HISTOLOGI
Senter for laboratoriemedisin, fagområde patologi
Rekvirent
7734623136
...
... Rekvisisjonsnr:
....
...
...
...
...
...
...
...
.
Pasient
HPR-nr.
Fødselsdato
Personnummer
Kvinne Mann
Rekv. lege ........................................................................................................
Enhet/Legekontor ...........................................................................................
Adresse .................................................................................Tlf. .....................
Postnr. ........................ Poststed ...................................................................
Etternavn - fornavn
Adresse
............................................................................................
Postnr.
HER-id
Legekontor
Poststed
....................................................
Kopi av svar sendes til
HPR-nr.
Legenavn
Prøvetakingstidspunkt
D D M M Å Å
Avdeling/Legekontor
Adresse
HER-id
T T M M
Postnr./sted
CITO
PRIORITET
FRYSESNITT
TELEFON/CALLING
Kliniske opplysninger (ev. skisse):
Preparatet er lagt i:
4 % formaldehyd
Annet, spesifiser:........................................................................................................................
Preparatet består av: ..............................................................................................................
For interne rekvirenter (SØ)
Pakkeforløp
Prøven er et ledd i nasjonalt screeningsprogram:
Tykk- og endetarmskreft
Brystkreft
SØ-109128 Versjon 1.0 03.2015
Livmorhalskreft
LAKTASE (eget prøveglass)