Forssell et al - Tandläkartidningen

TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 2
Forskning
Här inleds den andra delen i den nordiska artikelserien
med temat smärta och smärtkontroll, som startade i förra
numret av Tandläkartidningen. Den avslutande delen
presenteras i nästa nummer.
Del av den nordiska artikelserien Smärta & smärtkontroll.
Accepterad för publicering 10 augusti 2015. Artikeln är översatt
från engelska av Nordic Translation, Köpenhamn.
Kroniska smärttillstånd
i ansiktsregionen
Kronisk ansiktssmärta, i synnerhet temporomandibulär dysfunktion (TMD), är vanlig hos
den vuxna populationen. Symtomen kan överlappa smärtor från tänder och parodontium. Det
är därför viktigt att tandläkaren kan diagnostisera och behandla de vanligast förekommande kroniska smärttillstånden. Denna artikel behandlar TMD och neuropatiska ansiktssmärtor
såsom persisterande idiopatisk ansiktssmärta
och atypisk odontalgi, trigeminusneuralgi och
posttraumatisk trigeminusneuropati. De senaste kunskaperna om patofysiologi presenteras med en beskrivning av evidensbaserade behandlingsmetoder.
Kroniska ansiktssmärtor, i synnerhet TMD, är vanliga tillstånd med en prevalens på 8–15 procent i den
vuxna befolkningen. Eftersom patienterna ofta
kommer till tandläkaren med sina klagomål på ansiktssmärta är det viktigt att tandläkaren väl känner till dessa tillstånd. Under de senaste årtiondena har man gjort stora framsteg inom området och
fått ökade kunskaper om till exempel perifera och
centrala nervprocesser involverade vid olika typer
av ansiktssmärta och smärtans multidimensionella natur samt tagit fram förbättrade evidensbaserade behandlingar, såväl fysiska som beteendepåverkande, för olika besvär. Med denna artikel vill
vi ge aktuell information om olika kroniska smärt58
tillstånd i ansiktet för att underlätta diagnostik och
behandling respektive remittering.
TEMPOROMANDIBULÄRA SJUKDOMAR
Författare
Heli Forssell (bild),
docent, ötdl, PhD, Dep
of oral and maxillofacial
surgery, Inst of dentistry,
Åbo universitet, Finland.
E-post: [email protected]
Per Alstergren, docent,
DDS, PhD, med dr, Orofaciala smärtenheten,
Odontologiska fakulteten,
Malmö högskola, Malmö;
Skånes universitetssjukhus, Specialiserad
smärtrehabilitering, Lund;
Scandinavian center for
orofacial neurosciences (SCON).
TMD är ett samlingsnamn för en grupp muskuloskeletala och neuromuskulära tillstånd i käklederna, käkmuskulaturen och omgivande vävnader [1].
Vanligaste tecken och symtom på TMD är orofacial smärta och nedsatt käkfunktion. TMD-patienter
lider ofta av andra smärtsamma tillstånd och samtidiga besvär, till exempel sömnproblem. Kronisk
TMD kan leda till sjukskrivning eller försämrad arbetsförmåga och socialt liv, som i sin tur innebär
försämrad livskvalitet.
TMD är vanliga i den vuxna populationen, drabbar kvinnor oftare än män [2] och har en prevalens
på 5–12 procent [3]. Prevalensen är lägst hos barn.
Symtom och kliniska fynd ökar under tonåren, är
vanligast i vuxen ålder och synes minska hos äldre
personer. Muskelsjukdomar, diskförskjutning
och andra ledproblem är vanliga fynd hos patienterna. Precis som i andra leder i kroppen kan det
förekomma patologiska förändringar i käklederna,
både orsakade av lokaliserad degenerativ ledsjukdom och systemiska sjukdomar. De flesta fallen är
dock primära och lokaliserade, och kan delas in i
icke-infektiösa inflammatoriska sjukdomar, diskförskjutningar och degenerativa ledsjukdomar. Det
kan förekomma en ömmande, ilande eller utstråTandläkartidningen 2 • 2016
Tipsa oss [email protected]
Centrala och perifera mekanismer
Patofysiologi och etiologi bakom orofacial smärta
är ännu inte helt utredda. Perifer och central sensitisering verkar ha en synergistisk effekt och bidra
till tillståndet, vilket skulle kunna förklara varför
många av patienterna behöver en multidisciplinär och multimodal strategi för såväl diagnostik
som behandling [5].
Sambandet mellan perifer patologi och smärta är
ofta svagt vid kronisk orofacial smärta. Till exempel kan man inte med hjälp av kliniska tecken och
symtom på TMD skilja mellan vilka patienter som
kommer att svara på behandling eller inte [6]. TMDpatienterna verkar vara känsligare för experimentell
smärta än patienter utan TMD, både orofacialt och i
andra delar av kroppen [7, 8]. Medan man har antagit
att centrala mekanismer är inblandade i den ökade
känsligheten, kan perifer sensitisering också bidra
till förändringarna vid nociceptiva och sensoriska
stimuli. Experimentella injektioner i käkmuskulaturen av ämnen med algetisk effekt, som bradykinin,
serotonin och glutamat, leder till muskelsmärtor
som liknar dem som förekommer hos patienter med
kronisk myalgi i tuggmuskulaturen [8, 9]. Det finns
också övertygande belägg för att perifera förändringar av mängden av vissa mediatorer i käkleder
och käkmuskler är kopplade till smärta. Man har
särskilt undersökt mediatorer som cytokiner och
serotonin i både käkleder och muskelvävnad [10].
Med central sensitisering menas neurofunktionella förändringar i det somatosensoriska systemet
i ryggmärg, hjärnstam och hjärnans smärtmatrix
[11]. Det finns omfattande belägg för att de centrala smärtmekanismerna inte fungerar normalt
vid kronisk orofacial smärta. Till exempel kan nedsatt kognitiv förmåga vara prediktivt för behandlingsresultatet [6]. Patienter med kronisk orofacial
smärta uppvisade dessutom större spatial fördelning
av TMD-smärtorna, ökad temporal summering i
mer avlägsna områden av kroppen [12] och nedsatt
central smärtmodulering [13, 14]. Avvikande aktiveringsmönster har demonstrerats som respons
på smärtstimuli vid kroniska smärttillstånd som
fibromyalgi [15], ett kroniskt smärttillstånd som
ofta är kopplat till TMD.
Smärtupplevelsen är multidimensionell, vilket
stöds av att områden i hjärnan aktiveras som inte
bara är associerade med sensorik (till exempel somatosensoriska kortex) utan även områden som
Tandläkartidningen 2 • 2016
Författare (forts)
Merete Bakke, universitetslektor, DDS, PhD, dr
odont, Odontologisk inst,
Det sundhedsvidenskabelige fakultet, Københavns
universitet, Danmark.
Tore Bjørnland, DDS,
PhD, professor och avd
chef, Avd for oral kirurgi
og oral medisin, Inst for
klinisk odontologi, Det
odontologiske fakultet,
Universitetet i Oslo,
Norge.
Satu K Jääskeäinen,
MD, PhD, professor och
avd chef, Dep of clinical
neurophysiology, Turku
University Hospital and
University of Turku,
Finland.
är aktiva vid emotionella och kognitiva aspekter
av smärta [16]. Man vet att dessa områden på olika
sätt har en avgörande betydelse för smärtupplevelsen. Dessutom aktiveras områden i hjärnan som är
involverade i regleringen av det autonoma nervsystemet och endogen smärtmodulering. I en fMRIstudie som utfördes under perioder med pågående
smärta i ländryggen sågs aktivering endast av sådana
områden i hjärnan som var av vikt för emotionella
och kognitiva smärtaspekter [17]. Detta tyder på
att upplevelsen av kronisk smärta endast kräver
ett mindre engagemang från somatosensoriska
områden i hjärnan. Central sensitisering är än så
länge svår att kliniskt bedöma och mäta, men kan
ge konsekvenser för biologiska, psykologiska och
sociala aspekter enligt den biopsykosociala modellen för kronisk smärta.
Att diagnostisera TMD
i allmän- och specialisttandvård
De nyligen publicerade kriterierna för TMD (DC/
TMD; [18]) ger en enkel och mycket exakt metod
för diagnostik av TMD. DC/TMD är uppbyggt av
två axlar: Axel I för det kliniska tillståndet (smärta i
käkmuskulatur eller käkled, huvudvärk tillskriven
TMD, diskförskjutning och degenerativ ledsjukdom)
och axel II som ger en biopsykosocial uppskattning
av graden av psykosociala besvär. DC/TMD finns
”Kronisk TMD
kan leda till
sjukskrivning
eller försämrad
arbetsförmåga
och socialt
liv, som i sin
tur innebär
försämrad
livskvalitet.”
Foto: Colourbox
lande smärta i leden i vila och skarpare smärta vid
rörelser i käkleden. Käkledens rörlighet kan vara
nedsatt, ojämn eller asymmetrisk och det kan förekomma klickljud eller krepitationer. Problem med
käkmuskulaturen kommer ofta gradvis i takt med
att utmattning, spänningar och stelhet utvecklas.
Problemen kan utvecklas till en mer bestående dov
och tryckande smärta i kinderna, käkarna och tinningarna, och till och med huvudvärk.
59
TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 2
Forskning
”Eftersom det finns belägg för att patienter med
funktionell TMD kan bli hjälpta av till exempel
rådgivning, egenvård och käkövningar, kan de flesta
TMD-patienter på ett enkelt sätt tas om hand av
allmäntandvården.”
för närvarande på engelska och svenska men översättning till minst 25 ytterligare språk pågår.
DC/TMD har tre nivåer: screening, en kortare
version för allmäntandvården (eller andra specialiteter) och en mer omfattande version avsedd för
specialistkliniker. Syftet med screeningen är att
hitta patienter med potentiella TMD-symtom. Detta
gör man genom att ställa två frågor till patienten,
som besvaras med ”ja” eller ”nej”:
1.Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna eller käkarna en gång i veckan eller oftare?
