with recent onset of mental disorders in Denmark, Finland and Sweden. PlosOne 8; e55176 Norge 1.  Høyere total mortalitet for pasienter med schizofreni enn den generelle befolkningen (SMR: menn 3.5, kvinner 2.6)* 2.  Økning i total dødelighet for både menn og kvinner 1980 – 2006. Mest uUalt for kvinner (CVD og suicid)* 3.  Høyere mortalitet hos kvinner som allNd har vært frivillig innlagt enn hos menn med Nlsvarende status* 4.  Høyere total mortalitet også for pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser (SMR: 4.3 for menn, 2.3 for kvinner), også av somaNske årsaker (SMR 2.8 for menn, 1.4 for kvinner)** 5.  Mortalitet er høyest de første to årene eUer innleggelse, og den relaNve dødeligheten er høyest blant de yngste*** *Høye et al (2011) Schiz Res **Høye et al (2013) BMC Psychiatry ***Nome et al (2012) Nord J Psychiatry Årsaker =l økt forekomst av soma=sk sykdom hos personer med alvorlige psykiske lidelser Ulik behandling GeneNsk sårbarhet Flere risikofaktorer for hjerte-‐ og karsykdommer (CVD) enn andre Dårligere outcome 1. Økt sykelighet 2. Økt mortalitet Gene=sk sårbarhet? •  Felles geneNsk risiko (=pleiotropi; samme gen er assosiert med ulike fenotyper)? –  CVD/schizofreni –  Schizofreni/aﬀekNve lidelser –  CVD/depresjon Flere mulige risikofaktorer 1 •  Samvirkende risikofaktorer i fosterlivet –  Infeksjoner –  Inﬂammasjon –  Kosthold/røyking/sykdom hos mor •  Uforklarte familiære faktorer –  GeneNsk sårbarhet eller delt miljø? Flere mulige risikofaktorer 2 •  •  •  •  •  Røyking Kosthold Mindre fysisk akNvitet Psykososialt stress (inkludert ACE) Bivirkninger nevrolepNka •  Fedme •  Økt risiko for metabolsk syndrom •  Hjerterytmeforstyrrelser 1 Ulik behandling? Systemfaktorer •  Geograﬁske forhold (nærhet Nl tjenesten) •  Organisatoriske forhold (atskilt psykiatri/ somaNkk) •  Manglende ansvarsavklaring for somaNsk sykdom hos psykiatriske pasienter •  Manglende samarbeidsruNner og fragmentert oppfølging •  Lav behandlingskonNnuitet •  Manglende økonomisk prioritering av psykiatri Faktorer på behandlernivå •  SNgma (”vanskelige”, ”krevende”, aoerdskarakterisNka aUribueres Nl personlighet i stedet for Nl psykisk lidelse) •  Manglende Nd og ressurser Nl å adressere komplekse problemsNllinger •  Fysiske symptomer betraktes som psykosomaNske eller del av psykiatrisk symptombilde •  NegaNv pragmaNsme… –  Det er aloor komplisert, innsatsen må reUes mot psykiske symptomer –  Forutsetning om lav livskvalitet redusert fokus på økt leveNd Faktorer på pasientnivå 1 •  •  •  •  •  •  •  •  Arv Risikofaktorer Medikamentelle bivirkninger KogniNv evne VrangforesNllinger/mistenksomhet Neglect/apaN Manglende moNvasjon Høyere smerteterskel Faktorer på pasientnivå 2 •  Sosial isolasjon og manglende neUverk/familie •  Vanskeligheter med å kommunisere behov eller plager •  Sosioøkonomiske faktorer •  Redusert compliance •  Manglende samtykkekompetanse •  Redusert kogniNv forståelse ved høyrisiko-‐ behandling og kompliserte intervensjoner 2 Laursen TM et al (2009) Soma=c hospital contacts, invasive cardiac procedures, and mortality from heart disease in pa=ents with severe mental disorder. Arch Gen Psychiatry; 66:713-‐720 Målsecng: Undersøke om personer med alvorlig psykisk lidelse har samme antall kontakter med somaNsk sykehus eller gjennomgår samme antall kardiovaskulære prosedyrer som den ikke-‐psykiatriske befolkningen Inkludert: Alle pasienter innlagt i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste i Danmark fra 1969 (The Danish Psychiatric Central Register) Outcome: •  Incidence rate raNo av hjerte-‐kar-‐innleggelser •  CVD mortalitet •  sannsynlighet for kardiovaskulære prosedyrer eUer første kontakt med CVD Sannsynlighet for invasiv prosedyre eeer første kontakt med hjertesykdom Konklusjon •  Pasienter med alvorlig psykisk lidelse har høyere dødelighet av hjerte-‐ og karsykdom. •  Det er et paradoks at de ikke har høyere kontaktrate med somaNsk spesialisthelsetjeneste pga hjertesykdom enn andre, og •  at de har signiﬁkant lavere rate av invasive prosedyrer eUer første kontakt pga hjerte-‐ og karsykdom. Hypotese: underbehandling bidrar =l økt mortalitet. 