Forssell et al - Tandläkartidningen
TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 2 Forskning Här inleds den andra delen i den nordiska artikelserien med temat smärta och smärtkontroll, som startade i förra numret av Tandläkartidningen. Den avslutande delen presenteras i nästa nummer. Del av den nordiska artikelserien Smärta & smärtkontroll. Accepterad för publicering 10 augusti 2015. Artikeln är översatt från engelska av Nordic Translation, Köpenhamn. Kroniska smärttillstånd i ansiktsregionen Kronisk ansiktssmärta, i synnerhet temporomandibulär dysfunktion (TMD), är vanlig hos den vuxna populationen. Symtomen kan överlappa smärtor från tänder och parodontium. Det är därför viktigt att tandläkaren kan diagnostisera och behandla de vanligast förekommande kroniska smärttillstånden. Denna artikel behandlar TMD och neuropatiska ansiktssmärtor såsom persisterande idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi, trigeminusneuralgi och posttraumatisk trigeminusneuropati. De senaste kunskaperna om patofysiologi presenteras med en beskrivning av evidensbaserade behandlingsmetoder. Kroniska ansiktssmärtor, i synnerhet TMD, är vanliga tillstånd med en prevalens på 8–15 procent i den vuxna befolkningen. Eftersom patienterna ofta kommer till tandläkaren med sina klagomål på ansiktssmärta är det viktigt att tandläkaren väl känner till dessa tillstånd. Under de senaste årtiondena har man gjort stora framsteg inom området och fått ökade kunskaper om till exempel perifera och centrala nervprocesser involverade vid olika typer av ansiktssmärta och smärtans multidimensionella natur samt tagit fram förbättrade evidensbaserade behandlingar, såväl fysiska som beteendepåverkande, för olika besvär. Med denna artikel vill vi ge aktuell information om olika kroniska smärt58 tillstånd i ansiktet för att underlätta diagnostik och behandling respektive remittering. TEMPOROMANDIBULÄRA SJUKDOMAR Författare Heli Forssell (bild), docent, ötdl, PhD, Dep of oral and maxillofacial surgery, Inst of dentistry, Åbo universitet, Finland. E-post: [email protected] Per Alstergren, docent, DDS, PhD, med dr, Orofaciala smärtenheten, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Malmö; Skånes universitetssjukhus, Specialiserad smärtrehabilitering, Lund; Scandinavian center for orofacial neurosciences (SCON). TMD är ett samlingsnamn för en grupp muskuloskeletala och neuromuskulära tillstånd i käklederna, käkmuskulaturen och omgivande vävnader [1]. Vanligaste tecken och symtom på TMD är orofacial smärta och nedsatt käkfunktion. TMD-patienter lider ofta av andra smärtsamma tillstånd och samtidiga besvär, till exempel sömnproblem. Kronisk TMD kan leda till sjukskrivning eller försämrad arbetsförmåga och socialt liv, som i sin tur innebär försämrad livskvalitet. TMD är vanliga i den vuxna populationen, drabbar kvinnor oftare än män [2] och har en prevalens på 5–12 procent [3]. Prevalensen är lägst hos barn. Symtom och kliniska fynd ökar under tonåren, är vanligast i vuxen ålder och synes minska hos äldre personer. Muskelsjukdomar, diskförskjutning och andra ledproblem är vanliga fynd hos patienterna. Precis som i andra leder i kroppen kan det förekomma patologiska förändringar i käklederna, både orsakade av lokaliserad degenerativ ledsjukdom och systemiska sjukdomar. De flesta fallen är dock primära och lokaliserade, och kan delas in i icke-infektiösa inflammatoriska sjukdomar, diskförskjutningar och degenerativa ledsjukdomar. Det kan förekomma en ömmande, ilande eller utstråTandläkartidningen 2 • 2016 Tipsa oss [email protected] Centrala och perifera mekanismer Patofysiologi och etiologi bakom orofacial smärta är ännu inte helt utredda. Perifer och central sensitisering verkar ha en synergistisk effekt och bidra till tillståndet, vilket skulle kunna förklara varför många av patienterna behöver en multidisciplinär och multimodal strategi för såväl diagnostik som behandling [5]. Sambandet mellan perifer patologi och smärta är ofta svagt vid kronisk orofacial smärta. Till exempel kan man inte med hjälp av kliniska tecken och symtom på TMD skilja mellan vilka patienter som kommer att svara på behandling eller inte [6]. TMDpatienterna verkar vara känsligare för experimentell smärta än patienter utan TMD, både orofacialt och i andra delar av kroppen [7, 8]. Medan man har antagit att centrala mekanismer är inblandade i den ökade känsligheten, kan perifer sensitisering också bidra till förändringarna vid nociceptiva och sensoriska stimuli. Experimentella injektioner i käkmuskulaturen av ämnen med algetisk effekt, som bradykinin, serotonin och glutamat, leder till muskelsmärtor som liknar dem som förekommer hos patienter med kronisk myalgi i tuggmuskulaturen [8, 9]. Det finns också övertygande belägg för att perifera förändringar av mängden av vissa mediatorer i käkleder och käkmuskler är kopplade till smärta. Man har särskilt undersökt mediatorer som cytokiner och serotonin i både käkleder och muskelvävnad [10]. Med central sensitisering menas neurofunktionella förändringar i det somatosensoriska systemet i ryggmärg, hjärnstam och hjärnans smärtmatrix [11]. Det finns omfattande belägg för att de centrala smärtmekanismerna inte fungerar normalt vid kronisk orofacial smärta. Till exempel kan nedsatt kognitiv förmåga vara prediktivt för behandlingsresultatet [6]. Patienter med kronisk orofacial smärta uppvisade dessutom större spatial fördelning av TMD-smärtorna, ökad temporal summering i mer avlägsna områden av kroppen [12] och nedsatt central smärtmodulering [13, 14]. Avvikande aktiveringsmönster har demonstrerats som respons på smärtstimuli vid kroniska smärttillstånd som fibromyalgi [15], ett kroniskt smärttillstånd som ofta är kopplat till TMD. Smärtupplevelsen är multidimensionell, vilket stöds av att områden i hjärnan aktiveras som inte bara är associerade med sensorik (till exempel somatosensoriska kortex) utan även områden som Tandläkartidningen 2 • 2016 Författare (forts) Merete Bakke, universitetslektor, DDS, PhD, dr odont, Odontologisk inst, Det sundhedsvidenskabelige fakultet, Københavns universitet, Danmark. Tore Bjørnland, DDS, PhD, professor och avd chef, Avd for oral kirurgi og oral medisin, Inst for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, Norge. Satu K Jääskeäinen, MD, PhD, professor och avd chef, Dep of clinical neurophysiology, Turku University Hospital and University of Turku, Finland. är aktiva vid emotionella och kognitiva aspekter av smärta [16]. Man vet att dessa områden på olika sätt har en avgörande betydelse för smärtupplevelsen. Dessutom aktiveras områden i hjärnan som är involverade i regleringen av det autonoma nervsystemet och endogen smärtmodulering. I en fMRIstudie som utfördes under perioder med pågående smärta i ländryggen sågs aktivering endast av sådana områden i hjärnan som var av vikt för emotionella och kognitiva smärtaspekter [17]. Detta tyder på att upplevelsen av kronisk smärta endast kräver ett mindre engagemang från somatosensoriska områden i hjärnan. Central sensitisering är än så länge svår att kliniskt bedöma och mäta, men kan ge konsekvenser för biologiska, psykologiska och sociala aspekter enligt den biopsykosociala modellen för kronisk smärta. Att diagnostisera TMD i allmän- och specialisttandvård De nyligen publicerade kriterierna för TMD (DC/ TMD; [18]) ger en enkel och mycket exakt metod för diagnostik av TMD. DC/TMD är uppbyggt av två axlar: Axel I för det kliniska tillståndet (smärta i käkmuskulatur eller käkled, huvudvärk tillskriven TMD, diskförskjutning och degenerativ ledsjukdom) och axel II som ger en biopsykosocial uppskattning av graden av psykosociala besvär. DC/TMD finns ”Kronisk TMD kan leda till sjukskrivning eller försämrad arbetsförmåga och socialt liv, som i sin tur innebär försämrad livskvalitet.” Foto: Colourbox lande smärta i leden i vila och skarpare smärta vid rörelser i käkleden. Käkledens rörlighet kan vara nedsatt, ojämn eller asymmetrisk och det kan förekomma klickljud eller krepitationer. Problem med käkmuskulaturen kommer ofta gradvis i takt med att utmattning, spänningar och stelhet utvecklas. Problemen kan utvecklas till en mer bestående dov och tryckande smärta i kinderna, käkarna och tinningarna, och till och med huvudvärk. 