2.Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i
veckan eller oftare?
Om patienten svarar ”ja” på ena eller båda frågorna är sannolikheten stor att patienten har en
DC/TMD-diagnos (sensitivitet 0,98, specificitet
0,83 för de två första frågorna; 19). Majoriteten av de
patienter man hittar med hjälp av detta instrument
behöver behandling för sina problem, vilket gör instrumentet kliniskt relevant och användbart [20].
Den kliniska DC/TMD-undersökningen kan leda
till en eller flera diagnoser på axel I och ger information om psykosociala faktorer av vikt på axel II.
När man arbetar med axel I används information
från ett frågeformulär samt resultat från den strukturerade kliniska undersökningen. Den kliniska
undersökningen är noga specificerad, inklusive
instruktioner till patienten och palpationsställen
och -tryck. Vid bedömningen enligt axel II av psykosociala faktorer används validerade frågeformulär
med fastställda cut-off-värden. De frågeformulär
som rekommenderas i DC/TMD täcker de flesta
aspekter av smärta och smärtans konsekvenser,
samt riskfaktorer för kronisk smärta [18]. Syftet är
att bedöma i vilken omfattning psykosociala faktorer bidrar till smärtorna och att använda denna
information som ledning i behandlingsplaneringen
och för att bedöma prognosen. För allmänpraktikern kan dessa instrument också vara till hjälp för
att avgöra om patienten ska remitteras vidare eller
om man ska inleda en behandling.
DC/TMD täcker inte alla kroniska orofaciala
smärttillstånd eller käkdysfunktioner. I den utvidgade DC/TMD-klassificeringen [21] försöker man
utöka listan över möjliga tillstånd och även inkludera generaliserade smärttillstånd som berör det
orofaciala området. Sådana tillstånd som inte ingår
i nu gällande DC/TMD, till exempel neuropatiska
eller cervicogena typer av smärta, artrit, fibromyalgi
et cetera måste än så länge bedömas och diagnostiseras med hjälp av andra metoder och kriterier.
60
Behandling
Eftersom TMD är en komplex multisystemsjukdom med många orsaker och komorbiditeter, och
dessutom med en stark genetisk predisposition
[22], är sjukdomshantering snarare än bot det realistiska behandlingsalternativet. Det generella målet är då att lindra smärtan, minska konsekvenserna för patienten av att ha en kronisk smärta, samt
återställa normal käkfunktion. Om det inte finns
några specifika indikationer som motiverar motsatsen bör behandlingen av TMD-patienter baseras på försiktiga och reversibla behandlingsmetoder. Studier av det naturliga förloppet vid TMD
visar nämligen att tillståndet i många fall förbättras eller går över med tiden [1]. Det faktum att helt
skilda behandlingsmetoder åstadkommer jämförbara behandlingsresultat, vilket tyder på att ett positivt behandlingsutfall åtminstone delvis beror på
icke-specifika faktorer, talar också för att man bör
använda enkla metoder. Vid behandlingsplaneringen måste flera faktorer beaktas, såsom fysiska symtom och fynd, psykosocial status, smärtans
inverkan på patienten, om smärtan är kronisk eller
inte, om det föreligger andra samtidiga smärttillstånd och eventuella komorbiditeter. Särskilt fokus
bör läggas på personspecifika eller axel II-faktorer,
eftersom dessa spelar stor roll för möjligheten att
påverka sjukdomsutvecklingen och för behandlingsresultatet [23]. Enligt en nyligen genomförd
studie har de flesta TMD-patienter i öppenvården
lindriga symtom och är psykosocialt välfungerande. Endast omkring 10 procent av patienterna har
allvarliga symtom och smärtrelaterade psykosociala besvär [24].
Eftersom det finns belägg för att patienter med
funktionell TMD kan bli hjälpta av till exempel
rådgivning, egenvård och käkövningar [25], kan de
flesta TMD-patienter på ett enkelt sätt tas om hand
av allmäntandvården. TMD-smärtor kan alltså
minskas och käkens rörlighet, tuggfunktionen och
bitkraften återställas med konservativ behandling
i form av att lugna patienten, rådgivning, träning
och avslappningsövningar för käken att utföras i
hemmet, bettskenor, fysioterapi med värme samt
tillfällig användning av smärtstillande medel, ickesteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)
och glukokortikoidinjektioner i leden [26]. Vid svår
och komplicerad TMD behövs ett behandlingsteam,
vanligen bestående av tandläkare, psykolog och fysioterapeut. Effekten av olika TMD-behandlingar
och multidisciplinär/multimodal behandling av
patienter med svåra symtom beskrivs i andra artiklar i detta nordiska tema.
När det gäller käkledsoperationer har många
artiklar handlat om interventioner i käkleden, allt­
ifrån injektioner till öppen kirurgi, under de senaste
35 åren. Dessa interventioner har dock ännu inte
utvärderats tillräckligt förutom vad gäller fall av
ankylos eller allvarliga funktionsrubbningar [27].
Tandläkartidningen 2 • 2016
Forssell et al: Kroniska smärttillstånd i ansiktsregionen.
Accepterad för publicering 10 augusti 2015.
Endast ett fåtal kontrollerade prövningar har utförts
och det är därför viktigt att jämföra olika behandlingsstrategier. Schiffman et al [28] fann inga skillnader mellan behandlingsstrategierna vad gällde
behandlingsresultatet vid läkemedelsbehandling,
rehabilitering utan operation, artroskopisk operation och öppen käkledsoperation. Fler studier behövs för att kunna bedöma långtidsresultatet av
olika behandlingsmetoder. För att jämföra resultatet av olika behandlingar måste standardiserade
utvärderingsmetoder användas, som till exempel
diagnoskriterier för TMD [28] eller kirurgisk klassificering av TMD [29].
IHÅLLANDE IDIOPATISK ANSIKTSSMÄRTA
OCH ATYPISK ODONTALGI
Ihållande idiopatisk ansiktssmärta (PIFP), även
kallad atypisk ansiktssmärta, definieras som kronisk ansiktssmärta vid vilken man inte kan finna
några tecken på strukturell patologi eller andra specifika orsaker. Termen ”atypisk odontalgi” (AO)
används när den kroniska smärtan finns i tandregionen. Atypisk odontalgi är en underkategori till
PIFP [30]. Det finns få beräkningar av prevalens och
incidens för PIFP och AO, men båda är sällsynta.
Kliniska fallserier tyder på en överrepresentation
av medelålders och äldre kvinnor bland patienterna med persisterande idiopatisk ansiktssmärta, och
att symtomen är kroniska.
PIFP upplevs oftast som en djup och ihållande
smärta som är svår att lokalisera. Upp till en tredjedel
av patienterna kan ha bilaterala smärtor. Smärtan
kan vara värkande, dunkande eller tryckande. Intensiteten varierar från måttlig till svår. Patienter
med atypisk odontalgi rapporterar om en persi­
sterande, måttligt intensiv, oftast väl lokaliserad
intraoral smärta. Smärtan kan upplevas i en tand
eller i slemhinnan på platsen för en extraktion. Den
kan flytta sig från tand till tand i takt med tandbehandlingarna. Många patienter med PIFP och AO
rapporterar att smärtan debuterade efter någon
typ av trauma eller kirurgiskt ingrepp, till exempel
endodontisk behandling, tandextraktion eller bihåleoperation [31].
Diagnoserna PIFP och AO kan endast ställas
efter att man noga uteslutit patologiska tillstånd i
tänder och intilliggande strukturer, neurologiska
sjukdomar och relaterade systemsjukdomar, vilket
kan betyda att flera olika medicinska specialiteter
måste samarbeta. En noggrann klinisk och radiologisk undersökning är av största vikt. En undersökning av trigeminusnervens sensoriska funktion med
neurofysiologiska registreringar och kvantitativa
sensoriska tester rekommenderas för en korrekt
diagnos, liksom MR-undersökning av skallen för
att utesluta eventuell intrakraniell patologi. Som
alltid vid kroniska smärtor ska även eventuell psykisk stress noteras [31].
Under de senaste åren har klinisk neurofysioTandläkartidningen 2 • 2016
logi, kvantitativa sensoriska tester och funktionell
hjärnavbildning gett oss mer känsliga verktyg för
en noggrann utredning av smärtmekanismerna
[32]. Kliniska neurofysiologiska studier har visat på
dysfunktion i nervfibrerna vid PIFP och AO [33, 34].
Skador på de kraftiga taktila nervfibrerna och trigeminuskomplexet i hjärnstammen kan förekomma
vid båda tillstånden. PET-scanning av hjärnans
dopaminsystem tyder på att PIFP kan ha samband
med en dopaminerg hypofunktion i striatum [35].
Aktuella fakta stöder uppfattningen att PIFP och
AO hos majoriteten av patienter är en subklinisk,
neuropatisk smärta i trigeminusnerven som orsakas av mindre trauma i perifera nerver eller en mer
central lesion i trigeminussystemet [31].
Det finns inga botande behandlingar för PIFP
och AO och patienterna har ofta svårt att acceptera
diagnosen och åtgärdsförslagen. Ofta söker man
hjälp från olika specialister och genomgår därmed
onödigt invasiva tandbehandlingar och operationer
som medför stor risk för att smärtan förvärras. Det
är därför viktigt att patienterna får god information
och att man ser till att omhändertagandet är multidisciplinärt, eftersom smärtan ofta kompliceras
av samtidiga fysiska och psykiska tillstånd [31].
Det finns inte många randomiserade kontrollerade
prövningar av PIFP och AO, men erfarenheterna
från behandling av andra neuropatiska smärttillstånd [36] kan överföras även till dessa. Rekommenderad läkemedelsbehandling vid PIFP och AO
är tricykliska antidepressiva och gabapentinoider.