3 Kisely S et al (2013) Cancer-‐related mortality in people with mental illness. JAMA Psychiatry 70(2): 209-‐217. Målsecng: Undersøke forekomst av og giU behandling for kreR hos personer som har haU kontakt med psykiatrisk helsetjeneste, sammenlignet med de som ikke har det Inkludert: •  Pasienter med minst én kontakt pga psykisk lidelse 1988-‐2008 i Western Australia (ca 2 mill innbyggere). Dels oﬀentlig, dels privat ﬁnansiering. Outcome: •  GiU behandling •  Overlevelse KreA – insidens og mortalitet Overlevelse eeer diagnose Tid fra diagnose =l ierning av tumor Konklusjon •  Forekomst av cancer er ikke høyere hos personer med alvorlige psykiske lidelser, men noe høyere hos menn enn kvinner (HR 1,21; 95% CI 1.16-‐1.28). Forekomsten er lavest hos personer med demens og schizofreni. •  Dødelighet av cancer er noe høyere, og høyest ved diagnoser demens, schizofreni og rusmisbruk. •  EUer justering for demograﬁske faktorer: HR for død pga cancer =1.20 (1.15-‐1.26). •  Andel personer med metastaser ved første kontakt var signiﬁkant høyere for psykiatriske pasienter: 7.1% (6.5%-‐7.8%) vs 6.1%. (6.0%-‐6.2%). •  Psykiatriske pasienter hadde redusert sannsynlighet for å gjennomgå kirurgi, HR=0.82 (0.70-‐0.97) •  Psykiatriske pasienter ﬁkk også færre kjemoterapibehandlinger, mean=10.3 behandlinger (9.1-‐11.4) vs mean=12.1(11.6-‐12.7). •  Liten forskjell på andel som ﬁkk strålebehandling. Hypotese: underbehandling bidrar =l økt mortalitet. Men: Økt dødelighet GeneNsk pleiotropi Uforklart arv Risikofaktorer Mindre behandling ? Oppsummering •  Vi trenger mer kunnskap om det relaNve bidraget fra systemrelaterte, behandlerrelaterte og pasientrelaterte faktorer •  Forebygging av ACE påvirker også somaNsk sykelighet •  Den negaNve pragmaNsmen må uoordres •  IniNaNvet for å påvirke systemfaktorer og behandlerrelaterte faktorer må komme fra psykiatrien 20 års redusert leve=d hadde aldri blie ”akseptert” for andre pasientgrupper. Takk for oppmerksomheten! Lars Hertervig Kveld 1855-‐56 Er det sammenheng mellom sosial status og risiko for alvorlig psykisk lidelse?* •  Flere studier basert på foreldres SES ved fødsel 1963-‐2011 •  Ingen klar konklusjon •  Muligens noe høyere risiko i laveste SES, og mor eller far delNdsarbeid/arbeidsledige •  Ingen gradient •  Muligens noe høyere risiko for schizofreni ved høy utdannelse hos foreldre. Kwok W: Is there evidence that social class at birth increases risk of psychosis? A systemaNc review. Int J of Social Psychiatry Mars 2014 Standardisert mortalitetsra=o menn* Misbruk Schizofreni Aﬀek=ve Personlighets-‐ forstyrrelser SMR Total død Danmark Finland Sverige 3.5 3.8 2.9 3.3 2.9 3.3 2.6 2.5 2.5 SMR Hjerte/kar Danmark Finland Sverige 2.0 2.8 2.1 2.4 2.5 2.9 2.0 2.0 1.8 SMR Cancer Danmark Finland Sverige 1.7 1.6 1.6 2.0 1.6 2.0 1.8 1.4 1.5 SMR Suicid Danmark Finland Sverige 12.3 9.4 13.9 23.0 12.5 22.7 36.6 18.3 35.6 3.7 3.4 3.8 29.5 10.7 23.7 *NordentoA M et al (2013) Excess mortality, causes of death and life expectancy in 270 700 pa=ents with recent onset of mental disorders in Denmark, Finland and Sweden. PlosOne 8; e55176 Standardisert mortalitetsra=o kvinner Misbruk Schizofreni Aﬀek=ve Personlighets-‐ forstyrrelser SMR Danmark Total død Finland Sverige 3.8 3.8 2.9 2.9 2.4 2.8 2.2 2.1 2.2 3.0 3.4 3.2 SMR Danmark Hjerte/kar Finland Sverige 2.2 2.7 2.0 2.3 2.2 2.4 1.7 1.7 1.6 SMR Cancer Danmark Finland Sverige 1.8 1.4 1.6 1.7 1.7 2.0 1.7 1.5 1.6 SMR Suicid Danmark Finland Sverige 30.3 13.4 30.1 38.0 13.9 37.3 50.5 26.3 46.6 76.6 22.2 48.2 Inkludert: •  Alle innlagte pasienter i The Danish Psychiatric Central Register (fra 1969) •  Alle personer med kontakt med somaNsk spesialisthelsetjeneste pga CVD fra pasientregisteret (fra 1977, poliklinikker fra 1995). –  Hjertesykdom generelt –  Hjerteinfarkt spesiﬁkt –  Invasive prosedyrer –  Koronar bypass –  Perkutan koronar angiplasNkk (PTCA) •  Dødsårsaksregisteret