‫לכבוד‪:‬‬ ‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬ ‫באמצעות פקס ‪03 - 7608344‬‬ ‫באמצעות מייל ‪[email protected]‬‬ ‫תאריך קבלה בצוות ‪Top Finance 38‬‬ ‫בקשה למשיכת כספים מקופה מרכזית לפיצויים – ‪Top Finance‬‬ ‫פוליסה מס' ______________________‬ ‫‪ .1‬פרטי המעביד‪:‬‬ ‫שם המעביד‪:‬‬ ‫כתובת‪ :‬רחוב‬ ‫ת‪.‬ז‪ 0.‬ח‪.‬פ‪ 0.‬ח‪.‬צ‪:.‬‬ ‫מס' בית‬ ‫כניסה‬ ‫עיר‬ ‫כתובת דוא"ל‪:‬‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫מיקוד‬ ‫מספר טלפון‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‪ .2‬פרטי העובד‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫כתובת‪ :‬רחוב‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫מס' בית‬ ‫מספר זהות‪:‬‬ ‫כניסה‬ ‫עיר‬ ‫כתובת דוא"ל‪:‬‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫מיקוד‬ ‫מספר טלפון‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‪ .3‬הצהרת המעסיק בדבר סיום העסקת העובד וזכאותו לפיצויי פיטורים‪:‬‬ ‫הנני מצהיר בזאת כי העובד שפרטיו נתונים לעיל סיים‪0‬מה את עבודתו‪0‬ה אצלי וזכאי‪0‬ת לפיצויי פיטורים בהתאם לצילום טופס‬ ‫‪ 202‬המצ"ב‪ .‬סכום משיכה‪( ₪ _________________ :‬בהתאם למפורט בטופס ‪ 161‬כפי שהועבר לפקיד שומה)‪.‬‬ ‫הוראת המעביד על אופן קבלת התשלום‪:‬‬ ‫נא לשלם את הכספים ישירות לטובת העובד (במקרה זה‪ :‬נדרשת חתימה של העובד על אופן קבלת התשלום)‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫שם המעביד‪:‬‬ ‫חתימה וחותמת המעביד‪:‬‬ ‫____‪__0__0‬‬ ‫חתימת העובד‪:‬‬ ‫הנחיית העובד על אופן קבלת התשלום‪:‬‬ ‫נא לזכות חשבוני‪ :‬מס' בנק ___________ שם הסניף ____________ מס' סניף _____ מס' ח‪-‬ן _______________‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לצרף אישור על ניהול חשבון בנק (לדוגמא‪ :‬צילום המחאה)‪.‬‬ ‫שם וחתימת העובד‪___________________________________ :‬‬ ‫‪/202/20-0//6‬‬ ‫תאריך‪_____________:‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬ ‫‪ .4‬בקשה להחזר כספי פיצויים למעביד‪:‬‬ ‫הנני מצהיר בזאת כי שילמתי את סכום הפיצויים המצוין לעיל ישירות לעובד‪.‬‬ ‫רצ"ב צילום שיק או העברה בנקאית וטופס ‪ 161‬ממולא וחתום על ידי המוכיח תשלום פיצויי הפיטורים לעובד‪.‬‬ ‫התקבל פסק דין של בית הדין לעבודה הקובע כי היתרה שתיוותר בחשבונו של המעביד לאחר שישולמו לו הסכומים‬ ‫אותם הוא מבקש למשוך‪ ,‬תכסה את התחייבותו לתשלום פיצויי פיטורין לעובדיו‪ ,‬ואשר מורה לקופה להחזיר כספים‬ ‫למעביד‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫במידה וכתוצאה מבקשה זו תחויב "מנורה מבטחים ביטוח בע"מ" לשלם לעובד או לצד ג' אחר סכום כלשהו שבקשר‬ ‫לכספים שקיבלתי מכם‪ ,‬הנני מתחייב לשפות ולפצות אתכם בכל סכום שתדרשו להוציא כתוצאה מבקשה זו‪ ,‬לרבות‬ ‫הוצאות ושכ"ט ‪ ,‬העלולים להיגרם לכם במישרין או בעקיפין כתוצאה מטענה‪ ,‬דרישה או תביעה שתוגש נגדכם בקשר‬ ‫להעברת הסכום הנדרש על ידנו‪ ,‬וזאת מיד עם קבלת דרישה מכם‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אופן קבלת התשלום‪ :‬אבקש להעביר את הכספים לחשבון עו"ש‪:‬‬ ‫בבנק ________________ מס' בנק ___________ שם הסניף ____________ מס' סניף _____ מס' ח‪-‬ן ____________‪.‬‬ ‫(מצ"ב צילום המחאה של בעל החשבון או דף חשבון הכולל את פרטי החשבון)‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימה וחותמת המעביד‪:‬‬ ‫שם המעביד‪:‬‬ ‫____‪__0__0‬‬ ‫הצהרת העובד‪ :‬הנני מאשר בזאת ש"מנורה מבטחים ביטוח בע"מ" תשיב למעסיק את סכום הפיצויים‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימת העובד‪:‬‬ ‫שם עובד‪:‬‬ ‫____‪__0__0‬‬ ‫‪ .5‬מסמכים נדרשים‪:‬‬ ‫צילום טופס ‪ 202‬חתום כפי שהועבר לפקיד שומה ‪ 0‬אישור מפקיד שומה "ניכוי מס במקור מפיצויי פרישה"‪.‬‬ ‫צילום ת‪.‬ז וספח כתובות‬ ‫‪.6‬‬ ‫חתימת הסוכן‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫מספר הסוכן‪:‬‬ ‫טלפון הסוכן‪:‬‬ ‫חתימת הסוכן‪:‬‬ ‫____‪__0__0‬‬ ‫סוכן יקר‪ :‬במקרה בו בקשת המבוטח לא מועברת למשרדי החברה במועד בו נמסרה לך‪ ,‬נא מלא טופס "הצהרת סוכן על‬ ‫תאריך קבלת מסמכי בקשה" וצרפו לבקשת המבוטח‪ .‬הטופס זמין במערכות הסוכן של החברה‪.‬‬ ‫‪/202/20-0//6‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