Beteendeterapi är ett bra komplement till biomedicinska metoder.
TRIGEMINUSNEURALGI
Trigeminusneuralgi (TN) är en neuropatisk smärta med speciella kännetecken. Den klassiska typen av TN är en plötslig, unilateral, ytlig, skarp eller elstötsliknande smärta som återkommer längs
en eller flera grenar av trigeminusnerven [30]. Trigeminusneuralgi är vanligast i den maxillära eller
mandibulära grenen. Smärtattackerna varar oftast
i några sekunder men kan hålla på i upp till två minuter. Attackerna initieras ofta av en icke smärtsam
fysisk stimulering av specifika områden, så kallade
triggerpunkter. Frekvensen varierar från några få till
flera hundra per dag, men det kan också förekomma remissionsperioder med dagar eller månader
utan några attacker. Förutom de klassiska paroxysmala smärtattackerna kan TN-patienterna också ha en kontinuerlig bakgrundssmärta, särskilt i
de fall tillståndet är mer kroniskt [30].
Trigeminusneuralgi är sällsynt. Angiven incidens
varierar mellan 12,6/100 000 personer och år till
28,9/100 000 personer och år [37]. Incidensen ökar
med åldern och är högst hos patienter över 60 år.
Diagnosen trigeminusneuralgi kan endast ställas
på kliniska grunder. Den baseras på patientens egen
beskrivning och kan därför misstas för tandvärk,
”PIFP upplevs
oftast som
en djup och
ihållande smärta
som är svår att
lokalisera.”
61
TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 2
Forskning
”PPTTN beskrivs
som en måttlig
till svår smärta,
oftast kontinuerlig eller
dagligen före­
kommande.”
både av patienten själv, tandläkaren och specialister. Om trigeminusneuralgi misstänks ska patienten
skickas till neurolog för bekräftelse av diagnosen och
fortsatta nödvändiga undersökningar. MR-undersökning av hjärnan anses som en rutinundersökning
av TN-patienter. I mycket sällsynta fall kan tumörer
i bakre skallgropen orsaka typiska TN-smärtor. Hos
yngre patienter med TN-symtom bör även multipel
skleros övervägas, eftersom TN kan vara den första
manifestationen av sjukdomen.
Tandläkaren bör känna till de karakteristiska
tecknen på trigeminusneuralgi eftersom det är viktigt att kunna skilja den korta, intensiva och skarpa
smärtan vid TN från smärta som kommer från tänderna (till exempel vid pulpit eller tandfraktur). På
grund av likheterna mellan dessa kan det hända att
patienter med trigeminusneuralgi utsätts för ineffektiva tandbehandlingar. En undersökning av de
smärtframkallande faktorerna underlättar differentialdiagnostiken: Trigeminusneuralgi framkallas av
taktila stimuli som till exempel beröring av huden
eller tandborstning, medan smärta från tänderna
framkallas av stimuli från värme, kyla eller sötsaker,
eller perkussion eller tryck på tänderna.
Trigeminusneuralgins etiologi anses vara en
kärlslynga i bakre skallgropen som komprimerar
trigeminusnervens rot. Detta antas leda till lokala
förändringar som ruptur på myelinskidan, efaptisk
transmission och sekundär hyperexcitabilitet, vilket kan förklara de flesta av symtomen vid trigeminusneuralgi [38].
Trigeminusneuralgi behandlas oftast farmakologiskt. Standardbehandlingen är antikonvulsiva
och förstahandsvalet vanligen karbamazepin, men
effekten kan försämras av dålig tolerabilitet och
läkemedelsinteraktioner. Oxkarbazepin tolereras
bättre och har motsvarande effekt. Andra antikonvulsiva kan användas som tilläggsmedicinering [39].
Neurokirurgiska ingrepp, i första hand mikrovaskulär dekompression, bör övervägas om patienten
svarar dåligt på läkemedelsbehandlingen eller får
allvarliga biverkningar [40].
SMÄRTSAM POSTTRAUMATISK
TRIGEMINUSNEUROPATI
Smärtsam trigeminusneuropati kan härröra från
intra- eller extrakraniella lesioner inom trigeminusnervens utbredning, systemsjukdomar som orsakar perifer neuropati såsom diabetes och bindvävssjukdomar, eller herpes zoster-infektion. Den
viktigaste formen av smärtsam trigeminusneuropati
som tandläkarna, i synnerhet käkkirurger, bör känna till är emellertid neuropatisk smärta orsakad av
iatrogen nervskada. Detta tillstånd hör till gruppen
smärtsamma posttraumatiska trigeminusneuropatier (PPTTN). Dessa neuropatiska smärtor föregås
av en identifierbar traumatisk skada på trigeminusnerven med kliniska eller neurofysiologiska tecken
på en sensorisk förändring och smärta inom dess
62
innervationsområde, och har utvecklats inom 3–6
månader efter nervskadan [30].
Många dentala och kirurgiska ingrepp, till exempel ortognatisk kirurgi, extraktion av visdomständer, implantationer, rotbehandlingar och till och
med lokalbedövning medför en risk för skador på
trigeminusnerven. Lyckligtvis leder endast en minoritet av alla dessa ingrepp till neuropatisk smärta.
Den rapporterade incidensen för PPTTN varierar
från 3 procent till 6 procent efter endodontisk behandling, och uppges vara 5 procent efter kirurgisk
rotbehandling, 5 procent efter mandibulär sagittal
osteotomi, och 3 procent efter ansiktsfrakturer.
Prognosen beror i hög grad på typen av skada. Om
endast myelinskidan är skadad läker den oftast ut
helt inom fyra månader, medan skador på axoner
tar betydligt längre tid och oftast inte läker ut helt.
Posttraumatisk neuropatisk smärta har särskilt satts
i samband med axonskador på tunna nervfibrer
[41]. Andra riskfaktorer för att utveckla neuropatisk
smärta är genetiska faktorer, komorbida smärttillstånd eller psykosocial stress [42, 43].
PPTTN beskrivs som en måttlig till svår smärta,
oftast kontinuerlig eller dagligen förekommande.
Smärtan beskrivs ofta som brännande, skärande,
huggande, tryckande eller stickande [44] och åtföljs
av sensoriska förändringar, i de flesta fall i form av
nedsatt funktion. Diagnosen kan ibland vara enkel
att ställa om patienten efter ett ingrepp rapporterar sensoriska symtom och smärta som kvarstår
längre än under den normala läkningstiden efter
en vävnadsskada. Efter mindre nervskador kan
det dock hända att de sensoriska tecknen inte är
helt uppenbara vid en klinisk undersökning. Det är
därför viktigt att man tar upp en noggrann anamnes
vad gäller tidigare operationer och skador. Kliniska
sensoriska tester där man undersöker olika sensoriska funktioner bör utföras noggrant, men dessa
är alltför grova för att kunna upptäcka små eller
gamla nervskador [41]. Inom den kliniska neurofysiologin finns många känsliga metoder, till exempel
neurografi, blinkreflextest, kvantitativt sensoriskt
test (QST) och registrering av kontaktvärme- eller
laserframkallad potential för att bekräfta diagnosen, lokalisera skadan och bedöma nervskadans
typ och egenskaper, vilket är en förutsättning för
att kunna göra en tillförlitlig prognos [41]. Dessa
tester kan utföras på de större sjukhusen i de nordiska länderna och är en objektiv metod för att dia­
gnostisera nervskador, något som är särskilt viktigt
i händelse av en rättstvist.
Neuropatisk smärta behandlas främst med läkemedel, men även utförlig information till patienten
och hjälp att hantera smärtan är viktiga delar av
behandlingen. Operationer hjälper oftast inte och
kan snarare förvärra tillståndet. Förstahandsvalet
för behandling av neuropatisk smärta är tricykliska
antidepressiva, serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare, gabapentin och pregabalin [36]. TeTandläkartidningen 2 • 2016
Forssell et al: Kroniska smärttillstånd i ansiktsregionen.
Accepterad för publicering 10 augusti 2015.
Tabell 1. Vanliga fynd vid olika smärttillstånd i ansiktet
Framkallas/
förvärras av
Smärtans karaktär
Andra symtom och fynd
Lokalisering
Duration
TMD
Värkande, tryckande,
huggande
Muskel-/ledömhet, funktionsrubbningar, ljud från käkleden
Kind, tinning, käkledsregionen
Varierar, ofta
kontinuerlig
Gapning, tuggning
PIFP/AO
Värkande, tryckande
Oftast inga, obetydliga sensoriska symtom kan förekomma
Varierar/ tandregionen
Kontinuerlig
Psykologiska faktorer
TN
Skarp, kort, känns som
en elstöt
Oftast inga
Trigeminusnervens
utbredningsområde
Sekunder – några få
minuter
Taktila stimuli
Neuropatisk smärta
Brännande, stickande,
värkande
Sensoriska förändringar
Trigeminusnervens
utbredningsområde
Kontinuerlig, kan variera
i intensitet
Ofta: Taktila/
termiska stimuli
TMD: käkledssjukdomar; PIFP: persisterande idiopatisk ansiktssmärta, AO: atypisk odontalgi, TN: trigeminusneuralgi
rapeutisk hjärnstimulering (transkraniell magnet­
stimulering (TMS) och motorcortexstimulering) är
nya behandlingsmetoder för behandlingsresistent
neuropatisk orofacial smärta [45].
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
Korrekt diagnos är avgörande för lyckad behandling. Tabell 1 visar en översikt över de vanligaste eller mest typiska tecknen på faciala smärttillstånd.
Vi vill här ge en grund för den diagnostiska utredningen vid kronisk ansiktssmärta.