59 TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 2 Forskning ”Eftersom det finns belägg för att patienter med funktionell TMD kan bli hjälpta av till exempel rådgivning, egenvård och käkövningar, kan de flesta TMD-patienter på ett enkelt sätt tas om hand av allmäntandvården.” för närvarande på engelska och svenska men översättning till minst 25 ytterligare språk pågår. DC/TMD har tre nivåer: screening, en kortare version för allmäntandvården (eller andra specialiteter) och en mer omfattande version avsedd för specialistkliniker. Syftet med screeningen är att hitta patienter med potentiella TMD-symtom. Detta gör man genom att ställa två frågor till patienten, som besvaras med ”ja” eller ”nej”: 1.Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna eller käkarna en gång i veckan eller oftare? 2.Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare? Om patienten svarar ”ja” på ena eller båda frågorna är sannolikheten stor att patienten har en DC/TMD-diagnos (sensitivitet 0,98, specificitet 0,83 för de två första frågorna; 19). Majoriteten av de patienter man hittar med hjälp av detta instrument behöver behandling för sina problem, vilket gör instrumentet kliniskt relevant och användbart [20]. Den kliniska DC/TMD-undersökningen kan leda till en eller flera diagnoser på axel I och ger information om psykosociala faktorer av vikt på axel II. När man arbetar med axel I används information från ett frågeformulär samt resultat från den strukturerade kliniska undersökningen. Den kliniska undersökningen är noga specificerad, inklusive instruktioner till patienten och palpationsställen och -tryck. Vid bedömningen enligt axel II av psykosociala faktorer används validerade frågeformulär med fastställda cut-off-värden. De frågeformulär som rekommenderas i DC/TMD täcker de flesta aspekter av smärta och smärtans konsekvenser, samt riskfaktorer för kronisk smärta [18]. Syftet är att bedöma i vilken omfattning psykosociala faktorer bidrar till smärtorna och att använda denna information som ledning i behandlingsplaneringen och för att bedöma prognosen. För allmänpraktikern kan dessa instrument också vara till hjälp för att avgöra om patienten ska remitteras vidare eller om man ska inleda en behandling. DC/TMD täcker inte alla kroniska orofaciala smärttillstånd eller käkdysfunktioner. I den utvidgade DC/TMD-klassificeringen [21] försöker man utöka listan över möjliga tillstånd och även inkludera generaliserade smärttillstånd som berör det orofaciala området. Sådana tillstånd som inte ingår i nu gällande DC/TMD, till exempel neuropatiska eller cervicogena typer av smärta, artrit, fibromyalgi et cetera måste än så länge bedömas och diagnostiseras med hjälp av andra metoder och kriterier. 60 Behandling Eftersom TMD är en komplex multisystemsjukdom med många orsaker och komorbiditeter, och dessutom med en stark genetisk predisposition [22], är sjukdomshantering snarare än bot det realistiska behandlingsalternativet. Det generella målet är då att lindra smärtan, minska konsekvenserna för patienten av att ha en kronisk smärta, samt återställa normal käkfunktion. Om det inte finns några specifika indikationer som motiverar motsatsen bör behandlingen av TMD-patienter baseras på försiktiga och reversibla behandlingsmetoder. Studier av det naturliga förloppet vid TMD visar nämligen att tillståndet i många fall förbättras eller går över med tiden [1]. Det faktum att helt skilda behandlingsmetoder åstadkommer jämförbara behandlingsresultat, vilket tyder på att ett positivt behandlingsutfall åtminstone delvis beror på icke-specifika faktorer, talar också för att man bör använda enkla metoder. Vid behandlingsplaneringen måste flera faktorer beaktas, såsom fysiska symtom och fynd, psykosocial status, smärtans inverkan på patienten, om smärtan är kronisk eller inte, om det föreligger andra samtidiga smärttillstånd och eventuella komorbiditeter. Särskilt fokus bör läggas på personspecifika eller axel II-faktorer, eftersom dessa spelar stor roll för möjligheten att påverka sjukdomsutvecklingen och för behandlingsresultatet [23]. Enligt en nyligen genomförd studie har de flesta TMD-patienter i öppenvården lindriga symtom och är psykosocialt välfungerande. Endast omkring 10 procent av patienterna har allvarliga symtom och smärtrelaterade psykosociala besvär [24]. Eftersom det finns belägg för att patienter med funktionell TMD kan bli hjälpta av till exempel rådgivning, egenvård och käkövningar [25], kan de flesta TMD-patienter på ett enkelt sätt tas om hand av allmäntandvården. TMD-smärtor kan alltså minskas och käkens rörlighet, tuggfunktionen och bitkraften återställas med konservativ behandling i form av att lugna patienten, rådgivning, träning och avslappningsövningar för käken att utföras i hemmet, bettskenor, fysioterapi med värme samt tillfällig användning av smärtstillande medel, ickesteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och glukokortikoidinjektioner i leden [26]. Vid svår och komplicerad TMD behövs ett behandlingsteam, vanligen bestående av tandläkare, psykolog och fysioterapeut. Effekten av olika TMD-behandlingar och multidisciplinär/multimodal behandling av patienter med svåra symtom beskrivs i andra artiklar i detta nordiska tema. När det gäller käkledsoperationer har många artiklar handlat om interventioner i käkleden, allt ifrån injektioner till öppen kirurgi, under de senaste 35 åren. Dessa interventioner har dock ännu inte utvärderats tillräckligt förutom vad gäller fall av ankylos eller allvarliga funktionsrubbningar [27]. Tandläkartidningen 2 • 2016 Forssell et al: Kroniska smärttillstånd i ansiktsregionen. Accepterad för publicering 10 augusti 2015. Endast ett fåtal kontrollerade prövningar har utförts och det är därför viktigt att jämföra olika behandlingsstrategier. Schiffman et al [28] fann inga skillnader mellan behandlingsstrategierna vad gällde behandlingsresultatet vid läkemedelsbehandling, rehabilitering utan operation, artroskopisk operation och öppen käkledsoperation. Fler studier behövs för att kunna bedöma långtidsresultatet av olika behandlingsmetoder. För att jämföra resultatet av olika behandlingar måste standardiserade utvärderingsmetoder användas, som till exempel diagnoskriterier för TMD [28] eller kirurgisk klassificering av TMD [29]. IHÅLLANDE IDIOPATISK ANSIKTSSMÄRTA OCH ATYPISK ODONTALGI Ihållande idiopatisk ansiktssmärta (PIFP), även kallad atypisk ansiktssmärta, definieras som kronisk ansiktssmärta vid vilken man inte kan finna några tecken på strukturell patologi eller andra specifika orsaker. Termen ”atypisk odontalgi” (AO) används när den kroniska smärtan finns i tandregionen. Atypisk odontalgi är en underkategori till PIFP [30]. Det finns få beräkningar av prevalens och incidens för PIFP och AO, men båda är sällsynta. Kliniska fallserier tyder på en överrepresentation av medelålders och äldre kvinnor bland patienterna med persisterande idiopatisk ansiktssmärta, och att symtomen är kroniska. PIFP upplevs oftast som en djup och ihållande smärta som är svår att lokalisera. Upp till en tredjedel av patienterna kan ha bilaterala smärtor. Smärtan kan vara värkande, dunkande eller tryckande. Intensiteten varierar från måttlig till svår. Patienter med atypisk odontalgi rapporterar om en persi sterande, måttligt intensiv, oftast väl lokaliserad intraoral smärta. Smärtan kan upplevas i en tand eller i slemhinnan på platsen för en extraktion. Den kan flytta sig från tand till tand i takt med tandbehandlingarna. Många patienter med PIFP och AO rapporterar att smärtan debuterade efter någon typ av trauma eller kirurgiskt ingrepp, till exempel endodontisk behandling, tandextraktion eller bihåleoperation [31]. Diagnoserna PIFP och AO kan endast ställas efter att man noga uteslutit patologiska tillstånd i tänder och intilliggande strukturer, neurologiska sjukdomar och relaterade systemsjukdomar, vilket kan betyda att flera olika medicinska specialiteter måste samarbeta. En noggrann klinisk och radiologisk undersökning är av största vikt. En undersökning av trigeminusnervens sensoriska