1. No category

Voiko miehen
hedelmällisyyttä
parantaa?
koska? miten ?
Antti Perheentupa, dos, oyl
Naistenklinikka Tyks
Biolääketieteenlaitos, TY
12.2.2016 Helsinki
"sisältö
• 
kiveksen toiminnan säätely lyhyesti
• 
yleistä hedelmällisyyden parantamisesta
• 
hormoniarvojen tulkintaa – hoidon valintaa
• 
hormonihoitoja ja seurantaa
• 
(pre-)operatiivinen hoito
• 
hedelmättömyyden tausta – hoito
• 
yhteenveto
Yleistä hedelmällisyyden
parantamisesta
• Onko se hyödyllistä – voidaanko vaikuttaa
hoitomuotoon (esim. ICSI -> IUI)
• Onko hoitoon (-kokeiluun) aikaa – puolison ikä
• Lääkitykset ja hormonit – karsitaan
(steroidit, finasteridi, salatsopyriini)
• Elämäntavat – syytä läpikäydä ja saneerata
(tupakki, läski, muut myrkyt)
• Varicocele ?
"kiveksen
toiminta
Kiveksellä kaksi
tehtävää:
Tuottaa siittiöitä
Tuottaa testosteronia
"kiveksen
toiminnan säätelyä
REGULATION
OF TESTICULAR
FUNCTION
kiveksen toiminnan
säätely
and diagnostics
taso diagnostiikka
E2
Sertoli cells
SPERM
"hormonitutkimukset
• 
• 
• 
• 
verenkierron testosteronipitoisuus
heijastelee kiveksen testosteronia (jos ei
eksogeenista T ole käytetty)
onko testo OK – onko kiveksessä
siittiötuotannolle sopivat olosuhteet
korkeat gonadotropiinit (FSH) viittaavat
primaariin kivesperäiseen siittiötuotannon
häiriöön (testo usein normaali)
matala testo ja matalat/normaalit
"gonadotropiinit– vika säätelyssä
"
"HOIDA-kokeile "
"
"ÄLÄ HOIDA
"miehen hormonihoidot
• 
• 
• 
• 
• 
tähtäävät kiveksen hormonaalisen toiminnan
parantamiseen (=testoa lisää)
lisätään kiveksen testosteronituotantoa
EI HOIDETA TESTOSTERONILLA !
estrogeenivaikutusta vähentävät lääkkeet
(tamoksifeeni, letrotsoli, CC) lisäävät LH:n
(ja FSH:n ) eritystä - testoeritys lisääntyy
jos ei riittävää vastetta voidaan käyttää
hCG:ä (ja tarvittaessa FSH:a)
hormonivaste tulee nopeasti 2-3 viikkoa,
siemennesteen laatu korjaantuu hitaasti
(4-6kk)
REGULATION
OF TESTICULAR
FUNCTION
kiveksen toiminnan
säätely
and principle of" " "hormone treatments
taso diagnostiikka
antiestrogen
E2
aromat inhibit
SPERM
REGULATION
OF TESTICULAR
FUNCTION
kiveksen toiminnan
säätely
and principle of" " "hormone treatments
taso diagnostiikka
E2
hCG
SPERM
REGULATION
OF TESTICULAR
FUNCTION
kiveksen toiminnan
säätely
and principle of" " "hormone treatments
taso diagnostiikka
E2
hCG
recFSH
SPERM
normo-hypo hormonihoito
(aivolisäke toimii)
"
letrotsoli 2,5 (5) mg tai tamoksifeeni 10 (20) mg /d
"  
"
hCG (Pregnyl) 2500 (5000) IU x2/ viikko
"  
"
s-T & s-LH 2-3 viikon kuluttua – tarv tuplaa (tai ½)
s-T 2-3 viikon kuluttua – tupla-annos tarv (tai ½)
Uusi sperma-analyysi 4 - 6 – 12 kk kuluttua
hypo-hypon hormonihoito
aivolisäke ei toimi – Kallman sdr
"
Spermatogeneesin induktio:
"
"  
"  
"
"  
hCG (Pregnyl) 2500 (5000) IU x2/viikko – T
vaste (teoriassa GnRH-pumppu)
6 kk sperma-analyysi – AZO -> FSH 150 IU x2/
wk
4-6 kk uusi sperma-analyysi
Vaste yleensä aina tulee, vaatii kärsivällisyyttä –
siittiöiden ilmaantuminen voi kestää 12 jopa 24 kk
Induction of puberty: recFSH + T (OR hCG)
Ramasay et al. 2012 AJA
Still azoospermic ?
"
"
"
Spermatogeneesin käynnistäminen ei varmuudella
sulje pois obstruktion (=OA) mahdollisuutta
Poikkeavien hormonitasojen korjaminen ei
välttämättä paranna siittiötuotantoa (tai saa sitä
toimimaan)
Obstruktiivinen tilanne on “helppo” ratkaista
kivesbiopsian avulla – ICSI hoidolla raskaus
"Klinefelter ? Y chromo mikrodel ? cryptorhidism
Mistä siittiöitä ICSI:in?
VS
Non-obstructive azospermia
Kives on pieni
Hypergonadotropia – T voi olla norm
Ei spermatogeneesiä – saarekkeita?