SLUTSATSER OCH FRAMTIDSSCENARIER
Under de senaste årtiondena har man fått allt större kunskaper om vilka processer som är involverade vid faciala smärttillstånd. Vi vet allt mer om
smärtans komplexa och multidimensionella egenskaper, och vi har lärt oss mer om vilka riskfaktorer
som predisponerar för kronisk smärta. Förbättrade och mer tillförlitliga system för diagnostik har
införts och vissa framsteg har gjorts inom behandling av vissa typer av ansiktssmärta, till exempel
neuropatisk ansiktssmärta. Många aspekter av ansiktssmärta vet vi dock ännu mycket lite om. Mer behöver också göras för att validera många av de metoder som används för att behandla ansiktssmärta
och ta fram nya och förbättrade behandlingar som
är effektivare och har färre biverkningar.
Smärtforskningen går snabbt framåt, även vad
gäller ansiktssmärta. Vid ansiktssmärta är bland
annat områden som molekylärbiologi, biomarkörer, avbildningsmetoder, genetik och samsjuklighet mellan smärta och psykologiska sjukdomar av
speciellt intresse. Man kan förvänta sig att de ökade
kunskaperna om smärtmekanismer och andra aspekter av ansiktssmärta kommer att leda till att nya
behandlingsmetoder tas fram. För patienten är rätt
behandling av största vikt. Behandlingen av kroniska
smärttillstånd måste baseras på en korrekt diagnos
och evidensbaserade behandlingsmetoder. I framtiden kommer vi också med största sannolikhet att
få se personanpassad smärtbehandling, där läkemedlet skräddarsys till varje patient efter dennes
Tandläkartidningen 2 • 2016
smärta och psykosociala och genetiska situation.
Med tanke på hur snabbt utvecklingen går framåt
på smärtområdet borde ämnet smärta betonas
mycket mer i tandläkarutbildningen.
ENGLISH SUMMARY
Persistent facial pain conditions
Heli Forssell, Per Alstergren, Merete Bakke,
Tore Bjørnland and Satu K Jääskeäinen
Tandläkartidningen 2016; 108 (2): 58–65
Considerable progress has been made during the
last decades in the understanding of the processes
involved in facial pain. The complexity and multidimensionality of pain is increasingly comprehended, and more insights have been gained into the
risk factors predisposing to chronic pain. In addition, improved and more reliable diagnostic systems
and approaches have been introduced, and some
advances have been made in the treatment of certain facial pain entities, such as neuropathic facial pains. However, many aspects of facial pain are
still poorly understood, and much needs to be done
to validate many of the methods used to treat facial pain, and to develop new improved, more effective treatment approaches with fewer side effects.
Science is advancing rapidly in the field of pain,
including facial pain. The special areas of interest
in facial pain research include molecular biology,
biomarkers, imaging, genetics, and pain and psychological comorbidities, amongst others. It is to
be expected that increased understanding of pain
mechanisms and other aspects of facial pain will in
the future bring some novel therapeutic possibilities.
For our patients a correct treatment is of uttermost
importance. Treatment of chronic pain disorders
have to be based on correct diagnosis and evidence
based treatment modalities. The future will most
probably also witness the rise of personalized pain
medicine, whereby treatments are customized to fit
each patient’s pain and psychosocial, as well as genetic characteristics. In the light of rapid advances
in the field of pain, much more emphasis should be
put on pain education in the dental curriculums. l
”I framtiden
kommer vi också
med största
sanno­likhet att
få se person­
anpassad smärt­
behandling,
där läke­medlet
skräddar­sys till
varje patient …”
63
TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 2
Forskning
Referenser
1. Greene CS; American
Association for Dental
Research. Diagnosis and
treatment of temporomandibular disorders:
emergence of a new care
guidelines statement. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2010;
110: 137–9.
2. Johansson A, Unell L,
Carlsson GE, Soderfeldt
B, Halling A. Gender
difference in symptoms
related to temporomandibular disorders in a
population of 50-year-old
subjects. J Orofac Pain
2003; 17: 29–35.
3. National Institute of
Dental and Craniofacial Research. Facial Pain.
http://www.nidcr.nih.gov/
DataStatistics/FindDataByTopic/FacialPain/PrevalenceTMJD.htm (access
2/18/2015).
4. Hansdottir R, Bakke M.
Joint tenderness, jaw opening, chewing velocity,
and bite force in patients
with temporomandibular
joint pain and matched
healthy control subjects.
J Orofac Pain 2004; 18:
108–13.
5. Dworkin SF, Huggins KH,
Wilson L, Mancl L, Turner
J, Massoth D, LeResche L,
Truelove E. A randomized
clinical trial using research
diagnostic criteria for
temporomandibular
disorders-axis II to target
clinic cases for a tailored
self-care TMD treatment
program. J Orofac Pain
2002;16: 48–63.
6. Grossi ML, Goldberg MB,
Locker D, Tenenbaum
HC. Reduced neuropsychologic measures as
predictors of treatment
outcome in patients with
temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;
15: 329–39.
7. Fernández-de-las-Peñas
C, Galán-del-Río F,
Fernández-Carnero J, Pesquera J, Arendt-Nielsen L,
Svensson P. Bilateral widespread mechanical pain
sensitivity in women with
myofascial temporomandibular disorder: evidence
of impairment in central
nociceptive processing.
J Pain 2009; 10: 1170–8.
8. Greenspan JD, Slade GD,
Bair E, Dubner R, Fillingim
RB, Ohrbach R, et al. Pain
sensitivity risk factors for
chronic TMD: descriptive data and empirically
identified domains from
the OPPERA case control
study. J Pain 2011; 12(11
Suppl): T61–74.
9. Svensson P, Bak J, Troest
T. Spread and referral of
experimental pain in different jaw muscles. J Orofac
Pain 2003; 17: 214–23.
10. Murray GM, Svensson
P, Arendt-Nielsen L.
Musculoskeletal Orofacial
Pain Mechanisms: Insights
from Human Experimental Studies. In: orofacial
Pain: Recent Advances in
Assessment, Management, and Understanding
of Mechanisms. Sessle BJ
(ed.). IASP Press, Washington DC, USA 2014.
11. Latremoliere A, Woolf
CJ. Central sensitization:
a generator of pain hypersensitivity by central
neural plasticity. J Pain
2009; 10: 895–926.
12. Maixner W, Fillingim R,
Sigurdsson A, Kincaid
S, Silva S. Sensitivity of
patients with painful temporomandibular disorders
to experimentally evoked
pain: evidence for altered
temporal summation of
pain. Pain 1998; 76: 71–81.
13. Fillingim RB, Maixner W,
Kincaid S, Sigurdsson A,
Harris MB. Pain sensitivity
in patients with temporomandibular disorders:
relationship to clinical and
psychological factors. Clin
J Pain 1996; 12: 260–9.
14. Sarlani E, Grace EG, Reynolds MA, Greenspan JD.
Evidence for up-regulated
central nociceptive processing in patients with
masticatory myofascial
pain. J Orofac Pain 2004;
18: 41–55.
15. Pujol J, López-Solà M, Ortiz H, Vilanova JC, Harrison
BJ, Yücel M, et al. Mapping
brain response to pain
in fibromyalgia patients
using temporal analysis
of FMRI. PLoS One 2009;
4:e5224.
16. Rottmann S, Jung K, Vohn
R, Ellrich J. Long-term
depression of pain-related
cerebral activation in
healthy man: an fMRI
study. Eur J Pain 2010; 14:
615–24.
17. Baliki MN, Chialvo DR,
Geha PY, Levy RM, Harden
RN, Parrish TB, et al.
Chronic pain and the emotional brain: specific brain
activity associated with
spontaneous fluctuations
of intensity of chronic
back pain. J Neurosci
2006; 26: 12165–73.
18. Schiffman E, Ohrbach
R, Truelove E, Look J,
Anderson G, Goulet J-P, et
al. Diagnostic criteria for
temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical
and research applications:
recommendations of the
international RDC/TMD
consortion network and
orofacial pain special interest group. J Oral Facial
Pain Headache 2014; 28:
6–27.
19. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. The reliability and
validity of self-reported
temporomandibular disorder pain in adolescents.
J Orofac Pain 2006; 20:
138–44.
20. Nilsson IM, List T,
Drangsholt M. Incidence
and temporal patterns of
temporomandibular disorder pain among Swedish
adolescents. J Orofac Pain
2007; 21: 127–32.
21. Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL,
Alstergren P, Anderson
GC, et al. Expanding
the taxonomy of the
diagnostic criteria for
temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2014;
41: 2–23.
22. Slade GD, Fillingim RB,
Sanders AE, Bair E,
Greenspan JD, Ohrbach
R, et al. Summary of
findings from the OPPERA
prospective cohort study
of incidence of first-onset
temporomandibular
disorder: implications
and future directions. J
Pain 2013; 14(12 Suppl):
T116–24.
23. Ohrbach R, List T.
Predicting treatment
responsiveness: somatic
and psychologic factors.
In: Greene CS, Laskin DM,
editors. Treatment of
TMDs: Bridging the gap
between advances in research and clinical patient
management. Chicago:
Quintessence Publishing;
2013 p 91–8.
24. Kotiranta U, Suvinen T,
Kauko T, Le Bell Y, Kemp-
Vill du bidra med en vetenskapsartikel?