funktion med neurofysiologiska registreringar och kvantitativa sensoriska tester rekommenderas för en korrekt diagnos, liksom MR-undersökning av skallen för att utesluta eventuell intrakraniell patologi. Som alltid vid kroniska smärtor ska även eventuell psykisk stress noteras [31]. Under de senaste åren har klinisk neurofysioTandläkartidningen 2 • 2016 logi, kvantitativa sensoriska tester och funktionell hjärnavbildning gett oss mer känsliga verktyg för en noggrann utredning av smärtmekanismerna [32]. Kliniska neurofysiologiska studier har visat på dysfunktion i nervfibrerna vid PIFP och AO [33, 34]. Skador på de kraftiga taktila nervfibrerna och trigeminuskomplexet i hjärnstammen kan förekomma vid båda tillstånden. PET-scanning av hjärnans dopaminsystem tyder på att PIFP kan ha samband med en dopaminerg hypofunktion i striatum [35]. Aktuella fakta stöder uppfattningen att PIFP och AO hos majoriteten av patienter är en subklinisk, neuropatisk smärta i trigeminusnerven som orsakas av mindre trauma i perifera nerver eller en mer central lesion i trigeminussystemet [31]. Det finns inga botande behandlingar för PIFP och AO och patienterna har ofta svårt att acceptera diagnosen och åtgärdsförslagen. Ofta söker man hjälp från olika specialister och genomgår därmed onödigt invasiva tandbehandlingar och operationer som medför stor risk för att smärtan förvärras. Det är därför viktigt att patienterna får god information och att man ser till att omhändertagandet är multidisciplinärt, eftersom smärtan ofta kompliceras av samtidiga fysiska och psykiska tillstånd [31]. Det finns inte många randomiserade kontrollerade prövningar av PIFP och AO, men erfarenheterna från behandling av andra neuropatiska smärttillstånd [36] kan överföras även till dessa. Rekommenderad läkemedelsbehandling vid PIFP och AO är tricykliska antidepressiva och gabapentinoider. Beteendeterapi är ett bra komplement till biomedicinska metoder. TRIGEMINUSNEURALGI Trigeminusneuralgi (TN) är en neuropatisk smärta med speciella kännetecken. Den klassiska typen av TN är en plötslig, unilateral, ytlig, skarp eller elstötsliknande smärta som återkommer längs en eller flera grenar av trigeminusnerven [30]. Trigeminusneuralgi är vanligast i den maxillära eller mandibulära grenen. Smärtattackerna varar oftast i några sekunder men kan hålla på i upp till två minuter. Attackerna initieras ofta av en icke smärtsam fysisk stimulering av specifika områden, så kallade triggerpunkter. Frekvensen varierar från några få till flera hundra per dag, men det kan också förekomma remissionsperioder med dagar eller månader utan några attacker. Förutom de klassiska paroxysmala smärtattackerna kan TN-patienterna också ha en kontinuerlig bakgrundssmärta, särskilt i de fall tillståndet är mer kroniskt [30]. Trigeminusneuralgi är sällsynt. Angiven incidens varierar mellan 12,6/100 000 personer och år till 28,9/100 000 personer och år [37]. Incidensen ökar med åldern och är högst hos patienter över 60 år. Diagnosen trigeminusneuralgi kan endast ställas på kliniska grunder. Den baseras på patientens egen beskrivning och kan därför misstas för tandvärk, ”PIFP upplevs oftast som en djup och ihållande smärta som är svår att lokalisera.” 61 TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 2 Forskning ”PPTTN beskrivs som en måttlig till svår smärta, oftast kontinuerlig eller dagligen före kommande.” både av patienten själv, tandläkaren och specialister. Om trigeminusneuralgi misstänks ska patienten skickas till neurolog för bekräftelse av diagnosen och fortsatta nödvändiga undersökningar. MR-undersökning av hjärnan anses som en rutinundersökning av TN-patienter. I mycket sällsynta fall kan tumörer i bakre skallgropen orsaka typiska TN-smärtor. Hos yngre patienter med TN-symtom bör även multipel skleros övervägas, eftersom TN kan vara den första manifestationen av sjukdomen. Tandläkaren bör känna till de karakteristiska tecknen på trigeminusneuralgi eftersom det är viktigt att kunna skilja den korta, intensiva och skarpa smärtan vid TN från smärta som kommer från tänderna (till exempel vid pulpit eller tandfraktur). På grund av likheterna mellan dessa kan det hända att patienter med trigeminusneuralgi utsätts för ineffektiva tandbehandlingar. En undersökning av de smärtframkallande faktorerna underlättar differentialdiagnostiken: Trigeminusneuralgi framkallas av taktila stimuli som till exempel beröring av huden eller tandborstning, medan smärta från tänderna framkallas av stimuli från värme, kyla eller sötsaker, eller perkussion eller tryck på tänderna. Trigeminusneuralgins etiologi anses vara en kärlslynga i bakre skallgropen som komprimerar trigeminusnervens rot. Detta antas leda till lokala förändringar som ruptur på myelinskidan, efaptisk transmission och sekundär hyperexcitabilitet, vilket kan förklara de flesta av symtomen vid trigeminusneuralgi [38]. Trigeminusneuralgi behandlas oftast farmakologiskt. Standardbehandlingen är antikonvulsiva och förstahandsvalet vanligen karbamazepin, men effekten kan försämras av dålig tolerabilitet och läkemedelsinteraktioner. Oxkarbazepin tolereras bättre och har motsvarande effekt. Andra antikonvulsiva kan användas som tilläggsmedicinering [39]. Neurokirurgiska ingrepp, i första hand mikrovaskulär dekompression, bör övervägas om patienten svarar dåligt på läkemedelsbehandlingen eller får allvarliga biverkningar [40]. SMÄRTSAM POSTTRAUMATISK TRIGEMINUSNEUROPATI Smärtsam trigeminusneuropati kan härröra från intra- eller extrakraniella lesioner inom trigeminusnervens utbredning, systemsjukdomar som orsakar perifer neuropati såsom diabetes och bindvävssjukdomar, eller herpes zoster-infektion. Den viktigaste formen av smärtsam trigeminusneuropati som tandläkarna, i synnerhet käkkirurger, bör känna till är emellertid neuropatisk smärta orsakad av iatrogen nervskada. Detta tillstånd hör till gruppen smärtsamma posttraumatiska trigeminusneuropatier (PPTTN). Dessa neuropatiska smärtor föregås av en identifierbar traumatisk skada på trigeminusnerven med kliniska eller neurofysiologiska tecken på en sensorisk förändring och smärta inom dess 62 innervationsområde, och har utvecklats inom 3–6 månader efter nervskadan [30]. Många dentala och kirurgiska ingrepp, till exempel ortognatisk kirurgi, extraktion av visdomständer, implantationer, rotbehandlingar och till och med lokalbedövning medför en risk för skador på trigeminusnerven. Lyckligtvis leder endast en minoritet av alla dessa ingrepp till neuropatisk smärta. Den rapporterade incidensen för PPTTN varierar från 3 procent till 6 procent efter endodontisk behandling, och uppges vara 5 procent efter kirurgisk rotbehandling, 5 procent efter mandibulär sagittal osteotomi, och 3 procent efter ansiktsfrakturer. Prognosen beror i hög grad på typen av skada. Om endast myelinskidan är skadad läker den oftast ut helt inom fyra månader, medan skador på axoner tar betydligt längre tid och oftast inte läker ut helt. Posttraumatisk neuropatisk smärta har särskilt satts i samband med axonskador på tunna nervfibrer [41]. Andra riskfaktorer för att utveckla neuropatisk smärta är genetiska faktorer, komorbida smärttillstånd eller psykosocial stress [42, 43]. PPTTN beskrivs som en måttlig till svår smärta, oftast kontinuerlig eller dagligen förekommande. Smärtan beskrivs ofta som brännande, skärande, huggande, tryckande eller stickande [44] och åtföljs av sensoriska förändringar, i de flesta fall i form av nedsatt funktion. Diagnosen kan ibland vara enkel att ställa om patienten efter ett ingrepp rapporterar sensoriska symtom och smärta som kvarstår längre än under den normala läkningstiden efter en vävnadsskada. Efter mindre nervskador kan det dock hända att de sensoriska tecknen inte är helt uppenbara vid en klinisk undersökning. Det är därför viktigt att man tar upp en noggrann anamnes vad gäller tidigare operationer och skador. Kliniska sensoriska tester där man undersöker olika sensoriska funktioner bör utföras noggrant, men dessa är alltför grova för att kunna upptäcka små eller gamla nervskador [41]. Inom den kliniska neurofysiologin finns många känsliga metoder, till exempel neurografi, blinkreflextest, kvantitativt