Rörelserädsla

Rörelserädsla hos barn och
ungdomar
Jenny Åström, PTP-psykolog
Sektionen för Beteendemedicinsk Smärtbehandling,
Karolinska Universitetssjukhuset
[email protected]
Agenda
•
•
•
•
•
•
Definition av rörelserädsla
Föräldrars respons
Psykologisk flexibilitet
Beteendemedicinsk behandling med ACT
Litteratur
Frågor
Vad är rörelserädsla/kinesiofobi?
Rörelserädsla
”en specifik rädsla för rörelse och fysisk aktivitet som (felaktigt) antas orsaka
ny skada”
(Vlaeyen et al., 1995)
Kinesiofobi
”en överdriven, irrationell och begränsande rädsla för fysisk rörelse och
aktivitet som ett resultat av en känsla av sårbarhet för smärtsam skada”
(Kori et al., 1990)
Kognitiv-beteende rädsla-undvikande
modell
Föräldrars respons på smärtan
• En del föräldraresponser till barnets smärta
har visat sig vara associerat med högre
smärtintensitet och funktionsnedsättning
(Claar et al., 2008; Chambers et al., 2002)
• T ex att vid smärta ofta uppmärksamma
smärtsymptom, tillåta minskad aktivitet från
mindre önskade aktiviteter som sysslor i
hemmet eller ge speciella belöningar som ex.
dataspel
Psykologisk flexibilitet
• Förmågan att ha en bred beteenderepertoar även i närvaro
av obehagliga inre upplevelser, som till exempel ångest,
rädsla eller smärta (Hayes et al., 1999).
• Om man låter obehagliga upplevelser styra sina handlingar i
alltför hög grad leder detta ofta till ett undvikande
beteende och en förlust av positiva förstärkare i livet.
• Hög psykologisk flexibilitet skulle däremot innebära att man
till exempel kan träffa vänner trots en rädsla för att man
kan komma att känna smärta.
Contact with the
Present Moment
Acceptance
Values
Psychological
flexibility
Defusion
Committed
Action
Self as
Context
Psykologisk inflexibilitet – större betydelse än symptom
Långvarig smärta efter whiplash, n=611
Depression
1%
7%
Gender
30%
Pain
Psych flex
62%
Other
Wicksell et al., Eur J Pain, 2010
Ett flertal studier pekar på
betydelsen av psykologisk
flexibilitet vid långvarig smärta
Cross sectional analyses
•
•
•
•
Acceptance explains more variance than traditional coping variables in
distress and disability (McCracken & Eccleston, EJP, 2006)
Acceptance > kinesiophobia to explain disability (Wicksell et al., 2009)
Psychological flexibility significantly explains disability, and is a stronger
predictor than kinesiophobia (Wicksell et al., 2010)
Acceptance moderates the relation b/w pain and negative affect (Kratz et al., Ann
Beh Med, 2007)
Longitudinal analyses (w/o treatment)
•
Acceptance at baseline related to functioning 4 months later (McCracken &
Eccleston, Pain, 2005)
RCT: WAD (ACT+TAU vs TAU)
Bootstrap
resamples: 3000
Mediators: post assessment
Pain (VAS)
Distress (HAD)
Self-efficacy (SES)
Kinesiophobia (TSK)
Psychological inflexibility (PIPS)
Independent: treatment
ACT vs TAU
Outcome: post, 4mo f-u
Pain Disability (PDI)
Life satisfaction (SWLS)
Dependent variables
Pain disability (PDI)
Life satisfaction (SWLS)
Post
4 mo. f-u
Post
4 mo. f-u
Pain intensity (Pain-VAS)
ns
ns
ns
ns
Anxiety (HAD-a)
ns
ns
ns
ns
Depression (HAD-d)
ns
ns
ns
ns
Self-efficacy (SES)
ns
ns
ns
ns
Kinesiophobia (TSK)