Forskn
ing
Hit sänder du ditt manuskript för bedömning:
Tandläkartidningen, Box 1217, 111 82 Stockholm
E-post: [email protected]
Tel: 08-666 15 00
Fors
kning
ing
Forskn
Uni
inte tens vatt
all
en
– str
ikta h tid re
ygien
nt
rutin
e
ning
Forsk
rerad ing
ruktusbehandl ården
t
s
d
Me nering tandv
expo arn klara
kan b
Referen
tgra
nskad
– acce
pterad
för pub
licering
17 janu
ari 201
5.
rn
r ba
en
ad fö
pass i studi
rd, an nterna vården en
nd
tie
ndvå
ell
till ta t av pa mänta . Mod
ning procen om all l sju år på
a
vänj
til
in
en
för in ats. Åttiondvård från tre iga teck entifier
ta
er
t id
de
odell
tid
gsm r utvärd visions variera mma m för at
lin
re
ko
]
nell n som över , likso nde.
hand ar, ha
9 [12
En beungdom nventioperiode gga eller oblem ertaga
an 195 barnred
pr
ko
nd
h
gs
by lings
des
ett
svensk
oc ade av
jnin t före
omhä
myntang inom bygger påänjn
–do”
klar r uppföl för at behandpassat
how tillämpni [13]. De t för inv rar
as
er
an
de
ll–s
”te
un använd sla ell mer
s för
ngssät roduce
Holst
diken assade nalena vägagå man int a sedan
kan vårdsrädhöver ett
barn och anprd av An rat till ebär att (tell), vis epterar
av alla rige tandvå strukture och inn ta först net acc inte,
tand som be
cent
s,
rd
i Sve
rät Om bar ta. Om Till).
barn
en pro ton år vård [1, stegvi tandvå et. Be
näs
g.
läns
för häls n, Örebro
Inst
dici
och mesitet
univer
64
trom
6 Frids
up s
& Arnr
d 64
1.ind
64-7
5.
En an
har alys av
strikgenom vattenk
fö
uppn ta hygi rts. Re valitet
i rege ås. Ett enrutin sultate en i de
ntal
er fö t va
l inte spec
omfa iellt pr r att enrierar oca unita
r år
ob
ttas
h
pa
SA MM
av va lem är tientsä visar på en 2007
Livsm AN FA
ttenr unite
ker
–201
TT
vattne edelsver NIN G
va beho
enin
ns
4
gssy drick ttenkvavet av
i den ts mikro kets rek
tal
stem svatte litet
bie
mikro a unita
lla kva omme
et.
n, vil ska
liter organi r. Det inn litet gälndation
ken
unitv smer
för dri
att
int ebär att ler äve
d
drygt och nit stand tand- ning till nt i tag man (doman me tt tränin positiv
a är psyitteras llan tre ungdom
tter
mome provar
fortsa de och nå acår rem r me n- och edningarn em av iskt ett ow), sist nt, fortsär tid och beteen
att upp ogiska
obl
(sh mome
Varje gdoma
bar
n av
me
un liserad remissanl lingspr odontologniska
en för psykol g, ofta
detta n barnetobservatio
och
and d ett
cia
kro
ste
metod enligt
erin
d
till spe vanliga /eller beh n me följt av cent) och ger ma ns me används andling med sed d hjälp av
ma
t),
rebinatio
2]. De ädsla och
(18 pro ssa tre n sam rkning 14]. Beh behov tivt me
procen
kom
av
vårdsr sk art i ehov (27 onshinder [2]. De hälfte , förstä s [4, 10,bineras vid alterna
ing
t)
roblem a
r än
ser
ceptan er kom sseder .
kologi lingsb r funkti procen
me
gno
lingsp s på cirk
.
för
dia
ten metod lustga eparat
and
ven
behandmar elleivitet (15 ns står
[6, 15]
är, som a patienblem
m av epinpr med beh defrek studier
sjukdo iesakt samma er och
n
kild
pro erat i for sodiaz
lyckansvenska
bar
kar ker till
ens
iss
en
ngs
hög rsa
t rem att den handli
gäller art har ats i två
plic [2, ben
Vad
sk
ter
era en
misso ala antale de så sla/be
nd kom den
era
räd hov, ibla hållan r ofta psykologi t rappor
utvärd(strukav totkombin
rds
för
bli
a och
rd
procen
tandvåxt vårdbekosociala andling
DIE N beskriv tandvå på ”tell–
ofta
- 80
d
STU
att
såväl
till
har ett kompleeller psye och beh
ME D dien var änjning ), basera m specia 2
att han
TET
ka
för
SYF med stu l för inv
ier
som dicins tagand
ndling förd ino barn 4–1
em som
ttare:
öm
strateg sprobl ogiska Syftet model
gsbeha genom
av me händer
d för rädsla/
Förfa a Fridstristoar av andling makol der- specifik
Om nde.
onerinen” och standvår dvårds
ret
cial nti,
ert
3].
rga
exp
far
Spe
beh
hän t.
rep
d
äva
Ma ötdl,
tod
odo na.
av tan
ungdom
tidskrt finns en rädsla och ska somogiskt om rsta vik - turera do-me
ilstu
(bild), rden, Ped
edning
och
t Esk
De dvårds
kologit psykol är av stö ste me
show– barn- med anl
• 2015
tandvå jukhuse reta.
en 4
tan
äl psy
as
rad
iss
ning
em.
tera tar såv . Ett got andlingden viktiga
Mälars : marga e
artid
,
användaka liseefter rem sprobl
Tandläk
år
omfat er [4–10] ärtfri beh tesi är och ska
E-post [email protected] , docent
tas ors
nes
andling
et
tod och sm
ala
vän
fridstro a Arnrup hef,
beh
me
frih
e
gsc
trum
av lok smärt kan för
Kristin
tagand dning
metoforsknin ens cen
uppnå g som
ötdl, ndvård andvård,
ktade
Använ för att handlin
deinri
Folkta cialistt forsktoden tandbe
beteen
för spe logiska, Örebro
pade
vid all a [11].
nto
Odo nheten
tilläm
ärt
a
p
sm
g.
gse
oft
ska
nin
stin
Den
land oveten
64
ber 201
r krä
vs
upp
cks
e bö
n för
ant
0 CF r överst alet od vattne - bak märksam
U/m
iga 100 lingsb t och terier
mats
L). I
Leg (non-t är Pse
per ara
den
na art milli- fektio ionella uberc udomo
ikel
7]. För ner i sam; patoge ulousM nas, aty
re
yco
pis
ner
höjd
ban
antikr d me som getbacteriumka mykooppstit d tandb t up
, NT
er mo ehand phov till M)
t leg
ling
inionella
[4,
bakter5, 6,
ier
en (10
för pub
25
-03-
3
Referent
granskad
licering
25
2015
januari
.
– acce
pterad
för publ
icering
27 janu
ari 2015
.
Intrav
har bli enös bis
fos
osteo vit ett od fonatb
eh
fallpr nekroser ontologisk andling
DVÅR D
ÄLDR ETAN
TEMApå
avläg esentatio i samband t beha
ndlin patienter
snan
ne
gsprob med
de av r visar påmed kirurg
can
tände
lem
r på risen altern iska ingrep genom cersjukdom
Bisfosfo
kpati ativ me
p i mu risken
ar
vid beh nater är en
enter
tod för
för
nn
andling
grupp
.
atrau en. Dessa
av oste av medicin
matis
olytiska
er
kt
sjukdomsom använd
Forskning
s
ar. Intr
ave
ing Några
des
ukupp
ett mis
regelver dteknisk ket, då iska prod ­
en ökn
finns man ofta inte innebär det sam­ gällande
tan regelver
ka labo
en av
icintekn
bara
vården
är i
Tillsynicintekniska ssade med tandteknis mycket
Inom krångel som en utan alen. Det regelverket
vård
utan det med specialanpa lätt för de då det är els är
strativt liteten på för person ryka att
ket
stad
vården
som
varit
rar kva etsbördan att underst våra för
ceras har inte tå regelverter som me delsver­
igt
m
.
förs
eme
av arb get vikt
ter. Det na att förs produk ter. Läk kunskapen
för att problem råden ino
vet för produk
ter i
manhan tillkommit undvika varsom
ratorier
att man
ans
att
att
gör allmänt skri dtekniska visat på bris ket och tande
inte har hjälp för a har olika man säga
vad man
än tan oner har
regelver na är brist för då
som en ghetern nklat kan regler för
annat
iska
per
ekti
ndi
vare
y­
ska
My
– före lutar om
icinteknut. Kun tagit ans erns för­
kets insp
har tills
rden
bes
).
knik
gen
(IVO) det vill om det meddet fullt
tandvåalstyrelsen n
egentli på tandte ersedeln s
er
rde d och Omsorgdvården, annan
● Soci
inte följde vad mannteckning kallade ord dläkaren
tan
tandvå
a och
inom onen för Vårgör inom
nam
den så
etet är
avseen
följt tan
dläkarn
ekti
man
till­ man satt sinigare del avför att man ng, att arb enligt
● Insp
rna, tan
r vad
t
at
isni
(tid
och har
nen öve r vårdgiva
regler inom tand­ klaring man ansvare arnas anv och tillverkt med det
öve al
r om
t
st­
er
ghe
säga
ltillverk utforma
son
dning­
Här tar
l, utru
besluta använd
i enli
vårdper delsverket ter man tala materia arbeten och materiakorrekt metoder, grundutbilatt man
ka
duk
eme
p,
och
iska
den
rade
● Läk
säkert accepte tandteknis ell kunska dning av
r de pro
a våra
tandteknrierna
de
utre
syn öve det vill säg ent samt
över allmänt
aktu
rato
etena
vid
en
yn
ut
arb
med
vården,och instrum kniska labo ) har tillsstrålning som lärs pletterat genomföra en på
litet
dte
(SSM
er
kom och kan
ningar e de tan
att kva
igheten som avg
isning
arna
ner
re.
ser så
rens anv gen är
inklusiv erhetsmyndprodukter talröntgen iljön.
har rutiga avvikel och så vida
ntli
lsäk gen av
tandläka
el den r arbetsm t in­
del ege ning” där
● Strå
ällas, känt att
nin
allvarli
nde
öve
exemp
använda slag, till har tillsyn för regelbu men gör kan säkerstoftast inte ades orderse beskriv
t
ons
rier
rå­
av olik iljöverke t genom
Det var tidigare kall nstrukti
4 • 2015
laborato alda omnska
”ko
etsm lsverke
tidningen
● Arb
kniska gar av utv
som en
i det som
ede
sve
läkar
dte
em
akta
Tand
från
tan
nin
rier
Läk
betr
tare:
ner av e gransk
arbeten laborato n att
Förfat glund, ,
spektio fattand dtekniska och från
skar äve
Ber
, ötdl
om
tan
gran
rier
et
av
även
Anders etslektor
rato delsverk
såsom
universitodontologi, n,
den, kniska labo
ltete
. Läkeme
Inst för ka faku
tandte EU/EES
Medicins ersitet. glund
utanför
Risk för o
extremt tajämlik vård av
ndvårdsrä
dda
Referentgransk
ad – accepte
för publice
rad
ring 12 april
2015.