Siittiöitä voi löytyä MD-TESE:llä
Obstructive azoospermia
Kives on norm kokoinen
Hormonitasot norm
Siittiöttuotannossa ei vikaa
HELPPO BIOPSIA siittiötä ICSI:in
Mistä siittiöitä ICSI:in?
VS
Non-obstructive azospermia
Kives on pieni
Hypergonadotropia – T voi olla norm
Ei spermatogeneesiä – saarekkeita?
Siittiöitä voi löytyä MD-TESE:llä
Obstructive azoospermia
Kives on norm kokoinen
Hormonitasot norm
Siittiöttuotannossa ei vikaa
HELPPO BIOPSIA siittiötä ICSI:in
Kiveskohju (=varicocele)
Varicocele ja infertiliteetti
• Varicocele esiintyy n 15% miehistä ja infertiileillä n 40%:lla
• 80% varicocelestä ei liity infertiliteettiin
• miten VS aiheuttaa infertiliteettia – ROS?
• Cocharanen Database ei viittaa varicocelectomian etuun
spontaaniraskauden osalta, subkliiniset tapaukset mukana.
• high ligation vs no treatment – 60 vs. 10% (Madgar 95)
• 4470 potilaan meta-analyysi – spont raskaus 39%
• 60% vs. 19% spont. pregnancy (Seo et al. 2010)
AUA & ASRM GL: correction of varicocele should be offered
to infertile men, palpable lesions, one or more abnormal
semen parameters
Miten tunnistaa ne jotka hyötyvät hoidosta ?
Mikä on paras hoitomuoto ?
Siittiötiheyden toipuminen
androgeeninen käytön jälkeen
"
Ehkäisytutkimuksissa on osoitettu siemennesteen
laadun (siittiötiheys) palautuvan normaaleiksi
gonadotropiinisupression jälkeen (in eugonadal men)
"  
67 % within 6 mos
"  
90 % within 12 mos
"  
96 % within 18 mos
"  
100 % within 24 mos
Liu et al 2006 Lancet
because of profound ASIH or administration of hCG (and subsequent elevations in E2 secondary to aromatization) along
with a systemwide decline of endogenous androgen
signaling. Alternatively, it may occur while on-cycle, depending on the relative anabolic-to-androgenic effects as well as
any progestin-like effects of medications used. AAS compounds that are susceptible to aromatization are more likely
to cause gynecomastia (72). Finasteride, used by as many as
Evidence that AIs are effective in the treatment of gynecomastia exists, and the authors have used them previously
with good success and minimal side effects. However, Finkelstein et al. (94) recently reported findings suggesting that suppression of circulating estrogen levels with AIs decreases
libido, worsens erectile dysfunction, and increases percentage
body fat in men with a chemically repressed HPG axis despite
the administration of TRT. Given that men with symptomatic
Anabolisten androgeenien
aiheuttaman hypogonadismin hoito
FIGURE 2
Suggested treatment algorithm for symptomatic anabolic-androgenic steroid–induced hypogonadism (ASIH). SERM ¼ selective estrogen receptor
modulator; TRT ¼ testosterone replacement therapy.
Rahnema. Anabolic steroid–induced hypogonadism. Fertil Steril 2014.
Hoitokokeilu on järkevää?
"
"  
"
"
Hoito kohdistuu mieheen !
Vain osalle saadaan parannusta aikaan / siittiöitä
spermaan !
matalan testosteronitason korjaaminen parantaa
monen vointia (hoidolla toki sivuvaikutuksia)
maailmalla on merkkejä siitä, että muodikkaaksi
noussut testosteronihoito olisi jatkossa
muuttumassa testosteronierityksen parantamiseksi
- enklomifeeni
Hoitokokeilu on järkevää?
"
"
"  
siittiötuotannon olosuhteiden optimointi on
hyödyllistä siinäkin tapauksessa, että joudutaan
kuitenkin biopsiaan
(koskee erityisesti atsoospermiaa)
hoito (-kokeilu) on verrattain huokeaa ja
ongelmatonta toteuttaa
on noloa jos HYPO-HYPO jää löytämättä ja
hoitamatta (matalien GT arvojen tulkinta joskus
vaikeaa)
Ketä koitan hoitaa ?
"
"
"  
"  
"  
Oligo/AZO/terato – hypo-hypo/normo-hypo
hoitokokeilu AI / AE à T hyvä -> SPA 4-6 kk
Oligo/AZO/terato – normT &GT /norm T hyper GT
hoito tuskin johtaa siittiöiden ilmaantumiseen
AZO – preoperat. – norm T & norm tai koholla GT
hoidosta tuskin hyötyä
AZO – preoperat. – matala(hko) T & FSH koholla,
LH norm – preoperat hoito (T > 20 nmol/l– 4-6 kk)
AZO Klinefelterille aina letrotsolia ?
kivesbiopsiaa edeltävä hormonihoito
"
"
"  
"
hypergonadotrooppisessakin pyritään maksimoimaan
SRR, riittävän pitkä hoito (3-6 kk).
Iän lisäksi hCG-koe voi ennustaa SRR Klinefeltermiehellä (KS), tulkinta ei helppoa.
KS kiveksen aromataasi-aktiivisuus lisääntynyt,
teoriassa aromataasin estäjästä hyötyä - Femar
2,5 mg / vrk. Jos Pregnyl stimuloi testosteronia,
hCG + AI ?
konsensusta asiasta ei ole - urologit eivät ole
endokrinologeja !