sensoriskt test (QST) och registrering av kontaktvärme- eller laserframkallad potential för att bekräfta diagnosen, lokalisera skadan och bedöma nervskadans typ och egenskaper, vilket är en förutsättning för att kunna göra en tillförlitlig prognos [41]. Dessa tester kan utföras på de större sjukhusen i de nordiska länderna och är en objektiv metod för att dia gnostisera nervskador, något som är särskilt viktigt i händelse av en rättstvist. Neuropatisk smärta behandlas främst med läkemedel, men även utförlig information till patienten och hjälp att hantera smärtan är viktiga delar av behandlingen. Operationer hjälper oftast inte och kan snarare förvärra tillståndet. Förstahandsvalet för behandling av neuropatisk smärta är tricykliska antidepressiva, serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare, gabapentin och pregabalin [36]. TeTandläkartidningen 2 • 2016 Forssell et al: Kroniska smärttillstånd i ansiktsregionen. Accepterad för publicering 10 augusti 2015. Tabell 1. Vanliga fynd vid olika smärttillstånd i ansiktet Framkallas/ förvärras av Smärtans karaktär Andra symtom och fynd Lokalisering Duration TMD Värkande, tryckande, huggande Muskel-/ledömhet, funktionsrubbningar, ljud från käkleden Kind, tinning, käkledsregionen Varierar, ofta kontinuerlig Gapning, tuggning PIFP/AO Värkande, tryckande Oftast inga, obetydliga sensoriska symtom kan förekomma Varierar/ tandregionen Kontinuerlig Psykologiska faktorer TN Skarp, kort, känns som en elstöt Oftast inga Trigeminusnervens utbredningsområde Sekunder – några få minuter Taktila stimuli Neuropatisk smärta Brännande, stickande, värkande Sensoriska förändringar Trigeminusnervens utbredningsområde Kontinuerlig, kan variera i intensitet Ofta: Taktila/ termiska stimuli TMD: käkledssjukdomar; PIFP: persisterande idiopatisk ansiktssmärta, AO: atypisk odontalgi, TN: trigeminusneuralgi rapeutisk hjärnstimulering (transkraniell magnet stimulering (TMS) och motorcortexstimulering) är nya behandlingsmetoder för behandlingsresistent neuropatisk orofacial smärta [45]. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Korrekt diagnos är avgörande för lyckad behandling. Tabell 1 visar en översikt över de vanligaste eller mest typiska tecknen på faciala smärttillstånd. Vi vill här ge en grund för den diagnostiska utredningen vid kronisk ansiktssmärta. SLUTSATSER OCH FRAMTIDSSCENARIER Under de senaste årtiondena har man fått allt större kunskaper om vilka processer som är involverade vid faciala smärttillstånd. Vi vet allt mer om smärtans komplexa och multidimensionella egenskaper, och vi har lärt oss mer om vilka riskfaktorer som predisponerar för kronisk smärta. Förbättrade och mer tillförlitliga system för diagnostik har införts och vissa framsteg har gjorts inom behandling av vissa typer av ansiktssmärta, till exempel neuropatisk ansiktssmärta. Många aspekter av ansiktssmärta vet vi dock ännu mycket lite om. Mer behöver också göras för att validera många av de metoder som används för att behandla ansiktssmärta och ta fram nya och förbättrade behandlingar som är effektivare och har färre biverkningar. Smärtforskningen går snabbt framåt, även vad gäller ansiktssmärta. Vid ansiktssmärta är bland annat områden som molekylärbiologi, biomarkörer, avbildningsmetoder, genetik och samsjuklighet mellan smärta och psykologiska sjukdomar av speciellt intresse. Man kan förvänta sig att de ökade kunskaperna om smärtmekanismer och andra aspekter av ansiktssmärta kommer att leda till att nya behandlingsmetoder tas fram. För patienten är rätt behandling av största vikt. Behandlingen av kroniska smärttillstånd måste baseras på en korrekt diagnos och evidensbaserade behandlingsmetoder. I framtiden kommer vi också med största sannolikhet att få se personanpassad smärtbehandling, där läkemedlet skräddarsys till varje patient efter dennes Tandläkartidningen 2 • 2016 smärta och psykosociala och genetiska situation. Med tanke på hur snabbt utvecklingen går framåt på smärtområdet borde ämnet smärta betonas mycket mer i tandläkarutbildningen. ENGLISH SUMMARY Persistent facial pain conditions Heli Forssell, Per Alstergren, Merete Bakke, Tore Bjørnland and Satu K Jääskeäinen Tandläkartidningen 2016; 108 (2): 58–65 Considerable progress has been made during the last decades in the understanding of the processes involved in facial pain. The complexity and multidimensionality of pain is increasingly comprehended, and more insights have been gained into the risk factors predisposing to chronic pain. In addition, improved and more reliable diagnostic systems and approaches have been introduced, and some advances have been made in the treatment of certain facial pain entities, such as neuropathic facial pains. However, many aspects of facial pain are still poorly understood, and much needs to be done to validate many of the methods used to treat facial pain, and to develop new improved, more effective treatment approaches with fewer side effects. Science is advancing rapidly in the field of pain, including facial pain. The special areas of interest in facial pain research include molecular biology, biomarkers, imaging, genetics, and pain and psychological comorbidities, amongst others. It is to be expected that increased understanding of pain mechanisms and other aspects of facial pain will in the future bring some novel therapeutic possibilities. For our patients a correct treatment is of uttermost importance. Treatment of chronic pain disorders have to be based on correct diagnosis and evidence based treatment modalities. The future will most probably also witness the rise of personalized pain medicine, whereby treatments are customized to fit each patient’s pain and psychosocial, as well as genetic characteristics. In the light of rapid advances in the field of pain, much more emphasis should be put on pain education in the dental curriculums. l ”I framtiden kommer vi också med största sannolikhet att få se person anpassad smärt behandling, där läkemedlet skräddarsys till varje patient …” 63 TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 2 Forskning Referenser 1. Greene CS; American Association for Dental Research. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders: emergence of a new care guidelines statement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110: 137–9. 2. Johansson A, Unell L, Carlsson GE, Soderfeldt B, Halling A. Gender difference in symptoms related to temporomandibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofac Pain 2003; 17: 29–35. 3. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Facial Pain. http://www.nidcr.nih.gov/ DataStatistics/FindDataByTopic/FacialPain/PrevalenceTMJD.htm (access 2/18/2015). 4. Hansdottir R, Bakke M. Joint tenderness, jaw opening, chewing velocity, and bite force in patients with temporomandibular joint pain and matched healthy control subjects. J Orofac Pain 2004; 18: 108–13. 5. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L, Mancl L, Turner J, Massoth D, LeResche L, Truelove E. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002;16: 48–63. 6. Grossi ML, Goldberg MB, Locker D, Tenenbaum HC. Reduced neuropsychologic measures as predictors of treatment outcome in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001; 15: 329–39. 7. Fernández-de-las-Peñas C, Galán-del-Río F, Fernández-Carnero J, Pesquera J, Arendt-Nielsen L, Svensson P. Bilateral widespread mechanical pain sensitivity in women with myofascial temporomandibular disorder: evidence of impairment in central nociceptive processing. J Pain 2009; 10: 1170–8. 8. Greenspan JD, Slade GD, Bair E, Dubner R, Fillingim RB, Ohrbach R, et al. Pain sensitivity risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case control study. J Pain 2011; 12(11 Suppl): T61–74. 9. Svensson P, Bak J, Troest T. Spread and referral of experimental pain in different jaw muscles. J Orofac Pain 2003; 17: 214–23. 10. Murray GM, Svensson P, Arendt-Nielsen L. Musculoskeletal Orofacial Pain Mechanisms: Insights from Human Experimental Studies. In: orofacial Pain: Recent Advances in Assessment, Management, and Understanding of Mechanisms. Sessle BJ (ed.). IASP Press, Washington DC, USA 2014. 11. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009; 10: 895–926. 12. Maixner W, Fillingim R, Sigurdsson A, Kincaid S, Silva S. Sensitivity of patients with painful temporomandibular disorders to experimentally evoked pain: evidence for altered temporal summation of pain. Pain 1998; 76: 71–81. 13. Fillingim RB, Maixner W, Kincaid S, Sigurdsson A, Harris MB. Pain sensitivity in patients with temporomandibular disorders: relationship to clinical and psychological factors. Clin J Pain 1996; 12: 260–9. 14. Sarlani E, Grace EG, Reynolds MA, Greenspan JD. Evidence for up-regulated central nociceptive processing in patients with masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 2004; 18: 41–55. 15. Pujol J, López-Solà M, Ortiz H, Vilanova JC, Harrison BJ, Yücel M, et al. Mapping brain response to pain in fibromyalgia patients using temporal analysis of FMRI. PLoS One 2009; 4:e5224. 16. Rottmann S, Jung K, Vohn R, Ellrich J. Long-term depression of pain-related cerebral activation in healthy man: an fMRI study. Eur J Pain 2010; 14: 615–24. 17. Baliki MN, Chialvo DR, Geha PY, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, et al. Chronic pain and the emotional brain: specific brain activity associated with spontaneous fluctuations of intensity of chronic back pain. J Neurosci 2006; 26: 12165–73. 18. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet J-P, et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: recommendations of the international RDC/TMD consortion network and orofacial pain special interest group. J Oral Facial Pain Headache 2014; 28: 6–27. 19. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. The reliability and validity of self-reported temporomandibular disorder pain in adolescents. J Orofac Pain 2006; 20: 138–44. 20. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and temporal patterns of temporomandibular disorder pain among Swedish adolescents. J Orofac Pain 2007; 21: 127–32. 21. Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC, et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2014; 41: 2–23. 22. Slade GD, Fillingim RB, Sanders AE, Bair E, Greenspan JD, Ohrbach R, et al. Summary of findings from the OPPERA prospective cohort study of incidence of first-onset temporomandibular disorder: implications and future directions. J Pain 2013; 14(12 Suppl): T116–24. 23. Ohrbach R, List T. Predicting treatment responsiveness: somatic and psychologic factors. In: Greene CS, Laskin DM, editors. Treatment of TMDs: Bridging the gap between advances in research and clinical patient management. Chicago: Quintessence Publishing; 2013 p 91–8. 24. Kotiranta U, Suvinen T, Kauko T, Le Bell Y, Kemp- Vill du bidra med en vetenskapsartikel? Forskn ing Hit sänder du ditt manuskript för bedömning: Tandläkartidningen, Box 1217, 111 82 Stockholm E-post: [email protected] Tel: 08-666 15 00 Fors kning ing Forskn Uni inte tens vatt all en – str ikta h tid re ygien nt rutin e ning Forsk rerad ing ruktusbehandl ården t s d Me nering tandv expo arn klara kan b Referen tgra nskad – acce pterad för pub licering 17 janu ari 201 5. rn r ba en ad fö pass i studi rd, an nterna vården en nd tie ndvå ell till ta t av pa mänta . Mod ning procen om all l sju år på a vänj til in en för in ats. Åttiondvård från tre iga teck entifier ta er t id de odell tid gsm r utvärd visions variera mma m för at lin re ko ] nell n som över , likso nde. hand ar, ha 9 [12 En beungdom nventioperiode gga eller oblem ertaga an 195 barnred pr ko nd h gs by lings des ett svensk oc ade av jnin t före omhä myntang inom bygger påänjn –do” klar r uppföl för at behandpassat how tillämpni [13]. De t för inv rar as er an de ll–s ”te un använd sla ell mer s för ngssät roduce Holst diken assade nalena vägagå man int a sedan kan vårdsrädhöver ett barn och anprd av An rat till ebär att (tell), vis epterar av alla rige tandvå strukture och inn ta först net acc inte, tand som be cent s, rd i Sve rät Om bar ta. Om Till). barn en pro ton år vård [1, stegvi tandvå et. Be näs g. läns för häls n, Örebro Inst dici och mesitet univer 64 trom 6 Frids up s & Arnr d 64 1.ind 64-7 5. En an har alys av strikgenom vattenk fö uppn ta hygi rts. Re valitet i rege ås. Ett enrutin sultate en i de ntal er fö t va l inte spec omfa iellt pr r att enrierar oca unita r år ob ttas h pa SA MM av va lem är tientsä visar på en 2007 Livsm AN FA ttenr unite ker –201 TT vattne edelsver NIN G va beho enin ns 4 gssy drick ttenkvavet av i den ts mikro kets rek tal stem svatte litet bie mikro a unita lla kva omme et. n, vil ska liter organi r. Det inn litet gälndation ken unitv smer för dri att int ebär att ler äve d drygt och nit stand tand- ning till nt i tag man (doman me tt tränin positiv a är psyitteras llan tre ungdom tter mome provar fortsa de och nå acår rem r me n- och edningarn em av iskt ett ow), sist nt, fortsär tid och beteen att upp ogiska obl (sh mome Varje gdoma bar n av me un liserad remissanl lingspr odontologniska en för psykol g, ofta detta n barnetobservatio och and d ett cia kro ste metod enligt erin d till spe vanliga /eller beh n me följt av cent) och ger ma ns me används andling med sed d hjälp av ma t), rebinatio 2]. De ädsla och (18 pro ssa tre n sam rkning 14]. Beh behov tivt me procen kom av vårdsr sk art i ehov (27 onshinder [2]. De hälfte , förstä s [4, 10,bineras vid alterna ing t) roblem a r än ser ceptan er kom sseder . kologi lingsb r funkti procen me gno lingsp s på cirk . för dia ten metod lustga eparat and ven behandmar elleivitet (15 ns står [6, 15] är, som a patienblem m av epinpr med beh defrek studier sjukdo iesakt samma er och n kild pro erat i for sodiaz lyckansvenska bar kar ker till ens iss en ngs hög rsa t rem att den handli gäller art har ats i två plic [2, ben Vad sk ter era en misso ala antale de så sla/be nd kom den era räd hov, ibla hållan r ofta psykologi t rappor utvärd(strukav totkombin rds för bli a och rd procen tandvåxt vårdbekosociala andling DIE N beskriv tandvå på ”tell– ofta - 80 d STU att såväl till har ett kompleeller psye och beh ME D dien var änjning ), basera m specia 2 att han TET ka för SYF med stu l för inv ier som dicins tagand ndling förd ino barn 4–1 em som ttare: öm strateg sprobl ogiska Syftet model gsbeha genom av me händer d för rädsla/ Förfa a Fridstristoar av andling makol der- specifik Om nde. onerinen” och standvår dvårds ret cial nti, ert 3]. rga exp far Spe beh hän t. rep d äva Ma ötdl, tod odo na. av tan ungdom tidskrt finns en rädsla och ska somogiskt om rsta vik - turera do-me ilstu (bild), rden, Ped edning och t Esk De dvårds kologit psykol är av stö ste me show– barn- med anl • 2015 tandvå jukhuse reta. en 4 tan äl psy as rad iss ning em. tera tar såv . Ett got andlingden viktiga Mälars : marga e artid , användaka liseefter rem sprobl Tandläk år omfat er [4–10] ärtfri beh tesi är och ska E-post [email protected] , docent tas ors nes andling et tod och sm ala vän fridstro a Arnrup hef, beh me frih e gsc trum av lok smärt kan för Kristin tagand dning metoforsknin ens cen uppnå g som ötdl, ndvård andvård, ktade Använ för att handlin deinri Folkta cialistt forsktoden tandbe beteen för spe logiska, Örebro pade vid all a [11]. nto Odo nheten tilläm ärt a p sm g. gse oft ska nin stin Den land oveten 64 ber 201 r krä vs upp cks e bö n för ant 0 CF r överst alet od vattne - bak märksam U/m iga 100 lingsb t och terier mats L). I Leg (non-t är Pse per ara den na art milli- fektio ionella uberc udomo ikel 7]. För ner i sam; patoge ulousM nas, aty re yco pis ner höjd ban antikr d me som getbacteriumka mykooppstit d tandb t up , NT er mo ehand phov till M) t leg ling inionella [4, bakter5, 6, ier en (10 för pub 25 -03- 3 Referent granskad licering 25 2015 januari . – acce pterad för publ icering 27 janu ari 2015 . Intrav har bli enös bis fos osteo vit ett od fonatb eh fallpr nekroser ontologisk andling DVÅR D ÄLDR ETAN TEMApå avläg esentatio i samband t beha ndlin patienter snan ne gsprob med de av r visar påmed kirurg can tände lem r på risen altern iska ingrep genom cersjukdom Bisfosfo kpati ativ me p i mu risken ar vid beh nater är en enter tod