Samtliga
rädsla hosSveriges landsting
behandlingvuxna. Men det erbjuder beha
ndling av
är stor
och ersä
extrem
ttning regle skillnad på hur
och i vilke tandvårds­
ras.
n omfattn
ing
Den 1 janua
tandvårdsla ri 1999 genom
fördes
gen [1] och
lagen om en ändri ng av
allmän försäk
för tum
dör ock örcellerna
utan
så. Gen
om att patiente
återföra ns ben
ing
de tidi märgsce
för publicer
gare insa ller Godkänd er 2015.
mlade 4 novemb
[3], se Fakta
relsen beskr 1. Meddelandeblad
ev vilken
et
vård som från Socialstyskulle ersätt
as av
ndvård
God äldretaaning
tm
u
r
o
en st
s
en ho
nskap
r i ku elverket.
briste
reg igare
at på ekniska
s­
tid
int
som
har vis
ktion
oner t medic ning i det konstru .
de
ser
pekti
en
ets ins iker om rens anviskta som konsekven
ka
t
tra
m­
lsverk dtekn
till exe ser
mede och tan att tandlän är att be r detta fåt
som
ke
et
ikel
Lä
kare
känt
sområd r av avv delser.
fall dä
ntlige
tandlä ofta inte edel ege teras tre
hän
tandvård älninga
inom ts via anm negativa ras utifrån
är
r
ers
t
sen
dela
De des ord
r pre
andra
kallade diskute
initiera
er
ini­ pel kan ha ingar, så mer att
kalla ivning. Hä
r und
rkn
kom
ökat adm ätt­
ter lydeklassifi­
med
beskr
förb
och bivesådana fallk.
sa
lever
snöje
a produk
univ
.ber
Umeå anders.p
E-post:
u.se
@um
2015
Altern
kan h ativ metod
vid tanjälpa riskpa
tie
dextra
ktion nter
det
gerar
Så fun intekniska
medic erket
regelv
Godkänd
Refere
– acc ntgran
eptera ska
d för d litteratu
pub
liceringröversi
10 sepkt
tem
Forskning
en
upp ögon
vården fått
utveckling
er och tand
myndighet en god munhälsoen betydande
re år har både
finns
att säkra
- och
Under sena ning det innebär gen. Fortfarande
rg och hälso tioner
för den utma delen av befolknin tandvård som omso
get samt reflek
ng av nulä
inom såväl
hos den äldre
rivni
ntial
n.
spote
vårde
en besk
utveckling denna artikel ges utveckla äldretand
I
senaste
sjukvård.
igheter att
växt och de
tida möjl
ndvård har
över fram
äldreta
undervisa
allt mer i fokus. ter som
na- och
et hamnat
ingar, både
har områd likställs ofta med patien
dig
d
mun- åren
största utman
och nödvän
rdens allra t, är att säkra en god
Äldretandvår ande verksamhet . Från att vara
En av tandvå
internationellden demografiska utvecksa har rätt till uppsökett olyckligt synsätt för att klara
är
tionellt och
hjälp
Trots att
allt färre tandlö e. tandvård. Det av andras stöd och
hälsa hos äldre. allt fler äldre och
rat områd
oberoende
mot
varit ett prioriteutvecklingen helt
lingen går
på
ndvård inte
har äldreta vuxit fram som ett svar
Ämnet har
5 10:33
-03-2
2015
Figur I.
72
10:3
und s
7 Bergl
.indd
72-77
72
Tandläkartidningen 2 • 2016
Forssell et al: Kroniska smärttillstånd i ansiktsregionen.
Accepterad för publicering 10 augusti 2015.
Referenser (forts)
29. Dimitroulis G. A new
surgical classification
for temporomandibular
joint disorders. Int J Oral
Maxillofac Surg 2013; 42:
218–22.
30.Headache Classification
Subcommittee of the
International Headache
Society (IHS). The international classification of
headache disorders. 3rd
ed. Cephalalgia. 2013; 33:
629–808.
31. Forssell H, Jääskeläinen
S, List T, Svensson P,
Baad-Hansen L. An update
on pathophysiological
mechanisms related to
idiopathic orofacial pain
conditions with implications for management.
J Oral Rehabil 2015; 42:
300–22.
32. Jääskeläinen SK: Clinical
neurophysiology and
quantitative sensory
testing in the investigation of orofacial pain and
sensory function. J Orofac
Pain 2004; 18: 85–107.
33. Forssell H, Tenovuo O,
Silvoniemi P, Jääskeläinen
SK. Differences and similarities between atypical
facial pain and trigeminal
neuropathic pain. Neurology 2007; 69: 1451–9.
34. Baad-Hansen L, Pigg M,
Ivanovic SE, Faris H, List
T, Drangsholt M, et al.
Intraoral somatosensory
abnormalities in patients
painen P, Suni J, Forssell H.
Subtyping patients with
temporomandibular disorders in a primary health
care setting on the basis
of the research diagnostic
criteria for temporomandibular disorders axis II
pain-related disability:
A step toward tailored
treatment planning? J
Oral Facial Pain Headache
2015; 29: 126–34.
25. Kotiranta U, Suvinen T,
Forssell H. Tailored treatments in TMD – where
are we now? A systematic
qualitative literature
review. J Oral Facial Pain
Headache 2014; 28: 28–37.
26. Bakke M, Hansdottir R.
Mandibular function in
patients with temporomandibular joint pain – a
3-year follow-up. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2008; 106:
227–34.
27. Loveless T, Bjørnland T,
Dodson TB, Keith DA.
Efficacy of temporomandibular joint ankylosis
surgical treatment. J Oral
Maxillofac Surg 2010; 68:
1276–82.
28. Schiffman EL, Velly AM,
Look JO, Hodges JS,
Swift JQ, Decker KL, et al.
Effects of four treatment
strategies for temporomandibular joint closed
lock. Int J Oral Maxillofac
Surg 2014; 43: 217–26.
with atypical odontalgia
– a controlled multicenter quantitative sensory
testing study. Pain 2013;
154:1287–94.
35. Hagelberg N, Jääskeläinen SK, Martikainen
IK, Mansikka H, Forssell
H, Scheinin H, Hietala
J, Pertovaara A. Striatal
dopamine D2 receptors
in modulation of pain in
humans: a review. Eur J
Pharmacol 2004; 500:
187–92.
36. Finnerup NB, Attal N,
Haroutounian S, McNicol
E, Baron R, Dworkin RH, et
al. Pharmacotherapy for
neuropathic pain in adults:
a systematic review and
meta-analysis. Lancet
Neurol 2015; 14: 162–73.
37. Van Hecke O, Austin SK,
Khan RA, Smith BH, Torrance N. Neuropathic pain
in the general population.
A systematic review of
epidemiological studies.
Pain 2014; 155: 654–62.
38. Nurmikko T. Trigeminal
neuralgia and other facial
neuralgias. In: Cervero C,
Jensen TS, editors. Handbook of Neurology, vol 81
(3rd series). Elsevier BV,
2006. P 573–96.
39. Attal N, Cruccu G, Baron
R, Haanpää M, Hansson
P, Jensen TS, et al. EFNS
guidelines on the pharmacological treatment of
neuropathic pain: 2010
revision: Eur J Neurol
2010; 17: 1113–23.
40. Dworkin RH, O’Connor
AB, Kent J, Mackey SC,
Raja SN, Stacey BR, et al.;
International Association
for the Study of Pain
Neuropathic Pain Special
Interest Group. Interventional management of
neuropathic pain: NeuPSIG recommendations.
Pain 2013; 154: 2249–61.
41. Jääskeläinen SK. Traumatic nerve injury: diagnosis,
recovery, and risk factors
for neuropathic pain. In:
Castro-Lopes J, editor.
Current Topics in Pain.
Seattle: IASP Press; 2009.
P 165–84.
42. Kehlet H, Jensen TS, Woolf
CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and
prevention. Lancet 2006;
367: 1618–25.
43. Jääskeläinen SK, Lindholm
P, Valmunen T, Pesonen U,
Taiminen T, Virtanen A, et
al. Variation in the dopamine D2 receptor gene
plays a key role in human
pain and its modulation
by transcranial magnetic
stimulation. Pain 2014;
155: 2180–7.
44. Benoliel R, Zakid Y, Eliav
E, Sharav Y. Peripheral
painful traumatic trigeminal neuropathy: clinical
features in 91 cases and
proposal of novel diagnostic criteria. J Orofac
Pain 2012; 26: 49–58.
45. Lefaucheur JP, AndreObadia N, Antal A, Ayache
SS, Baeken C, Benninger
DH, et al. Evidence-based
guidelines on the therapeutic use of repetitive
transcranial magnetic
stimulation (rTMS). Clin
Neurophysiol 2014; 125:
2150–206.
Delta i debatten i Tandläkartidningen!