ns
ns
ns
ns
PIPS-total
**
ns
**
**
PIPS- avoidance
ns
ns
**
*
PIPS-fusion
*
ns
**
**
Mediators (post)
Psychological inflexibility (PIPS)
** = p<.05 * = p<.10
Wicksell et al., Eur J Pain 2010
RCT - barn/ungdomar: ACT vs MDT
Mediators: post assessment
Pain Reactivity (PRS)
Attitude to pain (PAIRS)
Self-efficacy (SES-c)
Kinesiophobia (TSK)
Catastrophizing (PCQ-cat)
Pain intensity (VAS)
Independent: treatment
ACT vs MDT
Bootstrap resamples: 3000
Outcome: f-u 3.5; f-u 6.5 mo
Pain interference (PII)
Depression (CES)
Results – mediation RCT child
Dependent variables (change pre-FU)
43 and 45% explained variance
Pain interference
Depression
Mediators (post)
3 mo
6 mo
3 mo
6 mo
Pain reactivity (PRS)
**
**
**
*
Attitude reg. pain (PAIRS)
*
ns
**
**
Self-efficacy (SES)
ns
ns
ns
ns
Kinesiophobia (TSK)
ns
ns
ns
ns
Catastrophizing (PCS-cat)
ns
ns
ns
ns
Pain intensity (Pain-VAS)
ns
ns
ns
ns
Wicksell et al., under review
Psychological Inflexibility in Pain Scale
Wicksell et al., Eur J Pain, 2008; 2010
Beteendemedicinsk behandling
• Symptom + psykologisk inflexibilitet = funktionsbegränsningar
Beteendemedicin
• När vi inte kan ändra på smärtan, kan vi ändra den kontext i vilken smärtan
förekommer?
• ”Uppåt i spiralen, också i närvaro av smärta”
• Förändra beteendet för att öka funktionsförmåga
KBT under ständig utveckling
Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
•
”3:e generationens KBT” (ACT, DBT)
• Förändring
– av icke-konstruktiva beteendemönster (exponering)
• Acceptans
– av det som inte går att direkt ändra eller ta bort:
• Känslor
• Kroppsliga symptom
• Tankar
•
Ökad funktion genom psykologisk flexibilitet
– agera effektivt i linje med livsvärden, också i närvaro av smärta
– Minskad ”autopilot”
”Livsutrymme”: mängd värdefulla aktiviteter
Smärta och
obehag i
genomsnitt: 8
Smärta och
obehag i
genomsnitt: 8
”Livsutrymme”: mängd värdefulla aktiviteter
Rent och ”orent” obehag – smärtupplevelsen
Ångest
Sorg
Vila
Stanna hemma
SMÄRTA
ÅNGEST
ORO
RÄDSLA
TV
”Problemlösning”
UNDVIKANDE AVOIDANCE
Hopplöshet
Rädsla
Behandling - struktur
–
FAS I – FÖRBEREDELSE FÖR FÖRÄNDRINGSARBETE (session 1-3)
• Operanta principer
• Smärtedukation
• Föräldrarsession I
–
FAS II – FORMULERING AV LIVSVÄRDEN (session 4-5)
• Värden
• Sjukgymnastsession I (funktionsrelaterad målformulering )
–
FAS III – PERSPEKTIVSKIFTE (6-9)
• ”Workability”
• Defusion
• Acceptans
• Föräldrarsession II
–
FAS IV – VÄRDEORIENTERAD BETEENDEAKTIVERING (session 10-13)
• Beteendeaktivering, målbeteenden och exponering (committed action)
• Sjukgymnastsession II (uppföljning och vidare målformulering)
Patientfall
• 17-årig flicka, kommer in på akuten med ryckningar, domningar, smärta
i nedre extremiteter
• Symtomdebut för 3 mån sedan
• Inga neurologiska fynd
• Symtom varierande
– Värst på morgonen/efter fysisk aktivitet
• Signifikant nedsatt pga symtomen: skola, dans, vänner; nedstämdhet,
ensamhet, ångest
• Väldigt orolig mamma
Funktionell analys: Promenad
Antecedenter
Ta ett steg, upplever
obehag från ben (t
ex ryckningar)
”nåt är fel”
”Om jag…. Blir det
värre”
Beteende
Lägger vikt på det
”bra” benet, etc.