för för nn andling grupp . atrau en. Dessa av oste av medicin matis olytiska er kt sjukdomsom använd Forskning s ar. Intr ave ing Några des ukupp ett mis regelver dteknisk ket, då iska prod en ökn finns man ofta inte innebär det sam gällande tan regelver ka labo en av icintekn bara vården är i Tillsynicintekniska ssade med tandteknis mycket Inom krångel som en utan alen. Det regelverket vård utan det med specialanpa lätt för de då det är els är strativt liteten på för person ryka att ket stad vården som varit rar kva etsbördan att underst våra för ceras har inte tå regelverter som me delsver igt m . förs eme av arb get vikt ter. Det na att förs produk ter. Läk kunskapen för att problem råden ino vet för produk ter i manhan tillkommit undvika varsom ratorier att man ans att att gör allmänt skri dtekniska visat på bris ket och tande inte har hjälp för a har olika man säga vad man än tan oner har regelver na är brist för då som en ghetern nklat kan regler för annat iska per ekti ndi vare y ska My – före lutar om icinteknut. Kun tagit ans erns för kets insp har tills rden bes ). knik gen (IVO) det vill om det meddet fullt tandvåalstyrelsen n egentli på tandte ersedeln s er rde d och Omsorgdvården, annan ● Soci inte följde vad mannteckning kallade ord dläkaren tan tandvå a och inom onen för Vårgör inom nam den så etet är avseen följt tan dläkarn ekti man till man satt sinigare del avför att man ng, att arb enligt ● Insp rna, tan r vad t at isni (tid och har nen öve r vårdgiva regler inom tand klaring man ansvare arnas anv och tillverkt med det öve al r om t st er ghe säga ltillverk utforma son dning Här tar l, utru besluta använd i enli vårdper delsverket ter man tala materia arbeten och materiakorrekt metoder, grundutbilatt man ka duk eme p, och iska den rade ● Läk säkert accepte tandteknis ell kunska dning av r de pro a våra tandteknrierna de utre syn öve det vill säg ent samt över allmänt aktu rato etena vid en yn ut arb med vården,och instrum kniska labo ) har tillsstrålning som lärs pletterat genomföra en på litet dte (SSM er kom och kan ningar e de tan att kva igheten som avg isning arna ner re. ser så rens anv gen är inklusiv erhetsmyndprodukter talröntgen iljön. har rutiga avvikel och så vida ntli lsäk gen av tandläka el den r arbetsm t in del ege ning” där ● Strå ällas, känt att nin allvarli nde öve exemp använda slag, till har tillsyn för regelbu men gör kan säkerstoftast inte ades orderse beskriv t ons rier rå av olik iljöverke t genom Det var tidigare kall nstrukti 4 • 2015 laborato alda omnska ”ko etsm lsverke tidningen ● Arb kniska gar av utv som en i det som ede sve läkar dte em akta Tand från tan nin rier Läk betr tare: ner av e gransk arbeten laborato n att Förfat glund, , spektio fattand dtekniska och från skar äve Ber , ötdl om tan gran rier et av även Anders etslektor rato delsverk såsom universitodontologi, n, den, kniska labo ltete . Läkeme Inst för ka faku tandte EU/EES Medicins ersitet. glund utanför Risk för o extremt tajämlik vård av ndvårdsrä dda Referentgransk ad – accepte för publice rad ring 12 april 2015. Samtliga rädsla hosSveriges landsting behandlingvuxna. Men det erbjuder beha ndling av är stor och ersä extrem ttning regle skillnad på hur och i vilke tandvårds ras. n omfattn ing Den 1 janua tandvårdsla ri 1999 genom fördes gen [1] och lagen om en ändri ng av allmän försäk för tum dör ock örcellerna utan så. Gen om att patiente återföra ns ben ing de tidi märgsce för publicer gare insa ller Godkänd er 2015. mlade 4 novemb [3], se Fakta relsen beskr 1. Meddelandeblad ev vilken et vård som från Socialstyskulle ersätt as av ndvård God äldretaaning tm u r o en st s en ho nskap r i ku elverket. briste reg igare at på ekniska s tid int som har vis ktion oner t medic ning i det konstru . de ser pekti en ets ins iker om rens anviskta som konsekven ka t tra m lsverk dtekn till exe ser mede och tan att tandlän är att be r detta fåt som ke et ikel Lä kare känt sområd r av avv delser. fall dä ntlige tandlä ofta inte edel ege teras tre hän tandvård älninga inom ts via anm negativa ras utifrån är r ers t sen dela De des ord r pre andra kallade diskute initiera er ini pel kan ha ingar, så mer att kalla ivning. Hä r und rkn kom ökat adm ätt ter lydeklassifi med beskr förb och bivesådana fallk. sa lever snöje a produk univ .ber Umeå anders.p E-post: u.se @um 2015 Altern kan h ativ metod vid tanjälpa riskpa tie dextra ktion nter det gerar Så fun intekniska medic erket regelv Godkänd Refere – acc ntgran eptera ska d för d litteratu pub liceringröversi 10 sepkt tem Forskning en upp ögon vården fått utveckling er och tand myndighet en god munhälsoen betydande re år har både finns att säkra - och Under sena ning det innebär gen. Fortfarande rg och hälso tioner för den utma delen av befolknin tandvård som omso get samt reflek ng av nulä inom såväl hos den äldre rivni ntial n. spote vårde en besk utveckling denna artikel ges utveckla äldretand I senaste sjukvård. igheter att växt och de tida möjl ndvård har över fram äldreta undervisa allt mer i fokus. ter som na- och et hamnat ingar, både har områd likställs ofta med patien dig d mun- åren största utman och nödvän rdens allra t, är att säkra en god Äldretandvår ande verksamhet . Från att vara En av tandvå internationellden demografiska utvecksa har rätt till uppsökett olyckligt synsätt för att klara är tionellt och hjälp Trots att allt färre tandlö e. tandvård. Det av andras stöd och hälsa hos äldre. allt fler äldre och rat områd oberoende mot varit ett prioriteutvecklingen helt lingen går på ndvård inte har äldreta vuxit fram som ett svar Ämnet har 5 10:33 -03-2 2015 Figur I. 72 10:3 und s 7 Bergl .indd 72-77 72 Tandläkartidningen 2 • 2016 Forssell et al: Kroniska smärttillstånd i ansiktsregionen. Accepterad för publicering 10 augusti 2015. Referenser (forts) 29. Dimitroulis G. A new surgical classification for temporomandibular joint disorders. Int J Oral Maxillofac Surg 2013; 42: 218–22. 30.Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders. 3rd ed. Cephalalgia. 2013; 33: 629–808. 31. Forssell H, Jääskeläinen S, List T, Svensson P, Baad-Hansen L. An update on pathophysiological mechanisms related to idiopathic orofacial pain conditions with implications for management. J Oral Rehabil 2015; 42: 300–22. 32. Jääskeläinen SK: Clinical neurophysiology and quantitative sensory testing in the investigation of orofacial pain and sensory function. J Orofac Pain 2004; 18: 85–107. 33. Forssell H, Tenovuo O, Silvoniemi P, Jääskeläinen SK. Differences and similarities between atypical facial pain and trigeminal neuropathic pain. Neurology 2007; 69: 1451–9. 34. Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE, Faris H, List T, Drangsholt M, et al. Intraoral somatosensory abnormalities in patients painen P, Suni J, Forssell H. Subtyping patients with temporomandibular disorders in a primary health care setting on the basis of the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders axis II pain-related disability: A step toward tailored treatment planning? J Oral Facial Pain Headache 2015; 29: 126–34. 25. Kotiranta U, Suvinen T, Forssell H. Tailored treatments in TMD – where are we now? A systematic qualitative literature review. J Oral Facial Pain Headache 2014; 28: 28–37. 26. Bakke M, Hansdottir R. Mandibular function in patients with temporomandibular joint pain – a 3-year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: 227–34. 27. Loveless T, Bjørnland T, Dodson TB, Keith DA. Efficacy of temporomandibular joint ankylosis surgical treatment. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 1276–82. 28. Schiffman EL, Velly AM, Look JO, Hodges JS, Swift JQ, Decker KL, et al. Effects of four treatment strategies for temporomandibular joint closed lock. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43: 217–26. with atypical odontalgia – a controlled multicenter quantitative sensory testing study. Pain 2013; 154:1287–94. 35. Hagelberg N, Jääskeläinen SK, Martikainen IK, Mansikka H, Forssell H, Scheinin H, Hietala J, Pertovaara A. Striatal dopamine D2 receptors in modulation of pain in humans: a review. Eur J Pharmacol 2004; 500: 187–92. 36. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14: 162–73. 37. Van Hecke O, Austin SK, Khan RA, Smith BH, Torrance N. Neuropathic pain in the general population. A systematic review of epidemiological studies. Pain 2014; 155: 654–62. 38. Nurmikko T. Trigeminal neuralgia and other facial neuralgias. In: Cervero C, Jensen TS, editors. Handbook of Neurology, vol 81 (3rd series). Elsevier BV, 2006. P 573–96. 39. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision: Eur J Neurol 2010; 17: 1113–23. 40. Dworkin RH, O’Connor AB, Kent J, Mackey SC, Raja SN, Stacey BR, et al.; International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain 2013; 154: 2249–61. 41. Jääskeläinen SK. Traumatic nerve injury: diagnosis, recovery, and risk factors for neuropathic pain. In: Castro-Lopes J, editor. Current Topics in Pain. Seattle: IASP Press; 2009. P 165–84. 42. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618–25. 43. Jääskeläinen SK, Lindholm P, Valmunen T, Pesonen U, Taiminen T, Virtanen A, et al. Variation in the dopamine D2 receptor gene plays a key role in human pain and its modulation by transcranial magnetic stimulation. Pain 2014; 155: 2180–7. 44. Benoliel R, Zakid Y, Eliav E, Sharav Y. Peripheral painful traumatic trigeminal neuropathy: clinical features in 91 cases and proposal of novel diagnostic criteria. J Orofac Pain 2012; 26: 49–58. 45. Lefaucheur JP, AndreObadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol 2014; 125: 2150–206. Delta i debatten i Tandläkartidningen! [email protected] D et är mycke mig som t glädjande för fri ler att ingå se att nytillt debattör i dag att SKL:s regi, i nationella patien för SKL:s rädde direktören tenkäter (Sveriges primärvårdesom till exempel i som Hans görs inom bra, vilket n och för vård ochner och Landsting) KommuKarlsson kunde fungera avdelning NPÖ (Nationell som naturlig del inledde sitt im omsorg, plantatdesign detta im debattdå debatten om 2007). Den senare patientöversikt). i rapporterades al ”Detta mås frågan har (Albrektsson et i ”tandvårdsf jag er plantat var het Hans Karlss missuppf te vara en Hans Karlssförstått att rågor” att döma bekymm ng on hävMan fick av allt on har ta- finns statsvetare, . Han skriver att attning eller nedslipni dar i sitt git tag i genom inlägg att kombinerade en det ekonomer i SKL:s korrid s man slarv om först enderade arbetar SKL ig formuleri att lyfoch juriste ta tandv orer, som in situ (rekomm om lagar, r belast som rör med stort engageman belast ården i frång.” ganinom av implantatet förordninga med kunskaper tandv med senare direkt valtning e-hälsa. Sen r och offent ursprungligen) a – nedslipningen leddering att ”även ård. Men hans g i frågor ska är det ord till handl lig förformu deras huvud företräda medle tänka in on av ning av detsamm ing. Vi får bara att gå från mig min mmarna tandvården lemannapersp gamla i benet och destrukti se tiden an. i Så må vara ektiv. till vibrationer inte var bra attgor inte finns bild av att tandv ” ger fallet, vilket att men det årdsfr med i SKL:s det sakna ganden. implantatbädden, jag sa var r din självklara å- ”tandvårde direktbelastning. niga (odon s odontologiskt n har Gö också åta- barn kombinera med rd att sakkunansva hör för får regelb ettrös det! Både tologisk kompetens) t or att unden tandv alla Socialstyrel påvisade . Så är måste vare har odont OSS in på nästa sen, TLV ård”. en missu im DETTA LEDER ologiskt slarvig formu ppfattning Detta sakkunniga och IVO l benförlust runt vårdsfrågor eller en lering sak till marginel trauma. I olika studier när behan . tandVem är ”tand dlas eller om den borde utreds (även vården”? plantat – kliniskt t säkerställd korrela mell så är förstärkas För att det här och där). fann man statistisk ll kirurg och prote tioner som landstingen (de vara fororganisation mellan individue ta ansvar. SKL företräder) som Sedan kan ut på offent uppdragen har detliga läggas Avslutnings eller privata utföra Raimo vis vill jag re. tandläkare, Pälvärinne, förtydliga doktorand det i samhäll Periimplant nde kropp? på en främma P om peri lötsligt kom rapporter en forsknings implantit. Om ade 6 procent grupp rapporter med denna av alla implantat annan med 12. farsot, kom en 18. Beroen första tala om peri Då började de refererar procenten de på om man patientnivå implantat eller implantitit på upp till 50 procent. igen kunde man se kände inte Men många klinikernågot implan de sett sig. Visst hade l benförlust, men tat med grav marginel ligen rap av de ursprung inte i närheten . Utanför paro procenten 6 porterade kliniker fann denna dontologiska specialist att betvivla att man starka skäl diger betvivla implantatens ”...starka skäl att tt Deba i Tandläkarförbundet tatens att denna implanrealitet.” digerdöd var en INNEHÅL ENZYME LER PROTEIN R OCH ER – MUNNEN SOM SJÄLV Replik: SK L saknar odontolog isk kompe tens sodonto logi vid Malmö högskola rv ärke Så st Debatt ser ta diagno ed sällsyn unhälsa m Osäker m V per i E. B, Björck n (Berglund syndrome i EDS-gruppe Ehlers-Danlos -rela -relaWomen withience low oral health cial Orofa (EDS) experof life. Journal of y ted qualit 6(4):307-314). Pain, 2012;2 synsyn -Danlos i från Ehlers Riksförbund, tanddrom (EDS)den nya tand applåderar Men vi vill upp grupvårdslagen. att de grup märksammastora bekymmer som har samhället Gör din röst hör d Ge inte E d beförbunion och sat dläkar s Tan organi att verige en stark ärke för mhet höver ligt varumden verksaom förett tyd bedriva ar, gen g att uppdra kunna medlemm det i ni som t förbun grupp get ötet, stadge och dsm ens ra bun . tyrels att änd få ett utförai förbundss g med i syfte att bund. ftta Vi rna kra kar för adga ett tar nu nisera sta e Tandläbunds org et moder och levanddläkar förotydlig vilktandstarkt riges Tan ge varit att driva ett rt på Sve har län relsener, n det svåla frågor undssty rt atio decembndnis r av förb tet i geä har gjo sionel l Dela undsmö en stad ibland as profes på förb laget oms fram. alla er läkarn llt sätt. med bund, då förs t lade TEN förs för s kraftfu TAK ring KON dläkar svagat dHAR es Tanmmar, fören lokal är me TID IGT Sverig SAM dig somnikationsmedle saknar takt med utgör med som kare och bundet kon takt a kommu itala. Vi ekt för kon dlä dir t och dig re tan r vår dsen dläkar närma ser öve ckta ochbundsmöte kari förbun då Tan sation och Vi try dlä eng! Vi a. lem. r, både för för r för tan a förjar en organi mmarn ändrin arbetar intdsstyrna bör ale bli kan s his .” Så forme tesplatse t för hel . Tveka medle ska det grupp förbun stärka m n i vår bundet ändrar nya mö är viktig med oss idéNu stadge drag som t – att n. mt ide dläkar för tagit fra t är och par ens öte fra nde De . du det ska reler gor att styrels d det upp bundsm d. I gru tsatt tankar gör och vi hål kallar Tanm förbunmedlems ien på nas frå tyrelsen dig med d vad vi n for vi dsivt mefått av för kar förbun dss text som vi ino re i vår a histor me a av vi äve alla tan en bun dlä na att hör hel : liga rels es Tan säkra öpp att d för och toria bli tyd kan läsa e-post inte ska vara kter. Sverig tet är att e förbunsammans ann på et. för att ing. Du and er. Vi ot synpun gruppe orbund sli@ re För till Syf DIG ? ett lev det här kry ter an. tydliga ksamta em når stadgeandlakarfen på kan ande sid ER FÖR en att kan ha . Vi gör a tar ett dets ver för @t hem els Du SA RAD yder ord a det te.falk dsstyr vår ord tandläkare reningarnkar förbun R DES n bet ste gör riYDE jeanet a förbun det och forande@ BET riksfö Tandlä gruppe vi må t för Sve föris, VAD på för se, hel karforbunn på ord stadge Christid re svar möjlig dläkar a mans , vår laos Lära oss i sam Niko ogiska tandla Göransso e. Tan gör riv till ll, nhet. ! ges det bed TE VI i mu Odontol pus Ekseng bun d att la sin Hans orbundet.s dring T SAT reni Ham Sveriges kar förlitet börjar defö utveck så att lakarf RA ÅRE Tandlä bli än t /.../ bun eran zén, FÖR Stud s och ksamhet grad vad livskvar Fran het a det ensiv bunds Pete sam pränt n: ”God ver högsta dläkarför , n Verk ”Nu skbetar intrka Sverige Tandlä Tand s tan – Ege missio riges tandläden i Nilsson läkare Sveriges Sve Vi ar att stä ndagen niKenth läkarna Tand und.” and