[email protected]
D
et är mycke
mig som t glädjande för
fri
ler att ingå
se att nytillt debattör i dag att
SKL:s regi, i nationella patien
för SKL:s rädde direktören
tenkäter
(Sveriges
primärvårdesom till exempel
i
som Hans
görs inom
bra, vilket
n och
för vård ochner och Landsting) KommuKarlsson
kunde fungera
avdelning NPÖ (Nationell som naturlig del
inledde sitt
im
omsorg,
plantatdesign
detta im­
debattdå debatten om 2007).
Den senare patientöversikt). i
rapporterades
al
”Detta mås
frågan har
(Albrektsson et
i ”tandvårdsf
jag
er
plantat var het
Hans Karlss
missuppf te vara en
Hans Karlssförstått att
rågor”
att döma bekymm ng
on hävMan fick av allt
on har ta- finns statsvetare, . Han skriver att
attning eller
nedslipni
dar i sitt
git tag i genom
inlägg att
kombinerade
en
det
ekonomer
i SKL:s korrid
s
man
slarv
om
först
enderade arbetar
SKL
ig formuleri
att lyfoch juriste
ta tandv
orer, som
in situ (rekomm
om lagar,
r
belast som rör med stort engageman
belast­
ården i frång.” ganinom
av implantatet
förordninga med kunskaper
tandv
med senare direkt
valtning
e-hälsa. Sen
r och offent
ursprungligen) a – nedslipningen leddering att ”även ård. Men hans g i frågor
ska
är det
ord till handl
lig förformu
deras huvud företräda medle
tänka in
on av
ning av detsamm
ing. Vi får bara att gå från
mig min
mmarna
tandvården lemannapersp
gamla
i benet och destrukti
se tiden an.
i
Så må vara
ektiv.
till vibrationer
inte var bra attgor inte finns bild av att tandv ” ger
fallet,
vilket
att
men det
årdsfr
med i SKL:s
det sakna
ganden.
implantatbädden,
jag sa var
r din
självklara å- ”tandvårde
direktbelastning.
niga (odon s odontologiskt
n har Gö också
åta- barn
kombinera med
rd att
sakkunansva
hör för
får regelb ettrös
det! Både tologisk kompetens)
t
or­
att
unden tandv
alla
Socialstyrel
påvisade
. Så är
måste vare
har odont
OSS in på nästa
sen, TLV
ård”.
en missu
im­
DETTA LEDER
ologiskt
slarvig formu
ppfattning Detta
sakkunniga och IVO
l benförlust runt
vårdsfrågor
eller en
lering
sak till marginel trauma. I olika studier
när
behan
.
tandVem är ”tand
dlas eller
om den borde
utreds (även
vården”?
plantat – kliniskt t säkerställd korrela­
mell så är
förstärkas
För att
det
här och där).
fann man statistisk ll kirurg och prote­
tioner som landstingen (de vara fororganisation mellan individue
ta ansvar. SKL företräder) som
Sedan kan
ut på offent
uppdragen har detliga
läggas
Avslutnings eller privata utföra
Raimo
vis vill jag
re.
tandläkare, Pälvärinne,
förtydliga
doktorand
det
i samhäll
Periimplant
nde kropp?
på en främma
P
om peri­
lötsligt kom rapporter
en forsknings­
implantit. Om
ade 6 procent
grupp rapporter
med denna
av alla implantat
annan med 12.
farsot, kom en
18. Beroen­
första tala om
peri­
Då började de
refererar procenten
de på om man
patientnivå
implantat­ eller
implantitit på
upp till 50 procent. igen
kunde man se
kände inte
Men många klinikernågot implan­
de sett
sig. Visst hade
l benförlust, men
tat med grav marginel
ligen rap­
av de ursprung
inte i närheten
. Utanför paro­
procenten
6
porterade
kliniker fann
denna
dontologiska specialist
att betvivla att
man starka skäl
diger
betvivla
implantatens
”...starka skäl att
tt
Deba i Tandläkarförbundet
tatens
att denna implanrealitet.”
digerdöd var en
INNEHÅL
ENZYME LER
PROTEIN R OCH
ER –
MUNNEN SOM
SJÄLV
Replik: SK
L saknar
odontolog
isk kompe
tens
sodonto
logi
vid Malmö
högskola
rv
ärke
Så st
Debatt
ser
ta diagno
ed sällsyn
unhälsa m
Osäker m
V
per i
E.
B, Björck
n (Berglund syndrome
i EDS-gruppe Ehlers-Danlos
-rela
-relaWomen withience low oral health cial
Orofa
(EDS) experof life. Journal of
y
ted qualit 6(4):307-314).
Pain, 2012;2
synsyn
-Danlos
i från Ehlers Riksförbund,
tanddrom (EDS)den nya tand
applåderar Men vi vill upp
grupvårdslagen. att de grup
märksammastora bekymmer
som har
samhället
Gör din
röst hör
d
Ge inte
E
d beförbunion och
sat
dläkar
s Tan organi
att
verige en stark ärke för mhet
höver ligt varumden verksaom förett tyd bedriva ar, gen g att
uppdra
kunna medlemm
det i
ni
som t förbun
grupp
get
ötet,
stadge och
dsm
ens
ra
bun .
tyrels att änd
få ett
utförai förbundss g med i syfte att
bund.
ftta
Vi
rna
kra
kar för adga
ett
tar nu nisera sta e Tandläbunds org et
moder och levanddläkar förotydlig vilktandstarkt riges Tan ge varit att driva ett
rt
på
Sve har län
relsener,
n
det svåla frågor
undssty
rt
atio
decembndnis
r av förb tet i
geä
har gjo sionel
l Dela undsmö en stad
ibland as profes
på förb laget oms fram.
alla er
läkarn llt sätt.
med bund,
då förs t lade
TEN
förs
för
s
kraftfu
TAK
ring
KON
dläkar svagat
dHAR
es Tanmmar, fören lokal
är me
TID IGT Sverig
SAM
dig somnikationsmedle saknar takt med
utgör
med
som kare och bundet
kon
takt a kommu itala. Vi
ekt
för
kon
dlä
dir
t och
dig
re
tan
r vår
dsen
dläkar
närma ser öve ckta ochbundsmöte kari förbun
då Tan sation och
Vi
try
dlä
eng! Vi
a.
lem. r, både
för för r för tan a förjar en organi mmarn ändrin arbetar intdsstyrna
bör
ale
bli
kan
s his
.” Så
forme tesplatse t för hel . Tveka
medle ska det
grupp
förbun stärka
m
n i vår bundet
ändrar nya mö är viktig med oss idéNu
stadge drag som t – att
n.
mt ide dläkar för tagit fra
t
är
och
par
ens
öte
fra
nde
De
.
du
det
ska
reler
gor
att
styrels d det upp bundsm d. I gru tsatt
tankar gör och
vi hål kallar Tanm förbunmedlems ien på
nas frå tyrelsen dig med d vad vi
n for
vi
dsivt mefått av för kar förbun
dss
text som vi ino re i vår a histor
me
a av
vi äve alla tan
en
bun
dlä
na
att
hör
hel
:
liga
rels es Tan säkra
öpp
att
d för
och
toria bli tyd kan läsa
e-post
inte ska vara kter.
Sverig tet är att e förbunsammans ann på
et.
för att ing. Du
and
er. Vi ot synpun gruppe orbund sli@
re
För
till
Syf
DIG ?
ett lev det här
kry ter an.
tydliga ksamta em når stadgeandlakarfen på kan ande
sid
ER FÖR
en att
kan ha . Vi gör a tar ett dets ver
för
@t
hem
els
Du
SA RAD yder ord a det
te.falk dsstyr
vår ord tandläkare reningarnkar förbun
R DES
n bet
ste gör riYDE
jeanet a förbun det och forande@
BET
riksfö Tandlä
gruppe vi må t för Sve föris,
VAD
på
för
se, hel karforbunn på ord
stadge
Christid re
svar
möjlig dläkar a
mans , vår
laos
Lära
oss i
sam
Niko ogiska
tandla Göransso e.
Tan
gör
riv
till
ll,
nhet.
!
ges
det
bed
TE VI
i mu
Odontol pus Ekseng
bun
d att la sin
Hans orbundet.s
dring
T SAT
reni
Ham
Sveriges
kar förlitet börjar
defö
utveck så att
lakarf
RA ÅRE Tandlä
bli än t /.../ bun
eran
zén,
FÖR
Stud
s och ksamhet grad
vad
livskvar Fran het
a det ensiv
bunds
Pete
sam
pränt n: ”God
ver högsta
dläkarför
,
n Verk
”Nu skbetar intrka Sverige
Tandlä
Tand
s tan
– Ege
missio riges tandläden i
Nilsson
läkare
Sveriges
Sve
Vi ar att stä
ndagen niKenth läkarna
Tand
und.”
and
nen. bund ger ningar
morgobundsorga ter
Tjänstet
med läkarförb
kar för förutsätt fessioens ochr en för myndighe pere
nd
t
r dag
2015
öve
kvatta
Ta
båd
karna ecklas pro
mo
a
n3•
stö
höj
inge
arna
. Vi beh r stark
en paatt utvständigt tandvård
läkartidn
läkare som stå medlemmlt. Allt för
Tand
nellt, i svensk bättra ningen.” arbete
sation stärka fessionel
t
.
över
liteten med för i befolk för vår
och kan och pro
klass”
det beh
d.
och där la hälsan visionen,t i världs pas att
sonligt ker vår kar förbun
n,
ora
lite
hop
tsä
den stjärna
vi
kva
den
tien h Tandlä
Led kap och vs av och r under
Oc
ive
dri
uns
är ”K är vad vi dlem skr
. Och
Detta du som me
handen
oss i
även n.
håller
parolleistorien
”H
l
l
l
l
l
l
zendium.s
e
l
Tandläkartidningen 2 • 2016
26
Debatt
o Hote
resistens
Förbättrad oment)
Torque (vridm attning
ialutm
och mater
till:
Alla priser är
NYH
ET!
