Nutrition och smärta I det dagliga arbetet som dietist på ett akutsjukhus ställs mina kollegor och jag ofta inför utmaningen att förbättra energi och näringsintag hos patienter som mår illa eller har dålig aptit eller för att lindra symtom som diarré och förstoppning. Mer sällan nämns i remisserna om patienten har smärta. Det är idag känt att cirka 20–25 % av patienterna på sjukhus lider av undernäring och vi vet att det är viktigt att vi uppmärksammar dessa patienter för att ha möjlighet att förebygga de negativa konsekvenserna av undernäring (1). Med enkla frågor om ätsvårigheter/ätproblem, viktförändring/viktförlust samt värdering av Body Mass Index (BMI) i förhållande till ålder kan vi fånga upp riskpatienter och efter utvidgad utredningen sätta in rätt nutritionsbehandling. De ätsvårigheter vi oftast frågar om är aptitlöshet, illamående och eventuella mag-tarmproblem men det är inte ovanligt att även smärta kan leda till förändrat och/ eller minskat matintag. Just kopplingen mellan smärta och nutrition är ett förhållandevis obeforskat område men ett viktigt område som det går att se på ur olika infallsvinklar. Dels om det vi äter påverkar själva smärtupplevelsen dels hur smärta påverkar matintaget och i vilken omfattning. Vad styr vårt ätande Kroppen behöver energi och näring för att kunna fungera och det styrs av hunger och mättnad och är en anledning till att vi äter men studier har visat att känslor och stämningslägen också påverkar ätandet på olika sätt. Starka känslor är förknippade med både beteendeförändringar och fysiologiska reaktioner som inverkar på ätandet. I studier har man visat att försökspersoner som utsätts för ”psykologisk stress” genom t ex. matematiska test under tidspress och ”fysiologisk stress” i form av kyla ger fysiska förändringar som kan inverka på matsmältingen genom att glukosabsorptionen fördröjs och passagetiden genom magtarmkanalen blir långsammare (2,3). Kanske kan även smärta ha den effekten. Mat som smärtlindring Smärta kan delas in i nociceptiv smärta, smärta på grund av aktivering av noci- 16 ceptorer eller neurogen, neuropatisk smärta som uppstår på grund av patologiska nervimpulser efter skador eller dysfunktion i nervsystemet och det finns också smärta som inte kan förklaras med nociceptiva eller neurogena mekanismer. På små barn, nyfödda, har man visat att tillförsel av söt lösning (sackaros) strax innan provtagning i hälen snabbt minskar stresspåslag och lugnar barnet till skillnad från om vatten ges. Sackaros verkar antinociceptivt genom ett endogent opioid system (4). Hos patienter med rheumatoid artrit, dysmenorre, inflammatorisk tarmsjukdom och neuropati kan man se att intaget av fleromättade fettsyror i n-3 serien minskar smärtan. Dessa fettsyror har i djurstudier visats förändra den akuta och kroniska nociceptiva responsen. Intag av n-3 fettsyror som alfa-linolensyra dämpar inflammationspåslaget vilket kan leda till minskad smärta (5). Alfalinolensyra finns i t ex. rapsolja, sojaolja och till viss del i valnötter. Men även n-6 fettsyrorna, (linolsyra och arakidonsyra), har tidigare ansetts enbart inducera inflammation och som man funnit höga nivåer av hos patienter med kronisk smärta, kan ha en smärtlindrande effekt genom att arakidonsyra både kan förhindra och inducera smärttransmission. (5) Linolsyra finns t ex. i majsolja, rapsolja och solrosolja. Förändringar i kosten görs ibland i syfte att lindra symtom. För barn med återkommande magsmärta, (Recurrent Abdominal Pain, RAP)och irritabel tarm, (Irritabile Bowel Syndrome, IBS) har olika former av nutritionsinterventioner testats och resultaten sammanställts i en Cohcrane rapport. Slutsatsen är att det idag saknas högkvalitativ evidens för att interventionen har effekt oavsett om det varit fibersupplement, laktosfri kost eller tillförsel av laktobaciller (6). Ämnen som finns i mat och dryck används även i läkemedel och tillförsel av koffein till vanlig analgetika som paracetamol och ibuprofen har i studier visats ge en förbättrad smärtlindring på akut smärta med 5 % till 10 %. Mängden koffein som tillförs är detsamma som i en mugg kaffe, cirka ≥ 100 mg. (7) Även antioxidanter i någon form brukar användas som supplement för att minska smärta. I en mindre studie randomiserades 33 patienter med osteoartrit till att antingen få tillförsel av extrakt från skal av passionsfrukt (PFP, 150 mg dagligen) som är ett flavonoidrikt tillskott SMÄRTA Nr 2/3 2012 eller placebo under två månader. Syftet var att reducera smärta och stelhet hos patienter med knäosteoartros. En signifikant skillnad mellan grupperna kunde ses efter 30 dagar på fysisk funktion och efter 60 dagar på smärta. Författarna förklarar förbättringen med den antioxidativa och antinflammatoriska effekten som PFP har. (8) Smärta och matintag De ätsvårigheter, ätproblem som identifieras vid en screening för undernäring utgör en risk för ett förändrat och många gånger ett försämrat matintag och behöver ibland behandlas medicinskt, t ex illamående eller smärta. Därefter är förutsättningarna för att förbättra matintaget oftast större. Men en opioidbehandlad smärta kan om laxantia inte ges leda till förstoppning pga försämrad mag-tarmmotorik. I förlängningen kan den förstoppningen i sig vara en risk för minskat matintag och blir då en del av den undernäringsproblematik som man vill undvika. Få studier finns som beskriver hur matintaget påverkas av smärta. Men i en relativt nypublicerad studie har man visat att man med tidigt insatt opiodbehandling hos patienter som strålbehandlas mot head-neck cancer kan få effekter som förbättrat matintag och minskad viktförlust (9), vilket kan leda tanken till att en smärtfri patient äter bättre. Det finns dock mycket kvar att utforska där smärta, smakförändring, aptitlöshet alla är olika anledningar till dåligt matintag och behöver beaktas var och en för sig men också tillsammans så att bästa möjliga nutritionsbehandling kan ges. Referenser 1. Cederholm T. Undernäring vanligt inom svensk sjukvård. Värdering av evidensläget ger tydligt resultat: Hög tid att satsa på klinisk nutrition! Läkartidningen. 2006;103:1713-1717. 2. Blair E.H, Wing R.R, Wald A. The effect of laboratory stressors on glycemic control and gastrointestinal transit time. Psychosomatic Medicine.1991;53:133-134. 3. Wing R.R, Blair E.H, Epstein L.H, McDermott M.D. Psychological stress and glucose metabolism in obese and normal-weigt subjects: A possible mechanism for differences in stress-induced eating. Health Psychology.1990;9(6):693-700. 4. Smith B.A, Fillion T.J, Blass E.M. Orally mediated sources of calming in 1- tom 3-day old human infants. Developmental Psychology.1990;26(5):731-737. 5. Tokuyama S, Nakamoto K., Lipid mediators and pain signaling. Unsaturated fatty acids and pain. Biol. Pharm. Bull. 2011;34(8):1174-1178. 6. Huerta-Ceballos AA, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.:CD003019. DOI:10.1002/14651858.CD003019. pub3. 7. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Caffein as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3.Art.No.:CD009281. DOI:10.1002/14651858.CD009281. pub2. 8. Farid R, Rezaieyazdi Z, Mirfeizi Z et al. Oral intake of purple passion fruit peel extract reduces pain and stiffness and improves physical function in adult patients with knee osteoarthritis. Nutr Res. 2010;30(9):601-606. 9. Takase H, Sakata T, Yamano T, et al. Advantage of early induction of opiod to control pain induced by irradiation in head and neck cancer patients. Auris Nasus Larynx. 2011;38(4):495-500. Ella Veidemann, leg. dietist Dietistkliniken M8:01, Karolinska universitetssjukhuset Solna, 08-517 74609, [email protected] SMÄRTA Nr 2/3 2012 17