Går hem/stannar
hemma
Konsekvens
Kort sikt:
Symtom och rädsla
minskar (negativ
förstärkning)
Lång sikt:
Kan inte gå som vanligt,
träffa vänner etc. =
Lägre livskvalitet
Beteendemedicinsk smärtbehandling problemkonceptualisering
•
Två beteendeklasser står i fokus för beteendeanalysen:
1. Problembeteenden (överskottsbeteenden) som utgörs av en bred funktionell klass;
upplevelsemässigt undvikande (uu)
2. Alternativbeteenden (underskottsbeteenden), beteenden som syftar till något annat
än uu, t.ex. ngt som patienten vill eller önskar.
•
Uu är en typ av (regelstyrt) beteende som syftar till att kontrollera och/eller eliminera
aversiva känslor, tankar, minnen och kroppsliga sensationer.
•
Dessa beteenden kan fungera kortsiktigt men ökar långsiktigt sannolikheten att det man
försöker undvika istället ökar i svårighetsgrad och att livet som helhet blir kraftigt beskuret
och livstillfredsställellsen minskar.
Intervention
•
Generellt
– Exponering för beteenden som tidigare undvikits
– Värden och långsiktiga mål (i närvaro av symtom)
– Aktivt välja att acceptera symtom, rädsla etc.
•
Specifikt
– Lägga vikt på det ”dåliga” benet – öka negativa sensationer (A)
– Notera, acceptera, agera (B)
• Reducera inflytande av auto-pilot (psyk flex)
• Välja igen och igen, i linje med värden i närvaro av
smärta/rädsla/ryckningar….
•
Föräldraintervention
– ”Rekrytera” mamma
”Jag blev ordinerad vila, tunga
mediciner och knasiga behandlingar till
ingen nytta alls under hela min
ungdomstid.”
”Det gör också ont att veta att det var
ingen som fokuserade på hur
smärtorna påverkade mitt liv, utan bara
på hur de påverkade min kropp.”
”Jag har fortfarande ont, lika ont eller
lite mindre, skillnaden är att jag inte
bryr mig längre….”
Take home message
•
En stor grupp patienter i sjukvården lider av svårbehandlade och
handikappande symptom, exempelvis smärta
•
•
•
Hur vi hanterar smärtan är alltid påverkbart
Beteendet ofta av större betydelse än upplevelsen
Undvikande av symptom centralt för funktion
• Vid långvarig smärta: mer fokus på funktionsförmåga
• Psykologisk flexibilitet en central länk mellan smärta och handikapp
– Utgör en specifik mediator i ACT
•
ACT utgör en evidensbaserad modell för att öka funktion och livskvalitet
även i närvaro av svårbehandlade symptom
Lästips – böcker och artiklar
•
•
•
Beteendets ABC – J. Ramnerö & N. Törneke
Fem gånger mer kärlek – M. Forster
Acceptance and Commitment Therapy – Hayes, Strohsal & Wilson
•
Wicksell, R. K., Melin, L., Lekander, M., & Olsson., G. L. The Chronic Pain Acceptance Questionnaire
(CPAQ)-further validation including a confirmatory factor analysis and a comparison with the Tampa
Scale of Kinesiophobia. European Journal of Pain, 13, 760-768.
•
Wicksell, R. K., Lekander, M., Sorjonen, K., & Olsson, G. L. (2010). The Psychological Inflexibility in
Pain Scale (PIPS) – Statistical properties and model fit of an instrument to assess change processes
in pain related disability. European Journal of Pain, 14, 771.e1-771.e14.
•
Wicksell, R. K., Olsson, G. L., & Hayes, S. C. (2011). Mediators of change in Acceptance and
Commitment Therapy for pediatric chronic pain. Pain, 152, 2792-2801.
•
Leeuw, M., Goossens, M. E. J. B., Linton, S. J., Crombez, G., Boersma, K., & Vlaeyen, J. W. S. (2007).
The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. Journal of
Behavioral Medicine, 30(1), 77-94.
Tack för uppmärksamheten!
Kontakt:
[email protected]