J.W. 3-års stu
van
die
presenDijken/U. av
Palle
i sep terad på
sen
tem
IAD
se ab ber 2014 R
www.d stract på –
entsp
ly.se
l Son V
ida
10 eller
08-676 54
www.fd.se
kräver
men det
aktörer
t i vårt land,
hög kvalite mellan vårdens alla
samarbete in.
p. Om behand
nu lyftas
säker kunska
a finns det
och akadem
en måste
bygger på
inom
a är effektiv god tandBarntandvård
rat område
av 100
lingsmetodernttningar för en
ett priorite ng. Barntandvård
är det 23 lagat
som
GARNA
fram som
har
livet, något
SEXÅRIN
forskni
bättre förutsä
i tandhällaga eller
resten av för individen och
det
odontologisk komma med
behöver
garna är
lla
hälsa under
också
barn som
r natione
pengar bådeingens/regionerBland 19-årineller lagningbehöver
kan spara
standoch vi behöve
karies
mjölktänder.
llet. Landstför barntandvårsoregistret, barn- och ungdom måste
karies)
t som har
för samhä
målet
66 procen
er för
skador (tidig vid förkostnader
1 000 kronor.
samma
riktlinj
årliga
initiala
de,
är
minst
nas
gemen
ar. Då
kostnadsefttas till
er kronor
nade. Bakom a finns alltvården. Det
, säker och vore oetiskt.
den uppska
2,2 miljard inte vet
inte medräken, goda siffrorn
alltså ca
och
man
vara en effektiv
Allt annatGunilla Klingberg,
sjukdom
per barn,
anblick
pengar om
och sätandvård.
, Malmö
en hel del ar som behömycket
fektiv
effektiv
nde
så sta
r
är
Professor
långt
Det
lagretoch
så fortfara
ungdom
man bedrive
Mejàre,
räcker.
Ingegerd Malmö
fullt ut att
många barn
emerita,
allProfessor
ker vård.
etod ska
-Blicks,
ver vård.
ro och
lingsm
till
vetenStecksén
sig
Christina Professor, Umeå
psINTE slå
Val av behand
tillgängliga med beRDEN FÅR
på bästa
nytt. Kunska
,
TANDVÅ
tid baseras
tillsammans
var ju inget
de inte
Svante Twetmann
underlag het och patientens/
säga att det så omfattande att
, Köpenham
skapliga
Professor
gemensamt
är
erfaren
Brist på
luckorna ras och vi har ett
handlarens rnas önskemål.
digkan negligegöra något åt saken. behövs
vårdnadshava r inte med nödvänr att vi
det
ansvar att
n visar att inom de
det betyde
ister som
evidens innebä
är
men
–
gninge
lingar
gör fel
nare är pedodont luckorna.
Kartläg
lingsforskning ungunderteck
het att vi vet om våra behand metod
n av kunskaps
Samtliga
äggninge
klinisk behandn inom barn- ochförutt i SBU-kartl
inte säkert säkra, eller vilken
medverka
och
iv.
flesta område en. Vi har goda
av
seffekt
effektiva
onokostnad
lingsforskning
domstandvård
som är mestett etiskt som hälsoek
att
för behand
sättningar
extra viktigtar
Ur såväl
tiv är det
ungdom
perspek
och
miskt
barn
som ges
den vård
BLAND
exkl. moms.
Erbjudandet
g
-sterila
ila och icke Lä
NY - Ster
tt,
smart oc
h
gäller
effektivt.
Digora ®
Optime
är ett intra
Intuitivt,
oralt bild
lätt att
plattesy
lära, sma
• Överläg
stem för
rt och effe
sen bild
dental
ktivt diag
kvalitet
radiogra
• Alla intra
nostikve
automat
& units!!!fi.
orala form
rktyg
iskt varj
A-dec. stolar
at (0,1,2,3
e gån
ire SA• Prisvärd
pågALLA
FKG Denta
rande!
och påli
och 4C)
kg.ch
tlig inve
der är frustre
www.f
stering
Driftkostna
kostnader
e
RANTI
5 ÅRS GA
edsställand
”Det är otillfr
ssionen och
för profe också
borde oroa are.”
beslutsfatt
därför dina
Säkerställ från A-dec!
t
med kvalite
Världsleda
nde levera
höga krav.
ntör av
innovativa
Dentalmind
bildlösning
röntgen.
Dentalmind marknadsför
ar för tandv
Soredex
Boka en
årdskliniker Tel: 08 564 373 70
3D-röntgen,
demonstrat har de senaste
med mandental.se
och
intraoral
ion eller
www.big
och extrao
beställ direkt smartaste digita
ral
la bildlö
på denta
sningarna.
lmind.com
eller 0346488 00.
5 • 2015
tidningen
25
7 10:59
2015-05-0
Tandläkar
Kursg
4
ivare:
Kursa
ffekt
Ingen skruve
Exakt styrnin
Kundservice
Castill
tera? Skriv
Vill du debat karforbundet.se
Digora®
tandla
Optime
-system
redaktionen@
effektiva
et gör ditt
re. Ett diag
dagliga
Ledand
nostikve
arbetsflö
e kliniska
rktyg för
de enklare
alla intra
resultat
effektivt
och
vid upp
orala app
med hög
repade
likatione
sta tillfö
tillfällen
rlitlighet.
r.
, automat
iskt och
Inbyteskamp
anj på Digora
vården
Byt upp dig
! era barntand
till det sensaste
rit
Vi beta
16 500 kr för
iolar
t.pr
din gamat
la scanner!
gs
gs
Ordinarie
da
da
är
pris
t
är
59
000
t
De
kr
: pris för helt ny mode – 16 500 kr inbyte = Ditt
: De
opop
pr
ireere
rn scanner:
rtirup
42 500 kr!
ti up
soso
eses
sprvep
ofof
PrPr
4 mm
När
tienter vi i tandvå
makt skadar vi rden bötfäll
att
relation
er våra
ett öve bötfälla
en.
pa­
svar förrläge. Den en annan Du som har
per
säkra det inträffadömda har son har
på att
ensam
det allt de. Hur kan
an­
id är
patientevi vara
300
ns fel
pengar kronor elle
kommerna som slar r 600 kro
vet kos nor – de
att kos
mer i
tade
ta
en
patient förstörd oss oändlig patiente
n
rela
. Den
t
växling tion och mycket
förl
skursen
ora
är inte d
till
”Förtr
att by oende tar
blixts gga upp oclång tid
nabb
t att rash går
era.”
Det sma
rta verk
tyget fö
alla intra
r
orala bild
behov.
tvecklingen
togener är av resistenta pa­
alarmerand
iciner lyckat
fektioner
e. In­
s uppnå [3].
som
enorma invest
Parall
naste decen under de se­
nierna
vi även behöv eringar tror jag ellt med
systemet
värsta fall tämligen banala setts som
er vidta andra därför att
och om det
tror också
kan
leda
sjukdo
går
åtgärder.
att
Bara i Europ till att patienter i dag i
Jag hovet m borde en konse att förebygga
åtminstone andra alternativ
avlider.
a dör varje
kvens bli
av antibi
niskor av
jarder som lika kraftfulla somkan vara
otika minsk
att be­
infektioner år 25 000 män­
be
vi visat i
antibiotikar
ar.
flera
mil
som orsaka
kemedel. läggs på utveckling de mil­
skott av Lacto studier – barn Detta har
av nya lä­
högteknolo esistenta patogener. ts av
lä
bacillus reuter som fick till
och använ
terna att gisk sjukvård, där Att i en
i var
de
ENLIGT SOCIAL
rädda männ
möjlighe­
I dag diskutmindre antibiotika friskare
STYRELSENS
kant, risker
iskors liv
gick
[6–8]. metalleras samba
riktlinjer
bara en
munhälsa
ndetBemä
grund av a patienters hälsa ökat mar­
och sjukdo
mellastrar
och sjukvå procent av de totala 2011
infektioner
n
och
mar i övriga tning
rdskostnad
kum har
hälso
där inget liv på
utmat
förebyggand
de
erna
effekt är
antibi
i
Sverig
oti­
numera en
e till
Viktiga
minska symtoe [4]. 99 procent
reell
lades
detta globaåtgärder för att komm risk.
m eller, i
Gör din
sjukdomar
bästa fall, på att
la proble
a åt
när
hörd
bota
m är att minsk
vi
röst
fått
borde se
helt annor dem. Fördelninge
a an
är bättre
lunda ut
eftersom n
att föreby
det
gga sjukdo
mar än att
skärande
Optimalt
patie
nter b
öter fö
r uteb
livand
e
Min
om ett teori är att
veckla uteblivandedet finns
någ
tientensoch lära av. . Något för ot bak
Det är
oss
fel.
Jag
inte allt att ut
tandvå förstår att
id pa
Intäkterrdsfabrikendet blir drif
patiente na uteblir när pati tstopp i
enter
tills
n. Stol
en stod ammans uteblir.
tom och med
kunde
ha
S
Förebygge
r hål
tandköttsp och
roblem
U
Vill du
redaktione debattera? Skriv
n@tandlak
till:
arforbund
et.se
hejda antib
iotikares t filsortiment istbretningse
Race, ett en
till rens
nning
från kanalsök
Klingberg
Debatt
Gör din
STÄRKE
röst hörd
MUNNENR
S
EGET
FÖRSVA
tion
Rit: En avstötningsreak
Så kan vi
Gör din
röst hörd
Foto: Gunilla
Debatt
Debatt
till:
ttera? Skriv
Vill du deba arforbundet.se
n@tandlak
redaktione
Gör din
röst hörd
Debatt 24-25.indd
25
rrang
ör:
•
•
•
-05-0
2015
8
7 10:5
•
65