1. No category

Kouvolan kaupunki
VAMMAISPALVELUHAKEMUS
Hyvinvointipalvelut
Kehitysvammaisten ja vammaisten palvelut
Saapumispvm.
Täyttöohje
Viimeisellä sivulla oleva täyttöohje tulee lukea huolellisesti ennen hakemuksen täyttämistä.
Hakijan
henkilötiedot
Suku- ja etunimi
Henkilötunnus
Lähiosoite, postinumero ja -toimipaikka
Puhelinnumero
Kotipaikka väestötietolain mukaan
Lähiomaisen/
huoltajan/
edunvalvojan
yhteystiedot
Suku- ja etunimet
Haettava
palvelu
Asuminen
Puhelinnumero
Lähiosoite, postinumero ja -toimipaikka
Mitä?
Asunnon muutostyöt
Asuntoon kuuluvat välineet ja laitteet
Palveluasuminen kotona
Palveluasuminen palvelutalossa/asumisyksikössä
Kehitysvammaisten erityispalvelut
Tilapäishoito (esim. päivähoito)
Tuettu asuminen
Tilapäinen asumispalvelu
Tilapäinen perhehoito
Asumispalvelu
Perhehoito
Muu erityishuoltopalvelu
Liikkuminen
Kuljetuspalvelu (taksi, invataksi)
Haen invataksioikeutta, perustelut
Haen vakiotaksioikeutta, perustelut
ajalle
ajalle
ajalle
Arvioidut kustannukset
Henkilökohtainen apu
Mihin tarkoitukseen tarvitsette henkilökohtaista apua vammanne tai sairautenne vuoksi?
Kuinka monta tuntia arvioitte tarvitsevanne henkilökohtaista apua viikossa tai kuukaudessa?
Päivittäisissä toiminnoissa suoriutumisessa tarvittavat
Välineet, koneet ja laitteet, mitä?
Arvioidut kustannukset
Sosiaalinen osallistuminen
Päivätoiminta, arvioitu käyntimäärä
Työ- tai avotyötoiminta, arv. käyntimäärä
Tukihenkilö, arvioitu tapaamismäärä
Muu, mitä
kertaa viikossa tai
kertaa viikossa tai
kertaa viikossa tai
kertaa kuukaudessa
kertaa kuukaudessa
kertaa kuukaudessa
Sopeutumisvalmennus (esim. liikkumistaidonohjaus, tukiviittomaopetus ym.)
Mitä?
Arvioidut kustannukset
Muut erityistarpeet
Mitä?
Erityisravinto
Vaatetus
Muu
Muut tarpeelliset palvelut ja tukitoimet
Mitä?
Hakijan
Arvioidut kustannukset
Arvioidut kustannukset
Milloin ja missä vamma tai sairaus on aiheutunut?
terveydentilaan,
vammaan tai
sairauteen
liittyvät tiedot
Missä asioissa tarvitsette apua vamman tai sairauden vuoksi?
Millä tavalla haettava palvelu auttaisi selviytymistänne?
2
Vamman tai
sairauden
vuoksi saadut
etuudet ja
palvelut
Saatteko korvausta tai avustusta jostakin muualta?
Kelasta
Vakuutusyhtiöltä
Liikennevakuutus
Vapaaehtoinen vakuutus
Vakuutusyhtiön nimi
Vammaistuki, luokka
Eläkettä saavan hoitotuki, luokka
Potilasvahinkovakuutus
Tapaturmavakuutus
Vakuutusnumero
Saatteko kotipalvelun palveluja?
Ei
Kyllä
Mitä palveluja?
Kuinka usein?
Saatteko kotisairaanhoidonpalvelun palveluja?
Ei
Kyllä
Mitä palveluja?
Kuinka usein?
Toimiiko läheisenne omaishoitajananne?
Ei
Kyllä, omaishoidon hoitoisuusluokka
Lisätietoja
Onko hakijalle aikaisemmin myönnetty tässä hakemuksessa tarkoitettuja palveluja
Ei
Mahdollinen
yhteyshenkilö
(esim. omainen
tai edunvalvoja)
Allekirjoitus
Suku- ja etunimet
Palautusosoite
Lisätiedot
7.3.2016
Puhelin
Osoite
Allekirjoittamalla hakemuksen suostun tarvittavien tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta.
Päiväys
Liitteet
Kyllä, mitä
Allekirjoitus ja nimenselvennys
Lääkärintodistus tai -lausunto
Epikriisi
Fysio-, puhe- tai toimintaterapeutin lausunto
Muu, mikä?
Palautusosoite
Lisätietoja antavat palveluohjaajat
Kouvolan kaupunki
Vammaisten palvelut
PL 85 (Torikatu 10), 45101 Kouvola
Uudet asiakkaat ........................... puh. 020 615 8484
Eteläinen aluetiimi
- Lapset ja nuoret 0-30 v. ............. puh. 020 615 8661
- Aikuiset ja ikääntyvät 31→ v. ..... puh. 020 615 7838
Pohjoinen aluetiimi
- Lapset ja nuoret 0-30 v. ............. puh. 020 615 6128
- Aikuiset ja ikääntyvät 31→ v. ..... puh. 020 615 7350
Asiakastietonne rekisteröidään asiakasmaksujärjestelmään (henkilötietolaki 26 § ja 28 §).
3
VAMMAISPALVELUHAKEMUS
Täyttöohje
Vammaisten palvelut ja kehitysvammaisten palvelut
Tällä lomakkeella haetaan vammaispalvelulain ja kehitysvammalain mukaisia palveluita ja
tukitoimia.
Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 380/1987
Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 519/1977
Hakemus ja liitteet
Täyttäkää hakemukseen asiaanne koskevat kohdat huolellisesti.
Liittäkää hakemukseenne lääkärinlausunto tai muu terveydenhuollon lausunto, josta ilmenee
vammaisuutenne ja sen vaikutus toimintakykyynne.
Palvelutarpeen arviointi
Palvelutarve arvioidaan yksilöllisesti.
Päätös
Päätös palvelusta tehdään palvelutarpeen arvioinnin, hakemuksenne ja lääkärin tai muun
terveydenhuollon lausunnon perusteella.
Jos hakemus on puutteellinen eikä sitä pyynnöstä huolimatta täydennetä 3 kuukauden
kuluessa, tehdään kielteinen päätös.
7.3.2016
4