nen. bund ger ningar morgobundsorga ter Tjänstet med läkarförb kar för förutsätt fessioens ochr en för myndighe pere nd t r dag 2015 öve kvatta Ta båd karna ecklas pro mo a n3• stö höj inge arna . Vi beh r stark en paatt utvständigt tandvård läkartidn läkare som stå medlemmlt. Allt för Tand nellt, i svensk bättra ningen.” arbete sation stärka fessionel t . över liteten med för i befolk för vår och kan och pro klass” det beh d. och där la hälsan visionen,t i världs pas att sonligt ker vår kar förbun n, ora lite hop tsä den stjärna vi kva den tien h Tandlä Led kap och vs av och r under Oc ive dri uns är ”K är vad vi dlem skr . Och Detta du som me handen oss i även n. håller parolleistorien ”H l l l l l l zendium.s e l Tandläkartidningen 2 • 2016 26 Debatt o Hote resistens Förbättrad oment) Torque (vridm attning ialutm och mater till: Alla priser är NYH ET! J.W. 3-års stu van die presenDijken/U. av Palle i sep terad på sen tem IAD se ab ber 2014 R www.d stract på – entsp ly.se l Son V ida 10 eller 08-676 54 www.fd.se kräver men det aktörer t i vårt land, hög kvalite mellan vårdens alla samarbete in. p. Om behand nu lyftas säker kunska a finns det och akadem en måste bygger på inom a är effektiv god tandBarntandvård rat område av 100 lingsmetodernttningar för en ett priorite ng. Barntandvård är det 23 lagat som GARNA fram som har livet, något SEXÅRIN forskni bättre förutsä i tandhällaga eller resten av för individen och det odontologisk komma med behöver garna är lla hälsa under också barn som r natione pengar bådeingens/regionerBland 19-årineller lagningbehöver kan spara standoch vi behöve karies mjölktänder. llet. Landstför barntandvårsoregistret, barn- och ungdom måste karies) t som har för samhä målet 66 procen er för skador (tidig vid förkostnader 1 000 kronor. samma riktlinj årliga initiala de, är minst nas gemen ar. Då kostnadsefttas till er kronor nade. Bakom a finns alltvården. Det , säker och vore oetiskt. den uppska 2,2 miljard inte vet inte medräken, goda siffrorn alltså ca och man vara en effektiv Allt annatGunilla Klingberg, sjukdom per barn, anblick pengar om och sätandvård. , Malmö en hel del ar som behömycket fektiv effektiv nde så sta r är Professor långt Det lagretoch så fortfara ungdom man bedrive Mejàre, räcker. Ingegerd Malmö fullt ut att många barn emerita, allProfessor ker vård. etod ska -Blicks, ver vård. ro och lingsm till vetenStecksén sig Christina Professor, Umeå psINTE slå Val av behand tillgängliga med beRDEN FÅR på bästa nytt. Kunska , TANDVÅ tid baseras tillsammans var ju inget de inte Svante Twetmann underlag het och patientens/ säga att det så omfattande att , Köpenham skapliga Professor gemensamt är erfaren Brist på luckorna ras och vi har ett handlarens rnas önskemål. digkan negligegöra något åt saken. behövs vårdnadshava r inte med nödvänr att vi det ansvar att n visar att inom de det betyde ister som evidens innebä är men – gninge lingar gör fel nare är pedodont luckorna. Kartläg lingsforskning ungunderteck het att vi vet om våra behand metod n av kunskaps Samtliga äggninge klinisk behandn inom barn- ochförutt i SBU-kartl inte säkert säkra, eller vilken medverka och iv. flesta område en. Vi har goda av seffekt effektiva onokostnad lingsforskning domstandvård som är mestett etiskt som hälsoek att för behand sättningar extra viktigtar Ur såväl tiv är det ungdom perspek och miskt barn som ges den vård BLAND exkl. moms. Erbjudandet g -sterila ila och icke Lä NY - Ster tt, smart oc h gäller effektivt. Digora ® Optime är ett intra Intuitivt, oralt bild lätt att plattesy lära, sma • Överläg stem för rt och effe sen bild dental ktivt diag kvalitet radiogra • Alla intra nostikve automat & units!!!fi. orala form rktyg iskt varj A-dec. stolar at (0,1,2,3 e gån ire SA• Prisvärd pågALLA FKG Denta rande! och påli och 4C) kg.ch tlig inve der är frustre www.f stering Driftkostna kostnader e RANTI 5 ÅRS GA edsställand ”Det är otillfr ssionen och för profe också borde oroa are.” beslutsfatt därför dina Säkerställ från A-dec! t med kvalite Världsleda nde levera höga krav. ntör av innovativa Dentalmind bildlösning röntgen. Dentalmind marknadsför ar för tandv Soredex Boka en årdskliniker Tel: 08 564 373 70 3D-röntgen, demonstrat har de senaste med mandental.se och intraoral ion eller www.big och extrao beställ direkt smartaste digita ral la bildlö på denta sningarna. lmind.com eller 0346488 00. 5 • 2015 tidningen 25 7 10:59 2015-05-0 Tandläkar Kursg 4 ivare: Kursa ffekt Ingen skruve Exakt styrnin Kundservice Castill tera? Skriv Vill du debat karforbundet.se Digora® tandla Optime -system redaktionen@ effektiva et gör ditt re. Ett diag dagliga Ledand nostikve arbetsflö e kliniska rktyg för de enklare alla intra resultat effektivt och vid upp orala app med hög repade likatione sta tillfö tillfällen rlitlighet. r. , automat iskt och Inbyteskamp anj på Digora vården Byt upp dig ! era barntand till det sensaste rit Vi beta 16 500 kr för iolar t.pr din gamat la scanner! gs gs Ordinarie da da är pris t är 59 000 t De kr : pris för helt ny mode – 16 500 kr inbyte = Ditt : De opop pr ireere rn scanner: rtirup 42 500 kr! ti up soso eses sprvep ofof PrPr 4 mm När tienter vi i tandvå makt skadar vi rden bötfäll att relation er våra ett öve bötfälla en. pa svar förrläge. Den en annan Du som har per säkra det inträffadömda har son har på att ensam det allt de. Hur kan an id är patientevi vara 300 ns fel pengar kronor elle kommerna som slar r 600 kro vet kos nor – de att kos mer i tade ta en patient förstörd oss oändlig patiente n rela . Den t växling tion och mycket förl skursen ora är inte d till ”Förtr att by oende tar blixts gga upp oclång tid nabb t att rash går era.” Det sma rta verk tyget fö alla intra r orala bild behov. tvecklingen togener är av resistenta pa alarmerand iciner lyckat fektioner e. In s uppnå [3]. som enorma invest Parall naste decen under de se nierna vi även behöv eringar tror jag ellt med systemet värsta fall tämligen banala setts som er vidta andra därför att och om det tror också kan leda sjukdo går åtgärder. att Bara i Europ till att patienter i dag i Jag hovet m borde en konse att förebygga åtminstone andra alternativ avlider. a dör varje kvens bli av antibi niskor av jarder som lika kraftfulla somkan vara otika minsk att be infektioner år 25 000 män be vi visat i antibiotikar ar. flera mil som orsaka kemedel. läggs på utveckling de mil skott av Lacto studier – barn Detta har av nya lä högteknolo esistenta patogener. ts av lä bacillus reuter som fick till och använ terna att gisk sjukvård, där Att i en i var de ENLIGT SOCIAL rädda männ möjlighe I dag diskutmindre antibiotika friskare STYRELSENS kant, risker iskors liv gick [6–8]. metalleras samba riktlinjer bara en munhälsa ndetBemä grund av a patienters hälsa ökat mar och sjukdo mellastrar och sjukvå procent av de totala 2011 infektioner n och mar i övriga tning rdskostnad kum har hälso där inget liv på utmat förebyggand de erna effekt är antibi i Sverig oti numera en e till Viktiga minska symtoe [4]. 99 procent reell lades detta globaåtgärder för att komm risk. m eller, i Gör din sjukdomar bästa fall, på att la proble a åt när hörd bota m är att minsk vi röst fått borde se helt annor dem. Fördelninge a an är bättre lunda ut eftersom n att föreby det gga sjukdo mar än att skärande Optimalt patie nter b öter fö r uteb livand e Min om ett teori är att veckla uteblivandedet finns någ tientensoch lära av. . Något för ot bak Det är oss fel. Jag inte allt att ut tandvå förstår att id pa Intäkterrdsfabrikendet blir drif patiente na uteblir när pati tstopp i enter tills n. Stol en stod ammans uteblir. tom och med kunde ha S Förebygge r hål tandköttsp och roblem U Vill du redaktione debattera? Skriv n@tandlak till: arforbund et.se hejda antib iotikares t filsortiment istbretningse Race, ett en till rens nning från kanalsök Klingberg Debatt Gör din STÄRKE röst hörd MUNNENR S EGET FÖRSVA tion Rit: En avstötningsreak Så kan vi Gör din röst hörd Foto: Gunilla Debatt Debatt till: ttera? Skriv Vill du deba arforbundet.se n@tandlak redaktione Gör din röst hörd Debatt 24-25.indd 25 rrang ör: • • • -05-0 2015 8 7 10:5 • 65
© Copyright 2024